 |
|
 |  |
|
|
| |
 | Alimentatie | Asistenta sociala | Frumusete | Medicina | Medicina veterinara | Retete |
Fiziopatologia metabolismului lipidelor.
Subiect nr.
Aportul exogen de lipide:
Ratia alimentara, ca sursa exogena de aprovizionare a organismului cu substante nutritive, contine lipide, sub forma de trigliceride ( TG), in cantitate de 110-140 g/zi. Aceasta cantitate furnizeaza organismului, aproximativ 35%-40% din totalul energiei, rezultata din arderea substraturilor nutritive.
Transformarile suferite de lipidele exogene, de-alungul tractului digestiv sunt in legatura cu concentratia de lipaze din stomac si intestin (sucurile intestinal si pancreatic) si cu nivelul sarurilor biliare, prezente in duoden.
Absorbtia intestinala a acizilor grasi si colesterolului.
Are loc la nivelul duodenului unde sunt absorbiti acizii grasi liberi si glicerolul, ca produsi finali ai digestiei lipidelor.Dupa absorbtie, in mucoasa intestinala, acestia se recombina, dand nastere la trigliceride proprii, care sunt transportate la ficat, pe cale limfatica, sub forma de chilomicroni.
Tulburarea metabolismului lipidelor exogene
Cresterea nivelului plasmatic al chilomicronilor se produce imediat, in
perioada postprandiala precoce sau datorita scaderii lipoproteinlipazei, situatie, in care valorile lor ating nivelul de 1000- 5000 mg%. Afectiuni in care apar tulburari ale metabolismului chilomicronilor se numesc hiperchilomicronemii si sunt de doua tipuri:
Hiperchilomicronemii primare
Se descriu doua tipuri de hiperchilo micronemii:
Lipoproteinemia familiala alfa- beta. Aceasta este: produsa datorita deficitului genetic familial (autosomal recesiv) de Lipo-Protein Lipaza (LPL) Boala se recunoaste prin prezenta xantoamelor la tineri, hepatosplenomegalie si dureri abdominale.
Hiperchilomicronemii secundare, care au cauze determinante, dintre car:
-Consumulul de alcool,
-Diabetul,
-Paraproteinemiile,
-Pancreatita.
Profilul biochimic al acestui tip de perturbari este:
-Cresterea LDL-C
-Ateroscleroza:
-Incarcarea macrofagelor cu Ch zb.
-Reducerea numarului de receptori pentru LDL si acumularea TG in sange.
Hipochilomicronemii
Scaderea nivelului de chilomicroni se descrie, in conditiile:
-Carentei acizilor grasi, si a vitaminelor liposolubile:A, E, din ratia alimentara
-Maldigestiei si malnutritiei, caz, in care formarea chilomicronilor se reduce.
Aportul endogen de lipide.
-TG se sintetizeaza din acizii grasi liberi, preluati din plasma, dar si din aceia, care formeaza poolul hepatic metabolic, comun
-Colesterolul endogen, se sintetizeaza la nivel hepatic: din:3 molecule de acetat, utilizate pentru producerea 3 Hidroxi 3 MetilGlutaril CoA (HMGC). Sub actiunea (HMGC)-reductazei HMGC se produce acidul mevalonic si colesterolul.
Producerea Colesterolului endogen, la nivelul ficatului este limitata, prin:
-reducerea sintezei sau prin formarea de acizi biliari, ca forma de excretie .
-Colesterolul intracelular este esterificat,in prezenta enzimei Acetil Coenzima A-
Acetil Transferaza (ACAT). Enzima se afla si la nivel intestinal, unde asigura esterificarea si absorbtia colesterolului alimentar, exogen. Activarea ACAT favorizeaza depunerea colesterolului esterificat, aflat, in exces.
Pentru etapele de eliberare si stocare a colesterolului, terapia moderna se orienteaza spre obtinerea de substante blocante ale enzimei ACAT, care reduc absorbtia colesterolului si inhiba depozitarea sa. Alte interferente medicamentoase, sunt in legatura cu faza de sinteza a colesterolului, la nivel intracelular. Se preconizeaza realizarea de substante, care sa stopeze excesul sintezei de colesterol, cum ar fi statinele sau medicamente, care sa blocheze actiunea squalen sintetazei si a HMG-CoA sintetazei.
Subiect nr.
Apolipoproteinele A I, A II .si C.
Complexul acestor apolipoproteine intra in compozitia HDL. Sistemul apolipoproteinei si transporta lipidele cu densitatate mare, de tipul LPP-HDL.
-Apolipoproteina A I activeaza LCAT si este implicata in esterificarea colesterolului liber din particulele HDL. Relatia de inversa proportionalitate cu boala coronariana, recomanda determinarea nivelului seric al apoA, ca marker al coronarosclerozei.
-Apoproteinele A I:transporta lipoproteinele cu densitate mare: HDL, care au rolul de a transporta colesterolul de la periferie la ficat, in cadrul circuitului retrograd al lipidelor.. La periferie HDL leaga colesterolul si il transporta la ficat, prin legarea HDL la receptorul hepatocitar: SR-B1. O parte din colesterolul extras poate fi transferat particulelor VLDL si LDL, circulante.
A I este cofactor al LPL, de aceea activeaza hidroliza TG din chilomicroni si din VLDL: Deficitul acestei apoproteine determina exces de lipide aterogene (VLDL,IDL).
A I este marker al cresterii lipidelor aterogene, in fomra lo de trigliceride.
-Leaga LDL de receptorii de pe suprafata hepatocitelor si celulelor periferice. (receptorii LDL:B,E)
-Asigura trecerea lipidelor din sange in celule, prin endocitoza.
Deficitul acestor apoproteine se insoteste de cresterea nivelului plasmatic al colesterolului.
Cresterea apoB semnifica cresterea nivelului de VLDL, IDL;, care de asemenea semnifica un risc aterosclerotic crescut
Apolipoproteina C-III.
Sistemul apolipoproteinei B100: transporta VLDL, IDL, LDL.
HDL sunt constituite din doua fractiuni:
-HDL3, particule mici, care devin particule mari de
-HDL 2, dupa ce HDL3 capteaza TG, provenind din chilomicroni, VLDL si colesterolul, preluat din celulele periferice, pe care il transfera catre
-ficat - via receptorul: SR-B1
-fractiunile de VLDL si LDL.
Subiect nr.
Apolipoproteinele B 100, B, E.
-Intra in compozitia LDL si sunt liganzi pentru
-receptorii B,E de pe suprafata hepatocitelor
-celulele periferice,.
Legatura dintre apolipoproteinele complexului B (ca liganzi) si receptori, permite
-transferul colesterolului din LPP circulante, in celule,
-extragerea colesterolului, din celule si trimiterea lui in circulatie.
In cazul deficitului acestor apoproteinelor, colesterolul ramane in plasma, crescand riscul aterosclerozei.
-Sunt prezente in resturile de VLDL si IDL, din care a fost extras colesterolul, in cadrul procesului de delipidizare. Cresterea nivelului seric al apo B, E este dovada cresterii concentratiei VLDL si IDL , sugerand cresterea riscului instalarii aterosclerozei.
Apolipoproteina C-III.
Este cofactor al lipoproteinlipazei (LPL) , cunsocuta si ca factor de clarificare al plasmei, deoarece stimuleaza hidroliza TG prezente in chilomicroni si VLDL. Secundar hidrolizei, se produc acizii grasi liberi, care sunt sursa energetica majora pentru celulele periferice. Acestia sunt introdusi in celule, odata cu glucoza, amino-acizii si ionul de potasiu, in prezenta insulinei.
Deficitul apolipoproteinei C III este raspunzator de acumularea TG in sange,
manifestandu-se ca hipertrigliceridemii, care cresc riscul si / sau agraveaza ateroscleroza. Cresterea nivelului apoproteinei C III indica o concentratie crescuta a LPP cu densitate mica (VLDL, IDL), persistenta lor in sistemul circulator, determinand instalarea dislipidemiilor.
Subiect nr.
Transportul lipoproteinelor in sange
In ficat, acizii grasi liberi din ambele surse: exogena si endogena se amesteca, participand la formarea de chilimicroni, lipoproteine mari, bogate in trigliceride (TG), care trec in sange, imediat postprandial. Se realizeaza astfel un dublu circuit de acizi grasi liberi, si colesterol din alimente, de la intestin la ficat (circuitul exogen). si circuitul in sange al chilomicronilor (Ch) intacti (circuitul endogen). Circuitul chilomicronilor in sange, are doua sensuri , de dplasare si anume:
Circuitul anterograd:
In prezenta lipoproteinlipazei (LPL) sau factorul de clarificare al plasmei,
-Ch. sunt transformati in acizi grasi liberi, care se leaga de albumine, pentru a fi transportati si directionati catre celulele periferice musculare. In aceste celule, dar si in tesutul adipos sunt folositi ca surse energetice, unde se depoziteaza sub forma de TG.
-Chilomicronii intacti, circula in sange, nefiind degradati de catre celula hepatica, deoarece sunt protejati si mascati de Apoproteina C.
Circuitul retrograd
Dupa ce acizii grasi liberi trec in celulele periferice, ramasitele de chilomicroni sau chilomicronii "zbarciti" (Ch.zb), se asociaza cu:
Apoproteina A
Colesterolul liber (
Fosfolpidele (Fl)
HDL.
Aceste elemente legandu-se de apoproteina E, cu care se intorc la ficat , unde sunt receptionati de membrana hepatocitului, prin receptorii hepatici ai apoE . Structurile lipidice, care revin, sunt preluate intrahepatic si catabolizate.
Subiect nr.
Colesterolul circulant
Provine din sinteza hepatica, dupa preluarea sa din plasma si mai putin din prelucrarea colesterolului alimentar. TG si colesterolul devin solubile dupa combinarea lor in ficat, cu apolipoproteine, cu care sunt transferate in plasma, unde circula sub forma de lipoproteine (LPP).
Colesterolul alimentar,
-Se absoarbe la nivelul intestinului ca ester de colesterol.
-Dupa absorbtia intestinala se asociaza la chilomicronii, formati in cadrul circuitului enterohepatic exogen si ajung la ficat, unde participa la mai multe tipuri de actiuni:
-Inhiba 3 Hidroxi 3 MetilGlutaril CoA (HMGC).
-Inhiba sinteza Col. endogen
-Inhiba formarea receptorului LDL.
Toate aceste procese, previn incarcarea cu colesterol a ficatului.
Trecerea colesterolului din ficat in sange, asigura mentinerea valorii constante de
200 mg% (5,2 mmol l), pentru colesterolul total (CT).
CT este format din colesterol liber (25-35%) si colesterol esterificat (65-75%).
O parte din colesterol este extras din celulele periferice si atasat la chilomicronii zbarciti, cu care se reintoarce la ficat , alcatuind sursa endogena de colesterol.
Revenirea colesterolului endogen la ficat
-inhiba sinteza de colesterol, pentru a anihila producerea in exces a colesterolului .
-inhiba formarea receptorului LDL, care, in mod fiziologic, preia grasimile din sange.
In clinica se recurge la determinarea lipidogramei, pentru studierea perturbarilor metabolismului lipidelor, evaluindu-se valorile cantitative, obtinute electroforetic.
LPP sau lipidele circulante in sange:
Sunt structuri macromoleculare, care au un centru miez hidrofob, format din:
-trigliceride (TG)
-esteri de colesterol (
La suprafata, invelisul extern, hidrofil, este format din:
-apoproteine,
-fosfolipide (FL)
-
Prezenta apoproteinelor favorizeaza
-stabilizarea invelisului extern,.
