Pielonefrita cronica

PIELONEFRITA    CRONICA

DEFINITIE:PNC reprezinta o inflamatie cr . de cauza infectioasa, a interstitiului renal si a sistemului pielocaliceal si cu evolutie progresiva spre insuficienta renala .

STRUCTURA:Organele urinare asigura formarea si eliminarea urinei, adica participa la excretie .

Organele urinare sunt reprezentate de:

-2 rinichi, organe care produc urina

-Calicele mici, calicele mari, pelvisul renal si 2 uretere, conducte prin care urina este transportata de la rinichi la vezica

-Vezica urinara, un rezervor in care se depoziteaza in mod temporar urina

-Uretra, un conduct ce pleaca de la vezica si prin care urina este eliminate la exterior

ETIOPATOGENIE:In PNC are loc pierderea echilibrului intre factorii determinanti germeni, asociati cu diversi factori favorizanti sau predispozanti, pe deoparte si factorii naturali, de aparare ai organismului pe de alta parte .

GERMENII implicati sunt in general bacilli gram negative si in special cu Escherichia coli . Infectiile cu enterococi sunt mai putin frecvente . Infectiile cu germeni anaerobi se intalnesc la varstnici, tarati, bolnavi cu anomalii morfofunctionale urinare, cateterizati vezical, putand produce, pe langa PNC, cistite recidivante si abcese perirenale, periuretrale sau prostatice . Infectiile urinare cu piurie masiva se datoreaza frecvent infectiei tuberculoase, care determina pielonefrita progresiva . Fungii pot produce in special abcese renale . Sursa cea mai importanta a infectiilor urinare o constituie intestinul . Caile posibile de patrundere a germenilor sunt:cea ascendenta, cea retrogradata, cea mai frecventa calea hematogena mai rara, cea limfatica, greu identificabila .

Calea ascendenta este sustinuta de germenii din urina din intestine, perineu, vestibul vaginal si uretra anterioara . Bacteriile vii au capacitatea de a urca in tractul urinar cand debitul urinar scade sub 2, 5 ml/min .

Calea hematogena este specifica pt . Stavilococul auriu, Salmonella si Fungi .

Calea limfatica este sustinuta de existenta legaturilor limfatice comune rinichilor si intestinului .

FACTORI FAVORIZANTI, predispozanti si de intretinere a infectiei urinare din PNC sunt refluxul vezico-ureteral (RVU), factori obstructive ce genereaza urostaza si uropatie obstructive, diversi factori anatomofunctionali renali si ai cailor urinare .

RVU duce in timp la nefropatie de reflux . Este important de mentionat ca 64% dintre HTA aparute in copilarie se datoreaza nefropatiei de reflux .

Factorii anatomo-functionali renali ce predispun la aparitia infectiilor    sunt:vascularizatia abundenta, absenta macrofagelor .

Alti factori predispozanti pt . infectii urinare sunt:varsta, sexul feminine, factori genetici, graviditatea, anomalii congenitale, DZ, modificarile de ph urinar, istoric de manevre instrumentale in sfera urogenitala .

SIMTOMATOLOGIE:Manifestarile clinice de PNC sunt nespecifice, polimorfe . Anamneza poate evidential infectii urinare in copilarie, in adolescenta sau in timpul sarcinii . In istoric sunt stari febrile pasagere repetate si inexplicabile, dureri lombare vagi, anomalii congenitale, reflux vezico-ureteral sau antecedente de uropatie obstructive . La 30 % din pacienti descoperirea bolii se face intamplator cu ocazia efectuarii unui sumar de urina sau uroculturi .

Manifestarile generale sunt nespecifice:scadere ponderala, astenie fizica, cefalee, artralgii, sub febra sau febra .

Manifestari urinare sunt frecvente:lombalgii neexplicate uni sau bilaterale, dureri lombare in timpul mictiunii sugerand RVU, urini tulburi, polakiurie, uneori poliurie .

Manifestari CV:apar in PNC cand boala este intr-un stadium avansat . La 1/3 din bonavii cu PNC elemental clinic dominant este HTA moderat, predominant diastolica .

Frecventa si severitatea HTA cresc in stadiile avansate ale bolii, cand se instaleaza infectia renala cronica .

Manifestari clinice diverse:inapetenta, greturi, varsaturi alimentare, dureri osoase .

Examenul fizic este putin evocator . Tegumentele sunt moderat palide, tesutul subcutanat este diminuat, nu se constata edeme, punctele costomusculare pot fi dureroase la palpare, iar manevra Geordano poate fi pozitiva

EXAMENE:Ex . urinei desi nespecific ofera date utile pt . diagnostic . Tehnica de recoltare optima este de le mijlocul jetului urinar, dupa spalarea prealabila a zonei genitale, dar se mai poate efectua prin cateterizarea uretrei pt . pacientii gravi imobilizati la pat, varstnici sau copii prin punctia vezicii urinare .

Ex . bacteriologic se considera semnificativ pt . infectia urinara prezenta in urina a 100000 germani/ml . In PNC germenii responsabili nu se modifica in timp . Constatarea bacteriuriei trebuie urmata de dovedirea originii ei renale demonstrata prin prezenta cilindrilor leucocitari, a celulelor renale si a leucocituriei .

Mai pot fi folosite ca teste orientative uroculturi positive dupa lavajul vezical, cresterea bacteriuriei dupa supraincarcarea hidrica, hemocultura pozitiva in cursul unui episod de acutizare .

