Cancerul gastric

Tipuri radiologice:

vegetant - "lacuna maligna" : - dimensiuni variabile, de obicei mari

- contururi neregulate

- imagini de semiton

- pinten malign

- relief malign inconjurator: pliuri groase, neregulate,

deformate "in maciuca", "in limba de clopot"

- stenoza excentrica sau axiala

infiltrant - "rigiditate": - "deschide" unghiul gastric

- antru conic sau cilindric

- lipsa peristalticii

- contururi neregulate

- disparitia reliefului mucos

ulcerant - "nisa maligna": - retrasa din contur

- baza larga de implantare

- dimensiuni de obicei mari

- fundul rigid si neregulat

- relief malign inconjurator

Cancer gastric vegetant

Cancer gastric infiltrativ antral

(imagine in "cotor de mar")

3. Arteriografia selectiva - este indicata numai la cazurile la care celelalte metode de diagnostic nu au precizat cu certitudine cauza hemoragiei (endoscopie negativa sau neconcludenta). Poate preciza locul hemoragiei acute daca rata sangerarii depaseste 1 ml/min. Este foarte costisitoare sub aspectul echipamentului si al specialistului. Metoda poate fi utila pacientilor cu risc chirurgical crescut.

o        De electie pentru hemoragia de cauza neprecizata.

o        Utila in caz de: angiodisplazii, tumori intestin subtire, diverticul Meckel.

o        Are avantajul imbinarii aspectului diagnostic cu cel terapeutic - pe cateterul de angiografie se pot administra substante vasoconstrictoare (vasopresina intraarterial) sau particule embolizante.

Contraindicatiile angiografiei: tulburari de coagulare (timp Quick sub 50%) hipertiroidie; contraindicatii relative: insuficienta renala si cardiaca.

. CT, RMN - rar utilizate in urgenta. În cazul esecului celorlalte tehnici imagistice pot evidentia afectiuni generatoare de HDS. Pot fi utile in aprecierea extensiei si invaziei tumorilor gastrice.

5. Scintigrafia - identifica hemoragiile cu o rata a sangerarii de pana la 0,1 - 0,2 ml/min dar nu ajuta la precizarea exacta a locului hemoragiei.

2. Diagnosticul de anemie posthemoragica

HLG completa cu trombocite - de urgenta.

Trebuie retinut ca atit Hb cat si Ht nu sunt fidele intr-o hemoragie acuta - echilibrarea volemica intre lichidul intra si extravascular producandu-se dupa 48-72 de ore, dar in general o scadere brusca a nivelului hemoglobinei la un pacient te obliga sa te gandesti si la o HDS.

Se determina obligatoriu grupul de sange si Rh (transfuzii).

Retentie azotata prin scaderea debitului renal (uree, creatinina). Daca raportul uree / creatinina este mai mare de 36 / 1 hemoragia provine din tractul gastro-intestinal superior. În hemoragia digestiva inferioara raportul este mai mic de 20 /1 (daca functia renala este mentinuta).

Se mai determina coagulograma completa (timp Quick, Howell)

numar de trombocite (hipersplenism).

EKG- (este foarte importanta si pentru faptul ca un agent foarte utilizat in terapia prin injectare este adrenalina)

Se mai recolteaza glicemie, ionograma serica, bilirubina.

D) STABILIREA GRAVITATII HDS

Gravitatea hemoragiei se apreciaza intai clinic si apoi la laborator.

În general putem spune ca o HD este grava daca :

- volumul sanguin a scazut cu 25-30%

- pierderea de sange este peste 1 litru / 24 ore

- TA sistolica este mai mica de 100 mmHg

- alura ventriculara este peste 110/ minut

- hematocritul sub 30%

- Hb sub 8% - ureea peste 60 mmHg

- necesitatea de a se transfuza peste 1,5 litri/ 24 ore

Evident protocolul de abordare difera mult in functie de gravitate si de timpul scurs de la observarea simptomelor. În principiu toate HDS reprezinta situatii de urgenta ce implica observare si explorare cu atentie - spre exemplu chiar si la un bolnav care spune ca a varsat sange cu cateva zile in urma - mai ales datorita potentialului recidivant al acestora (statistic cca. 30% din totalul HDS resangereaza).

Criterii de apreciere a gravitatii hemoragiei

Aprecierea gravitatii hemoragiei este unul din obiectivele cele mai importante ale diagnosticului si reprezinta un factor determinant in stabilirea unei atitudini terapeutice astfel incat, chiar in lipsa unui diagnostic etiologic, poate sa impuna o interventie chirurgicala de urgenta.

Parametrii cei mai importanti de gravitate sunt:

Hemodinamica (tegumente, tensiunea arteriala, puls) si capitalul hematic (Hb, Ht); acestea reflecta atat cantitatea de sange cat si viteza cu care se pierde aceasta cantitate (debitul hemoragiei): astfel, 500 ml de sange pierdut rapid pot dezechilibra hemodinamic un bolnav, in timp ce o pierdere lenta de 1000-1500 ml de sange poate fi bine tolerata. În functie de aceste criterii, Opranidi clasifica HDS in: mici, mijlocii, mari, foarte grave si cataclismice. Semnele clinice generale ale HDS se instaleaza daca pierderea de sange depaseste 500 ml. Totusi, la bolnavii anemici, la varstnici, chiar pierderile mai mici pot determina aparitia simptomelor subiective.

În hemoragiile usoare, pacientii acuza ameteli, astenie, sete, pulsul se accelereaza cu 20 batai/minut si reducerea tensiunii arteriale maxime in ortostatism cu 10-20 mm indica pierderea a aproximativ 1000 ml de sange.

În formele medii, pulsul este de 100 batai/minut, iar valorile tensiunii arteriale maxime scad in jurul valorii de 100 mm Hg. Apare agitatie, transpiratii reci, greturi, sete, ameteli, paloare extrema si chiar lipotimii la emisia de scaun sau odata cu aparitia hematemezei.

În hemoragiile grave se pierde peste 40% din volumul sanguin, semnele clinice sunt pronuntate, la cele anterioare adaugandu-se pierderea de cunostinta si starea de soc. Pulsul este de peste 120 batai/minut, iar tensiunea arteriala sub 100 mm Hg, de regula 60-70 sau chiar 80. Concordanta cu cantitatea sangelui pierdut nu este totdeauna lineara. Trebuie insa avut in vedere faptul ca aceasta clasificare nu are valoare absoluta (spre exemplu o tensiune arteriala in limite normale nu inseamna neaparat ca hemoragia e mica, organismul compensand initial pierderea prin mecanisme neurohormonale): orice HDS trebuie evaluat in dinamica. Un puls accelerat mic, depresibil, corespunde unei HDS grave. Valorile tensiunii arteriale trebuie interpretate in raport cu valorile tensionale dinaintea accidentului hemoragic (la hipertensivi, o tensiune arteriala maxima de 120-130 mm Hg poate reprezenta o valoare foarte mica in raport cu tensiunea initiala).

Terenul biologic pe care survine hemoragia (varsta peste 50 de ani, boala de fond, tare asociate). Aceeasi pierdere de sange poate fi bine compensata la un tanar viguros, fata de un bolnav varstnic, tarat. Astfel, dupa cum am amintit, corelatia simptom-cantitate de sange pierdut nu este neaparat directa.