-participa la formarea receptorilor de membrana (pentru recunoastere si legare)
-circulatia in sange a LPP
-asigura activarea enzimelor, care controleaza catabolizarea lor, intravasculara.
Subiect nr.
Componenta si rolul claselor majore de lipoproteine.
Se manifesta prin cele trei fractiuni de LPP, diferentiate de vitezele lor, de migrare din banda electroforetica:
-fractiunea beta (chilomicroni, trigliceride),
pre-beta ( IDL,VLDL)
alfa (HDL).
Chilomicronemii.
Chilomicronii sunt formati din:
2%proteine,
98% lipide,
86%TG, :
4%
Au valoarea plasmatica de 160-220- mg%.
Acizii grasi liberi din structura trigliceridelor, eliberati sub actiunea LPL, au valoarea normala de 8-25 mg%. Valori crescute se inregistreaza in: stres, inanitie, diabet zaharat netratat, alcoolism, infarct miocardic, hipertiroidism, feocromocitom.
Trigliceridele:
Pentru a fi transportate in sange, particulele lipidice sunt acoperite de apoproteine, care au rolul de a asigura:
-solubilizarea in plasma a lipidelor,
-activarea sistemelor enzimatice implicate in metabolismul lor
-legarea cu receptorii celulari, care deschid calea de intrare a lipidelor spre interiorul celulei, unde vor fi utilizate.
Acizii grasi liberi din sursa endogena (proveniti din plasma sau sintetizati de novo), prezenti in ficat, participa la sinteza trigliceridelor endogene.
In mod asemanator, colesterolul provine din sinteza hepatica, dar si din extractia sa din sange. Cele trei tipuri majore de LPP, care transporta lipidele endogene sunt
VLDL( lipide cu densitate foarte mica),:
Se formeaza in ficat si in intestin.
Contin colesterol si trigliceride circulante.
Dupa secretia lor in circulatie, VLDL au un continut scazut in esteri de colesterol.
Pe masura ce trec in torentul circulator, se extrag TG din VLDL, sub actiunea a doua lipaze:
-LPL, care actioneaza in procesul de delipidizare
-Lipaza hepatica.
Dupa extragerea de TG, se formeaza:
-IDL, care sunt:LPP, cu densitate intermediara si un continut bogat in colesterol, ca urmare, a particulelor restante, provenind din VLDL.
-50% din resturile de VLDL si particulele de IDL sunt captate si preluate de catre receptorii de LDL,
-50% sunt convertite in LDL. VLDL si au rol in patogeneza aterosclerozei.
LDL( lipoproteine cu densitate mica)
Transporta 60-70% din colesterolul total din sange . Ele reprezinta forma de LDL-C si sunt cele mai agresive in producerea aterosclerozei.
HDL (lipoproteine cu densitate mare).
Particulele HDL, au fost impartite in doua clase, in functie de rolul, pe care il indeplinesc:
-HDL3: particule mici
-HDL2: particule mari.
Particulele mici, HDL3 au capacitatea sa preia si sa capteze din celulele periferice. trigliceridele si alte structuri lipidice reprezentate de:
-chilomicroni
-VLDL
-colesterol,
Captand aceste elemente, particulele HDL3 se convertesc in HDL2.
Nivelul plasmatic al HDL2 exprima efectul antiaterogen al HDL.
Colesterolul extras din celulele periferice, atasat la HDL este esterificat prin actiunea enzimei:
-Lecitin-Colesterol-Acil-Transferaza (LCAT) iar trecerea colesterolului in alte lipoproteine bogate in TG este catalizata de
-Proteina de Transfer a Colesterol Esterului (CETP).
Prin acest transfer HDL devine mai sarac in colesterol..
Subiect nr.
Alfa LPP
Fractiunea HDL formata din proteine:
-50% si 50% lipide :50% are urmatorul continut:
-TG:11%,
-
-FL 50%.
Contine 20-30% colesterol circulant.
Valorile normale: ale HDL sunt cuprinse intre : 40-60 mg% (1-1,1 mmol/l)
Se sintetizeaza la nivel hepatic, acolo, unde se structureaza, initial si cele trei fractiuni de: HDL1,HDL2,HDL3.
HDL-C: . Are actiune de delipidizare, participand la refacerea capacitatii de transport a colesterolului, de la tesuturile extrahepatice, la ficat, unde Col este degradat si excretat. Fenomenul explica rolul protector, pe care il detine fractiunea HDL-C, impotriva aterosclerozei.
Circulatia LPP are doua sensuri si anume:
Centrifug:
Circulatia incepe cu absorbtia acizilor grasi liberi, de la nivel intestinal; care sunt condusi spre ficat, de unde trec in sange si transportati, ca substraturi energetice, catre: tesuturile muscular si adipos.
-Centripet:
Circulatia LPP se face, in sens invers, fata de primul circuit, anume:
-de la periferie la centru sau de la tesuturile periferice, la ficat
-de la tesutul adipos la tesuturile consumatoare de energie.
In aceasta deplasare a LPP, are loc extragerea colesterolului din celule si readucerea sa, acolo, unde va fi catabolizat. Aceasta actiune are un caracter benefic si este denumita, delipidizare.
Valoarea optima a TG este de 100 mg% (1,8 mmol/l). Valoarea de 120mg%, este considerata ca valoare de alerta, cea de 160mg%, exprima un risc coronarian crescut iar aceeia de 190mg%, sustine riscul foarte crescut
Pre beta LPP
-VLDL sunt formate din
. proteine:10% , lipide 90% TG:60%
-IDL (100-145mg%): niste particole mici, bogate in colesterol si sarace in trigliceride,.din a caror catabolizare, rezulta
-LDL. Sunt sintetizate la nivel hepatic si intestinal si ating, valoarea plasmatica de 100-145 mg % LDL sunt extrase si provin din VLDL si reprezinta transportorul cel mai important al colesterolului, catre ficat. LDL sunt formate din proteine 20% si lipide 80%, dintre care TG:10%, Col liber + Col esterificat: 60% si Fsosfoipide (FL): 30%. Au o structura biochimica, similara cu a plasminogenului. La concentratii crescute acestea se depoziteaza in peretii arteriali, influentand scaderea fibrinolizei, acumularea de colesterol si accelerarea procesului aterogen. Prin cresterea acestei fractiuni peste valorile fiziologice, creste riscul bollilor coronariene.
LDL-Colesterol (LDL-C). se calculeaza din valorile: colesterolului total , trigliceridelor si HDL-C, astfel: LDL-C= HDL -C - TG [mg%] sau LDL-C = Col.Tot. - HDL-C- TG [ mmol/l], pentru care se obtine valoarea normala de 120 mg% (3,36 mmol/l). Cresterea progresiva a acestei valori este un indiciu asupra agravarii factorilor de risc, in declansarea bolii coronariene. Raportul Colesterol total/HDL-C sau Col.Tot HDL-C) are valoarea 5. Peste aceasta valoare se apreciaza dezvoltarea si cresterea riscului coronarian. LDL-C sunt tinta principala a terapiei hipocolesterolemiante.
Colesterolul preluat de HDL, din celulele periferice este esterificat ca urmare a actiunii enzimei lecitin-colesterol-acil-transferazei (LCAT) iar trecerea colesterolului din HDL in fractiunile LPP bogate in TG ( VLDL) este catalizata de Proteina de Transfer a Colesteril Esterului (CETP). Prin aceste mecanisme HDL pierde o proportie importanta de colesterol. Aducerea colesterolului la ficat si cuplarea cu receptorul -LDL, este esentiala, pentru reducerea riscului depozitarii sale in vasele coronariene si precipitarii aterosclerozei.
Receptorul hepatic LDL
Este o:glicoproteina, care se sintetizeaza in reticulul endoplasmatic rugos, de unde se deplaseaza spre suprafata celulei, (caveola acoperita sau pit cover), dupa 45 de minute de la sinteza sa.
Receptorul leaga particula de LDL si determina endocitoza acesteia, dupa care se creiaza vezicula endocitara, care fuzioneaza cu lizozomul, pentru a forma endo-sau receptozomul.
La atingerea unui pH de 6,5 intracitoplasmatic, LDL se disociaza de receptozom iar receptorul revine la suprafata celulei, pentru a-si relua activitatea, fenomen numit reciclarea receptorilor
LDL sunt hidrolizate de catre o lipaza acida la acizi grasi si colesterol liber, elemente, care regleaza activitatea reticulului endoplasmatic rugos si a nucleului, care prin acizii nucleari participa la formarea membranelor, sinteza hormonala si formarea de acizi biliari.
Excesul de colesterol:
-inhiba HMGCoA reductaza,
-reduce sinteza de colesterol,
-activeaza enzima ACAT,
-favorizeaza depun erea de colesterol.
Subiect nr.
Tulburarea metabolismului lipidelor endogene.
Hiperlipoproteinemii primare (Genetice)
Hipercolesterolemia . familiala (HF).
Boala transmisa autosomal-dominant, consta in exprimare receptorului LDL, deficitar.
Au fost descrise foarte multe mutatii genetice, peste 30 care determina producerea acestei boli.
Tulburare de eliminare a lipidelor.
Se manifesta prin depunerea de lipide, in iris, tendonul lui Achille si coate. Modificarile umorale se manifesta diferentiat, ca gravitate:
-la heterozigoti, la care valorile colesterolului ajung peste 250 mg% iar riscul producerii IM si mortii subite, apare la 50 de ani.
-la homozigot valorile colesterolului sunt peste 500 mg% si riscul producerii IM si mortii subite este prezent de la 20 de ani.
Defectul apolipoproteinemiei B-100. (DFB).
Boala transmisa autosomal dominant, constand dintr-o anomalie genetica, in care receptorii LDL sunt normali, dar au un ligand apoB disfunctional. In acest fel se reduce legarea LDL-C la receptorii LDL.
Prezenta xantoamelor si a cardiopatiei ischemice premature, sunt semnele, care adaugate la valorile colesterolului peste 250mg% sustin diagnosticul
Hipercolesterolemia poligenica.
Este o dislipidemie cu prevalenta mare, in care se asociaza factorii genetici cu factorii de mediu (alimentatia hipercalorica), obligand, in timp la scaderea functionalitatii receptorilor si a evacuarii LDL din plasma.
Valorile colesterolului sunt cuprinse intre: 160 -250 mg% Suspiciunea acestei afectiuni apare odata cu manifestarea cardiopatiei ischemice, asociata la caracterul poligenic al bolii.
Se observa in hipertireoza, sindromul nefrotic, porfirie si ii este caracteristica, reducerea receptorilor LDL.
Subiect nr.
Hipertrigliceridemii (HTG).
Plasma este clara, cand nivelul TG este in jurul valorii de 400 mg% si devine laptoasa, cand creste semnificativ concentratia de VLDL si chilomicroni. Cresterea nivelului trigliceridelor peste valoarea de peste 1000 mg% se insoteste cu aparitia unor manifestari clinice, precum xantoame eruptive pe trunchi si extremitati si pete colorate galben-portocaliu, la nivelul vaselor retiniene.
Cauzele majore ale HTG sunt excesul de acizi grasi, nivelul crecut al depozitelor de glicogen din ficat si dezechilibrul hormonal insulina-glucagon, in favoarea celui de al doilea sistem hormonal Aceste alterari metabolice se produc, in caz de obezitate, consum de glucide rafinate, grasimi saturate, consum de alcool , care induc producerea insulino-rezistentei celulelor periferice. Mecanismul producerii acestei forme de dislipidemie consta in existenta unui flux masiv de acizi grasi, dinspre celulele adipoase, spre ficat, unde ajungand, stimuleaza producerea si eliberarea de VLDL, care suprasolicita activitatea LPL din circulatie. In timp LPL devine insuficienta iar surplusul de chilomicroni din circulatie determina cresterea nivelului plasmatic de trigliceride.
