Studiu clinico-statistic - cancer de rect

Studiu clinico-statistic - cancer de rect

1.Obiective

Lucrarea de fata - "Recidive loco-regionale dupa cancerul de rect operat"- isi propune sa sublinieze importanta acestui tip de cazuistica in contextul mai larg al neoplaziilor rectale datorita nivelulului scazut al calitatii etii pacientilor, morbiditatii si mortalitatii crescute, evolutiei capricioase - grevata de numeroase complicatii, implicand automat si costuri ridicate.

Studiul acestor recidive este foarte important deorece permite o mai buna intelegere a factorilor ce contribuie la aparitia lor, ceea ce poate determina un management mai bun al pacientului din momentul depistarii cancerului prin initierea unui tratament multi-modal - cu efect de reducere al numarului de recidive.

Prezentul studiu zeaza cateva principii legate de atitudinea terapeutica s-à-s RLR, dupa cum urmeaza :

stabilirea prompta a diagnosticului de certitudine:

stadializarea tumorii;

stabilirea factorilor ce au condus la aparitia RLR.

instituirea rapida si corecta a masurilor terapeutice cele mai potrite, terapia putand avea mai multe aspecte:

chirurgie;

radioterapie;

chimioterapie.

urmarirea evolutiei pe termen scurt si mediu;

preventia aparitiei metastazelor sau a unei noi recidive;

evaluarea calitatii etii pacientului;

realizarea unui management sanitar cat mai eficient.

2.Materiale si metoda

Studiul de fata a fost realizat pe un lot de 90 pacienti operati de neoplasm rectal, dintre care 18 au fost reinternati cu diagnosticul de recidiva loco-regionala, in sectia de Chirurgie a Spitalului "Sfantul Pantelimon" din Bucuresti intr-un interval de 5 ani - respectiv intre 1 februarie 2002 si 30 noiembrie 2006.

Metoda folosita este studiul observational (non-experimental) de tip descriptiv. Realizarea unui astfel de studiu presupune:

caracterizarea subiectilor:

CINE? - caracteristici personale;

Cand? - caracteristici temporale;

UNDE? - caracteristic topografice;

descrierea factorilor de risc;

descrierea bolii, a efectelor ei, a metodelor de tratament precum si a eficacitatii acestora.

Fiind un studiu retrospectiv, datele utilizate au fost obtinute din foile de observatie si din condicile de operatie.

Urmarirea evolutiei ulterioare a pacientilor nu a fost posibila in toate cazurile datorita hipo-compliantei terapeutice a acestora.

3.Rezultate

Acest studiu realizeaza o retrospectiva asupra cazurilor operate in Clinica de Chirurgie a Spitalului "Sfantul Pantelimon" pe o perioada de 5 ani (2002-2006), si anume 90 de cazuri de neoplasm rectal (53 barbati si 37 femei, cu o varsta medie de 70 ani), cu diferite localizari (rect superior 35 cazuri, rect mijlociu 29 cazuri, rect inferior 26 cazuri), din care 20% (18 cazuri - 13 barbati, respectiv 5 femei), au fost reinternati cu diagnosticul de recidiva loco-regionala.

Fig. 1.Distributia pe sexe a cazurilor de neoplasm rectal

internate in Clinica de Chirurgie

a Spitalului Sfantul Pantelimon in perioada efectuarii studiului

In diagramele din Fig.1. si Fig. 2. se observa ca repartitia pe sexe a cazurilor de cancer de rect este echilibrata, existand totusi un procentaj mai mare - cu aproximativ 18% - a incidentei bolii neoplazice la sexul masculin. Aceasta distributie este conforma cu datele din literatura de specialitate unde se precizeaza ca neoplasmul rectal apare mai frecvent la barbati.

Fig. 2.Distributia pe sexe a cazurilor de neoplasm rectal

Fig. 3.Localizarea neoplasmului rectal

Fig. 4.Localizarea bolii canceroase

in cele trei segmente ale rectului

   

Fig. 5.Distributia recidivelor loco-regionale dupa cancerul de rect operat in populatia studiata

Fig. 6.Distributia cazurilor ce au prezentat recidive in functie de varsta

Analizand graficul din Fig. 6. observam ca varsta pacientilor care au prezentat recidive este cuprinsa intre 26 ani (1 caz) si 81 ani (4 cazuri), cu o varsta medie de aproximativ 74 ani (2 paciente in varsta de 65, 5 pacienti in varsta de 70 ani, 3 pacienti in varsta de 74 ani, 3 paciente in varsta de 76 ani si o pacienta cu varsta de 78 ani).

