PIELONEFRITELE CRONICE

pielonefritele cronice

definitie: nefritele interstitiale cronice de origine microbiana, ce afecteaza toate structurile rinichiului (sistem colector, tesut interstitial) caracterizate anatomopatologic prin existenta cicatricilor renale.

Exista pielonefrite cronice care apar in contextul obstructiv (hidronefroze congenitale prin anomalii ale jonctiunii, litiaza ureterala, litiaza coraliforma, tumori de cale excretorie, fibroza retroperitoneala, obstacol cervico-prostatic evoluand de mult timp cu ureterohidronefroza bilaterala etc). De multe ori, datorita evolutiei lente sunt descoperite intamplator sau prin aparitia unor complicatii (suprainfectie bacteriana). Parenchimul renal este subtiat, laminat in jurul cavitatilor renale destinse. In ciuda acestui aspect functia rinichiului afectat se mentine in limite normale o perioada de timp. Daca obstacolul nu este indepartat se produce distrugerea completa a rinichiului, parenchimul fiind inlocuit cu un tesut fibros.

Veritabilele pielonefrite cronice sunt cele microbiene. Frecvent acestea sunt asociate cu o suferinta urologica care le agraveaza evolutia. Cauza lor pare sa fie legata de existenta unui reflux vezico-ureteral asociat infectiei urinare in copilarie sau, in cazul adultilor, ca rezultat al bacteriuriei persitente intre episoade repetate de pielonefrita acuta.

Pielonefrita cronica poate fi unilaterala sau bilaterala si are o evolutie lent progresiva spre insuficienta renala cronica.

Rinichii pielonefritici sunt mai mici de volum, asimetrici, cu suprafata neregulata, leziunea anatomo-patologica cel mai frecvent intalnita fiind cicatricea renala focala sau difuza.

Microscopic se constata leziuni dispuse parcelar, constand din leziuni tubulare asociate cu zone de inflamatie si fibroza.

diagnostic clinic

Manifestarile clinice din pielonefrita cronica sunt nespecifice si sunt polimorfe. Antecedentele pot atrage atentia: hidronefroza congenitala, obstacol litiazic, litiaza coraliforma, obstructie subvezicala prelungita (adenom periuretral, stricturi uretrale), reflux vezico-ureteral in copilarie.

De multe ori pacientul prezinta infectii urinare simptomatice recurente (tratate, in majoritatea cazurilor, incorect sau incomplet sau, si mai grav, neinvestigate corespunzator). Alteori manifestarile infectioase sunt subclinice, nealarmante, bacteriuria asimptomatica fiind descoperita incidental.

Atunci cand leziunile renale sunt extinse si functia renala este perturbata pot apare poliurie si nicturie, polidipsie, hiperkaliemie si acidoza, HTA moderata, predominant diastolica. Evolutia spre insuficienta renala cronica este semnalata de aparitia asteniei fizice, a oboselii permanente, cefalee, scadere ponderala, inapetenta, greturi, varsaturi, dureri osoase.

diagnostic paraclinic

Examenul de urina:

A       urina decolorata, cu densitate scazuta;

A       leucociturie ± cilindri leucocitari ± hematurie macroscopica

A       proteinurie redusa cantitativ (1-1,5g/zi) cu aspect electroforetic de proteinurie tubulara. Proteinuria importanta poate fi intalnita in pielonefrita cronica cu reflux vezico-ureteral;

A       urocultura: este de obicei pozitiva, ceea ce permite un tratament tintit conform antibiogramei.

Explorarile imagistice

A       Ecografia atrofia renala, banda parenchimului ingusta, deformari ale rinichiului;

A       Renala simpla + urografia: scaderea dimensiunilor rinichiului, contur neregulat - secundar cicatricilor renale, reducerea indexului parenchimatos, calice dilatate, hipotone, aplatizate, deviate. Se pot identifica urografic modificari legate de patologia urologica favorizanta: hidronefroza congenitala, megaureter, reflux vezico-ureteral, tumora, calculi.

diagnostic diferential

Nefritele interstitiale cronice nebacteriene (contur renal regulat, absenta bacteriuriei, antecedente semnificative: consum de analgetice, expunere la toxice, hiperuricemie, boli autoimune etc).

Pielonefrita acuta (rinichi normali sau crescuti in volum, fara modificari morfologice la urografie).

Nefropatia diabetica (volum renal normal sau crescut, proteinurie semnificativa, rinichi simetrici).

Rinichi hipoplazic congenital (fara antecedente de infectie urinara, diagnostic dificil!).

Glomerulonefrita cronica (reducerea simetrica de volum a rinichilor, proteinuria >1,5g/zi, predominanta hematuriei).

evolutie, prognostic

Pielonefrita cronica unilaterala prezinta doar riscul aparitiei HTA secundare avand o evolutie benigna.

Pielonefrita cronica bilaterala are un prognostic mai grav cu evolutie lent progresiva spre IRC (15-20 de ani). Evolutia lenta poate fi agravata prin acutizari repetate (episoade de pielonefrita acuta tratate incorect) persistenta unui obstacol pe caile urinare, aparitia HTA, factori nefrotoxici (de exemplu antibiotice!), coexistenta refluxului vezico-ureteral necorectat.

tratament

A       Masuri generale (aceleasi ca la pielonefrita acuta). Daca apare IRC regimul va trebui sa fie hipoptroteic.

A       Antibioterapia trebuie sa fie tintita, conform antibiogramei evitand medicatia nefrotoxica si raportand dozele de antibiotice la functia renala.

In cazul acutizarii se vor face cure de atac de 14 zile asociind 2 antibiotice. Consolidarea actiunii antibacteriene se va face cu un tratament intermitent de 10 zile pe luna cu doze de atac, cu schimbarea antibioticului in fiecare luna, fapt ce diminua riscul aparitiei rezistentei la antibiotice. Pot fi utilizate in acest scop: Ofloxacin, Pefloxacin, Ciprofloxacin, Augmentin, Biseptol, Nitrofurantoin.

Sunt autori care sustin o schema terapeutica continua, timp de 6 luni, cu un antibiotic in doza profilactica. Acest tratament nu poate fi instituit decat dupa un tratament de atac de 14-21 zile.

Aparitia IRC impune adaptarea dozelor de antibiotice la nivelul clearance-ului de creatinina. Exemplu:

A       Tratamentul urologic are in vedere corectarea sindromului obstructiv fie prin interventii deschise (adenomectomie transvezicala, ureterolitotomie) cat si endoscopice (TUR-P, ureteroscopie, ESWL). Nefrectomia la cei cu pielonefrite cronice si rinichi scleroatrofic cu HTA severa se recomanda rareori.

A       Tratament imunomodulator poate fi recomandat in cazurile in care episoadele de acutizare devin frecvente. Poate fi folosit Urovaxom,1tb pe zi, 10 zile pe luna, 3 luni consecutiv sau un autovaccin.

A       Terapia de substitutie renala. 15% din cazurile de IRC decompensata la adult si 30% din acestea la copil au ca etiologie pielonefrita cronica. Dializa cronica sau transplantul renal reprezinta in final singura modalitate de supravietuire.