Prevalenta hipotensiunii ambulatorii la pacientii varstnici cu BOLII CRONICE DE RINICHI stadiile 3 si 4

Prevalenta hipotensiunii ambulatorii la pacientii varstnici cu BOLII CRONICE DE RINICHI stadiile 3 si 4

Rezumat

Scopul studiului

Descoperiri recente cu privire la incidenta bolii cronice de rinichi (BOLII CRONICE DE RINICHI) ne-a dus la introducerea la nivel national a valorii tinta a tensiunii arteriale (TA), valoare la care se doreste reducerea incidentei stadiului final al insuficientei renale. TA tinta este <140/90 mmHg, respectiv <130/80 mmHg la pacientii cu proteinurie semnificativa in conformitate cu ghidul UK NICE (national institute of clinical excellence). Cu toate acestea, relatia dintre TA clinica si hipotensiunea ambulatorie nu a fost studiata.

Material si metoda

Studiul a fost efectuat pe un lot de 98 pacienti tratati pentru BOLII CRONICE DE RINICHI stadiile 3 si 4 cu ajutorul datelor privind factorii de risc cardiovascular, TA clinica si TA ambulatorie monitorizata pe 24 de ore.

Rezultate

Tensiunea arteriala sistolica (TAS) medie < 100 mmHg a fost inregistrata la 21.2 ± 16.2% din determinari si tensiunea arteriala diastolica (TAD) < 60 mmHg a fost inregistrata la 19.8 ± 16.9% din determinari. Pacientii au fost impartiti in doua grupuri peste si sub varsta medie. In grupul pacientilor de varsta inaintata s-a inregistrat un procent mai mare de boli cardiovasculare decat in grupul pacientilor tineri (57.1 fata de 34.7, P = 0.03) si un procent mai mic de boli renale primare (18.4 fata de 55.1, P <0.01). TAS clinica a fost mai mare la pacientii varstnici (158.4 ±20.1 comparativ cu 147.2 ± 17.8 mmHg, P <0.01) in timp ce monitorizarea pe 24 de ore a TAS a dus la rezultate similare pentru grupele de varsta (117.3 ± 14.7 comparativ cu 121.0 ± 12.8 mmHg, P = 0.19). TAD a fost mai mica in grupul pacientilor cu varsta inaintata atat pentru valoarea clinica a TA (80.3 ± 10.2 fata de 85.5 ± 12.3 mmHg, P = 0.03) cat si pentru cea monitorizata pe 24 de ore in ambulator (24-h ABPM). S-a mai observat si un numar crescut de episoade de hipotensiune sistolica si diastolica in grupul pacientilor varstnici.

Concluzii

Hipotensiunea a fost frecventa printre pacientii cu BOLII CRONICE DE RINICHI si desi au existat valori asemanatoare ale TAS, pacientii varstnici au avut TAD monitorizata pe 24 de ore mai scazuta si mai multe episoade de hipotensiune sistolica si diastolica. In prezent se afla in plina desfasurare o cercetare mai amanuntita asupra felului in care medicatia antihipertensiva poate produce la randul ei hipotensiune sistolica si diastolica.