Intervalul de timp ales pentru desfasurarea studiului corespunde unei perioade in care s-a putut realiza monitorizarea post-operatorie a pacientilor. Recidivele au aparut in medie dupa 6 luni de la exereza primara (cu limite intre 3 si 18 luni), interval mai scurt fata de datele din literatura care cresc acest interval la 18-24 luni.

Fig. 7.Repartitia pe ani a pacientilor ce

au prezentat recidive fata de

numarul de cazuri de neoplasm rectal din fiecare an

Analizand diagrama anterioara se poate observa ca numarul cazurilor care au dezvoltat recidive dupa neoplasm rectal operat reprezinta aproximativ o patrime din numarul pacientilor internati in clinica in intervalul de timp in care s-a desfasurat studiul, respectiv intre inceputul anului 2002 si finele anului 2006.

Datele au o valoare mai mult orientativa deoarece nu a fost posibila urmarirea evolutiei post-operatorii a tuturor pacientilor intrucat o parte dintre ei nu au mai revenit la control la intervalele stabilite.

Deci discrepanta dintre datele cu prire la intervalul de timp necesar dezvoltarii recidivei, in functie de varsta pacientilor, prezentate anterior si cel din literatura de specialitate isi poate gasi, in parte, explicatia in complianta redusa a pacientilor care amana pe cat de mult posibil momentul prezentarii la medic.

Fig. 8.Evolutia in timp a numarului de cazuri si

a numarului de recidive post-operatorii

Fig. 9.Histograma frecventelor de aparitie a recidivelor

loco-regionale in functie de varsta

Fig. 10.Timpul mediu de aparitie a recidivelor

Pe de alta parte, discrepanta ce se observa in Fig.10. in printa intervalului liber intre interventia per-primam si momentul aparitiei recidivei ar putea fi explicata de radioterapia pre-operatorie aplicata consecvent in alte tari (in cazurile monitorizate in acest studiu, din 90 de pacienti, doar 15 au fost iradiati pre-operator) precum si de faptul ca majoritatea tumorilor erau in stadiul C Dukes (T3 sau T4, N1-3), cu complicatii ocluzive de diferite grade, mergand pana la perforatia diastatica de cec.

Diagnosticul s-a bazat pe simptomatogia prezenta la internare in 90% din cazuri spre deosebire de cele 75% din literatura.

Fig. 11.Simptomatologia a fost determinanta in stabilirea diagnosticului

Fig. 12.Procentul pacientilor care au beneficiat

de iradierea pre-operatorie comparativ

cu cel al pacientilor la care nu s-a

folosit Roentgen-terapia

3.1.Stabilirea diagnosticului

Datele obtinute in urma anamnezei atente a pacientilor corelate cu examinarea clinica riguroasa au permis formularea diagnosticului in majoritatea cazurilor. Aceste metode clasice de diagnostic au fost indispensabile intrucat sunt accesibile oricarui clinician si permit o buna evaluare a starii pacientului la prezentare. Studiul extensiilor recidivelor loco-regionale si al indicatiilor terapeutice initiale efectuate cu ajutorul examenelor complementare para-clinice moderne cu un grad ridicat de sensibilitate si specificitate in detectarea bolii neoplazice rectale au avut si ele o contributie importanta, fiind insa grevate de costuri ridicate. Diagnosticul a fost sugerat in 16 cazuri (81%) de aparitia recenta a durerilor - durere cvasi-permanenta uneori, cu intensitati diferite, exprimata fie ca o jena, fie ca o senzatie de 'greutate' perineala, simpla sau combinata cu alte simptome si semne dintre care amintim:

sciatalgie (2 cazuri);

probleme urinare (1 caz);

2 sindroame sub-ocluzive (stenoza anastomotica, respectiv 1 caz de ansa ileala blocata in pels);

fistula perineala (dupa o amputatie abdomino-perineala);

2 cazuri de fistule recto-vaginale;

glere muco-sangnolente.