Un batran diabetic poate prezenta soc hipovolemic la pierderi de 500 ml, iar un tanar poate tolera bine pierderi mari. Pe un fond ischemic cronic (cerebral sau cardiac) se pot instala accidente vasculocerebrale sau infarct miocardic acut, uneori silentios, de aceea mortalitatea este mult mai mare la varstnici, indiferent de etiologia HDS.. Prezenta sangelui in intestin poate determina aparitia subfrebilitatilor. În cazul coexistentei unor afectiuni organice (renale, cardiace, hepatice), evolutia acestora este agravata de HDS. O situatie o reprezinta ciroza hepatica, in care aparitia hemoragiei variceale agraveaza sau determina instalarea encefalopatiei hepato-portale.

Continuarea hemoragiei (sub tratament) sau recidiva acesteia la intervale scurte; criteriile sunt:

raspuns hemodinamic nefavorabil sub transfuzii;

persistenta setei, anxietatii si a palorii tegumentelor;

exteriorizarea de sange proaspat pe sonda de aspiratie nazogastrica;

la bolnav initial compensat hemodinamic sub tratament conservator la care scade din nou tensiunea arteriala si hemoglobina

Criterii endoscopice de gravitate

sangerare activa (ulcer cu fistula vasculara, varice rupte);

prezenta unei protuberante in craterul ulcerului (vas vizibil sau cheag);

situarea craterului ulceros in preajma unui vas mare etc.

CRITERIILE OPRANIDI DE APRECIERE A GRAVITATII HEMORAGIEI:

Experienta clinica si urmarirea atenta a bolnavului sunt deosebit de importante pentru aprecierea gravitatii hemoragiei. În practica nu trebuie sa asteptam semnele evidente de insuficienta circulatorie (scaderea tensiunii arteriale maxime sub 60-70 mm Hg, semn de decompensare a socului hemoragic); pentru a ne da seama ca ne aflam in fata unei hemoragii grave: pulsul si tensiunea arteriala instabile in decubit dorsal si modificarea lor in pozitie sezanda sunt indici de gravitate a hemoragiei. O HDS este cu atat mai grava, cu cat ea recidiveaza la intervale mai scurte de timp.

Pentru a aprecia daca hemoragia s-a oprit sau continua, ne folosim de date clinice si de laborator:

Ø     persistenta setei, a vasoconstrictiei periferice cu paloare si raceala extremitatilor, neliniste sub transfuzie - semnifica faptul ca hemoragia continua;

Ø     la un bolnav compensat hemodinamic sub tratament conservator tendinta la scadere a unei tensiuni arteriale, initial stabilizata, si reaparitia semnelor de anemie acuta, constituie semne evidente de reluare a HDS;

Ø     in situatia bolnavilor cu sonda de aspiratie nazo-gastrica, reluarea hemoragiei se evidentiaza prin reaparitia sangelui proaspat pe sonda (atentie la posibilitatea colmatarii sondei cu un cheag sanguin).

De principiu, in stabilirea diagnosticului de repetare a hemoragiei nu trebuie sa asteptam exteriorizarea HDS prin hematemeza si/sau melena.

o      Criteriile Smith-Weill - Stabilirea gravitatii sangerarii prin indicele de soc:

Hemoragii usoare:

o      <1250 ml de sange - 25% din volumul circulant

o      tahicardie 100b/min

o      TA > 90mmHg

o      Indice de soc (puls/TA_s) < 1

o      Presiunea venoasa centrala normala

o      Diureza normala

Hemoragii medii.

o        <1350ml de sange - 35%di volumul circulant

o        tahicardie de repaus - 120b/min

o        TA_s 70mmHg

o        Indice de soc 1-1,5

o        Presiunea venoasa centrala incepe sa scada

o        Diureza incepe sa scada

Hemoragii severe (socul hemoragic)

o      Pirdere volemica importanta (50%) - 2500ml

o      TA_s < 60 mmHg

o      Puls rapid, accelerat >120b/min

o      Oligurie

o      Presiunea venoasa centrala scazuta mult

o      Indice de soc >1,5

E) ATITUDINEA TERAPEUTICA

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRUJIREA PACIENTILOR CU HDS

"Rolul essential al asistentei medicale consta in a ajuta persoana bolnava sau sanatoasa sa-si mentina sau recistige sanatatea (sau sa fie asistata in ultimile clipe ) prin indeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi indeplinit singur , daca ar fi avut vointa sau cunostintele necesare .

Asistenta medicala trebuie sa indeplineasca aceste functii , astfel in cit bolnavul sa-si recistige independenta cit mai repede posibil . "

" Virginia Han derson"

Cele patru responsabilitati ale As. Medicale sunt:

a promova pastrarea sanatatii ,

a preveni imbolnavirile ,

inlaturarea suferintei,

restaurarea sanatatii.

Nevoile privind ingrijirile sunt universale .

Respectul fata de viata si fata de drepturile omului fac parte integranta din ingrijirile

medicale si nu este influentat de consideratii privind nationalitatea , religia, culoarea, virsta, serxul, opiniile politice sau statutul social .

Responsabilitatea primordiala a As. Medicale consta in acordarea de ingrijiri persoanelor care au nevoie in aceasta privinta.

Ingrijirile de baza isi trag radacinile din cele 14 nevoi fundamentale ale omului .

Protocolul de investigare si tratament al pacientului cu HDS cuprinde urmatoarele :

a) Stabilirea diagnosticului de hemoragie digestiva.

b) Evaluarea intensitatii hemoragiei (aprecierea gravitatii).

c) Etapa de reanimare (este concomitenta cu a si b).

d) Aprecierea regiunii din care bolnavul sangereaza precum si a cauzei cele mai probabile.

e) Aprecierea persistentei sau nu a hemoragiei.

f) Etapa de diagnostic endoscopic eventual folosirea si a altor metode imagistice.

g) Etapa de tratament

Ø          endoscopic

Ø          medical

Ø          chirurgical.

h) Urmarirea evolutiei post terapeutice si eventual tratamentul resangerarii.

În cazul unei HD cu potential sever, concomitent practic cu diagnosticul si aprecierea gravitatii hemoragiei, exista etapa de reanimare:

- pacientul este deplasat in clinostatism (pentru a se preintampina starile lipotimice, sincopale, stopurile cardiace sau respiratorii);

- se are in vedere protocolul clasic de resuscitare A/B/C (Airways,Breath,Circulation) - asigurarea permeabilitatii cailor aerifere, a respiratiei si a circulatiei.

- se monteaza 1-2 catetere / branule, cu diametru gros care sa permita administrarea rapida de cantitati convenabile de lichide. Adesea este nevoie de montarea unui catater central. La pacienti cu boli C-V severe poate exista indicatie de montare de catater Swan -Ganz. În mod obisnuit, la inceput se instaleaza perfuzii cu solutii osmotic active - solutie de ser fiziologic, Ringer, Haemacel. În principiu administarea de solutii coloidale nu este necesara de la inceput decat in situatia cand analizele de laborator indica prezenta unei hipoalbuminemii. Daca sunt semne de soc se monteaza o sonda urinara. Daca sunt tulburari de coagulare cum ar fi de exemplu in ciroze se administreaza plasma proaspata. Administrarea de sange sau concentrat eritrocitar este etapa imediat urmatoare. Indicatia de trasfuzie acuta este scaderea hematocritului sub 30% la batrani sau tarati si la sub 20 % la tineri.

- montarea unei sonde nasogastrice (care are scopuri diagnostice, urmareste evolutia si permite lavajul gastric inaintea explorarii); lavajul gastric cu solutii saline reci are si o utilitate terapeutica contribuind uneori la oprirea sangerarii (dar studiile recente il considera doar la capitolul de istoria medicinii)

- se monteaza o sursa de oxigen.

- se urmareste diureza.