-Cresteri izolate ale TG se datoresc cresterii , VLDL (tip IV) sau combinatiei de crestere a VLDL si chilomicronilor (tip V). Cresterea doar a chilomicronilor (tip I) este mai rar intalnita.
Alimentatia bogata in glucide, mai ales fructoza si ingestia de alcool se insotesc de .
-cresteri de VLDL si chilomicronemiei.
Hipertrigliceridemia familiala (HTGF).
Boala autosomal dominanta,, consta in reducerea catabolismului LLP bogate in TG si exces de VLDL. Nivelul TG poate atinge valori de 200-700 mg% si se asociaza cu nivele crescute de VLDL.
Subiect nr.
Deficienta familiala de LPL.
Boala recesiv autosomala se produce ca urmare a deficitului de LPL (lipoprotein lipaza), de aceea chilomicronii se acumuleaza in plasma. Excesul de chilomicroni se traduce in aparitia xantoamelor, hepatomegaliei, splenomegaliei si lipemiei retinale.
Nivelul LPL nu creste dupa administrarea de heparina. Manifestarile sunt reversibile odata cu reducerea grasimilor din dieta.
Deficienta familiala de apoproteina C II.
Boala autosomal recesiva, se manifesta printr-un deficit functional de LPL, care afecteaza hidroliza VLDL si chilomicronilor. Se insoteste de crize de pancreatica acuta iar biochimic se remarca absenta apo C II prin efectuarea ELFO pe gel, la care , dupa adaugarea de plasma, are loc reducerea TG prezente, datorita aportului de apo C II. La acesi pacienti se impune mentinerea dietei fara grasimi.
Deficienta de lipaza hepatica.
Boala autosomal recesiva, care afecteaza remodelarea particulelor de VLDLsi IDL.
Hiperlipoproteinemii combinate: hipercolesterolemii si hipertrigliceridemii.
Hiperlipedemia familiala combinata (HLFC)
Afectiune determinata de cresterea productiei de LPP. Se caracterizeaza prin crestere LPP cu continur de apo B (VLDL si LDL)., adica cresteri ale colesterolului peste 300 mg% si ale TG peste 800 mg%, in acelasi timp cu saderea HDL-C si boala coronariana prematura. Boli asociate sunt diabetul, HTA, obezitatea si hiperuricemia.
Hiperapobetalipoproteinemia familiala (hiperapoB).
Se datoreste hiperproductiei hepatice de Apoproteina-B (concentratia de apoB depaseste valoarea de 125 mg%). Sunt absente alte anomalii lipidice.
Disbetalipoproteinemia
familiala. de.
tip III se produce datorita unui defect de apoE, ceeeace determina o capacitate scazuta de legare a VLDL si
chilomicronilor.
Hiperlipidemii prin deficit de HDL.
Hipoalfalproteinemi.
Consta in scaderea HDL-Csub 40mg%., care s-ar datora unui defect genetic, al transportorului de tip apoproteine ABC, in legatura cu efluxul de coilesterol din celulele periferice. In boala tangier se descriu: scaderea HDL-C, splenomegalie si un defect genetic, care ar fi influentat de obezitate, fumat si sedentarism.
Subiect nr.
Hiperlipoproteinemii secundare:
Sunt consecinte ale alterarii profilurilor neuroendocrine, cum este cazul in diabet zaharat, hipotiroidism, boli renale cronice, alcoolism si terapia cu produsi contraceptivi, estrogenici.
Diabetul zaharat.
In diabet, forma severa cu acidocetoza, deficitul de insulina determina cresterea nivelului de VLDL, a chilomicronilor, datorita deficitului de LPL, pe care il induce.
In dibetul noninsulinodependent, elementele generatoare le dislipidemiei sunt obezitatea si rezistenta la insulina, din care rezulta hipertrigliceridemie usoara sau moderata si un nivel scazut de HDL si colesterol.
Hiperproductia de LDL creste riscul bolilor coronariene.
Bolile hepatice.
Hepatita acuta se insoteste de cresterea nivelului de VLDL si afectarea formarii LCAT. In leziunile hepatice severe se produce scaderea concentrtiei de colesterol si TG iar in ciroza biliara si in obstructia cailor biliare extrahepatice se inregistreaza hipercolesterolemie, cresterea fosfolipidelor si cresterea unei lipoproteine anormale: lipoproteina X.
Sindromul nefrotic.
Modificarile profilului lipidic constau in cresterea LDL si VLDL, hipertrigliceridemie, scaderea HDL-C asociate la hipoproteinemie.
Alcoolismul.
Alcoolul inhiba oxidarea acizilor grasiliberi si in acelasi timp creste concentratia de NADH din ficat, stimuland sinteza si producerea acizilor grasi. In acest fel apare un exces de agl,, care dupa esterificare dau nastere laTG, care se acumuleaza in ficat, fiind cauza a dezvoltarii ficatului gras al alcoolicilor. Restul agl sunt folositi pentru a sintetiza VLDL, care sunt eliberate in concentratii mari in circulatie. Deiitul de catabolism al VLDL si insuficienta de LPL, determina cresterea chilomicronemiei, crescand incidenta pancreatitei acute si a producerii cirozei hepatice.
Hipotiroidismul.
Se evidentiaza hipertrigliceridemia, HDL-C si obezitatea. Tulburarile metabolice pot fi indreptate dupa tratarea bolii.
Terapia cu produsi contraceptivi.
Anticonceptionalele estrogenice determina cresterea sintezei hepatice de VLDL, darsi crestereq catabolismului acestora., nivelul plasmatic incadrandu-.se intre limite normale sau fiind usor crescut.
Existenta concomitenta a unui defect genetic , de tipul HTGF se inregistreaza cresteri ale VLDL si aparitia competitiei intre VLDLsi chilomicroni, ca urmare a hidrolizei indusa de cresterea activitatii LPL
Utilizarea, degradarea si eliminarea grasimilor.
O parte din lipidele intracelulare.sunt depozitate, alta parte sunt catabolizate, pentru a furniza energie iar moleculele degradate, rezultate din catabolism, sunt captate de lizozomi, unde se elimina, prin dizolvare . Pentru acest efect, de curatire celulara, lizozomii sunt dotati cu enzime, a caror producere este determinata genetic.
Subiect nr.
Deficitul de stocare al lipidelor :Lipoidozele.
Deficitul de sinteza al enzimelor lizozomale, se datoreste unor deficiente genetice, care se transmit autosomal recesiv si se manifesta ca boli de stocare patologica..Deoarece o gena structurala controleaza sinteza unor enzime, care pot degrada unul sau mai multe tipuri de macromolecule, bolile lizozomale, de stocare se exprima printr-o mare heterogenitate. Aceste boli se manifesta prin alterari, la nivelul substantei albe cerebrale, unde se degradeaza mielina, la nivelul ficatului, unde glicolipidele, provenite din stroma eritrocitara, se depun determinand hepatomegalie si in tesuturile care contin mucopolizaharide Leziunile produse prin stocare lizozomala determina moartea celulara prin apoptoza precoce si alterari ireversibile, care sunt fatale la copii si adolescenti. Sunt descrise urmatoarele tulburari de stocare a lipidelor:
Gangliozidoza M1:
Deficitul enzimatic: beta-galactozidaza determina stocarea de: gangliozide GM1 si glicoproteine. Consecinte: microcefalie, retardare mentala.
Gangliozidozele: GM2
Tay-Sachs: deficit de hexozaminidaza A, urmata de depunere de gangliozide GM2.
Sandhoff: deifict de hexozaminidaza A si B , urmata de depunerea de gangliozide GM2
Manifestarile clinice tipice, pentru ambele afectiuni sunt: hipoacuzia, convulsiile si aparitiei de pete retiniene.
Galactozilceramidaza (Krabbe).
Deficitul enzimatic de galactozil-ceramid-galactozidaza, determina depuneri de galactozocerebrozide.
Manifestari clinice: atrofie optica, cresterea proteinelor din LCR.
Leucodistrofia metacromatica.
Deficitul enzimatic de arilsultataza A determina stoacrea de galactoziul sulfatide.
Manifestari clinice: atrofie optica, neuropatie.
Sfingomielinlipidoza (Niemann-Pick)
Deficitul enzimatic: sfingomielinaza, determina stocarea de sfingomielina.
Manifestari clinice: retardare mentala, tegumente brune, infiltrate pulmonare, degernerescenta maculara.
Glucozilceramidlipidoza (Gaucher).
Deficitul enzimatic: beta-glucocerebrozidaza determina acumularea de glucozilceramide.
Manifestaru clinice: hipersplenism, fractuir patologice, cresterea fosfatazeiu acide si retardare mentala.
Trihexozilceramidoza (Fabry).
Defictul enzimatic: galactozidaza A este urmat de depunere de trihexozilceramide.
Manifestari clinice: angiokeratoame cutanate, catartacta, distrofie corneana.
Majoritatea tesuturilor sunt capabile sa utillizeze in scop energetic acizii grasi (AG) cu lant lung de atomi de carbon, prin procesul de beta oxidare. Patrunderea AG in mitocondrie implica intervantia carnitinei si parcurgerea mai multor etape:
-Conjugarea acidului gras cu o molecula de CoA. determina activarea AG in exteriorul membranei
mitocondriale
-Formarea de acilcarnitina, prin conjugarea unui acid gras cu lant lung, activat, cu o molecula de
carnitina, care asigura strabaterea membranei interne a mitocondriei, in prezenta carnitinaciltransferazei I (prezenta in partea externa a membranei).
-Transportul acilcarnitinei, sub actiunea unei translocaze, prin membrana interna mitocondriala.
AG cu lant lung se reconjuga cu o mol de CoA, din matrice, in prezenta
carnitinaciltransferazei II, care pregateste acidul pentru beta oxidare.
-Eliberarea carnitinei in citosol si reluarea aceleasi activitati cu un nou acid gras, fenomen numit "pasajul carnitinei"
Subiect nr.
Formarea corpilor cetonici.
Corpii cetonici : acidul acetilacetic, acidul betahidroxibutiric (difuzibili prin membrana celulara) si acetona se formeaza in urma beta oxidarii acizilor grasi, in prezenta sistemelor intramitocondriale din ficat. Acizii ajunsi in sange (concnentratia normala: 1-10 mg/24 ore, trec spre tesuturile periferice, unde sunt preluati si introdusi in ciclul Krebs, pentru a produce energia celulei, unde s-a produs arderea lor. Datorita acestui efect, corpii cetonici pot fi folositi in locul glucozei. Cresterea nivelului corpilor cetonici in sange (cetonemie)si urina (cetonurie) este consecinta cresterii producerii lor, adeseori fiind asociata cu utilizarea redusa a glucozei, care se manifesta in conditii de: inanitie, denutritie (varsaturi), diabet zaharat, diabet renal, dieta bogata in grasimi, hipertiroidism, imposibilitatea mobilizarii glucozei din depozite.
Acidocetoza diabetica.