Fig. 13.Factorii ce au contribuit la stabilirea diagnosticului

Fig. 14.Modalitatea in care pacientii au descris durerea

Fig. 15.Semne si simptome sugestive pentru diagnostic

Fig. 16.Semne si simptome care au contribuit la stabilirea diagnosticului

Diagnosticul pozitiv a fost dat de tactul rectal, tuseul vaginal sau examenul perineului in rezectiile anterioare, respectiv amputatia abdomino-perineala, insotite de un examen bioptic ce a demonstrat prezenta adeno-carcinomului in peste 70% din cazuri. 13 bolna din 18 (72%) aveau o tumora palpabila la data prezentar

Fig. 17.Investigatiile care au condus stabilirea diagnosticului

Dintre examenele complementare, recto-sigmoido-scopia asociata T.R. a permis diagnosticul in 6 cazuri; asocierea ecografiei endo-rectale sau endo-vaginale a fost putin folosita, tuseele pelne stabilind deja diagnosticul in majoritatea cazurilor in momentul in care acestea edentiau prezenta RLR.

Fig. 18.Examene complementare

necesare pentru stabilirea diagnosticului

La momentul prezentarii la medic pentru acuzele precizate anterior - dintre care durerea este elementul determinant in printa luarii deciziei de consultare a unui specialist, deoarece ea are cel mai mare impact asupra calitatii etii pacientului - un procent semnificativ dintre bolna aveau deja tumori palpabile (vezi si Fig. 19.)

Fig. 19.Reprezentarea procentuala a numarului de pacienti

ce aveau tumori palpabile la data prezentarii

In toate cazurile au fost dozate valorile ACE - antigenul carcino-embrionar (eng. CEA) - (gasit cu valori crescute in ser la 60% dintre pacientii ce nu prezentau metastaze (fata de 70% in literatura) si in 100% din cazurile cu metastaze) - ca unic marker tumoral, iar in 12% din cazuri s-au dozat doi markeri tumorali - ACE si CA, respectiv ACE si AFP. Nivelul ACE se negativeaza dupa exereza, o noua crestere fiind sugestiva pentru aparitia RLR.

Fig. 20.ACE - Marker tumoral

Fig. 21.Frecventa folosirii diversilor markeri tumorali

pentru depistarea bolii neoplazice

Din totalul pacientilor care au dezvoltat metastaze (aproximativ 50%), cele cu localizare hepatica au aparut in 72% din cazuri, celelalte tipuri de metastaze diagnosticate fiind cele cu localizare pulmonara.

Fig. 22.Localizarea metastazelor in cancerul rectal

Fig. 23.Tehnici moderne de investigatie folosite

pentru evaluarea neoplaziei rectale

3.2.Tratamentul

Tratementul aplicat recidivelor loco-regionale dupa cancerul de rect operat a fost de prima intentie exclusiv chirurgical, tipul interventiei fiind stabilit in functie de prima rezectie ce a zat tumora primara. Cele 18 RLR au survenit la 10 bolna cu tumori primare in stadiul T3, N1-3, M0-1 si la 8 bolna in stadiul T4, N1-3, M0-1.

Fig. 24.Stadializarea TNM a tumorilor primare

Tratamentul chirurgical

Procentul rezectiilor curative a fost de 22,2% (4 cazuri, cu 2 recidive anastomotice si 2 recidive peri-anastomotice), in alte 14 cazuri fiind vorba de rezectie de reducere a masei tumorale; aceste rezectii curative sunt corelate cu tipul recidivei loco-regionale (RLR) si cu tratamentul initial aplicat pacientilor la prima internare.

Fig. 25.Tratamentul chirurgical

Procentul rezectiilor curative a fost de 100% in cazurile cu RLR asimptomatice (2 cazuri) si de 12,5% in cazul RLR simptomatice (2 cazuri din 16), cu un nivel al rezecabilitatii curative net superior dupa rezectia anterioara sau operatia Hartmann, fata de amputatia abdomino-perineala (4 cazuri). In 5 cazuri s-au practicat anastomoze mecanice (stepler), in restul cazurilor optandu-se pentru anastomoza sigmoido-rectala joasa. Din pacientii dispensarizati pentru tratament oncologic post-operator, aproximativ 30% au urmat radioterapie asociata cu chimioterapie.

Tipul si numarul interventiilor chirurgicale practicate pentru excizia RLR a fost:

3 cazuri de exereza izolata a unui nodul perineal sau vaginal;

11 electro-rezectii pentru reducerea masei tumorale;

4 rezectii largite de necesitate.