Locul unde pacientul este internat depinde de gradul performantei medicale a unitatii spitalicesti. Daca pacientul este intr-o stare grava sau potential grava, se interneaza in unitatea de terapie intensiva urmand ca apoi, in functie de reusita reechilibrarii, sa fie vazut la endoscopie care pune diagnosticul in baza caruia se decide sectorul medical in care va fi tratat. Daca starea nu este grava primul sector dupa camera de garda este cel imagistic (endoscopie, arteriografie etc.) de unde la fel, se decide serviciul medical care va trata pacientul.

În absenta unei imagistici diagnostice si terapeutice eficace (in spitale unde tehnologia medicalaa este precara) pacientul se interneaza intr-un serviciu chirurgical, zona care poate oferi posibilitatea unei terapii eficiente in majoritatea situatiilor.

Aprecierea regiunii din care bolnavul sangereaza precum si a cauzei cele mai probabile

Evaluarea initiala este clinica (aspectele clinice au fost detaliate la capitolul 2); aceasta etapa are importanta ei intrucat de ea depinde prima explorare care va fi realizata, precum si instrumentarul necesar; evaluarea de precizie se face prin imagistica - endoscopie, arteriografie, radionuclizi etc. (explorarile imagistice au fost detaliate la capitolul 3).

Aprecierea persistentei sau nu a hemoragiei

Este foarte importanta atat pentru decizia terapeutica dar si pentru prognostic. O hemoragie care a fost oprita prin diverse mijloace dar care se reia dupa un anumit timp se numeste resangerare. Prezentta hemoragiei active in momentul examinaarii sau resangerarea sunt indicatori pentru un prognostic sever al bolnavului. Endoscopia este explorarea care apreciaza cel mai bine persistenta , oprirea sau reluarea hemoragiei, cu dezavantajul ca are valoare doar pe durata explorarii. În lipsa posibilitatii diagnostic endoscopic aprecierea persistentei sau a resangerarii se evalueaza pe baza urmatoarelor criterii:

- clinice :

stare de constienta / anxietate / dispnee / transpiratii / paloare

puls accelerat

TA scazuta

necesar mare de transfuzie

repetarea hematemezei

scaun cu sange rosu si cheaguri sau melena abundenta, frecventa, lichida; NB- prezenta melenei in sine nu este un indicator de persistenta a sangerarii

- prezenta aspiratului gastric(AG) cu sange rosu

În ceea ce priveste AG se considera ca doar 53% din cei cu aspirat considerat pozitiv sangereaza de fapt activ - acest procent avand valoare de specificitate; privitor la sensibilitate AG are o cifra de 79%. Diferenta pana la 100 este data de situatiile in care sangerarea are o localizare post pilorica si nu se soldeaza cu refluxul sangelui in stomac ( de ex. sangerarile bulbare, in DII etc ); este binecunoscut faptul ca in jur de 10% din ulcerele duodenale care sangereaza activ au AG negativ din cauza edemului sau spasmului piloric precum si a colmatarii pilorului de catre un cheag sanguin. AG are si o semnificatie prognostica astfel: daca aspiratul este limpede mortalitatea este sub 6%; daca este "zat de cafea" procentul este 10-15; daca pe sonda vine sange rosu cifra urca la 18%; daca pe sonda se aspira sange rosu si in scaun este tot sange rosu mortalitatea urca la 30%.

Etapa de diagnostic endoscopic. La ora actuala endoscopia pune cu certitudine diagnosticul de hemoragie, apreciaza sediul, persistenta, si in multe situatii da indicatii prognostice asupra riscului de resangerare. Endoscopia moderna a creat de asemenea posibilitatea unei terapii eficace atat in domeniul HD variceale cat si nonvariceale. Examenul EDS creeaza posibilitatea orientarii bolnavului catre sectorul terapeutic cel mai eficient: clinica medicala, ATI, chirurgie.

Endoscopia in aceste situatii este sigura si sensibila; sediul sangerarii poate fi decelat in 90-95%. Desi cu ani in urma se considera ca endoscopia nu este necesara sa fie efectuata ca investigatie precoce, actualmente se considera ca endoscopia trebuie efectuata precoce, in primele 24 de ore de la internare. Un studiu recent multicentric, in Cleveland, arata ca timpul mediu din momentul internarii pana in momemntul efectuarii examenului endoscopic a fost 17 ore. În principiu endoscopia se efectueaza la pacientii stabilizati hemodinamic (starea de soc este considerata o contraindicatie; alte contraindicatii - infarctul acut de miocard, aritmiile ventriculare, abdomenul acut.- Lawrence Fridmann 1993); cele mai importante complicatii, peste 50%, sunt in sectorul cardiopulmonar (aspiratia, stopurile respiratorii si cardiace); daca sangerarea este asa de masiva incat endoscopia nu poate pune diagnosticul din cauza vizibilitatii este indicata arteriografia de urgenta.

Arteriografia este o metoda de mare valoare utilizata atat cu viza diagnostica cat si terapeutica; este necesara o sangerare de cel putin 0,5 ml / min pentru ca leziunea sa fie localizata; arteriografia evidentiaza fidel sediul sangerarii, dar da mai mici detalii in ce priveste diagnosticul de leziune; utilitatea ei este majora in HDS fie cand din cauza abundentei sangelui explorarea nu poate fi executata fie cand sediul leziunii este greu de evidentiat endoscopic arteriografia poate da solutii terapeutice eficiente - embolizaari - care pot opri convenabil o hemoragie;

Terapia endoscpica, medicala si chirurgicala va fi discutata pentru fiecare afectiune in parte.

Urmarirea postterapeutica are particularitati in functie de boala si terapia initiala.

TRATAMENT PENTRU PRINCIPALELE AFECTIUNI

1. HDS din ULCER GASTRIC

din sangerarile ulceroase se opresc spontan.

A) Tratamentul endoscopic. Se aplica numai anumitor pacienti care au anumite stigmate de sangerare recenta. Au indicatie de terapie endoscopica ulcerul cu hemoragie activa, vasul vizibil nesangerand si ulcerul cu cheag aderent. Pana acum 10 ani prezenta cheagului aderent era o conditie de neinterventie endoscopica. Actualmente cheagul se indeparteaza mecanic pentru a se aprecia cu exactitate leziunea subiacenta, care apoi este tratata endoscopic. Studiile ample efectuate in ultimii 10-20 de ani au aratat eficienta incontestabila a terapiei endoscopice.

Avantajele terapiei endoscopice sunt :

este ieftina,

diminua necesarul de transfuzie preoperator,

scade necesarul de interventii chirurgicale,

avantaje mari la unii bolnavi tarati cu risc chirurgical crescut,

scade semnificativ durata de spitalizare.

Tratamentele endoscopice cuprind.

terapia injectabila

adrenalina 1/10000

alcool absolut / etanolamina 5% / polidocanol / Aethoxisclerol 0,5%, 1% sau 2%

injectarea de fibrin glue

Electrocoagulare

coaularea monopolara - electrocoagularea -risc de perforare

coagularea multipolara - buna pentru coagularea vaselor mari

Termoterapia

Heaterprobe - aplica caldura pe tesuturi direct; profunzimea depinde de output si de presiunea exercitata; pot fi coagulate chiar si artere subseroase; buna pentru coagularea vaselor mari

Gold probe

Laser Nd -YAG - opreste sangerarea fara contact tisular; buna pentru coagularea vaselor mici

Laser cu argon

Energia termica degajata de laserul de argon este foarte superficiala, cu o adancime a penetratiei de pana la 1mm. Coagularea produsa la suprafata este eficace, iar riscul perforatiilor este mic.

4. Hemoclips. Sunt dispozitive cu care se clampeaza situsul de sangerare. Sunt necesare in medie 1-3 aplicari pe sediu de hemoragie. Unele studii recente indica metoda ca fiind net superioara terapiei injectabile.

