prostatitele

Cea mai recenta clasificare a suferintelor inflamatorii ale prostatei, sugerand complexitatea problemei, arata astfel:

Prostatita bacteriana acuta

Prostatita bacteriana cronica

Sindromul dureros pelvin cronica

a.        inflamator - descoperirea de leucocite in lichidul seminal, secretia prostatica dupa masaj prostatic sau in urina evacuata dupa masajul prostatic;

b.       neinflamator - nu se descopera leucocite in fluidele mentionate mai sus.

Prostatita inflamatorie asimptomatica (prostatita histologica)

prostatita acuta

etiopatogenie: apare datorita infectarii prostatei cu diversi germeni: Escherichia Coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Piocianic, mai rar Stafilococul auriu si Enterococul, Chlamydia sau anaerobi ca diverse specii de Bacterioides. Inainte de utilizarea antibioticelor pe scara larga Gonococul era 'actorul principal' in prostatitele acute.

Caile prin care germenii patrund in prostata sunt diverse:

A       Cea mai frecventa este calea uretrala, ascendenta, microbii 'urca' prin uretra si ajung la prostata in timpul actului sexual. Un al doilea mecanism presupune refluxul urinii infectate in tesutul glandular prostatic, reflux realizat    prin ductele prostatice.

A       Calea urinara, descendenta, prin care germenii ajung de la infectii cu localizare mai inalta ale tractului urinar, este mai rara.

A       Calea hematogena este si mai rara, aparand in cursul unei bacteriemii stafilococice.

A       Calea limfatica, cel mai rar implicata, face posibila ajungerea microbilor in prostata prin intermediul legaturii directe limfatice recto-prostatice.

O cauza determinanta majora o constituie, fara indoiala, manevrele endoscopice (introducerea unei sonde in vezica, dilatatia instrumentala, cistoscopia, operatiile endoscopice etc) efectuate fara respecterea regulilor de asepsie.

Nu trebuie uitate nici situatiile favorizante ale acestei patologii: stricturi uretrale, prostatita cronica, litiaza prostatica si mai ales hiperplazia benigna de prostata.

diagnosticul clinic ocupa pozitia centrala, simptomatologia fiind caracteristica: febra, frisoane, urina tulbure, stare generala alterata, mialgii, dureri perineale sau in regiunea dorso-sacrata, tulburari de mictiune (polakiurie, usturimi mictionale, disurie, senzatie imperioasa de mictiune) si chiar retentie acuta de urina

Tuseul rectal este hotarator pentru diagnostic: prostata este mai calda decat tesuturile din jur, marita de volum, foarte sensibila la atingere. Uneori, dupa tuseu apare o secretie uretrala redusa care trebuie recoltata pentru identificarea germenilor. nu se va efectua masajul prostatei in vederea recoltarii secretiei prostatice deoarece in acest fel, germenii se pot raspandi, existand evident un pericol de bacteriemie sau chiar septicemie. Daca la tuseul rectal prostata este fluctuenta, putem fi siguri ca au aparut abcese prostatice.

examenele de laborator certifica sindromul inflamator acut (leucocitoza, cresterea VSH-ului, etc) iar examenul de urina semnaleaza prezenta leucocitelor in numar mare. Urocultura - efectuata inainte de inceperea oricarui tratament! - va orienta tratamentul in functie de sensibilitatea bacteriei (sau bacteriilor!) la antibiotice. Examenul bacteriologic al unei eventuale secretii prostatice spontane poate fi de ajutor in identificarea rapida a germenului.

complicatiile prostatitei acute sunt numeroase si serioase: retentia completa acuta de urina, survine destul de des iar rezolvarea ei impune o punctie suprapubiana sub anestezie locala, evitand cateterismul uretral!; abcesul prostatic, care se poate deschide spontan in uretra, rect sau perineu; epididimita acuta - mai ales dupa cateterizarea uretrei sau masaj prostatic; cistita acuta; socul toxico-septic cu bacili Gram negativi poate apare dupa manevre instrumentale mai ales la pacienti tarati (diabetici, insuficienti renali, etc).

tratamentul cuprinde atat masuri cu caracter general (repaus la pat, hidratare corespunzatoare, antalgice, antiinflamatorii, laxative, vaccinare nespecifica - polidin) cat si masuri specifice. Acestea se refera la tratamentul antibiotic, pilonul principal al edificiului terapeutic. In asteptarea rezultatului la urocultura (care vine la 48 de ore de la recoltarea probei de urina) vom incepe antibioterapia avand prezumtia de vinovatie a unui germen Gram negativ si vom recomanda asocierea unui aminoglicozid (Kanamicina, Gentamicina, Amikacin) cu Ampicilina sau o cefalosporina pentru 7-10 zile.

Alte medicamente recomandate ce pot fi utilizate cu succes: Ciprofloxacin (ciprinol), 500 de mg de doua ori pe zi, Pefloxacin (peflacine), 400 de mg de doua ori pe zi, Ofloxacin (zanocin), 200 de mg de doua ori pe zi timp de minimum10 zile, levofloxacin, o tableta pe zi, 14 zile Dupa aceasta 'perioada de atac' de 7-10 zile, unii autori recomanda un tratament de intretinere cu Biseptol sau Nitrofurantoin (1 tableta pe zi) de pana la o luna de zile pentru a preveni cronicizarea.