Fig. 26.Tipul si numarul interventiilor chirurgicale

practicate in scopul exciziei recidivelor loco-regionale

Fig. 27.Tipul de interventii chirurgicale practicate functie de stadiul tumorii

Fig. 28.Procentul rezectiilor curative comparativ

cu cel al rezectiilor de reducere a masei tumorale

Fig. 29.Tipuri de anastomoze practicate dupa excizia masei tumorale

Fig. 30.Tipul rezectiilor efectuate dupa descoperirea initiala

a tumorii rectale primare

Fig. 31.Tipul rezectiilor efectuate pentru excizia RLR

Fig. 32.Procentul rezectiilor cu za curativa efectuate pentru RLR

raportat la totalul operatiilor pentru excizia RLR    

Fig. 33.Tratamentul complementar post-operator aplicat RLR

In scopul stabilirii atitudinii terapeutice optime in momentul descoperirii bolii neoplazice de rect este necesara atat o evaluare completa pre-operatorie a pacientului, utilizandu-se si metodele clinice clasice dar si tehnicile moderne de investigatie para-clinice (vezi si Fig. 23.), cat si alegerea tipului de interventie chirurgicala cel mai potrit cazului respectiv (dupa cum se poate observa in schemele tearapeutice prezentate in continuare in Fig. 34-35).

Daca consecutiv evaluarii se constata ca interventia chirurgicala cu za radicala nu este posibila la acel momnent, se poate decide sa se urmeze un protocol terapeutic care sa tenteze fie convertirea tumorii la operabilitate, prin aplicarea unor metode de tratament adjuvant, fie se va opta pentru chirurgia paliativa - in cazurile aflate intr-un stadiu foarte avansat de evolutie al bolii canceroase, grevate de multiple complicat

Fig. 34.Atitudinea terapeutica in cazul tumorilor nerezecabile

Fig. 35.Atitudinea terapeutica in cazul tumorilor rezecabile

Fig. 36.Algoritmul de tratament al neoplaziei rectale

Nu s-au practicat rezectii osoase intinse (rolul acestor rezectii fiind discutabil, cu complexitate tehnica ridicata, extrem de hemoragice si, in plus afectate de o morbiditate imediata ridicata si cu tulburari neuro-urinare secundare care afecteaza considerabil calitatea etii).

Morbiditatea este ridicata, in special cea la distanta; mortalitatea operatorie imediata a fost de 0%, in schimb la 90 de zile s-au inregistrat 3 decese (rezectia recidivelor pel-perineale dupa AAP fiind grevata de morbiditatea si mortalitatea cea mai mare).

Fig. 37.Mortalitatea post-operatorie imediata si la distanta

Supraetuirea in cazurile urmarite a fost de 31% la 2 ani si de 16% (3 cazuri) la 3 ani, rezectiile cu caracter curativ oferind sanse de supraetuire mai mari. Peste 50% dintre bolna dezvolta o noua recidiva loco-regionala (11 bolna - 61% au dezvoltat o noua RLR la un interval cuprins intre 3 si 15 luni).

Aceste rezultate subliniaza necesitatea realizarii unei asociatii terapeutice moderne.

Radioterapia pre-operatorie aplicata inainte de prima interventie chirurgicala pentru rezectia tumorii rectale primitive scade la jumatate riscul aparitiei recidivelor loco-regionale.

Studiile recente au aratat ca radio-chimioterapia pre-operatorie amelioreaza semnificativ supraetuirea si dupa recidivele loco-regionale rezecate.

Radioterapia post-operatorie este grevata de o toxicitate superioara celei pre-operator

In ceea ce priveste efectele iradierii intra-operatorii - curie-terapie in patul de exereza, acestea nu sunt inca suficient de bine documentate.

Concluzionand, putem afirma ca este dificila separarea cauzelor ce au condus la aparitia complicatiilor in cele datorate direct tratamentului si in cele legate de aparitia unei recidive. Indiferent de etiologie, aceste complicatii sunt redutabile, aducand si o scadere importanta a calitatii etii pacientului; dintre acestea amintim: fistule, cicatrizari intarziate, complicatii neurologice, infectii pelne.