5. Benzi elastice

Succesul general al terapiei endoscopice este de 75 - 90%. Daca pacientul resangereaza se repeta terapia endoscopica. Resangerarea dupa prima sedinta terapeutica endoscopica creste mortalitatea de 10 ori. Daca si in aceasta situatie resangereaza sansa de a fi rezolvat endoscopic devine foarte mica si se impune interventia chirurgicala. Exista urmatorii factori acceptati care fac ca riscul de resangerare sa fie ridicat:

a)             varsta inaintata

b)            starea de soc in momentul internarii

c)             hemoragia din ulcere duodenale

d)            anamneza fara consum de AINS

e)             ulcerele peste 2 cm.

B) Terapia medicala

- tratamentul cu anti H2 ( ranitidina, famotidina, nizatidina)- avantaj ca au efect rapid; se administreaza i.v la 4-6 ore cate o fiola, dar exista unele studii ca perfuzia continua este mai eficace

- Omeprazol - actioneaza eficace dupa 24 de ore - s-a incercat injectarea de 40 mg / 6 ore cu o eficacitate care pare sa fie superioara celorlalte medicamente.

În cazurile de ulcer Helicobacter (+) tratamentul prin tripla terapie reduce riscul recaderii ulceroase si al recurentei hemoragiei. Tripla terapie, statuata prin consensul de la Maastricht 1997, utilizeaza o schema de 7 zile care are ca medicament central Omeprazolul 40 mg / zi ( sau Lanoprazol 30mgx2/ sau Pantoprazol 40 mgx2 ) + o asociere de doua antibiotice (oricare dintre metronidazol 500 mg / 6-8 ore, amoxicilina 0,5 g / 6 ore, claritromicina 250 mg / 12 ore).

Riscul de recurenta medie al hemoragiei in urmatorul an este de 1%;

C ) Tratamentul pe cale vasculara - trebuie o sangerare de cel putin 0,5 ml / min pentru a se putea mai intai pune diagnosticul topografic; se injecteaza gelaspon sau sfere ce colmateaza vasul.

D) Tratamentul chirurgical - va fi descris mai detaliat in capitolul 6.

Pentru ulcerele gastrice hemoragice, cu caracter macroscopic categorie benign; operatia ce trebuie efectuata este, de principiu, rezectia gastrica Pean. În situatia unor bolnavi tarati, varstnici, socati, o interventie utila si cu rezultate bune o constituie excizia ulcerului cu gastrorafie, asociata sau nu cu vagotomie si piloroplastie.

Indicatii de tratament chirurgical si moment operator in ulcer

a.      Interventia in urgenta imediata - reanimarea se face pe masa de operatie (cazuri exceptionale) sau maximum timp de 4-6 ore in salon in urmatoarele situatii:

Ø   hemoragii masive evoluand spre soc hemoragic;

Ø   bolnavi ulcerosi cunoscuti sau confirmati cu o hemoragie grava sau foarte grava, care sub tratament conservator corect nu se opreste, sau a caror stare se agraveaza sub transfuzie;

Ø   hemoragii recidivate la intervale mici ale unor ulcere cunoscute dupa oprirea lor tranzitorie prin tratament conservator;

Ø   varsta de peste 50 de ani, la ulcerosi cunoscuti, ce antecedente hemoragice determina o atitudine mai interventionista (nu se asteapta pana la dezechilibrarea hemodinamica si instalarea socului hemoragic). Consideram ca bolnavul nu beneficiaza cu nimic de pe urma temporizarii in aceste cazuri;

Ø   concomitenta hemoragie-perforatie.

b. Interventia in urgenta amanata (24-48 de ore de la internare sau « la rece »).

Ø   daca se obtine oprirea hemoragiei si reechilibrarea bolnavului prin tratament conservator;

Ø   bolnavi de peste 50 de ani, cu ulcere vechi, cu multiple tratamente, cu hemoragie repetata in antecedente, politarati care dupa obtinerea hemostazei se vor opera dupa reechilibrare, in afara urgentei imediate;

Ø   ulcere gastrice confirmate;

Ø   HDS moderate si mici, la bolnavi cu ulcer duodenal cronic, cu stare generala buna, echilibrati hemodinamic, cu antecedente hemoragice, cu crater ulceros exuberant la examenul endoscopic.

Evidentierea endoscopica a unui cheag de sange vizibil in interiorul unui crater ulceros sau a unui cheag sanguin constituie o indicatie suplimentara pentru interventia chirurgicala.

Indicatii de tratament conservator

Ø   bolnavi tineri, fara istoric de boala ulceroasa, la prima hemoragie, cu hemoragie de gravitate mica sau medie oprita prin tratament conservator, cu leziune ulceroasa mica la examenul endoscopic, a carui vindecare este posibila cu tratament conservator;

Ø   varstnici politarati, cu hemoragie mica, inaugurala;

Ø   bolnavi la prima hemoragie, fara suferinta gastroduodenala in antecedente sau cu suferinta cunoscuta, dar fara tratamente corecte ale bolii ulceroase;

Ø   HDS la bolnavi cu antecedente de ulcer, declansate de un factor iatrogen (salicilati, corticoizi);

Ø   bolnavi cu ulcer, cu hemoragii mici sau medii, cu alte boli asociate, grave (neoplasme, cardiopatii);

Ø   bolnavi cu diagnostic nesigur;

Ø   bolnavi care refuza tratamentul chirurgical.

Dar si in aceste ocazii, daca hemoragia se reia, nu se asteapta spolierea organismului, ci de face o interventie chirurgicala.

Aproape jumatate din bolnavii cu ulcer hemoragic necesita un tratament chirurgical in urgenta imediata sau amanata, fie datorita gravitatii hemoragiei si persistentei ei, fie datorita repetarii ei la interval scurt.

Sunt comunicate numeroase analize asupra rezultatelor tratamentelor HDS si a factorilor de risc letali. Devitt si colaboratorii, studiind retrospectiv istoria naturala a HDS ulceroase fatale, constata ca decesele au avut, in medie, in antecedente, cinci episoade hemoragice care au necesitat spitalizare. La 88% dintre cazurile letale a fost evidentiat un volum sau un ritm insuficient al transfuziei, iar la 58% au fost identificate intarzieri ale momentului operator.

Autorii concluzioneaza ca pacientii ulcerosi, in special cei mai in varsta, nu pot tolera pierderile de sange si pierderile inadecvat inlocuite. Laparotomia este mai bine suportata decat episoadele repetate de hipovolemie.

Experienta clinica a demonstrat ca la pacientii cu ulcer duodenal hemoragic, resuscitarea volemica rapida, administrarea de sange, diagnosticul endoscopic de urgenta si o tactica operatorie agresiva pot scadea rata mortalitatii sub 6%. Branicki, Bocy si Pok, evaluand factorii de risc pe o serie de 433 ulcere duodenale hemoragice, constata ca 75% din decese au fost asociate cu resangerarea in cursul spitalizarii. În afara criteriilor endoscopice, factorii asociati cu riscul resangerarii au fost: varsta peste 60 de ani, socul clinic manifestat la internare, crater ulceros cu diametrul mai mare de 1 cm si insuficienta renala asociata. Autorii constata existenta unei asociatii semnificative intre decese si afectiunile asociate grave: ulcerul mai mare de 1 cm, transfuzii mai mari de 2000ml. Daca toti acesti factori sunt prezenti, mortalitatea predictibila este de 43%, iar daca sunt prezenti doar doi, ea se situeaza intre 4 si 18%. Astfel, pare mai prudent de urmat o conduita chirurgicala mai agresiva la pacientii cu 2 factori de risc, spre a preveni resangerarea, care este asociata cu o rata mare a mortalitatii.