Premise

In UK, 7% din populatia generala cu varsta peste 16 ani are o rata estimata a filtrarii gomerulare (eGRF) < 60 mL/min/1.73m² si incidenta creste brusc in populatia varstnica la aproape unul din trei pacienti cu varsta cuprinsa intre 75 si 84 ani [1]. Prin urmare, odata cu imbatranirea populatiei, incidenta BOLII CRONICE DE RINICHI creste semnificativ [2]. Cercetarea s-a axat pe descoperirea unor modalitati de reducere a progresiei BOLII CRONICE DE RINICHI catre stadiul final de insuficienta renala si pentru a diminua riscul cardiovascular asociat [3]. S-a demonstrat ca un bun control al TA poate reduce rata de declin a filtrarii glomerulare la pacientii cu patologie renala primara [4]. Cu toate acestea, la pacientii mai in varsta, exista o asociatie intre rata filtrarii glomerulare (GRF) scazute factorii de risc cardiovascular si hipertensiunea arteriala sistolica cu alura rapida [5]. Pentru acesti pacienti, BOLII CRONICE DE RINICHI poate fi o manifestare a bolii generalizate a vaselor mici [6], iar beneficiul renal adus de scaderea TA este mai putin clar. Studii recente nu au demonstrat reducerea ratei de declin a filtrarii glomerulare daca TA tinta a fost mai scazuta [7 ]. S-au obtinut in schimb rezultate negative atunci cand scaderea TA a fost obtinuta prin tratament combinat cu telmisartan si ramipril decat prin monoterapie [9]. In studii asemanatoare hipotensiunea arteriala la pacientii cu BOLII CRONICE DE RINICHI a fost asociata cu rezultate negative, inclusiv un accident vascular cerebral [11] si mortalitate generala crescuta [12]. La pacientii cu BOLII CRONICE DE RINICHI si la cei varstnici cu boala vasculara exista preocuparea ca tratamentul antihipertensiv ce vizeaza scaderea hipertensiunii arteriale sistolice va duce in acelasi timp si la reducerea TAD din cauza rigiditatii aortice, rezultand astfel scaderea perfuziei coronariene si aparitia evenimentelor nefavorabile [14, 15]. Acest aspect poate fi semnificativ la pacienii cu BOLII CRONICE DE RINICHI la care rigiditatea aortica si cresterea diferentei dintre TAS si TAD sunt frecvente [16]. In lipsa unor dovezi care sa sustina valoarea tinta a TA la care se realizeaza protectia renala si cardiovsculara a pacientului varstnic cu BOLII CRONICE DE RINICHI, intelegerea relatiei dintre TA clinica si cea monitorizata in ambulator pe 24 de ore este importanta. Prin urmare, am ales un lot rprezentativ de pacienti cu BOLII CRONICE DE RINICHI aflati sub tratament de specialitate la care sa investigam relatia dintre varsta, valorile TA sub tratament si incidenta episoadelor de hipotensiune pe parcursul a 24 de ore de monitorizare ambulatorie a TA.

Metode

Protocolul studiului

Toti participantii la studiu au fost supusi unei evaluari a riscului cardiovascular in BOLII CRONICE DE RINICHI stadiile 3 si 4. Criteriile de excludere au fost reprezentate de episoade anterioare de insuficienta ventriculara stanga, stenoza aortica cu gradient > 30 mmHg si fibrilatie atriala necontrolata. Toti participantii au fost tratati cu scopul de a obtine valoriile tinta ale TA conform protocolului Asociatiei Renale a Regatului Unit pentru managementul TA in BOLII CRONICE DE RINICHI [17]. Astfel s-a urmarit o valoare tinta a TA ≤130/80 mm Hg pentru pacientii cu raportul proteinurie/creatininurie < 100 mg/mmol si 125/75 mmHg pentru cei cu raportul proteinurie/creatininurie > 100 mg/mmol. Alegerea medicatiei antihipertensive a ramas la latitudinea medicului curant, dar protocolul terapeutic a urmat ghidul Asociatiei Renale si al Societatii Britanice de Hipertesiune [18]. Studiul a fost realizat cu acordul Comitetului de Cercetare Etica Din West Sussex si pacientii si-au exprimat consimtamantul scris pentru participarea la studiu. De asemenea, studiul a fost realizat in conformitate cu Declaratia de la Helsinki.

Toti pacientii au provenit din ambulator si starea lor era stabila sub tratament antihipertensiv la data studiului. S-a realizat un istoric complet al bolii renale, al bolilor cardiovasculare si al factorilor de risc asociati. Toate masurarile au fost efectuate intr-o camera linistita, cu temperatura controlata de catre aceeiasi doi cercetatrori pe tot parcursul studiului. TA oscilometrica a fost masurata de doua ori la bratul drept folosind un manson de dimensiune corespunzatoare, cu pacientul culcat pe spate, dupa 5 si 10 minute de odihna (Omron 705 CP, Tokyo, Japonia), si s-a calculat media celor doua inregistrari ale TAS si TAD. TA medie a fost calculata cu ajutorul formulei :

MTA = (TAS - TAD)/3 + TAD.

TA ambulatorie masurata pe 24 de ore a fost inregistrata cu ajutorul unui Diasys Integra recorder II, acceptat de Societatea Britanica de Hipertensiune, mansonul fiind pozitionat pe bratul non-dominant, masuratorile efectuandu-se la interval de 30 de minute in timpul zilei (intre 7:00 AM - 10:00 PM) si la interval de 60 de minute pe timpul noptii (intre 10:00 PM - 7:00 AM) pentru a minimaliza disconfortul pacientilor.

S-a calculat si asa zisa hipertensiune arteriala de "halat alb", definita ca fiind prezenta daca TA clinica este ≥ 140/90 mmHg, iar TA ambulatorie masurata pe 24 de ore este < 135/85 mmHg [22].