Deficitul relativ sau absolut de insulina, din diabetul zaharat determina existenta aparenta (falsa), dar si reala a excesului hormonilor catabolizanti si an consecita si aprodusilor de catabolism ai tuturor substraturilor energetice. Excesul catabolizant se manifesta prin: hiperaminoacidemie, hipertrigliceridemie, hiperproductie de acizi grasi liberi si corpi cetonici si hiperglicemie. Excesul glicemic determina cresterea osmolaritatii plasmei, cu consecintele sale, poliuria osmotica si deshidratarea celulara, insotita de senzatia de sete si de polidipsie. Corpii cetonici disociaza in lichidele organismului determinand producerea acidozei metabolice, care se caracterizeaza prin scaderea progresiva si marcata a pH-ului sanguin (cetonemia pana la 20 mEq/l ) si cetonuria : 20-60 g/ 24 ore., insotita de coma diabetica cetocetozica. (pH- 7,20).pH-ul acid stimuleaza centrul respirator, ca mecanism compensator, de eliminare a excesului acid (eliminarea acidului carbonic (CO2), pulmonar). Astfel se produce respiratia de tip Kussmaul si aparitia mirosului de acetona.
Subiect nr.
Profilul biochimic al diferitelor tipuri de HLPP.
HLPP tip I (hiperchilomicronemii).
Colesterol valori:normale sau usor crescute.
Trigliceride: crescute, peste 1000mg%.
ELFO: banda electroforetica intensa, la originea sa, unde se plaseaza chilomicronii.
Serul are o depunere bistratificata, cu strat cremos superior si supernatant clar.
HLP de tip IIa. (Hipercolesterolemia familiala).
Are drept cauza:deficitul de receptori de LDL., ceea ce determina cresterea nivelului seric al LDL.
Profilul biochimic al perturbarii consta din:
Colesterol plasmatic valori crescute, Trigliceride: valori normale, LDL-C: crescut, HDL-C: normal sau scazut. ELFO: banda beta este intensa. Serul este clar avand o tenta galbena.
HLP tip IIb. (Hipercolesterolemia poligenica).
Este urmarea mutatiilor, acmulate la nivelul genelor, care encodeaza proteinele, cu rol in absorbtia intestinala a colesterolului, sinteza acizilor biliari, sinteza si catabolismul LDL si colesterolului. Consecintele acestor modificari genetice sunt reprezentate de: cresterea nivelului LDL si a VLDL. Serul prezinta o usoara turbiditate.
HLP tip III. ( Dis-beta lipoproteinemia).
Se exprima in cazul unui deficit de apoproteina E, care are drept consecinta: cresterea nivelului seric de IDL.
Profilul biochimic caracteristic este urmatorul: cresterea nivelului de colesterol, cresterea nivelului de trigliceride, LDL-C: valori normale, HDL-C valori normale sau scazute. ELFO: Banda pre beta intensa. Serul are aspect de turbiditate, chiar opacitate.
HLP tip IV.(Hipertrigliceridemia familiala)
Cauza: defect genetic, care genereaza alterarea catabolismului VLDL.
Consecinte: Cresterea niveluleui palsmatic al VLDL.
Profil biochimic: Colesterol: normal. Trigliceride: crescute (moderat sau foarte crescute)
LDL-C: normal, HDL-C normal sau scazut. ELFO: banda pre beta intensa
Ser: turbiditate-opacitate.
HLP tip V (Hipertrigliceridemia mixta).
Are drept cauza un defect genetic, care marcheaza catabolismul chilomicronilor si VLDL si are drept consecinta: cresterea nivelului seric de chilomicroni si trigliceride.
Profilul biochimic al acestei perturbari se manifesta prin: valorile normale sau usor crescute ale . colesterolului. Trigliceridele au valori foarte crescute, LDL-C: valori normale, HDL-C: valori normale sau scazute. ELFO: banda intensa la origine si cresterea bandei pre-beta. Serul este in bistrat: cu strat superior cremos si un supernatant opac.
Analiza genotipului a determinat descrierea a doua categorii de afectiuni metabolice
si o alta clasificarea perturbarilor LPP in
LPP Primare:
in care se includ cele 6 tipuri (Frederickson) , la care se asociaza sindromul metabolic (sindromul X) si diabetul zaharat de tip 2.
LPP Secundare
Cresterea nivelului LPP se observa in urmatoarele grupe de afectiuni: boli endocrine (hipotiroidismul), boli renale, (sindromul nefrotic, insuficienta renala cronica), tulburari digestive , la care se adauga dislipidemia, hiperglicemia netratata, terapia cu hormoni steroizi sau sexosteroizi.
Sindromul metabolic sau sindromul X se caracterizeaza prin cresterea rezistentei la insulina a celulelor periferice, cu imposibilitatea crearii profilului metabolic de tip repolarizant sau anabolic (lipsa patrunderii glucozei, amino-acozilor, acizilor grasi liberi si ionului de potasiu) in celule, cu deficit energetic celular. Sindromul X include factorii de risc, generatori ai imbolnavirii cardio-vasculare, in principal al bolilor ischemice ale inimii. Prezumtia diagnosticului de sindrom X poate fi pusa , cand sunt prezente manifestari clinice, precum: adipozitatea (obezitatea viscerala), HTA si umorale: dislipidemia, hipercoagulabililtatea si alterarea tolerantei la glucoza,.
La factorii care promoveaza cresterea nivelului lipidelor in sange se asociaza:inaintarea in varsta (peste 50 de ani), sedentarismul, repetarea unor episoade de coronaropatie, fumatul si prezenta diabetului zaharat.
Subiect nr.
Obezitatea.
Balanta energetica:reprezinta echilibrul dintre aport-eliminare sau
Inputul = Outputul energetic, fenomen reflectat in mentinerea unei Greutati stabile.
Energia organismului rezulta din:arderi:
Metabolismul bazal asigura consumul a 60% din energie,
care se foloseste pentru a mentine:
contractia musculara de la nivelul muschilor netezi si striati (20%),.
termogeneza: 10% din energia cheltuita.
activitatea fizica: 30%.
In conditiile, in care Aportul > Consumul > Cheltuielile calorice se produce
Obezitatea.
World Health Organization: WHO.
Considera ca obezitatea este o problema globala epidemica si de sanatate publica.
Excesul extracorporal se depune in celulele grase din tesutul adipos.
Adevarate rezervoare de energie, care se contracta sau se dilata in functie de valoarea energiei restante, din depozit.
Masurarea Obezitatii.
Inseamna a aprecia grasimea corpului si nu greutatea corporala.
Variante:
a
-greutatea in limite standard,
-musculatura foarte dezvoltata,
-grasimea corporala redusa
nu este obezitate.
b
-greutate normala sau subponderal.
-grasime corporala excesiva.
este obezitate.
Evaluarea obezitatii.
Se efectueaza avand la baza urmatoarele criterii:
Indicele de masa corporala (IMC) sau body mass index (BMI), care masoara grasimea corporala.
Calculul Indicelui de masa corporala (IMC) sau Body Mass Index (BMI)
Multiplicarea greutatii in Kg. cu 703. Se imparte produsul la numarul de cm. care reprezinta Inaltimea.
Se imparte rezultatul inca o data la numarul de cm. reprezentind inaltimea.
Rezultatul
este aplicat pe o scara, in care se indica nivelul grasimii corporale:
Pentru femei, greutatea, care depaseste cu 31.5 valoarea in cm a inaltimii si
la barbati 37
cm. necesita supravegherea acesteia.
Valorile BMI, prin care se suspecteaza alterarea sanatatii:
BMI: 25- 29.9 supraponderali.
BMI: 30. obezitate.
Antropometria.
Circumferinta taliei. Raportul talie-sold. Masurarea stratului de
grasime in diferite arii, in special in jurul tricepsului si soldurilor, evidentiaza in ce grad greutatea se datoreste musculaturii sau grasimii.
Prezenta sau absenta factorilor de risc
Fumat, HTA, nivelul colesterolului din singe, diabet, boli de inima. Nivelul crescut de trigliceride si talia depasind valoarea normala cu 36 cm, sunt factorii predictivi pentru aparitia problemelor cardiace.
Distributia
inegala a grasimii corpului, in jurul,abdomenului comparata cu cea de pe
solduri (forma de mar) sunt factori predictivi, mai fideli decat BMI sau
valoarea circumferintei taliei si prezenta factorilor de risc, care declanseaza producerea obezitatii,.
Subiect nr.
Cauzele biologice ale obezitatii.
Greutatea actuala: este determinata genetic: Fiziologic,:oscileaza cu 10%(+ -) fata de greutatea totala, care se mentine in jurul unei valori constante.
Factorii genetici:
Mentin balanta dintre foame si satietate
Controleaza apetitul: cu ajutorul hormonilor, substantelor biologic active, eliberate de la nivelul:
Creierului,tractului digestiv.
Influenteaza metabolismul grasimilor,
Insulina:
converteste glucoza din singe in energie. Postprandial, precoce, nivelul de glucoza din sange creste si semnalizeaza eliberarea insulinei din granule.
Mecansimul de actiune al insulinei:
-Deschide "portile celulei" pentru:
patrunderea: glucozei, amino-acizilor, acizilor grasi liberi si ionului de potasiu.
-Realizeaza profilul membranar de tip repolarizant, anabolizant.
-Stimulearza enzimele, care regleaza anabolismul, catabolismul si depozitarea elementelor produse in exces.
Inabilitatea activitatii eficiente a insulinei
Rezistenta la insulina se asociaza cu obezitatea si diabetul .
Leptina:
-hormon eliberat de catre celulele grase si de cele din stomac.
-susceptibilitatea la obezitate si supraponderea se manifesta in cazul unui nivel normal sau crescut de leptina in sange.
-scaderea brusca a nivelului de leptina determina reducerea in greutate.
Mecanismul de actiune al leptinei: pentru persoanele fara deficiente genetice, depunerea grasimilor in celule determina:
-cresterea nivelului leptinei - semnalizarea hipotalamusului - suprimarea apetitului.
-scaderea nivelului leptinei - semnalizarea hipotalamusului - stimularea apetitului.
pentru persoanele cu deficit genetic de leptina:
-in cazul deficitului de leptina, creierul functioneaza compensator, suprima apetitul.
-desi leptina nu este un agent al pierderii greutatii la persoanele obeze, neafectate genetic, ajuta la mentinerea greutatii, in limite normale.
-leptina afecteaza rezistenta celulelor la efectele insulinei.
Variantele exprimarii genelor leptinei, se manifesta prin: deficit sau exces de leptina.
Agouti-Related Protein (AGRP).
Este controlata de leptina si regleaza cantitatea de calorii consumate.
Wnt-10b.
Proteina, actioneaza ca o suveica, activind, in du-te-vino, doua molecule, care regleaza genele, prin care se controleaza fomarea celulelor grase.
Resistina.
Hormon, nou descoperit este produs de celulele grase.
Determina cresterea rezistentei receptorilor periferici ai membranari, la activitatea insulinei. Astfel se explica rolul obezitatii in declansarea diabetului de tip 2.
Alte substante, care participa la reglarea apetitului.
Neuropeptidul Y,
Pro-opiomelanocortina,
Hormonul melanocito- stimulator si
Substantele biologic active din creier: endorfine si enkefaline.
de la nivelul intestinului: colecistokinina,
stimuleaza sucurile digestive si actioneaza ca leptina pentru a stimula sau suprima apetitul.
"Uncoupling proteins (UCPs): familia de proteine care convertesc energia in caldura, fara sa o depuna in grasime.
Factori Genetici Specifici.
Numarul de celule grase este determinat Genetic.
Persoanele
care au nu numar mai mare de celule grase sunt marcate genetic,
Se recunosc sapte mutatii genetice, asociate cu cazuri de obezitate severa:
Exemplu: Mutatia genei de proopiomelanocortina se asociaza cu sindromul de:
obezitate,
par
rosu si deficit al hormonilor de stres.