Ulcerul de stress

Terapie - medicala -anti H2 / sucralfat / omeprazol inclusiv profilactic -

- terapie endoscopica - leziunile sunt mai ales de tip Forrest 1b - potential

mare de recidiva

- profilactic alimentatie enterala precoce pe sonda jejunala.

Prognostic - grav.

Ulcerele induse de medicamente

- pentru fiecare in parte - discontinuarea terapiei / antidoturile anticoagulantelor.

2. Leziunea MALLORY WEISS

În marea majoritate a cazurilor sangerarea se opreste spontan (80-90% din pacienti) in 24 - 48 ore. Se face profilaxia aciditatii gastrice 1-2 saptamani. Tratamentul endoscopic se face doar in sangerarea activa; se utilizeaza adrenalina 1/10000 sau proba termica; exista risc de perforatie. Se poate face angiografie cu embolizare sau perfuzie de vasopresina. Ocazional este necesara si interventia chirurgicala, care consta in sutura leziunii prin gastrotomie longitudinala; trebuie acordata atentie si unei eventuale componente esofagiene.

3. Maladia Menetrier

Pierderea de proteine de la nivelul mucoasei gastrice ar putea raspunde la atropina sau alte medicamente anricolinergice, la bromura de hexametoniu, la eradicarea H Pylori sau la blocantii H2 sau omeprazol. Rareori este indicata gastrectomia totala pentru cayurile cu hipoproteinemie severa netratabila, anemie sau imposibilitatea de a exclude malignitatea. Terapia medicala este cea mai buna varianta pentru majoritatea pacientilor, desi modificarile gastrice si hipoproteinemia ar putea persista.

Indigestia poate raspunde la antiacide, dar acest tratament nu imbunatateste procesul patologic gastric sau hipoproteinemia secundara.

4. Sangerarea prin leziune Dieulafoy

Se face hemostaza endoscopica cu adrenalina, alcool; foarte eficace este coagularea multipolara si proba termala; verificarea eficacitatii hemostazei se poate face cu ecoendoscopie Doppler. De asemenea este util sa se injecteze un tus local care sa marcheze leziunea spre a fi mai usor descoperita de chirurg in caz de recidiva a sangerarii, caz in care se face rezectie limitata.

Tratamentul este endoscopic: electrocoagulare, fotocoagulare, injectii hemostatice (alcool, moruat). Esecul terapeutic impune interventia chirurgicala; in peste 20% din cazuri, aceasta se practica fara ca sursa hemoragiei sa fi fost identificata.

5. SÂngerarea din varice gastrice

Terapia medicala - plasma / sol osmotice / sange; perfuzia cu vasopresina + nitroglicerina; perfuzie cu somatostatina (octreotizi); somatostatina reduce fluxul sanguin mezenteric, fara efecte hemodinamice in alte organe; opreste sangerarea la 55-65%; nu determina reactiile adverse cu potential vital ale vasopresinei; dezavantajul major este dat de semiviata scurta; analogul sintetic al somatostatinei este octreotidul care are o semiviata mai lunga; terlipresina este un analog al vasopresinei care are eficienta inalta si nu dezvolta reactiile adverse ale vasopresinei.

Terapia medicala include tratamentul profilactic si curativ al encefalopatiei hepato-portale.

sonda Blakemore; eficacitate 75%-90% in oprirea sangerarilor acute; se tine max. 24-36 de ore altfel risc de necroza locala; este o sonda cu balonase in care unul este inflat la nivelul fornixului si altul la nivelul esofagului inferior; controleaza bine sangerarea la nivel subcardial si prin sistemul de tubulatura are controlul lichidului gastric; dezavantajul major este legat de reaparitia sangerarii la detensionarea balonaselor, fapt care se intampla la 30-50%. Complicatiile includ pneumonia de aspiratie, ruptura gastrica sau esofagiana, necroze; letalitatea este de circa 10% (3% -Bockus), si complicatiile majore apar la 20-30% (14%Bockus); este necesar sa fie utilizata de persoane bine antrenate.

Tamponada cu balon cu sonda Linton

Scleroterapia - substante - alcool pur / etanolamina 5%, Aethoxisklerol 0,5%, 1%, 2%, moruat de sodiu, tetradecil sulfat de sodiu 2%, polidocanol, histoacryl, glucoza 50%; eficacitatea in sangerari acute 95%; in general substantele cu eficacitate pe sangerare din varice esofagiene nu sunt la fel de bune si pe cele gastrice si viceversa; cele mai eficace substante pentru varicele gastrice sunt histoacrylul si glucoza 50%; injectarea se face paravariceal sau intravariceal dar de fapt cele doua sedii sunt concomitente; mecanismul opririi sangerarii este tromoza intravariceala si inflamatia perivariceala care diminua lumenul venei.

Ligatura varicelor cu benzi elastice : mai putin bune pe cele gastrice; are eficacitate in situatiile acute; nu da complicatiile scleroterapiei injectabile; dezavantajul major este costul ridicat.

TIPS (transjugular intrahepatic portosistemic shunt); este pus de radiologi sub control Rx. Scade rapid tensiunea in sistemul port; risc de colmatare si de agravare a encefalopatiei portale; este scumpa.

Chirurgie : Operatiile majore sunt : transsectiunea, sunturile si transplantul hepatic; terapia chirurgicala se impune cand terapia medicala sau endoscopica nu a avut eficacitate.

6. Gastropatia portal hipertensivA

Nu exista corelatii intre gradul HTP si al GPH; scleroterapia agraveaza dubitabil GPH.

Trebuie mai intai exclusa sangerarea variceala lucru care nu este usor.

Terapia antisecretorie nu are efect favorabil.

7. Angiodisplazia

- la peste jumatate sangerarea este autolimitata inaintea oricarei terapii

- tratamentul hormonal cu preparate de tipul anticonceptionalelor (estroprogestative) - rezultate inca in studiu.

- tratamentul termal este alegerea electiva - coagularea mltipolara, heater probe, laser

- angiografie: se poate administra vasopresina intraarterial in zona de sangerare sau se poate face embolizare

rezectie chirurgicala daca nu exista alta solutie.

Carcinomul gastric

Rezectia chirurgicala este singurul tratament curativ. 85% dintre pacienti sunt operabili, iar 50% dintre leziuni pot fi rezecate, din acestea 50% sunt potential curabile (fara extensie dincolo de limitele rezectiei). Se doreste inlaturarea si a unui segment de siguranta din tesutul sanatos, ganglionii regionali limfatici, si, daca este necesar, portiuni din organele invecinate. Marginea proximala a rezectiei ar trebui sa fie la minim 6 cm de masa tumorala. Daca tumora este localizata in antru, o rezectie curativa ar implica gastrectomia distala cu indepartarea « en bloc » a omentului, a unei portiuni de 3+4 cm din duoden si ganglionii limfatici subpilorici, si, uneori, excizia arterei gastrice stangi si a ganglionilor limfatici din imediata apropiere. Reconstructia dupa gastrectomie este preferabila a fi de tip Billroth II deoarece anastomoza gastro-duodenala ar putea fi invadata de eventuala tumora reziduala.

Tumorile jumatatii proximale a stomacului si tumorile extensive (linita plastica) fac necesare gastrectomia totala si (discutabil) splenectomia. Continuitatea se reface prin esofago-jejunostomie Roux-en-Y.

Tumorile cardiei necesita de obicei esofago-gastrectomie si splenectomie cu esofago-gastrostomie intratoracica prin toracotomie postero-laterala.