Hipotensiunea arteriala sistolica a fost definita ca TAS <100 mmHg deoarece aceasta este valoarea critica pentru perfuzia cerebrala, orice scadere a TAS sub acest nivel putand duce la cresterea incidentei accidentului vascular cerebral [11]. Hipotensiunea arteriala diastolica a fost definita ca TAD <60 mmHg reflectand limita la care perfuzia coronariana este diminuata si orice scadere a TAD sub aceasta valoare este asociata cu un risc crescut de evenimente cardiace [14].

Analiza statistica

Analiza statistica a fost efectuata cu ajutorul catorva teste de biostatistica si anume:

• SPSS versiunea 15
• Corelatia Pearson
• Testul Student
• Testul Kruskal - Wallis
• Si testul chi-squared

Toate datele inregistrate sunt prezentate ca medie ± deviatia standard.

Rezultate

Dintr-un numar total de 133 pacienti inscrisi in studiu, 111 au fost de acord sa se supuna inregistrarii ambulatorii a TA si 98 dintre acestia au corespuns cerintelor studiului. Numarul mediu de inregistrari a fost de 33.8 ± 3.8 dintre care 7.2 ± 0.9 au fost inregistrari efectuate pe timpul noptii.

Caracteristici ale intregii populatii:

SBP, systolic blood pressure; DBP, diastolic blood pressure; PP, pulse pressure; ACE, angiotensin-converting enzyme; ARB, angiotensin-receptor blocker.

Relatia dintre TA clinica si cea inregistrata la domiciliul pacientului

Un numar de 10.2% dintre pacienti au indeplinit criteriile pentru controlul TAS clinica si 40.8% pentru TAD conform ghidului Asociatiei Renale cu sau fara proteinurie [17]. Conform definitiei deja stabilite a hipertensiunii de "halat alb" (WCH), 55.1% au avut WCH sistolica, 19.4% au avut WCH diastolica si 12.2% au indeplinit ambele criterii. Diferenta medie dintre TA clinica si cea masurata in ambulator pe parcursul a 24 de ore a fost de 33.3 ± 20.4 mmHg pentru TAS si 10.0 ± 8.0 mmHg pentru TAD.

Corelatia dintre TA clinica si cea monitorizata pe 24 de ore:

Relatia dintre TAS si TAD cu varsta

Varsta a fost corelata direct proportional cu TAS clinica (ρ = 0.27, P = <0.01) si invers proportional cu TAD clinica (ρ = -0.28, P = <0.01)

Diferenta dintre TAS clinica si cea monitorizata pe 24 de ore creste cu varsta (ρ = 0.31, P = <0.01)

Incidenta hipotensiunii arteriale sistolice si diastolice pe 24 de ore

Un numar de 79% dintre pacienti au avut cel putin o valoare a TAS <100 mmHg pe 24 de ore. In cazul hipotensiunii diastolice, 73% dintre pacienti au avut cel putin o inregistrare a TAD <60 mmHg.

Relatia dintre hipotensiunea sistolica si diastolica si TA clinica

Procentul inregistrarilor TAS <100 mmHg a fost invers proportional corelat cu valoarea clinica a TAS (ρ = -0.30, P = <0.01). Procentul inregistrarilor TAD <60 mmHg a fost invers proportional corelat cu valoarea clinica a TAD (ρ = - 0.62, P = <0 ) (figura 2).

Comparatia intre caracteristicile pacientilor din studiu si parametrii TA pe grupe de varsta, sub si peste media de varsta

SVRD, small vessel renovascular disease; MBP, mean blood pressure; SBP, systolic blood pressure; DBP, diastolic blood pressure; PP, pulse pressure; ABPM, ambulatory blood pressure monitoring.

Discutii

In acest studiu s-a realizat o analiza asupra unui lot de pacienti cu BOLII CRONICE DE RINICHI stadiile 3 si 4 aflati sub tratament de specialitate in Marea Britanie, conform ghidurilor in vigoare. Rezultatele obtinute evidentiaza faptul ca     patologia renala, comorbiditatile si TA se modifica in raport cu varsta:

• Varsta tanara se coreleaza cu boli renale primare ca glomerulonefrita, asociata cu un grad mai mare de proteinurie
• Pacientii varstnici prezinta frecvent un istoric de boli cardiovasculare si istoric de consum de tigarete
• TAS clinica, nu si cea monitorizata in ambulator pe 24 de ore, este mai crescuta la varstnici
• Atat TAD clinica, cat si cea monitorizata in ambulator pe 24 de ore, sunt crescute la pacientii tineri comparativ cu cei varstnici deoarece diferenta dintre TAS si TAD creste cu varsta
• La pacientii varstnici comparativ cu cei tineri, s-a inregistrat in ambulator pe parcursul a 24 de ore un numar mai mare de episoade de hipotensiune arteriala sistolica si diastolica
• Varsta inaintata si BOLII CRONICE DE RINICHI sunt asociate cu cresterea rigiditatii aortice precum si hipertensiunea de "halat alb" deoarece se presupune ca in prezenta unei compliante scazute a aortei proximale, si un stimul minor ce creste debitul ventriculului stang, cum ar fi o vizita la spital, poate duce la cresterea TAS
• O valoare scazuta a TAD clinice a fost indeaproape corelata cu frecvente episoade de hipotensiune diastolica in timpul monitorizarii ambulatorii pe 24 de ore
• S-a observat frecventa crescuta a episoadelor de hipotensiune diastolica la pacientii cu valori clinice ale TAS peste valorile tinta

Chiar daca s-au obtinut aceste rezultate ele trebuie sa fie privite in limitele studiului

• Studiul este observational si analizeaza anumiti parametrii intr-un moment al evolutiei bolii, nu vizeaza deci evolutia pe termen lung si nu poate stabili cauza hipotensiunii ambulatorii la pacientii cu BOLII CRONICE DE RINICHI stadiile 3 si 4
• Hipotensiunea arteriala poate aparea ca efect secundar al medicatiei antihipertensive odata cu inaintarea in varsta (desi numarul si tipul medicatiei antihipertensive nu a fost diferit in functie de grupa de varsta in acest studiu)
• Hipotensiunea arteriala poate reflecta rigiditate aortica sau poate fi legata de o boala cronica preexistenta, asa numita cauzalitate inversa
• Numarul pacientilor inclusi in studiu a fost limitat si a provenit de la acelasi centru de specialitate asa ca rezultatele pot sa nu fie valabile la scara larga
• Hipotensiunea arteriala a fost definita in mod arbitrar, cu toate ca valorile au fost alese astfel incat sa reflecte parametrii importanti din punct de vedere fiziologic
• Un plus al studiului este ca acesta include un procent mare de pacienti in varsta, 68.4% din participanti avand 65 de ani sau peste, deoarece in aceasta categorie de varsta regasim mai frecvent complicatiile BOLII CRONICE DE RINICHI

Reducerea TA este piatra de temelie a strategiilor de sanatate publica ce abordeaza efectele secundare asociate cu BOLII CRONICE DE RINICHI. Desi exista date statistice clare cum ca TA crescuta este asociata cu disfunctia renala, sunt putine dovezi ca evolutia nefavorabila poate fi prevenita prin terapie antihipertensiva.

La pacientii cu markeri biologici ai nefropatiei si risc inalt de boala vasculara [29], cu boala renala proteinurica [26] si nefropatie diabetica [28], s-a observat un efect benefic al reducerii marcate a TA. Cu toate acestea, in alte studii ce au vizat o valoare scazuta a TA aceasta a fost asociata cu cresterea evenimentelor cardiovasculare [30].

Cu toate acestea, ghidurile American si Britanic subliniaza importanta tratamentului hipertensiunii arteriale la persoanele cu BOLII CRONICE DE RINICHI pentru a proteja functia reziduala a rinichiului indiferent de varsta pacientului sau de tipul de hipertensiune (cu TAD crescuta, normala sau scazuta). Din aceasta cauza in 2008 a aparut ghidul NICE (National Institute of Clinical Excellence) ce a recomandat o cresterea valorii tinta a TAS la pacientii cu BOLII CRONICE DE RINICHI in comparatie cu Asociatia Renala [34].

In concluzie, acest studiu demonstreaza ca la pacientii varstnici cu BOLII CRONICE DE RINICHI apare frecvent hipotensiune ambulatorie sistolica si diastolica precum si hipertensiune de "halat alb" in ciuda unor valori clinice ale TAS in limitele ghidurilor nationale si internationale.

Factorii care se afla in stransa legatura cu hipotensiunea ambulatorie sunt o valoare normala sau scazuta a TAD si un istoric de boala cardiovasculara. Cu toate acestea, nu se poate inca preciza daca hipotensiunea arteriala este legata de tratamentul antihipertensiv sau se datoreaza bolilor vasculare de baza.

In timp ce astfel de date observationale nu trebuie utilizate pentru a submina beneficiul adus de tratamentul antihipertensiv, ele subliniaza importanta cercetarilor viitoare asupra valorii optime a TA la care BOLII CRONICE DE RINICHI a pacientului varstnic are cat mai putine efecte negative la nivel renal si cardiovascular.