Receptorul - 4 melanocortin participa la reducerea foamei, este deficitar la unele familii care au un istoric de obezitate.
5% din populatia cu obezitate severa are mutatii ,
care se exprima prin hiperreactivitate
fata de AGRP .
Subiect nr.
S-a
postulat ca existenta asa numitei 'thrifty' gene, care regleaza fluctuatiile
hormonale, este necesara pentru adaptarea la modificarile sezoniere. Teoretic, functioneaza
astfel:
La anumite popoare nomade, hormonii sunt eliberati in timpul anotimpurilor, in
care aprovizionarea cu alimente scade, conform traditiei, determinind o
rezistenta la insulina, urmata de cresterea depozitelor de grasime. Procesul este reversibil in anotimpurile in care
aportul alimentar creste. Datorita evolutiei societatilor moderne, prin
dezvoltarea industrializarii, aportul alimentar de grasimi si glucide este crescut pe parcursul unui an intreg , genele
economice nefiind folosite. Aceasta teorie explica producerea
diabetului de tip 2 si obezitatea. Mancarea
traditionala cu fibre si concentratie scazuta de grasimi protejeaza genetic,
susceptibilitatea unor popoare la a dezvolta obezitatea.
Cauzele Medicale sau Fizice ale Obezitatii
Hipotiroidismul; obezitate moderata,
datorita acumularii de lichid (apa).
Anomalii genetice: sindromul Froehlich ,
Laurence-Moon-Biedl si Prader-Willi, se produce secundar
unor injurii in regiunea hipotalamusului (obezitatea
hipotalamica).
Boala Cushing: nivel crescut de
hormoni steroizi: obezitate, fata rotunda ("facies de luna
plina") adinamie musculara.
Ovarul polichistic, la femei.
Efectele unor medicamente.
Cresterea
apetitului:
Corticosteroizi. Contraceptive orale si progestative.
Medicatia anticanceroasa Megestrol).
Antidepresoare, substante psihoactive, antipsihotice: lithiu.
Substante antiepileptice.
Stilul de viata.
Fast-food.
Zaharul.
Sedentarismul: automobilul, televizorul, jocurile video, computerul.
Stresul: Acumularea de grasime la nivelul abdomenului.
Seasonal Affective Disorder (SAD) o depresiune psihica aparuta in
lunile de iarna, asociata cu castig in greutate.
Supraponderal sau obezi in devenire:
Pubertatea precoce.
Sarcina.
Menopauza.
Obiceiuri dietetice.
Mancatul seara.
Mancatul
dezordonat.
Curele de slabire, necontrolate.
Pranzurile mici si repetate folosesc mai multe calorii decat cele mari si putine.
Grupurile de risc.
Fostii fumatori. Nicotina creste rata metabolismului iar sistarea sa
determina cistigul in greutate.
Activitatea prelungita si nocturna. 4PM
si 8AM permite multiplicarea numarului de pranzuri.
Fiziopatologia metabolismului proteinelor.
Subiect nr.
Aportul de proteine:
Se refera la sursa de proteine, care asigura necesarul zilnic, permanent.
Aportul exogen de amino-acizi.
Poate fi evaluat calitativ si calculat din ratia alimentara, cantitativ:sub forma necesarului zilnic
in g/kgc/zi) si cantitatea de azot proteic furnizata, notandu-se tipul de proteine ingerate: sursa animala, vegetala si prezenta amino-acizilor esentiali.
Ratia alimentaraa trebuie sa acopere necesarul fiziologic, zilnic 40-60g. proteine=1g/kgc/zi si 20 amino-acizi, dintre care 8 amino-acizi sunt esentiali: leucina, izoleucina, lizina, metionina, fenilalanaina treonina, triptofan, valina.
Transformarile suferite de proteine , de-alungul tractului digestiv, pentru a fi absorbite, prin transport activ, sub forma de amino-acizi, la nivelul barierei intestinale.
In tubul digestiv, asupra proteinelor actioneaza
Enzimele proteoplitice din sucul gastric:
Pepsina gastrica este o endopeptidaza, care scindeaza proteinele la polipeptide (oligopeptide) Se activeaza la valorile acide ale pH-ului stomacului si este blocata de pH-ul alcalin al duodenului. Deriva din cele trei forme de pepsinogen: PGI, PGII, PGIII. Producerea sa este stimulata de HCl, histamina, gastrina si inhibata de anticolinergice, vagotomie si prostaglandinele A1, E1, E2.
Labfermentul (renina gastrica), actioneaza, in prezenta ionilor de calciu, asupra cazeinogenului, transformandu-l in cazeina insolubila.
Absorbtia intestinala a amino-acizilor din sursa exogena si transportul lor catre ficat :
Amino-acizii levogiri, bazele purinice si pirimidinice sunt absorbiti, dupa cuplarea cu o proteina transportor, an prezenta unor concentratii crescute ale ionului de sodiu (transport activ).
Amino-acizii dextrogiri difuzeaza pasiv prin mucoasa intestinala.
Aportul endogen de amino-acizi,
Se refera la acumularea de amino-acizi, provenind din mai multe surse:
Aportul exogen de amino acizi proveniti din ratia alimentara
Hidroliza proteinelor tisulare: degradarea proteinelor este activata, cu scopul de a elimina proteinele, care au atins durata maxima de viata si prin degradari insuficiente, ar creste riscul intoxicarii endogene al organismului ( turnoverul este specific pentru fiecare categortie de proteine tisulare, exemplu: proteinele musculare: au perioada de injumatatire 30 de zile, unele enzime hepatice cateva ore, la fel si pentru produsii toxici, medicamente, etc.).
Amino-acizii rezultati din compusii neproteici.
Amestecul acestor amino-acizi, la nvel hepatic realizeaza fondul comun (pool), de amino-acizi, din care o proportie adecvata se se trimite in sange, de unde fiecare celula isi extrage, cantitatea necesara sintezei de proteine proprii, care vor indeplini rolurile specifice, fiecarui tesut:
plastic, intra in structura tuturor membranelro celulare , subcelulare si a acizilor nucleici.
contractia miofibrilelor din citoschelet si a fibrelor musculare, striate si netede.
transportul specific sau nespecific al elementelor componente ale sangelui.
enzime (lipoproteinlipaza, plasminogen-plasmina, etc.)
transportul lipidelor in sange.
inhibitori ai enzimelor activate (antitrombina III, plasmina, alfa 1antitripsina, etc.)
Transportul catre ficat al amino-acizilor absorbiti,
Este asigurat de circulatia porta, dar , o mica parte si de circulatia limfatica.
Sinteza din fondul comun a proteinelor plasmatice, a factorilor de coagulare, de proteine specifice, de glucoza (ciclul Fehlig, din fenilalanina), hormoni, hem, nucleotide, etc. si degradarea hepatica a proteinelor endogene, proprii, cu producere de apa, CO2 , energie, aminoacizi, ce sunt eliminati prin urina si uree.
Subiect nr.
Modificarile metabolismului amino-acizilor.
Amino-acizii, polipeptidele si proteinele sunt forma de circulatie a proteinelor in plasma. Pentru amino-acizii Verificarea metabolismului amino-acizilor se efectueaza prin determinarea aminoacidemiei, in paralel cu aminoaciduria. Prezenta in sange a amino-acizilor este rezultatul degradarii (dezaminare si transaminare) a proteinelor exo-si endogene, la nivelul ficatului. Din fondul comun (poolul comun de amino-acizi), se folosesc o parte de amino-acizi pentru sinteza celulara a proteinelor proprii, alta parte, prezenti in sange (aminoacidemia), atunci cand depasesc pragul renal, sunt eliminati, pe cale urinara (aminoacidurie)
Modificarile cantitative ale amino-acizilor , sesizabile in sange, traduc instalarea dezechilibrului dintre producere/distrugerea de proteine (secundare dezechilibrului dintre aport exo-endogen/eliminare si dintre sinteza/degradare). In cazul catabolismului exagerat, in afara hiperaminoacidemiei se regasesc in sange si produsii azotati neproteici, creatina creatinina si acidul uric..Modificarile cantitative ale amino acizilor din sange, sunt:
Hiperaminoacidemii:
Cauze:
aport crescut, distructii proteice mari (hipercatabolism)
deficit hepatic de sinteza a proteinelor, urmat de exces de amino-acizi.
eliminari renale scazute.
Hipoaminoacidemii:
Pot fi generate de catre: utilizarea in exces a amino-acizilor, ca urmare a hiperfunctiei sau excesului de hormoni anabolizanti (STH si hormonii androgeni).
pierderi exagerate, in special la nivel renal ( glomerulonefrite, sindrom nefrotic)
aminoacidurii patologice:
sindroame tubulare renale: scaderea reabsorbtiei tubulare renale este scazuta:
Hipoaminoacidemiile se produc, ca urmare a mai multor cauze:
Aminoacidurii primare: care se produc ca urmare a existentei unor:
defecte ereditare, de reabsorbtie a amino acizilor la nivelul tubului renal, proximal:
Cistinuria: consta in eliminarea crecuta de cistina, cisteina, arginina si lizina.
Sindromul Fanconi: lipsa de reabsorbtie la nivelul tubului proximal renal si eliminare in exces de : aminoacizi, fosfati, glucoza.
Boala Hartnup: reabsorbtia tubulara renala si absorbtia intestinala, deficitara a triptofanului. Deficitul de triptofan se insoteste de scaderea nivelului de vitamina PP, derivata din catabolismul acestuia, fapt, care determina, in timp aparitia fenomenelor, caracteristice pelagrei.
defecte de metabolizare a amino-acizilor:
Cistinoza (alterarea dezaminarii)la nivelul ficatului, excesul de cistina se depune in tesuturi, sub forma de cristale. Afectarea tubilor uriniferi, de catre deapunerea acestor cristle, determina, in evolutie, alterarea clitatii tubilor uriniferi, urmata de pierderea cistinei si a altor amino-acizi, prin urina.
Alcaptonuria: tulburarea metabolismului tirozinei (deficit de oxidaza a acidului homogentizic). Depunerea amino-acidului in tesuturi, (ocronoza),in cartilajele articulare (artroza ocronotica), determinand culoarea bruna la locul depunerilor, eliminarea sa prin urina imprima aceeiasi culoare urinii.
Boala urinii cu miros de artar: ca urmare a deficitului de metabolizare a valinei, leucinei si izoleucinei, datorita defectului ereditar de alfa-ceto decarboxilaza.
Albinismul: se produce, ca urmare a deficitului ereditar, de tirozinaza, ceeace are ca urmare, scaderea sintezei de melanina
Aminoacidurii secundare: se datoresc afectarii unor organe si functii, implicate in producerea si eliminarea amino-acizilor
intoxicatii cu salicilati, tetraciclina, plumb, etc.
leziuni renale castigate (secundar insuficientei renale acute)
avitaminoza D (deficiente ale glandelor paratiroide).
Subiect nr.
Este recunoscut folosind testele biochimice de laborator, prin care se evidentiaza diferite fractiuni proteice (electroforeza), fractiunile Cohn , ultracentrifugare, cromatografie pe coloana de celuloza, imunoelectroforeza. Perturbarea metabolismului protinelor plasmatice se poate observa din efectuarea unui test screening , de apreciere a valorii cantitative a fractiunilor proteice evidentiate de catre electroforeza si de raportul dintre albumina/globuline, sub forma testelor de disproteinemie.