Explorari sanguine:Probele inflamatorii sunt positive in perioada de acutizare:VSH si fibrinogen crescute, leucocitoza la bolnavii febrili .

Ex . imagistice-Urografia este cea mai valoroasa tehnica imagistica in diagnosticul PNC . Ea trebuie efectuata la bolnavii cu creatinina peste 35 ml/min . La cei cu creatinina sub 30ml/min se efectueaza doar ecografie si tomografie coputerizata . Aici apar modificari de parenchim si de cai excretorii .

T . COMPUTERIZATA:este rar folosita in diag . PNC .

RMN este o metoda in expansiune si in evaluare .

Biopsia renala nu este special indicata datorita caracterului focal si nespecific al leziunilor .

FORMELE CLINICE DE PNC

Sunt descries numeroase forme de PNC . Cele mai importante, din punct de vedere etiologic, terapeutic si prognostic sunt:

-Pielonefrita xantogranulomatoasa

-Malakoplakia

-Pielonefrita gravidica-cu absenta bacteriuriei

-Pielonefrita cronica obstructive-uni sau bilaterala

-Piolenefrita cronica abacteriana

-Piolenefrita cronica bilaterala cu HTA (mai frecvent decat in cea unilaterala cu HTA)

-Forma hematurica a PNC

-Forma cu IRC

-Nefropatia de reflux

COMPLICATII

-HTA secundara . Pacientii normotensivi pot dezvolta HTA in urma episoadelor acute . La cei cu HTA esentiala, infectia urinara poate agrava evolutia HTA .

-IRA apare in prezenta unui factor obstructiv

-IRC-PNC bilaterala

-Necroza papilara la diabet zaharat

-Litiaza renala

-Perinefrita sclerolipomatosa

-Bacteriemie cu germeni gram negative

-La gravide risc crescut de preeclampsie, prematuritate, hipotrofie fetala, malformatii .

TRATAMENT

Tratamentul PNC cuprinde tratamentul infectiei urinare, tratament urologic, simptomatic si fiziologic .

Masuri generale:constau in respectarea unui regim igieno-dietetic aproape specific:consum de 2-3 litri de lichide pe zi;alimentatie normo-sau hiposodata in caz de hipertensiune;combaterea alcalinitatii urinei prin consumul de alimente acidifiante .

IRC alimentatia va fi hipoproteica . De asemenea trebuie evitata staza urinara prin mictiuni frecvente, la 2-3 ore .

Tratamentul chimioterapic si antibiotic este indicat in prezenta infectiei urinare active, dupa identificarea si izolarea germenilor (prin cel putin uroculturi si o hemocultura)schemele terapeutice nu sunt unitare . Unii autori indica o cura de atac de 10-14 zile, altii de 3-4 saptamani . Daca dupa 14 zile de tratament cu doze de atac si 5 zile pauza, urocultura nu este sterila trebuie repetata cura de 14 zile cu doze de atac . Tratamentul de atac este urmat de tratament de intretinere care poate fi continuu, cu doze reduse pe termen lung (6 luni-1 an)sau intermittent 7-10 zile/luna in doze de atac, in timp de mai multi ani, schimbandu-se de fiecare data antibioticul, pt . evitarea rezistentei bacteriene . Principiile in alegerea antibioticului sunt cele cunoscute:antibioticul sa aiba spectru limitat la agentul patogen din urina, sa aiba eliminarea predominant urinara, sa nu precipite in urina indiferent de Ph, sa aiba toleranta buna, san nu dea rezistenta microbiana . Pana la rezultatul antibiogramei se va folosi nitrofurantoin 5-6 mg/kg corp pe zi in 4 prize, se va alege antibioticul in functie de antibiograma .

Antibioticele folosite:Norfloxacinina, Ampicilina Amoxicilina, Doxicilina (indicata de IRC), Cefalosporine

Urmarirea eficacitatii tratamentului antibiotic se face prin uroculturi repetate la sfarsitul tratamentului, apoi lunar timp de 3 luni, dupa care din 3 in 3 luni timp de un an . In caz . de PNC complicatia cu IRC dozele trebuie ajustate . Medicamentele care nu necesita ajustarea dozelor sunt: penicilinele, cefalosporinele, eritromicina, cloramfernicolul, doxicilina,, rifampicina . Medicamentele contra indicate in IRC sunt tetraciclinele .

Tratamentul simptomatic consta in administrarea de antialgice, antispastice, antipiretice, antiemetice, iar pt . corectarea anemiei preparate de fier sau, de exceptie, transfuzii de sange .

Tratamentul PNC la gravide:Boala are un risc crescut pt . fat . De regula se folosesc doze mai mari de antibiotic decat cele obisnuite, timp de 4 sapt . apoi tratament de intretinere de lunga durata, cu nitrofurantoin timp de mai multe luni, urmarindu-se prin uroculturi repetate pe tot parcursul sarcinii . Pacientele care au recurente ale bacteriuriei asimptomatice se trateaza cu antibiotice pe tot parcursul sarcinii si inca 2 sapt . dupa nastere .

Antibioticele folosite in mod curent sunt:ampicilina, amoxicilina, augumentin si cefalosporinele . Nitrofurantoinul nu se va folosi in ultimul trimestru de sarcina pt . ca induce anemie hemolitica la fat . Este mai usor sa se faca profilaxia PNC eradicarea infectiilor genito-urinare, evitarea constipatiei si explorarilor instrumentale ale tractului urogenital de cat tratamentul propriuzis al PNC .