Fig. 38.Supraetuirea si intervalul dupa care a aparut o noua recidiva

3.3.Factorii care influenteaza prognosticul

Supraetuirea este dependenta de mai multi factori:

caracterul curativ al rezectiei;

tipul chirurgiei initiale (in statistica noastra, supraetuirea la 3 ani este de 31% la bolnai cu rezectii anterioare sau tratament conservator si de 15% la cei cu AAP, fata de     datele din literatura de specialitate care consemneaza 41% pentru rezectiile anterioare, respectiv 18%, la 4 ani, pentru AAP);

invazia maduvei osoase, a ganglionilor pelni sau lombo-aortici;

nivelurile ACE pre-operatorii;

timpul de dublare a ACE - in situatiile cand acesta este crescut

invazia histologica a organelor de vecinatate (prezenta in 14% din cazurile operate) - este un factor ce amplifica de 4 ori riscul de deces;

caracterul simptomatic al recidivei;

varsta, sexul si intervalul de aparitie a RLR;

volumul tumoral;

realizarea sau nu a iradierii pre-operator

Prezenta unei metastaze in momentul chirurgiei curative a RLR nu a reprezentat o contraindicatie a exciziei, dar rata de supraetuire a acestor bolna a fost mai scazuta.

Fig. 39.Factorii care influenteaza supraetuirea

Am observat existenta unei similitudini cronologice in ceea ce priveste perioada de supratuire in cazul recidivelor loco-regionale nerezecabile sau neoperabile (6 cazuri) si rezectiile paliative care lasa pe loc tumora - aceasta perioada avand o medie de 8-10 luni, cu un procent mai mic de 10% supraetuitori la un interval de 2 ani dupa diagnostic/interventie chirurgicala paliativa.

Studiind datele din literatura de specialitate observam ca supraetuirea bolnalor cu exereza incompleta inainte de iradiere si cea a bolnalor la care s-a optat pentru aplicarea tratamentului radiologic exclusiv a recidivelor loco-regionale, este comparabila - fiind de aproxomativ 12%. Totusi, rezectiile paliative ar putea - in anumite cazuri - contribui la ameliorarea conditiilor de supraetuire, in sensul imbunatatirii calitatii etii pacientului, in special in cazurile cu invazie simptomatica a vezicii urinare sau al fistulelor supra-infectate.

Evolutia acestor pacienti este, in general, grevata de multiple complicatii al caror tratament necesita perioade lungi de spitalizare - care la randul lor nu au costuri deloc neglijabile - cu impact major asupra calitatii etii si a psihicului bolnavului, necesitand un efort terapeutic si suportiv important atat pe linie medicala - unde este necesara o abordare moderna, interdisciplinara - cat si din partea familiei, pentru a se obtine o supraetuire cat mai indelungata.

Fig. 40.Evolutia in timp a procentului de supraetuitori

Fig. 41.Supraetuirea la 2 ani

4.Concluzii

Nici o metoda nu se poate substitui chirurgiei de exereza a RLR, singura care ofera 20% sanse de supraetuire la 5 ani, cu toate ca mai putin de 50% din bolna beneficiaza de o rezectie curativa.

Din datele noastre, precum si din literatura rezulta ca procentajul rezectiilor curative depinde de tipul RLR si de tipul chirurgiei initiale, indicatiile de rezectie fiind mai largi, iar rezultatele mai bune dupa rezectia anterioara decat dupa AAP.

Recidivele apar dupa primii 2 ani de la exereza in 80% din cazuri, fiind diagnosticate datorita simptomelor in 75% din cazuri, in 2/3 din cazuri tumora primitiva fiind in stadiul C Dukes (T3 N1-2 M0-1).

Daca se pune indicatia de rezectie a RLR, se impune iradierea intra-operatorie pentru scaderea prevalentei recidivelor in patul de exereza, iar iradierea pre-operatorie ar promite ameliorarea nivelului de control local al bol

Existenta unei sciatalgii (datorate invaziei radacinilor sacrate) reprezinta o contraindicatie operatorie.

Raman discutabile exerezele paliative (chiar daca tratamentele combinate par a permite cresterea controlului local, cu posibilitatea chimio-terapiei post-operatorii), supraetuirea fiind comparabila cu cazurile la care nu se interne.

Evaluarea calitatii etii ar trebui mai bine documentata, tinand cont de complicatiile legate de iradiere, etarea tratamentelor endoscopice repetate, rata colostomiilor realizate secundar, cu precizarea duratei de ata fara derivatie si a duratei de ata fara simptome.

Esential ramane pentru prevenirea recidivei o supraveghere primara mai buna a cancerelor rectale, calitatea exerezei initiale avand rolul preponderent in determinismul si prevalenta recidivelor loco-regionale.