Proteine totale -plasmatice:
Albumina: 60% proteine: ficat.
Globuline:.
Alfa 1: Eritropoietina, alfa1 antitripsina, alfa1 LPP, alfa1 glicoproteina acida, TBG (globulina de legare a tiroxinei)
Alfa 2: Haptoglobina (leaga Hb libera), Ceruloplasmina(leaga Cu) =proteine de faza acuta.
Angiotensinogenul, bradikininogenul, LPP.
Beta: Transferina, siderofilina, beta LPP, plasminogenul, complementul.
Gama: G,A,M,D,E. Anticorpii sau imunoglobulinele.
Fractiunile complementului, fibrinogenul, factorii coagularii si fibrinolizei se determina cu ajutorul altor metode de laborator, care sunt adjuvante, auxilliare; fiind folosite, in anumite conditii (procese de aparare nespecifice, la care se asociaza si determinarea nivelului de citokine, chemokine, etc).
Proteinele plasmatice sunt in echilibru dinamic cu proteinele hepatice si cu cele tisulare, intre ele existand interschimburi, in functie de nevoile metabolice, locale, care se reflecta in profilul sau constelatia de proteine plasmatice..
Hipoproteinemii:
Cauze:
Reale.
Deficit de aport exogen : carenta proteinica- denutritie, malnutritie.
Tulburare a digestiei (maldigestie):
Rezectia gastrica. Absenta aciditatii gastrice (achilia gastrica), - scaderea pepsinogenului-pepsinei.
insuficienta pancreatica.
Tulburarea absorbtiei:
Sindromul de malabsorbtie, enterite.
Tulburari de sinteza hepatica:
Hepatite acute si cronice, insuficienta hepatica, cancer, metastaze hepatice .
Tulburari de sinteza a globulinelor:
Afectiuni ale Sistemului Reticulo-Endotelial.
False: hemodilutia.
Hiperproteinemii.
Reale
Inflamatia acuta: exces de proteine de faza acuta Inflamatia cronica, colagenoze, mielom Multiplu, boala.Waldenstrom
False
Hemoconcentratia.
Subiect nr.
Disproteinemii.
Modificarea proportiilor si raportului dintre diferitele fractiuni proteice.
Ereditare:
Analbuminemia: lipsa edemelor se datoreaza efectului compensator realizat de catre globuline.
Caracteristici serologice: VSH accelerat si testele de disproteinemie modificate.
Agamaglobulinemia (hipogamaglobulinemia) congenitala:
Lipsa plasmocitelor (boala Bruton): scaderea imunoglobulinelor: infectii cu piogeni
Hipogamaglobulinemia de tip alimfocitar (de tip elvetian): lipsa limfocitelor datorita hipoplaziei si tesuturilor limfatice. Nu este supravietuire peste varsta de 2 ani.
Castigate:
Sunt reprezentate de disglobulinemii, realizand, mai multe tipuri , numite de Heylmeier constelatii de disproteinemii:
Disproteinemia de tip inflamatie acuta, ( cu cresteri ale globulinelor alfa1 si alfa2) se caracterizeaza prin prezenta proteinelor de faza acuta, implicate in raspunsul inflamator imediat, cum sunt: proteazele, care participa in fagocitoza, mediatorii activatori si inhibitori ai inflamatiei
Aceste proteine sunt eliberate din ficat si din alte tesuturi extrahepatice, ca raspuns la stimulii reprezentati de citokine: IL1, IL6, TNF alfa eliberate de catre mastocite, fibroblasti si celulele endoteliului vascular.
Disproteinemia de tip inflamatie cronica, asociaza la cresterile moderate de alfa globuline si gama globulinele. Atat in inflamatia acuta cat si in cea cronica testele de labilitate coloidala se pozitiveaza, alaturandu-se cresterii de fibrinogen si VSH
Disproteinemia de tip sindrom nefrotic se caracterizeaza, prin ceeace defineste sindromul nefrotic: pierderea de proteine totale si albumine, cu eliberarea, in scop energetic a rezervoarelor lipidice, fapt care determina hiperlipemie, hipercolesterolrmie, cresterea alfa 1 si beta globulinelor, ca transportoare de lipide.
Disproteinemia de tip enteropatie exudativa., in care pierderea proteinelor, prin exudare, se asociaza cu procesul infalamator cronic. Daca exudarea are loc in stomac sau in portiunea superioara a duodenului, proteinele sunt degradate pana la nivel de aminoacizi. Acestia sunt absorbiti si transportati la ficat, suprasolicitundu-i activitatea, de aceea surplusul de amino acizi, trece in sange, determina aminoacidemia si aminoaciduria.
Disproteinemia de tip hepatitic, contine modificarile unui procesc inflamator, la care elementul esential este modificarea nivelului transaminazelor.
Disproteinemia de tip ciroza hepatica se caracterizeaza prin scaderea albuminei, dar cresterea imunoglobulinelor IgG, IgA si IgM
Disproteinemia din sistemul Ig. Se datoreste deficitului in sistemul limfocitelor B, care evolueaza cu deficit de anticorpi. Aceste deficiente se asociaza, ulterior cu deficitul de limfocite T. deobicei aceste disproteinemii sunt de tip primar (hipo, agamaglobulinemia). Se descriu si deiproteinemii secundare: leucemii cronice, plasmocitom, etc).
Subiect nr.
Modificari calitative ale proteinelor:
Paraproteinemia:: Consta in acumularea de imunoglobuline monoclonale, imunoglobuline anormale, ca structuri intregi de Ig sau a lanturilor peptidice izolate (lanturi L si foarte rar H) , care se elimina prin rinichi. Din hiperproductia monoclonala (clona de celule limfoide), de proteina anormala rezulta proteina Bence Jones.
Mielomul multiplu: (plasmocitomul medular, boala Rustitki Kahler sau boala lanturilor usoare ) este o proliferare maligna a plasmocitelor,in care se sintetizeaza si elibereaza proteine. Lanturile usoare din aceste proteine , se elimina prin urina, de aceea evidentierea lor are valoare diagnostica.. Incarcarea tubilor renali, cu produsii de catabolism ai lanturilor usoare asociata cu hipervascozitatea sangelui, determina, insuficienta renala cronica.
Macroglobulinemia Waldenstrom: celulele care prolifereaza sunt asemanatoare cu limfocitele si plasmocitele, diferenta se refera la produsul de secretie, care este IgM. Aceasta proteina este produsa in exces de catre maduva osoasa, splina sau ganglioni limfatici.
Boala lanturilor grele (alfa, beta si gama): hiperimunoglobulinemia este formata doar din componenta H , care da caracterul neoplazic al bolii. Aceasta se caracterizeaza prin proliferarea plasmocitelor si limfocitelor de la nivelul maduvei hematoformatoare, prezenta paraproteinelor in sange, deficit de anticorpogeneza si proteinurie.
Utilizarea proteinelor are loc la nivel celular, unde asigura sustinerea procesului de reconstructie structurala si functionala tisulara. Alterarea acestui proces se constata in:
Procese distructive:
Pierderile tisulare de proteine sunt marcante. In aceste situatii este nevoie de refacerea pierderilor, prin cresterea aportului de amino acizi. Astfel de ipostaze , se observa in conditii patologice, precum:
vindecarea trenanta a plagilor sau vindecarea, care necesita repararea si reconstructia cu tesuturi bogate in proteine fibrilare.
repaus prelungit (imobilizare la pat), urmate de pierderi de masa musculara
arsuri, necroze, abcese sau infectii extinse, conditie, in care se pierd si se consuma proteine plasmatice, amino-acizi.
consum exagerat de proteine in stari hipercatabolice (soc cronic) sau stari degenerativ-consumptive (neoplazii).
Acumularea unor proteine patologice, care precipita extracelular, in diferite organe.
Amiloidul este o proteina fibrilara, in structura careia intra lanturile "L" usoare ale Ig.
La acest nucleu se adauga proteina A din ser, peptide, hormoni , glucide si prealbumina.
Acest amestec de proteiene a primit numele de amiloid datorita asemanarii sale, cu amidonul.
La microscopia electronica s-a descris: o structura de glicoproteine (amiloid cu proteina P),
foarte rezistent la detasare de locul unde s-a depozitat precipitatul.
Subiect nr.
Mecanismul producerii amiloidului.
S-a demonstrat ca producerea amiloidului se datoreste unei schimbari conformationale, structurale a unor proteine precursoare, implicate in producerea fibrelor conjunctive, care se produc in cantitati anormale si capata structura anormala. Aceste schimbari determina autoagregarea fibrelor nou formate. Amiloidul este rezistent la degradarea proteolitica, dar se reduce cantitativ, daca se micsoreaza aprovizionarea cu precursori fibrilari. Aceasta constatare a permis elaborarea ipotezei ca amilodiul este rezultatul unui dezechilib procesul de producere-reinnoire si cel de indepartare proteinica, in acest fel fiind permisa acumularea sa, in exces.
Amiloidoza determina alterarea arhitecturii tesuturilor, compromitand, functiile tesuturilor, ocupate prin extinderea sa si prin inducerea apoptozei, in celule sanatoase, invecinate. (fenomen descris in boala Alzheimer).
Amiloidoza
Se manifesta sub doua forme:
sistemica: , in care amiloidul este depozitat in toate organele, generand multidisfunctii. Aceasta forma este clasificata in mai multe categorii, in legatura cu reactivitatea tesuturilor inconjuratoare:
amiloidoza sistemica reactiva:: secundara reactiilor inflamatorii cronice, de la nivel articular (reumatism), pulmonar (TBC, bronsiectazii), etc.
amiloidoza sistemica reactiva din senescenta reprezentata din depozite de prealbumina serica..
amiloidoza sistemica reactiva, asociata cu insuficienta renala.
amiloidoza sistemica reactiva ereditara si familliala (forma neuropatica).
localizata
A fost descrisa pentru tumorile producatoare de hormoni peptidici, de tipul carcinomului tiroidian, afectzand celulele producatoare de calcitonina, in amiloid fiind prezente molecule precursoare de calcitonina.
Alte organe, gazda, pentru amiloid sunt: creierul, tractul urinar, arterele mici s.a.+). pielea
Proteinoza pulmonara.
Consta in acumularea progresiva de material lipoproteic in alveole, fara sa fie prezenta o reactie inflamatorie a peretilor alveolari. Consecintele sunt in legatura cu alterarea procesului de difuziune alveolo-capilara a gazelor.
Subiect nr.
Eliminarea reziduurilor catabolice.
Modificari ale catabolismului compusilor neproteici azotati.
Ureea: este un marker al catabolismului amino-acizilor, provenind din proteinele exogene, a caror prelucrare are loc la nivelul ficatului (ciclul Krebs-Henseleit). Modificarile cantitative ale ureei sanguine -45 mg%) se datoresc alterarii metabolismului ureei (deficit sau exces) si excretiei urinare, alterate.
Cresterea nivelului plasmatic al ureei (uremia) :catabolismul. proteic exagerat (stare de soc, febra,
tireotoxicoza, complicatii postoperatorii), asociate cu alterarea functiei excretorii renale.
scaderea excretiei renale, de cauze:
prerenale: hipovolemia (deshidratare) soc, insuficienta cardiaca grad III-IV.
renale: glomerulonefrite, carese asociaza cu scaderea filtrarii glomerulare.
postrenale: obstructia cailor urinare, extrarernale
Scaderea nivelului plasmatic al ureei:
afectiuni hepatice (insuficienta): scaderea sintezei si hemodilutie (retentie de apa).
exces anabolic indus de terapia cu testosteron.
hemodilutie, produsa in conditiile refacerii volemice, odata cu administrarea solutiilor saline cristaloide sau
macromoleculare
Creatina (0,2 -0,8 mg%,).