Chirurgii japonezi recomanda limfadenectomia agresiva ca manevra de rutina in rezectia cancerelor gastrice.

În cazul in care scopul rezectiei este doar unul paliativ, gastrectomia totala este preferata gastro-jejunostomiei.

Chimioterapia nu aduce rezultate notabile. Se folosesc 5-fluorouracil, metil-lomustin, adriamicina, mitomicina C, citozin-arabinozina.

Radioterapia asociata chimioterapiei ar putea conduce la un tratament adjuvant eficient.

Decesul apare datorita diseminarii catre alte organe sau prin obstructia gastrica progresiva si malnutritie

9. Limfomul gastric

Tratamentul limfomului gastric "low-grade" consta in chimioterapie pe termen lung cu ciclofosfamida. Rezectia chirurgicala urmata de radioterapie abdominala totala pare a fi tratamentul de electie pentru limfoamele "high-grade", desi nu exista insa un consens. Terapia combinata duce la o supravietuire la 5 ani de 85%. Cele mai multe recurente se produc la mai putin de 2 ani de la interventia chirurgicala. Deoarece doua treimi din recurente sunt in exteriorul abdomenului, pacientii cu risc crescut de recurenta ar trebui sa urmeze si chimioterapie postoperator.

10. Polipii gastrici Polipii gastrici adenomatosi ar trebui biopsiati si excizati cu ansa pe cale endoscopica. Polipii maligni ar trebui tratati ca si cancerul gastric prin rezectie chirurgicala.

Leiomiomul

Aceste tumori cand sunt mari nu pot fi diferentiate cu usurinta de corespondentele maligne si ar trebui tratate prin gastrectomie cu o margine proximala de minim 4 cm. Leziunile mai mici de 4 cm pot fi extirpate de pe peretele gastric sau indepartate printr-o rezectie gastrica limitata.

Leiomiosarcomul

Nu raspunde de obicei la chimio- si radioterapie.

Rezectia este tratamentul preferat. Pentru a exciza tumora in totalitate, poate fi necesara rezectia colonului adicent sau a splinei. Limfadenectomia extensiva nu este necesara deoarece aceste tumori metastazeaza pe cale hematogena in ficat si in cavitatea peritoneala, dar nu pe cale limfatica.

13. Bezoarii

Tratamentul consta dupa caz in administrare de enzime proteolitice (papaina), fragmentare mecanica cu ajutorul endoscopului, sau chiar interventie chirurgicala.

14. Hernia hiatala

Tratamentul este chirurgical, dar rareori reprezinta o urgenta. Obiectivul tratamentului este cura herniei hiatale. În cazul unui ulcer hemoragic, se impune gastrotomie polara superioara sau esogastrectomie polara superioara.

Tratamentul chirurgical al oricarei afectiuni cauzatoare de hemoragie are o mortalitate de pana la 10 ori mai mare daca este practicat in urgenta, fata de aceeasi interventie, practicata in afara episodului hemoragic. Mortalitatea postoperatorie creste daca gravitatea hemoragiei a fost supraevaluata sI s-a intervenit intempestiv, stiut fiind faptul ca 80% dintre HDS se opresc spontan, si ca unele afectiuni nu se trateaza chirurgical : gastritele erozive, duodenitele, esofagitele .

Dar mortalitatea creste si atunci cand nu se intervine la timp, subevaluand gravitatea hemoragiei. Prin intarziere, riscul actului chirurgical creste datorita anemierii tesuturilor, pierderii troficitatii, sporirea numarului de complicatii .

Alegerea timpului de interventie chirurgicala este de asemenea importanta. În urgenta, scopul principal este hemostaza, iar rezolvarea afectiunii cauzatoare se va practica numai daca o permit conditiile.

3. PARTE SPECIALA

A) INVESTIGATIA CLINICA SI PARACLINICA A UNUI BOLNAV CU

H.D.S.

a) Anamneza va preciza:

-daca exista vreo afectiune gastro-duodenala cunoscuta;

-existenta unui sindrom hemoragic;

-utilizarea recenta a unor medicamente ca: aspirina, corticoizii, anticoagulantele;

-modalitatea de debut si daca este prima H.D.S. sau a mai prezentat alte episoade.

b) Examenul general va cerceta:

-aspectul si culoarea tegumentelor;

-pulsul, care in cazul unei hemoragii mari este tahicardic, slab batut; se va studia pulsul in orto si clinostatism (o diferenta mare intre ele arata severitatea hemoragiei);

-T.A. scade daca hemoragia continua - tensiunea maxima sub 100mmHg arata o hemoragie importanta. Se va intreba bolnavul asupra T.A. anterioare hemoragiei; o scadere mare la hipertensivi arata gravitatea hemoragiei;

-tendinta la lipotimie in ortostatism sau/si clinostatism.

c) Examenul local abdominal va cerceta sistematic starea ficatului, splinei, stomacului, prezenta unei circulatii colaterale, a ascitei in hipertensiunea portala, se cauta eventualitatea unei tumori abdominale.

Tuseul rectal este obligatoriu, el confirma sau infirma existenta melenei.

Cercetarea lichidului de aspiratie: introducerea in principiu a unei sonde de aspiratie in stomac ne permite sa apreciem daca hemoragia continua, orientandu-ne asupra sediului hemoragiei si gravitatii ei.

d)Investigatii paraclinice:

-explorarea endoscopica si tranzitul baritat - pentru stabilirea sediului si cauzei hemoragiei.

Bolnavului cu H.D.S. i se va recolta de urgenta si urmari dinamic:

-Hematocritul si Hemoglobina - pentru aprecierea gravitatii hemoragiei;

-Proteinemia, electroforeza, probele hepatice - ne permit sa apreciem starea functionala hepatica;

-cercetarea coagularii: trombocitemia, testele de fragilitate vasculara, fibrinogenemia, T.S., T.C., timp de protrombina (Quick), timpul Howel, retractia cheagului, ne permit sa sesizam o hemoragie datorata unei diateze hemoragice;

-ureea sanguina - este crescuta in hemoragiile mari, datorita resorbtiei sangelui din intestin (azotemie extrarenala).

Gravitatea hemoragiei depinde de cantitatea de sange pierdut si de persistenta sau nu a sangerarii. Persistenta sangerarii se poate aprecia prin: controlul lichidului de aspiratie gastrica, aspectul scaunelor, urmarirea dinamica a pulsului si T.A., urmarirea dinamica a Ht si Hb.

2. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Pentru diagnosticul de certitudine al hematemezei si al melenei se vor exclude hemoptizia, epistaxisul, hemoragia mucoasei bucale, hemoragii digestive inferioare (anorectoragii) manifestate prin scaune sanguinolente, modificari de culoare ale scaunului, datorita unor medicamente (pe baza de bismut, fier, carbune) sau alimente (afine).

3. TRATAMENT

Tratamentul H.D.S. are doua obiective: echilibrarea hemodinamica si tratamentul etiologic al hemoragiei.

Regula generala: in orice hemoragie digestiva, internarea in spital este obligatorie, intr-un serviciu chirurgical sau terapie intensiva.

