SISTEMUL VASCULAR PORT

SISTEMUL VASCULAR PORT

ANATOMIE

ASPECT ECHOGRAFIC NORMAL, MORFOMETRIE, DOPPLER

PATOLOGIE

ANATOMIE

Vena porta reprezinta aferentul hepatic cu cel mai mare debit, transportind singe SPRE ficat (circulatie hepatopedala), drenajul venos hepatic fiind realizat de catre venele suprahepatice.

Originea VENEI PORTE se afla la nivel dorsal fata de istmul pancreatic, formindu-se prin confluenta dintre VENA SPLENICA (aflata in plan orizontal, stinga-dreapta) si VENA MEZENTERICA SUPERIOARA (aflata in plan vertical, jos-sus) (FIG. 1.).

Vena splenica are un traiect orizontal, usor arcuit si descendent, depasind ventral artera mezenterica (usor de recunoscut echografic datorita haloului hiperechogen (grasos) inconjurator, confluind imediat dupa depasirea arterei mezenterice cu vena mezenterica superioara, ce "urca" de jos in sus (caudo-cranial).

Dupa confluenta, vena porta capata un curs orizontal, usor ascendent (de aceea nu pot fi vizualizate in acelasi plan axial echografic), "calatorind" prin ligamentul gastro-hepatic spre hilul hepatic. La acest nivel primeste citeva tributare mici, reprezentate de catre gastrica stinga (coronara), gastrica dreapta (pilorica), precum si de catre vena pancreatico-duodenala. Tributarele portei nu prezinta valve care sa previna eventuala curgere antedromica (in sens invers). De asemenea, multe dintre aceste tributare stabilesc conexiuni venoase cu tributare ale sistemului venos caval (atit superior, cit si inferior !), ceea ce explica aparitia varicelor venoase in hipertensiunea portala. Cele mai importante asemenea anastomoze sint cele cu venele esofagiene inferioare submucoase (prin gastrica stinga) si, prin acestea, cu sistemul azygos si V.C.S. Alte anastomoze pot reflua de-a lungul micilor vene din jurul ligamentului teres hepatis, care pot comunica periumbilical cu venele abdominale superficiale, realizind clasicul "CAPUT MEDUSAE". Drenajul lor se face prin venele axilare in V.C.S. sau prin venele femorale in V.C.I. Alte cai de drenaj retrograd se realizeaza prin intermediul venei mezenterice inferioare spre plexul venos rectal, cu aparitia de hemoroizi si singerari la acest nival. Exista si un drenaj retroperitoneal, prin venele colice stg. si dr., spre tributarele lombare si apoi in V.C.I.

Vena umbilicala este o cavitate virtuala, un cordon fibrotic realizat prin inchiderea postpartum a lumenului, dar care se poate repermeabiliza in hipertensiunile portale mari.

Patrunsa in ficat la nivelul hilului, vena porta se ramifica in doua ramuri principale, drept si sting, fiecare dintre acestea ramificindu-se in continuare pina la nivelul spatiilor portale.

Este important de stiut ca alaturi de vena porta, in hilul hepatic patrund odata cu ea si artera hepatica, ce se ramifica identic, si de asemenea, tot aici se afla si calea biliara intrahepatica ce conflueaza in canalul hepatic comun, elementul al treilea al hilului hepatic. Faptul ca toate aceste ramificatii merg impreuna, precum si calibrul mic al arterei hepatice si al caii biliare la subiectii normali permit evidentierea imediata a dilatarilor cailor biliare intrahepatice, ca o "dedublare" a traiectului venei porte.

Este de asemenea de remarcat faptul ca ramificatiile portale au un traiect cranio-caudal in lobul drept hepatic si un traiect orizontal in lobul sting (Fig. 4.).