Se sintetizeaza la nivelul ficatului si rinichiului. O foarte mica parte este eliminata prin urina iar cea mai mare parte este fosforilata si transformata in creatinina , care difuzeaza in plkasma, fiin apoi eliminata prin urina.
Creatinina ( 0,7-1,4 mg%):
element de diagnostic pentru insuficienta renala, cresterile sale plasmatice fiind dovada alterarii excretiei urinare.
sesizeaza nivelul de degradare musculara
Acidul uric: 2-7 mg%.
Excesul de acid uric apare in urmatoarele conditii :
degradare a bazelor purinice din structura acizilor nucleici,
sinteza crescuta a acidului uric din acid aspartic, glicina, glutamina, la nivelul ficatului
distructie masiva a nucleilor celulari, in tratamentul leucemiilor, in policitemii, limfoame maligne.
insuficienta de elminare :
functionala, reversibila in : hipovolemie, spasm arterial renal
organica: nefrite, scleroze.
Nivelul foarte crescut al acidului uric este un indicator al catabolismului nucleoproteinelor exogene si este caracteristic unei afectiuni, frecvente la barbati.
Subiect nr.
Guta.
Acidul uric rezulta din degradarea purinelor, substante endo-si exogene, aduse prin alimentatie.
Concentratiile obisnuite de acid uric din sange se mentin, ca urmare a capacitatii plasmei de a dizolva
uratul, care poate fi se eliminat ,astfel, prin urina. In cazul hiperproducerii sale, acidul uric este retinut, in
plasma, conditie cunoscuta ca hiperuricemie.Patrunderea si acumularea cristalelor in articulatii, determina
producerea unei reactii de aparare nespecifica, de tipul reactiei inflamatorii, acute, care se cronicizeaza,
in timp, prezentand perioade de acutizare, cu frecventa variabila. Hiperuricemia exprimata ca boala,
este cunoscuta sub numele de guta si definita ca fiind o conditie dureroasa , declansata de depozitarea
excesului de acid uric la nivelul articulatiilor si tesuturilor moi. Raspunsul articulatei fata de injuria
inflamatorie, determinata de prezenta cristalelor de acid se manifesta ca artrita , la care se descriu semnele
cardinale, specifice inflamatiei, : (tumor, rubor, calor, dolor) si impotenta functionala.
Primul atac de guta este monoarticular, producandu-se la nivelul articulatiei halucelui (podagra).
Evolutia ,in timp a afectiunii, se insoteste de extinderea catre alte articulatii si tesuturi, generalizandu-se,
ca boala sistemica. Depunerile tisulare de acid uric, cunoscute sub numele de tofi gutosi se observa
la nivelul urechii iar la nivelul tubilor uriniferi. depozitarea cristalelor de acid uric, dezvolta litiaza urinara.
Etapele evolutive ale gutei.
Hiperuricemia asimptomatica Se manifesta prin cresterea nivelului sanguin de acid uric
Guta acuta (artrita acuta gutoasa): Hiperuricemia determina depunerea cristalelor de acid uric la nivelul articulatiilor, care se insoteste de tensiune articulara, roseata si durere intensa, care apar mai ales noaptea. . Atacul acut se asociaza si este declansat de ingestia de alcool, unele medicamente si se asociaza, fiind potentata de boli, precum: hipotiroidismul, obezitatea Atacul de guta poate avea o durata intre 3 zile, pana la 2 saptamani si se poate repeta dupa cateva luni sau ani.
Guta intercritica sau de interval. Se refera la perioadele dintre atacurile acute, in care pacientul poate sa nu aiba nici o simptomatologie
Guta cronica Este prezenta dupa 10 ani de evolutie lenta, timp in care articulatiile aui fost puternic afectate, la fel si rinichii.
Pseudoguta: se datoreste depozitarii articulare a cristalelor de fosfat de calciu.
Recurgand la tratamentul adecvat, boala nu progreseaza.
Factorii de risc.
Genetici. La 20% dintre pacienti se noteaza prezenta in istoricul familiei prezenta acesti boli.
Sexul si varsta. Boala este mai frecventa la barbati, de varsta adulta.
Greutatea. Obezitatea si excesele alimentare se insotesc de hiperuricemie si guta, deoarece cantitatea de tesuturi care se degradeaza este mai mare , sustinand o hiperproductie de acid uric.
Consumul de alcool, datorita interferentei acestuia cu eliminarea acidului uric din corp.
Dieta. Abundenta produselor din carne de porc si a grasimilor animale.
Expunerea la plumb.
Factori asociati, adjuvanti: insuficienta renala sau alta afectiiune renala. insotita de incapacitatea rinichiului de elimina excesul de reziduuri uscate, asa cum se observa si la varstele inaintate.
Alte probleme medicale, care contribuie la cresterea nivlului acidului uric in sange sunt:
-HTA
-Hipotiroidismul (hiporeactivitatea glandei tiroide)
-Boli, cu turnoverul crescut al proteinelor: psoriasis,anemia hemolitica, sau unele forme de cancere.
-Sindromul Kelley-Seegmiller sau sindromul Lesch-Nyhan, doua manifestari rare, in care enzimele, care controleaza nvelul acidului uric, nu suint prezente sau sunt in cantitati insuficiente.
-Medicatiile asociate, prescrise pentru alte afectiuni, precum medicatia.diuretica: furosemid (Lasix), hidrochlorotiazide, utilizate pentru eliminare excesului lichidian din corp, in cazul hipertensiunii arteriale sau a edemelor din, bolile cardiace. Aceste diuretice scad cantitatea de acid uric eliminat prin urina.
-Salicilati: aspirina Niacin sau acidul nicotinic Ciclosporine (Sandimmune, Neoral), -Medicatia supresoare administrata in bolile autoimune sau pentru prevenirea rejectiei grefei de organ.
-Levodopa (Larodopa), administrata in tratamentul bolii Parkinson.
Diagnosticul de guta este confirmat de catre examenul lichidului sinovial, extras cu ajutorul unui ac de seringa, introdus in articulatia inflamata. O picatura de lichidul se aseaza pe o lama, care se examineaza la microscopul optic, la care se observa cristalele de acid uric..Absenta cristalelor, in cazul existentei crizelor gutoase, nu exclude boala, prezenta lor, insa, certifica diagnosticul. Pe frotiu se urmareste si prezenta bacteriilor, in caul infectiilor articulare, de aceea se solicita, frecvent si cultura din lichidul sinovial
Semnele diagnostice pentru guta sunt: hiperuricemia, prezenta cristalelor de acid uric in lichidul articular, existenta a cel putin unui atac artritic, in antecedente, in care sunt evidente. semnele cardinale ale reactiei inflamatorii: tumor, rubor, calor, dolor. Atacul artritic gutos are loc numai la nivelul articulatiilor halucelui, oaselor metacarpiene, metatarsiene, genunchiului, izolat (monoarticular) sau asociate (poliarticular).
Stabilirea diagnosticului complet al perturbarilor EAB, este o formulare, in principal fiziopatologica, prin care se apreciaza:
-sensul perturbarii: acidoza-alcaloza.
-gradul (intesitatea, amploarea) perturbarii: mica, medie, severa, grava, etc.
-originea: respiratorie, metabolica.
-eficienta interventiei mecanismelor compensatorii: stadiu necompensat, sub, supra sau decompensat.
-prognosticul sau predictia modificarilor fiziopatologice derivate din pertrurbarea sesizata
Subiect nr.
Perturbari de origine metabolica.
Acidoza metabolica.
Reprezinta scaderea pH-ului, datorita reducerii sarcinilor bazice, care sunt consumate de cattre suprasarcina acida (aport exogen-endogen, excesiv sau prin deficit de eliminare).
Forme de acidoza metabolica:
Diversitatea acidozelor metabolice reflecta o varietate de tipare plasmatice acido-bazice, care depind de balanta dintre productia si excretia renala de anioni acizi. In acest context se descriu acidoze metabolice prin:
Cresterea productiei de acizi nevolatili.
Cetoacidoza diabetica:
Se produce datorita anomaliilor hormonale impuse de deficitul aparatului insular (hipoinsulinism), care are ca rezultat degradarea acetilcoenzimei A si acumularea: acidului aceto-acetic, acetonei si acidului beta-hidroxibutiric (corpii cetonici).
Cetoza alcoolica
Este o forma de acidoza, in care mobilizarea acizilor grasi si degradarea lor se produce dupa abtinerea prelungita de la mancare, varsaturi frecvente si aportul apreciabil de alcool. In aceasta ipostaza: glicemia este normala sau moderat crescuta iar bicarbonatul plasmatic scazut cu mai mult de 3-4 mmol/l. fata de normal. Aportul scazut de hidrocarbonati conduce la niveluri scazute de insulina si crescute de glucagon, modificari biochimice si hormonale, care favorizeaza glicoliza, cetogeneza si acumularea de acizi: lactic si corpi cetonici.
Acidoza lactica.
Ficatul, rinichii si inima consuma lactatul produs in: eritrocite, piele, intestin si muschi, in conditii de efort, in conditiile, in care tesuturile isi desfasoara activitatea metabolica in anaerobioza (hipoxemie), devenind generatoare de lactat, prin urmatorul mecanism:
Subiect nr.
-deficitul de oxigen.
Determina saderea fluxului electronic spre lantul de transport al citocromilor, determinind scaderea nivelului de ATP, cresterea produsilor de degradare ai ATP: ADP si AMP si cresterea fosfofructokinazei, enzima cheie, care regleaza glicoliza.
-cresterea raportului NADH/ NAD
Piruvatul si lactatul evolueaza dinamic, in cadrul unei reactii reversibile, mentinuta de dehidrogenaza lactica. Datorita blocarii acestei enzime, creste raportul: NADH /NAD, care blocheaza convertirea lactatului in piruvat si cresterea lactatului.
In procesul general al glicolizei se genereaza cate un ion de hidrogen pentru fiecare molecula de lactat aparuta suplimentar iar productia acida creste proportional cu productia de lactat. Hipoxemia, hiperlactacidemia si acidoza metabolica se produc in urmatoarele ipostaze clinice:
-cardio-vasculare:
soc, infarct miocardic, hemoragie, hipovolemie, etc., in care hipoxemia de lunga durata se insoteste de acidoza severa. Deprimarea contractilitatii miocardului si vasodilatatia (vasoplegia arteriolara), constituie un cerc vicios, prin care perturbarile hemodinamice amplifica acidificarea plasmei si invers.
-pulmonare:
stopul respirator, perturbare acuta genereaza hipercapnia si acidoza respiratorie. Hipoxemia, prezenta ca element esential al hipoventilatiei alveolare, determina productia crescuta de acid lactic, asociind la perturbarea de origine respiratorie, acidoza metabolica, lactica.
-hematologice:
alterarea transportului oxigenului in anemia severa, hemoglobinopatii sau in cazul intoxicatiei cu monoxid de carbon, perturba cedarea O2 la nivelul tesuturilor. Alterarea aportului de O2 la nivelul mitocondriei stimuleaza producerea de acid lactic.
-metabolice:
in timpul convulsiilor, disproportia locala dintre aprovizionarea cu O2 si cererea in muschiul contractat genereaza excesul de acid lactic s acidoza lactica pasagera, benigna.