Conduita de urgenta:

a)     repaus strict la pat in decubit dorsal, fara perna (in hemoragiile masive pozitia Trendelenburg, pentru mentinerea unei circulatii cerebrale corespunzatoare).

b)     Interzicerea oricarui efort fizic, deoarece acesta poate accentua hemoragia sau poate agrava tabloul clinic.

c)     Abord venos la indicatia medicului cu o perfuzie cu solutii cristaloide, fie Glucoza 5%, fie ser fiziologic.

d)     Recoltare de sange pentru hemograma, grup sanguin si Rh.

e)     Reechilibrarea hemodinamica se va face cu transfuzii de sange izogrup, sub controlul pulsului si T.A., eventual masurarii presiunii venoase centrale.

f)      Se va monta o sonda de aspiratie naso-gastrica pentru a aprecia gravitatea hemoragiei si eventual tratament local cu alcaline si hemostatice (trombina).

g)     Montarea unei sonde urinare, pentru controlul diurezei, care trebuie sa fie mentinuta la 40ml/ora.

h)     Se va administra medicatie hemostatica: vitamina K, Calciu, Venostat, Adrenostazin.

i)      Tratamentul etiologic al H.D.S. se va face diferentiat:

-in hemoragiile prin ruptura a varicelor esofagiene se va monta o sonda Blackmore;

-in hemoragiile ulceroase se va urmari permanent clinic si paraclinic bolnavul; daca s-a stabilizat hemoragia, bolnavul va fi tratat in continuare medicamentos si explorat, interventia se va face cand bolnavul este complet reechilibrat; in cazul persistentei hemoragiei se va interveni de urgenta sub un tratament sustinut de reechilibrare hemodinamica, in vederea opririi hemoragiei.

Se va urmari evacuarea sangelui din intestin, prin clisme repetate pentru prevenirea azotemiei posthemoragice si a comei hepatice la bolnavii cirotici.

In cazul in care hemoragia nu cedeaza sau se repeta dupa incercarea metodelor terapeutice descrise, se recurge la interventia chirurgicala.

B) CAZUISTICA

CAZUL-1

Culegerea de date(prima etapa a procesului de nursing)

1.Date subiective
NUME: M.C.
Varsta: 45 ani
SEX: F
STARE CIVILA: casatorita
RELIGIE: ortodoxa
NATIONALITATE: romana
PREGATIRE PROFESIONALA: liceul
OCUPATIA: agent vanzari
DOMICILIUL: Focsani
CONDITII DE VIATA: bune, locuieste cu familia la bloc, apartament cu trei camere
OBISNUINTE DE VIATA: fumeaza ( 10-15 tigari/zi ), o cafea zilnic
SEMNE PARTICULARE: - inaltime: 1,77 cm;
- greutate: 76 kg;
- grup sanguin: A II, RH negativ;
- nu se stie alergica la nici un medicament

FUNCTII VITALE: TA = 110/ 75 mm Hg
AV = 100b/min
R = 24 r/min
T0 = 38,7 C

FUNCTII VEGETATIVE: - apetit inapetenta
- scaun melenic
- diureza: scazuta
- varsaturi postprandiale

- astenie fizica,

- durere la nivelul etajului abdominal superior.

ANTECEDENTE PERSONALE: - bolile copilariei , antecedente personale patologice semnificative de ulcer duodenal

ANTECEDENTE HEREDO- COLATERALE: neaga boli importante.

2. Date obiective

DATA INTERNARII: 17.01.2005
OBSERVATII: sistem osteo- articular integru, tegumente curate, intacte, usor congestionate , stare generala usor alterata.
DIAGNOSTIC MEDICAL: HDS moderata cu suspiciune de ulcer duodenal hemoragic.

MOTIVELE INTERNARII: - greata;
- varsaturi
- astenie,
- scaun melenic
- febra moderata (38,70C );
- durerea.

ISTORICUL BOLII: Pacienta, cu antecedente personale patologice semnificative de ulcer duodenal, se interneaza in clinica noastra cu semne clinice de hemoragie digestiva (scaune melenice, astenie fizica) TA = 110/75, AV = 100/min, diagnosticul la internare fiind de HDS moderata cu suspiciune de ulcer duodenal hemoragic.
Examenul endoscopic efectuat releva un mic ulcer bulbar fara semne de sangerare recenta si stomac fara continut hematic. Cu toate acestea, la 72 de ore de la internare apar semne de soc hemoragic sever. Se decide interventia chirurgicala de urgenta, iar diagnosticul intraoperator este de HDI severa prin ulcer de diverticul Meckel (Fig. 1, Fig. 2) (pg 74) cu fistula vasculara activa si soc hemoragic. Se executa o enterectomie segmentara cu entero-enteroanastomoza, iar evolutia postoperatorie este favorabila.

DIAGNOSTICE DE NURSING PRECIZATE

- melena - confirmata prin TR (tuseu rectal) hemoragica

- alterarea starii de sanatate

- risc de soc hemoragic

În cazul unui diagnostic pozitiv de HDS activa sau probabilitate mare se impune:

- 2 linii de abord venos periferic - flexula cu diametru mare;

- solutii cristaloide administrate in ritm rapid, in functie de parametrii hemodinamici. NU se administreaza solutii macromoleculare inainte de obtinerea probei de compatibilitate si determinarea grupului de sange.

-recoltare: hemoleucograma, grup de sange Rh, probe hepatice (TGP, TGO bilirubina albumina, probe de coagulare pentru evaluarea gradului insuficientei hepatice), uree, creatinina,, glicemie.

-uree= 240 mg %

- creatinina=6,1 mg %

- CPK=981 MG%

- LDH=715 MG %

Figura 1. Diverticul Meckel cu HDI masiva - imagine intraoperatorie


Figura 2. Piesa operatorie - diverticul Meckel

Atitudine terapeutica:

- plasare a unei sonde de aspiratie gastrica inca din timpul interventiei (mentinerea prelungita a sondei poate provoca leziuni esofagiene peptice, datorita ascensionarii sucului gastric acid in esofag prin cardia mentinuta deschisa); asociere de lavaj gastric cu solutii bicarbonatate, administrare de antisecretorii (blocante - H₂ sau inhibitori de pompa protonica);

- deoarece in primele zile post-operator predomina reactia hipersimpaticotona, se va administra de rutina un amestec alfa-beta-blocant (Hydergin sau Clorpromazina plus Propranolol) la interval de 2-4 ore;

- daca varsaturile persista si nu exista o cauza organica pentru a le explica (gura de anastomoza prost plasata sau prost calibrata, colectii intraperitoneale, etc.) → asociere de antiemetice tip Torecan, Metoclopramid, Zofran, etc.;

- daca bolnavul are toleranta gastrica dar pareza intestinala se prelungeste, in afara unui obstacol confirmat la nivelul tubului digestiv, se poate interveni pentru stimularea motilitatii digestive farmacodinamic (Miostin, Prostigmina, solutii NaCl hipertone);

- reluarea peristalticii poate fi stimulata si de administrarea de ulei de ricin sau parafina (20-30 ml) in ziua a doua post-operator sau administrarea unei clisme sarate a treia zi postoperator.

PLANUL DE NURSING

Bilet de externare

Bolnava internata pe data de 17.01.2005 in sectia de chirurgie , avind diagnosticul de HDS moderata cu suspiciune de ulcer duodenal hemoragic, pentru tratament si investigatii , este supusa interventiei chirurgicale in data de 19.01 ,avind o evolutie favorabila .
Bolnava se externeaza cu stare generala buna , cu indicatia de a respecta regimul alimentar si de a reveni la control peste 30de zile.