ASPECT ECHOGRAFIC NORMAL, MORFOMETRIE, DOPPLER

Atit vena porta, cit si cele doua vene care o formeaza, mezenterica superioara si splenica pot fi usor evidentiate echografic. Cel mai frecvent, se folosesc incidente (sectiuni echografice) axiale si sagitale, pe sectiunile axiale de la nivelul epigastrului fiind evidenta vena splenica, confluentul mezenterico-splenic ( acestea doua realizind reperul vascular posterior pentru limitarea pancreasului), si, medio-posterior de confluent, artera mezenterica superioara, cu haloul sau hiperechogen. Angularea spre caudal a traductorului va evidentia vena si artera mezenterica superioara (in sectiune axiala, ca doua "cercuri" transsonice), iar angularea usoara a traductorului spre cranial va evidentia vena porta, care poate fi urmarita in hil si apoi intrahepatic.

Examinarea "in ax lung" a venei mezenterice superioare se face prin asezarea traductorului in pozitie verticala, in ax cranio-caudal, paralel cu traiectul venei (FIG. 3.). Evidentierea originii venei porte si a traiectului acesteia este de obicei usoara, putind fi stinjenita de prezenta de gaz in tubul digestiv (in special in duoden, stomac si colonul transvers). Pentru evitarea acestuia sint necesare fie apasarea gradata cu traductorul, fie mentinerea pacientului in inspir sau in Valsalva, cu impingerea abdomenului in jos ("ca grasanii"). ATENTIE la masurarea calibrului portal, obligatoriu in inspir SI in respiratie normala !.

Evidentierea ramurilor portale intrahepatice se face atit urmarind ramificarea acestora din trunchiul principal, cit si cu ajutorul proprietatii lor de a avea pereti reflectogeni, hiperechogeni, element de diagnostic diferential fata de ramificatiile suprahepatice si totodata termen de comparatie in evaluarea ecogenitatii parenchimului hepatic. In lobul drept, ramurile portale au un traiect cranio-caudal, cu curgere spre cranial in ½ superioara hepatica si curgere spre caudal in ½ inferioara (esential in masuratorile Doppler!) - Fig. 4., in timp ce in lobul sting sint orientate orizontal, cu curgere spre periferie.

Morfometria portala si mezenterica superioara este foarte importanta in stabilirea diagnosticului de hipertensiune portala, insa ea trebuie intotdeauna corelata cu celelalte semne echografice (calibrul portal poate fi NORMAL atunci cind se deschid sunturi si colateralele preiau fluxul venos, tocmai in hipertensiunile portale foarte grave !). Valorile trebuiesc masurate in respiratie normala si in inspir, deoarece ficatul hipertensiv este "dur", valorile de calibru nemodificindu-se (ele scad la subiectii sanatosi). Valorile considerate normale sint cele din TABELUL 1.

In ceea ce priveste masuratorile Doppler, spectrul portal este de tip venos (banda larga, cu accelerari si decelerari respiratorii), fiind important de masurat directia de flux si velocitatile. Dopplerul color permite identificarea cu usurinta si a altor vase, a shunturilor colaterale si chiar a repermeabilizarii venei umbilicale, cu stabilirea directiei de flux in acestea. Este obligatorie masurarea Doppler la nivelul arterei hepatice (normal de tip LOW RESISTANCE), cu urmarirea indicilor de rezistivitate si de pulsatilitate (RI, PI), pentru o mai exacta cuantificare a gradului de hipertensiune portala.

PATOLOGIE

Hipertensiunea portala

Tromboza portala

Compresii extrinseci

Patologia portala poate fi impartita in mai multe categorii, cea mai utila fiind discutia tuturor patologiilor car pot afecta porta, atit intrinseci (patologie portala propriu-zisa), cit si extrinseci, de vecinatate.