In cazul prostatitelor cu evolutie spre supuratie drenajul abcesului prostatic este obligatoriu. Abordul acestuia se poate face prin perineu, transrectal sau transuretral.

prostatita bacteriana cronica

Germenii care produc aceasta suferinta sunt aceiasi care determina si prostatita acuta: E. Coli, Proteus, Klebsiella, Piocianic (mult mai rar Stafilococul, Streptococul, Gonococul, Mycoplasma sau Chlamydia).

Din punctul de vedere al tabloului clinic cei mai multi pacienti prezinta, in diferite grade, semnele unei disfunctii iritative vezicale (polakiurie, disurie, mictiuni imperioase). Se adauga scurgerile uretrale (matinale sau dupa scaun), dureri scrotale cu iradiere in burse, regiunea inghinala sau gland si perineala, hematurie initiala (cel mai frecvent) sau terminala, epididimita asociata sau secundara. Febra si frisoanele nu sunt caracteristice, dar cand apar, semnaleaza o reacutizare a procesului inflamator acut. Pacientii mai pot declara tulburari psihosomatice (neurastenie, insomnie, tensiuni in plan emotional etc.) si tulburari sexuale (erectii si/sau ejaculari dureroase cu hemospermii intermitente, astenie sexuala, impotenta).

tuseul rectal poate arata o prostata de consistenta crescuta uniforma sau nodulara (diagnostic diferential cu neoplasmul de prostata), dar o prostata normala la tuseu nu exclude prostatita cronica bacteriana.

examenele de laborator, cu exceptia culturilor urinare fractionate, nu sunt de mare folos diagnosticului. Fluxul urinar strabate in viteza uretra prostatica de aceea urocultura este frecvent negativa. Iata de ce a fost pusa la punct o metodologie pentru a identifica atat germenul cat si locul de unde provine. Acest set de analize denumit si 'proba celor 4 pahare' a fost pus la punct de meares si stamey si este reprezentata schematic mai jos:

Proba 1 - primii 10-20ml urina eliminati ('urina uretrala')-FU 1

Proba 2 - urina din jetul mediu-FU 2

Proba 3 - lichid prostatic exprimat-LPE

Proba 4 - urina dupa masajul prostatic-FU 3

Astfel, daca in proba 1 infectia este prezenta ne aflam in fata unei uretrite, daca din proba 2 se dezvolta semnificativ germeni este o infectie urinara (cistita), daca in proba 3 sau 4 se certifica infectia ne aflam in fata unei prostatite (jetul urinar care contituie proba 4 'spala' uretra antrenand secretiile care au ajuns pe uretra prostatica). Daca culturile din ejaculat semnaleaza prezenta germenilor ne aflam in fata unei prostato-veziculite.

explorarile imagistice (ecografie prostatica, vezicala, radiografie renala simpla, urografie, uretrocistografie retrograda) sunt normale in general sau ne pot informa daca exista o patologie asociata (litiaza prostatica, stricturi uretrale, adenom periuretral)..

complicatiile prostatitei cronice au la baza extinderea procesului infectios-inflamator: infectii urinare ale tractului superior; epididimite, veziculite; litiaza prostatica de etiologie infectioasa; alterarea functiei genitale manifestata prin tulburari de dinamica sexuala, scaderea libidoului, ejaculari precoce; obstructii ale colului vezical care merg pana la retentie de urina.

tratamentul prostatitei cronice este dificil, de durata, si de multe ori fara rezultatul scontat. Desigur, in prim plan este tratamentul antimicrobian care trebuie sa aiba in vedere atat antibiograma - care precizeaza germenul si la ce este sensibil - cat si o particularitate deloc neglijabila: modul in care agentul antimicrobian ajunge la tinta, altfel spus difuzia intraprostatica a lui. Daca in prostatita acuta permeabilitatea tesutului prostatic inflamat permite o buna difuzie a majoritatii antibioticelor, in prostatita cronica permeabilitatea epiteliului glandular scade si medicamentul nu mai ajunge la tinta sau nu mai are concentratia minima inhibitorie care sa distruga complet si definitiv germenii. Buna penetratie in tesutul prostatic are biseptolul (ce contine Sulfamethoxazol si Trimethoprim), recomandat acolo unde infectia cu germeni gram-negativi din familia Enterobacter a fost demonstrata (E.Coli, Proteus, Klebsiella etc) - doua tablete de 2 ori pe zi timp de 2 saptamani. Pacientul va fi reevaluat ulterior, iar tratamentul continuat pana la 4 - 6 saptamani daca rezultatele culturilor au fost pozitive - inainte de inceperea tratamentului - sau daca pacientul remarca efecte pozitive in cursul lui. Sunt autori care recomanda, cu scopul prevenirii recidivei, continuarea tratamentului cu doze mici (1/2 tableta sau 1 tableta pe zi sau la 2 zile) pana la 6 luni de zile. Foarte utilizate in prezent sunt medicamentele care apartin clasei fluoroquinolonelor: Norfloxacin, Ciprofloxacin, Ofloxacin, Pefloxacin - aceeasi perioada de timp (4-6 saptamani).

Masurile cu caracter general au ca exponent principal tratamentul antiinflamator (supozitoarele cu Diclofenac, Ketoprofen si, pentru cei ce nu agreeaza acest mod de administrare, tabletele de Flamexin) au darul de a ameliora simptomele (alaturi de baile calde de sezut, microclismele cu ceai de musetel si antipirina, supozitoarele de Hemorzon). Vom face recomandari vizand stimularea diurezei, evitarea constipatiei, a consumului de alcool, condimente si a expunerilor la frig. Efecte benefice are tratamentul cu alfa blocante selective (xatral sr, omnic) efectuat pentru o perioada de 1-3 luni.