CAZUL 2

Culugerea datelor

1.Date subiective
NUME: S.A
Varsta: 63 ani
SEX: M
STARE CIVILA: casatorit
RELIGIE: ortodoxa
NATIONALITATE: romana
PREGATIRE PROFESIONALA: studii superioare
OCUPATIA: pensionar
DOMICILIUL: Bucuresti
CONDITII DE VIATA: bune
OBISNUINTE DE VIATA: fumeaza ( un pachet /zi ), o cafea zilnic, alcool relativ frecvent

SEMNE PARTICULARE: - inaltime: 1,70cm;
- greutate: 68 kg;
- grup sanguin: O I, RH pozitiv;
- nu se stie alergica la nici un medicament

FUNCTII VITALE: TA = 80/ 50 mm Hg
AV = 130b/min
R = 24 r/min

FUNCTII VEGETATIVE: - apetit inapetenta
- scaun melenic
- diureza: scazuta

- astenie fizica,

- durere la nivelul etajului abdominal superior.
ANTECEDENTE PERSONALE: - bolile copilariei , , pacient cu antecedente personale patologice semnificative (rezectie gastrica pentru ulcer hemoragic, eventratie giganta postoperatorie, ciroza hepatica decompensata parenchimatos si vascular)
ANTECEDENTE HEREDO- COLATERALE: neaga boli importante.

2. Date obiective

DATA INTERNARII: 21.06.2006
OBSERVATII: sistem osteo- articular integru, tegumente curate, intacte, usor congestionate , stare generala alterata.
DIAGNOSTIC MEDICAL; Diagnosticul la internare a fost de HDS cu melena masiva si suspiciune de varice esofagiene rupte.

MOTIVELE INTERNARII: - anemie acuta severa
- astenie,
- scaune melenice multiple
- durerea.

DIAGNOSTICE DE NURSING PRECIZATE

- melena - scaune melenice multiple

- alterarea starii de sanatate

- risc de soc hemoragic

-anemia acuta severa

Examenul endoscopic releva un esofag cu varice gr.I-II fara semne de sangerare; stomacul cu continut hematic proaspat dar si digerat, cu rezectie ½ si anastomoza G-J; se patrunde in ansa jejunala eferenta si la cca 8 - 10 cm se descopera un ulcer hemoragic activ de 1-2 cm; se injecteaza adrenalina 1/10000 4ml, cu oprirea hemoragiei.

Diagnosticul la internare a fost de HDS cu melena masiva si suspiciune de varice esofagiene rupte.
Hg= 7g% la 24 de ore; Ag HBs prezent: ECG: tulburari de repolarizare primare difuze: ecografia abdominala semnificativa pentru ciroza hepatica.

Se mentine risc de resangerare. Se efectueaza interventia chirurgicala iar diagnosticul intraoperator este de ulcer jejunal proximal hemoragic cu ciroza hepatica decompensata parenchimatos si vascular.

Operatia a constat in visceroliza, gastro-jejunotomie exploratorie si excizia ulcerului.

PLANUL DE NURSING

BILET DE EXTERNARE

Pacientul S.A de 63 de ani cu antecedente personale patologice semnificative (rezectie gastrica pentru ulcer hemoragic, ciroza hepatica decompensata parenchimatos si vascular) se prezinta la camera de garda cu semne de anemie acuta severa si de hipertensiune portala, si cu o valoare a TA =100/60mmHg si AV=130/min dupa scaune melenice repetate.

Este internat de urgenta cu diagnosticul de HDS cu melena masiva si suspiciune de varice esofagiene rupte.
Hg= 7g% la 24 de ore; Ag HBs prezent: ECG: tulburari de repolarizare primare difuze: ecografia abdominala semnificativa pentru ciroza hepatica. Examenul endoscopic a evidentiat un esofag cu varice gr.I-II fara semne de sangerare; stomacul cu continut hematic proaspat dar si digerat, cu rezectie ½ si anastomoza G-J; se patrunde in ansa jejunala eferenta si la cca 8 - 10 cm se descopera un ulcer hemoragic activ de 1-2 cm; se injecteaza adrenalina 1/10000 4ml, cu oprirea hemoragiei.
Se mentine risc de resangerare. Se efectueaza interventia chirurgicala iar diagnosticul intraoperator este de ulcer jejunal proximal hemoragic cu ciroza hepatica decompensata parenchimatos si vascular. Operatia a constat in visceroliza, gastro-jejunotomie exploratorie si excizia ulcerului.

Pacientul se externeaza cu urmatoarele recomandari:

regim alimentar si evitarea eforturilor fizice mari

control peste 3 saptamani.

Cazul 3

Identificarea bolnavului ingrijit

Nume: R., Prenume: O.
Varsta: 61 ani

Sex: feminin.

Stare civila: casatorita, 3 copii.

Ocupatie: pensionara.

Nivel de cultura: 12 clase.
Stare materiala: buna
Nationalitate: romana.

Religie: ortodox.

Obisnuinte de viata: -alcool (vin, bere) cea 300. ml/sapt.

-consuma cafea - 2 cesti/zi= lOOml;
-fumeaza 1 pachet tigari/zi (cu filtru);
Semne particulare: nu prezinta.

Antecedente: fosta operatie de hernie de disc., pacienta cunoscuta cu citomegalovirus.
Diagnosticul internarii: . - Ulcere gastrice multiple cu citomegalovirus complicate cu hemoragie digestiva superioara cu soc hemoragic secundar ;

- Esofagita candidozica.

Motivele internarii: dureri in etajul superior abdominal, greturi, astenie fizica progresiva, transpiratii, inapetenta, scadere ponderala semnificativa,varsaturi , abdomen meteorizat.
Istoricul bolii: pacienta se interneaza pentru dureri abdominale

intense in etajul superior abdominal, cu stare generala alterata, febra 38,50 C, scaune melenice, paloare accentuata Se interneaza de urgenta.

Examen local: abdomen marit de volum, tegumente palide si reci, tuseul rectal pune in evidenta scaunul melenic .

Examenul sangelui periferic arata(Hb = 7,0 g/dl, Hct = 18%), leucocitoza (43.500/mm3) cu limfocitoza (65%), trombocitopenie (55.000/mm3)

Endoscopia digestiva superioara a decelat multiple depozite aderente albicioase, confluente la nivelul esofagului inferior , stomacul prezentand numeroase ulcere profunde cu diametre de 5- 20 mm la nivelul unghiului gastric, portiunii orizontale si verticale a micii curburi, eroziuni si congestie marcata a mucoasei din vecinatate . Examenul histopatologic al fragmentelor bioptice a pus in evidenta infectie cu CMV cu frecvente celule glandulare si stromale cu aspect de citomegalie si incluzii nucleare caracteristice, infiltrare gastrica limfamatoasa , precum si esofagita candidozica .

Starea pacientei nu a permis explorarea completa a tractului digestiv, iar evolutia a fost rapid progresiva spre exitus prin extinderea limfomului fara a se putea initia un tratament antiviral specific.

Diagnostice de nursing : - alterarea starii de sanatate ,

-socul hemoragic ,

- ulcere gastrice multiple cu cytomegalovirus ,

C) STATISTICA

În vederea confruntarii literaturii de specialitate cu realitatea practica am considerat util a studia modul de abordare al hemoragiilor digestive superioare de origine gastrica in Clinica de Chirurgie a Spitalului Bagdasar - Arseni. Au fost selectati un numar de 80 de pacienti tratati chirurgical pentru HDSg de diverse etiologii, internati in aceasta clinica in perioada octombrie 2000 - iulie 2006. Au fost studiate distributia pe sexe si varste a HDS gastrice, cauzele acestora (diagnosticul pre- si intraoperator), incidenta socului hemoragic si a anemiei severe ca si complicatii majore (in scopul de a evalua calitativ atat pierderile acute de sange cat si pe cele cronice), si, nu in ultimul rand, procedeele chirurgicale utilizate si motivatia acestora. Deasemenea, am considerat relevanta raportarea acestor cazuri la numarul total de operatii efectuate in aceasta perioada, la numarul de interventii la nivelul gastric, cat si la numarul total al urgentelor chirurgicale.

Astfel, din totalul de operatii de 9169, mai mult de o treime, adica 3420 au fost considerate urgente.