HIPERTENSIUNEA PORTALA

Hipertensiunea portala poate fi rezultatul unei patologii obstructive la nivel postsinusoidal (al venelor suprahepatice), sinusoidal (ca in ciroza) sau presinusoidal (la nivelul venei porte propriu-zise). Cea mai frecventa dintre acestea este ciroza hepatica. Daca in stadiile precoci circulatia portala este relativ normala, dezvoltarea shunturilor colaterale nu mai poate compensa presiunea la un moment dat, presiunea crescind in vena porta, putindu-se chiar inversa. Examinarea Doppler (spectral sau, mai util, Color Flow Mapping - TRIPLEX) sint esentiale in evidentierea acesteia.

Aparitia varicelor in circulatia colaterala duce la scaderea fluxului sanguin hepatic, la reducerea cantitatii de nutriente prelucrate de ficat, cu intoxicarea organismului (encefalopatia hepatica), in final fiind responsabila de atrofia si scaderea capacitatii regenerative a parenchimului hepatic.

Daca varicele esofagiene, situate inalt, sint mai greu evidentiabile echografic, cele de la nivelul hilului splenic sint usor de descoperit, parenchimul splenic oferind o fereastra acustica perfecta. Dopplerul color permite identificarea shunturilor venoase mai mici, cum ar fi cele umbilicale, precum si repermeabilizarea venei umbilicale, in stadiile tardive, grave ale hipertensiunii portale. Vena umbilicala repermeabilizata se poate evidentia la nivelul ligamentului teres, ca o structura vasculara ce dreneaza vena porta (ramul sting). Circulatia in vena umbilicala poate fi anterograda sau retrograda.

TROMBOZA PORTALA

Cele mai frecvente cauze de tromboza portala sint:

- curgere lenta

- hipercoagulabilitate

- inflamatie

- invazie tumorala

Curgerea lenta este rezultatul hipertensiunii portale, cu shuntarea circulatiei porte prin colaterale si reducere a fluxului venos prin vena porta. Hipercoagulabilitatea poate avea cauze multiple, printre care procesele maligne sau mieloproliferative (policitemia vera, mielofibroza). Desi orice malignitate ce invadeaza vena splenica poate produce tromboza acesteia sau a ramurilor ei, cel mai frecvent tip tumoral responsabil de aceasta este hepatocarcinomul. Echografic, tromboza portala poate fi demonstrata, chiar daca exista o serie de capcane de diagnostic. Prezenta efectiva a trombului tumoral este mai greu de evidentiat cu echografe bidimensionale, Dopplerul fiind extrem de util in acest diagnostic.

La pacientii cu tromboza de vena porta principala se dezvolta circulatie colaterala venoasa periportala. Aceasta umple spatiul port si odata cu retragerea trombului produc un aspect de porta "umpluta" cu aceste mici vase serpiginoase, aspect indeobste numit TRANSFORMARE CAVERNOASA a portei. Examenul Doppler poate fi interpretat gresit, ca flux in vena porta, aceste colaterale venoase portale avind acelasi semnal ca si porta in sine.

Velocitatile portale masurate Doppler prezinta valori de 10 - 12,5 cm/sec normal, fiind de 16 - 20,4 la subiectii cu ciroza hepatica. Alte masuratori care se pot obtine sint INDICELE de CONGESTIE (raportul intre aria transversala a portei in hil si viteza de curgere la aceslasi nivel - 0,070 la sanatosi si 0,116 la cirotici), precum si estimari de volum sanguin portal.

COMPRESII EXTRINSECI

Compresiile extrinseci portale nu oblitereaza de regula lumenul vascular, insa pot deplasa atit vena porta extrahepatica (adenopatii in hilul splenic, tumori de cap pancreatic, fuzee peripancreatice in pancreatite acute), cit si intrahepatica (adenoame, fibroza nodulara focala, chiste hepatice, chist hidatic, abces, hematom intraparenchimatos,malignitati primare hepatice, metastaze), fiind un semn echografic util mai ales in acele structuri care prezinta izoechogenitate cu parenchimul hepatic adiacent, fiind mai greu diagnosticabile.