Producerea acidozei lactice, este determinata si de alte cauze, in afara hipoxemiei, spre exemplu in:
-leucemie, limfom sau in cazul unor tumori solide: supraproductia de lactat provine din tesutul neoplazic, fiind asociata cu tumora.
-diabetul zaharat, insuficient controlat terapeutic, determina deficitul de insulina, care inhiba oxidarea piruvatului, dar stimuleaza producerea in exces de acid lactic.
-insuficienta hepatica severa determina reducerea catabolismului pentru lactatul hepatic.
Sub aspect evolutiv se descriu forma de:
-acidoza metabolica acuta, prin supraproductiei de acizi nevolatili.
-acidoza metabolica cronica, care se instaleaza, progresiv, in disfunctiile tubulare renale.
Diareea este o cauza comuna a acidozelor acute si cronice.
Subiect nr.
Aportul exogen de sarcina acida:
-utilizarea unor medicamente: nitroprusiatul de sodiu, epinefrina, norepinefrina in administrare intravenoasa.
-intoxicatiile cu etilen glicol sau metanol:
In cazul etilen glicolului sau metanolului se produce un amestec de acizi organici endogeni, datorita transformarii metanolului in acid formic si a etilenglicolului in acizi: glioxilic si oxalic.
-etanolul, prin degradarea sa, determina cresterea lactatului seric, care este directionat spre producerea acidozei lactice in situatia, in care intoxicatia alcoolica se asociaza cu insuficienta hepatica sau cu insuficienta circulatorie.
-defectele congenitale ale enzimelor metabolismului carbohidratilor se asociaza cu acidoza lactica. Aceste defecte se observa pentru urmatoarele enzime: glucozo-6-fosfataza, fructozo-1,6-difosfataza, piruvat carboxilaza si piruvat dehidrogenaza.
-administrarea de clorura de amoniu si lizina sau clorhidrat de arginina, sustine eliberarea de acid clorhidric, in timpul metabolizarii lor. Acest tip de acidoza se instaleaza in timpul alimentatiei parenterale, datorita administratii perfuziilor de amino-acizi, care contin: arginina, lizina si histidina.
Deficitul de eliminare al ionilor de hidrogen:
Se instaleaza in:
-Insuficienta renala acuta,
Situatie in care, bicarbonatul plasmatic scade cu circa 1 - 2 mmol/l pe zi datorita excretiei renale reduse a hidrogenului (hidrogenul consuma ionul bicarbonic).
-Insuficienta renala cronica:
Scaderea abilitatii tubilor renali de a elimina sarcinile acide si bazice, astfel reducerea excretiei amoniacului (retinere de ioni acizi) si scaderea reabsorbtia bicarbonatului, determina alterarea mecanismului de acidifierie a urinii. In aceste ipostaze aciditatea titrabila (AT) poate atinge valori aproximativ normale, odata cu scaderea bicarbonatul, care se consuma datorita excesului acid. Cu toate acestea, bicarbonatul se stabilizeaza, in perioada de stare a IRC, la niveluri de 12-18 mmoli/l, rareori scazind sub 10 mmoli/l, chiar in uremia avansata. Tamponarea sarcinilor acide este asigurata si prin utilizarea carbonatilor si fosfatilor din os, fiind urmata de alterari ale metabolismului fosfo-calcic, element caracteristic insuficientei renale cronice
-In acidoza tubulara renala,
Sindromul Fanconi asociazua tulburarile primare non-renale cu alterarea mecanismului de acidifiere, limiteaza conservarea renala si regenararea bicarbonatului, care se elimina, chiar in conditiile acidozei metabolice. Aldosteronul stimuleaza secretia acida si secretia potasiului, in asociere cu reabsorbtia bicarbonatului de sodiu la nivelul tubului renal distal.
-Hipoaldosteronismul blocheaza sau inverseaza mecanismul mai sus mentionat, determinind producerea acidozei metabolice si hiperpotasemia. In afara efectului direct exercitat de hipoaldosteronism, excretia de acid scade datorita hiperpotasemiei, care, in mod obisnuit influenteaza in sens negativ, productia renala de amoniac (eliminarea de H+).
-Blocantele de aldosteron. Acidoza metabolica indusa de administrarea repetata a spironolactonei, diuretic, care blocheaza actiunea aldosteronului sau a altor diuretice " economizatoare de potasiu" ca triamterenul si amiloridul, se datoreste efectului lor direct asupra secretiei tubulare distale a ionului de hidrogen si a celui de potasiu.
Subiect nr.
Acidozele tubulare renale (ATR).
Sunt forme de acidoze metabolice, produse datorita reducerii excretiei ionilor de hidrogen, odata cu scaderea ratei filtrarii glomerulare. Excesul acid epuizeaza ionul bicarbonic in procesul de tamponare al acidului. Pentru asigurarea electroneutralitatii plasmei reducerea valorii sumei (HCO3+Cl-) datorita scaderii ionului bicarbonic se reface prin reabsorbtia ionului de clor, astfel ca acidozele tubulare se definesc ca acidoze metabolice hipercloremice. Se descriu 4 tipuri de acidoze tubulare:
ATR de tip 1(distala)
Transmisa ereditar, autosomal dominant. Se caracterizeaza prin:
-deficitul transportului de ioni de hidrogen impotriva unui gradient accentuat de pH.
-excretie crescuta de amoniu
-urina alcalina
-poliurie, hipercalciurie si hiperpotasurie.
-calculi din fosfat de calciu, care se depun in parenchimul renal(nefrocalcinoza).
-hiperparatiroidism si osteodistrofie.
ATR de tip 2 (proximala).
Alterarea reabsorbtiei bicarbonatului consta din pierderea acestor ioni, prin urina, chiar cind concentratiile lor serice sunt normale. Atunci cind nivelul bicarbonatului scade in fractia filtrata, excretia este imperceptibila iar urinile devin acide. Eliminarea de potasiu sau calciu asociata perturbarii initiale, este urmata de hipokaliemie si hipocalcemie.
ATR de tip 3
Este foarte rar intilnita, este transmisa ereditar fiind o forma de asociere intre tipurile 1-2 de ATR.
ATR de tip 4.
Este o acidoza metabolica, produsa ca urmare a disfunctiei nefronului sau doar a tubilor distali si este prezenta in cadrul insuficientei corticosuprarenaliene. Se caracterizeaza prin:
-eliminarea de urini acide,
-cresterea nivelului seric al potasiului, care inhiba productia de amoniac si amplifica acidoza.
Se apreciaza ca aceasta perturbare s-ar datora hipoaldosteronismului hiporeninemic, secundar unor afectiuni precum: nefropatiile cronice tubulointerstitiale, nefropatia diabetica si nefroscleroza hipertensiva.
In aceasta forma de acidoza mecanismul fiziopatologic activat are la baza cresterea permeabilitatii tubului distal pentru ionul de clor si cresterea reabsorbtiei clorurii de sodiu, datorita dezvoltarii unui voltaj transmembranar scazut. In aceste conditii, ionii de potasiu nu se secreta si nu se elimina, nivelul lor seric, crescind, progresiv.
Hiperkaliemia provoaca acidoza prin doua mecanisme:
-inhibarea secretiei de amoniac (ionil de H ce ar trebui eliminat sub forma de amoniu se retine in singe).
-interschimbul dintre potasiu-hidrogen, care intra in locul potasiului. Reabsorbtia de clorura de sodiu determina:
-expansiunea spatiului extracelular,
-cresterea TA
-suprimarea secretiei de renina si aldosteron.
Subiect nr.
Pierderea de substante alcaline.
Se produce in diferite situatii clinice, printre care:
-diareea severa
-malabsorbtia intestinala,
fenomene, prin care pierderea bicarbonatului in lichidul fecal, este urmata de scaderea concentratiei sale plasmatice, sub 40-60mmol/l.
-ureterosigmoidostomia, este o operatie prin care ureterele sunt implantate in colonul sigmoid. Se insoteste de acidoza metabolica, deoarece, prin epiteliul intestinal se reaboarbe ionul de clor, pierzandu-se cel de bicarbonat. Deobicei, se dezvolta si o maladie renala (uropatie obstructiva sau pielonefrita) cu efecte tubulare generatoare ale acidozei renale.
-administrarea diureticelor de tipul inhibitorilor de anhidraza carbonica cum ar fi acetazolamida produce acidoza usoara sau moderata, datorita pierderii de bicarbonat in urina.
Mecanismele de compensare a acidozei metabolice.
Excesul de ioni de hidrogen, apartinand acizilor nevolatili este eliminat din lichidul tubular prin urmatoarele mecanisme:
Acidoza metabolica stimuleaza mecanismele renale de:
-acidifierea a urinii:
-secretia renala a ionilor de hidrogen care pot sa fie eliminati sub forma de:
-ioni liberi, determinanti ai valorilor pH-ului urinar.
-productia de amoniac, prin care ionii de hidrogen sunt fixati in sarea de amoniu si sunt eliminati. In acidoza extrema, productia de amoniac poate creste peste rata normala de 40-50 mmol/zi.
-generare a bicarbonatului extracelular nou
La nivelul tubului contort proximal, datorita sistemelor tampon tubulare renale se asigura regenerarea capacitatii tampon a bicarbonatului, folosit in tamponarea zilnica a excesului de acizi nevolatili. Bicarbonatul este reabsorbit impreuna cu sodiul din lichidul tubular si introdus in celulele tubulare pentru a fi adaugat la bicarbonatul extracelular, interstitial. Aproximativ 4000 mmol/zi de bicarbonat din filtratul glomerular tamponeaza cea mai mare parte din valoarea protonilor extracelulari.
Interventia aparatului respirator in compensarea acidozei metabolice:
-Raspunsul respirator fata de schimbarile pH-ului este aproape instantaneu:
-acidoza stimuleaza respiratia.
-alcaloza deprima respiratia.
Interventia prin hiperventilatie poate scadea presiunea PaCO2 pina la aproximativ
1,3 kPa ( 10mmHg ). Atingerea nivelurilor sub 2 - 2,7 Kpa (15 la 20mmHg ) se intilneste rar in acidoza metabolica cronica. Mecanismul respirator de inlaturare a acidozei metabolice consta in stimularea centrului respirator, hiperventilatie si hipocapnie. Scaderea CO2 induce scaderea acidului carbonic si implicit scaderea ionilor de hidrogen, deci scaderea sarcinii acide. Centrul respirator medular raspunde si el la un pH intermediar intre acela al sangelui si cel al LCR.
In conditiile, in care ionii bicarbonici sunt consumati de catre excesul acid, ionului de clor intervine pentru mentinerea electroneutralitatii plasmei. Mentinerea valorii sumei Cl-HCO3 in cazul unor acidoze metabolice, reflecta tipul de acidoza fara deficit (gap) anionic. Scaderea acestei valori, datorita scaderii HCO3-, necompensata de cresterea ionului de clor, se produce in acidozele metabolice cu gap. Sarcinile negative de pe proteinele plasmatice insumate cu sarcinile anionilor acizilor organici: fosfati, sulfati, consuma ionul bicarbonic, determinind instalarea gapului anionic adevarat, care nu se mai compenseaza cu cresterea ionului de clor.
Subiect nr.
Acidozele metabolice cu decalaj sau cu "gap" anionic
Se datoresc productiei crescute de acizi nevolatili:
-cetoacidoza, diabetica,
-acido-cetoza alcoolica,
-infometare,
-acidoza lactica: secundara insuficientei circulatorii sau respiratorii.
-abuzul medicamentos: intoxicatii cu salicilati, etilen-glicol, metanol.
-excesul de toxine.
-defecte enzimatice intracelulare.
Acidozele fara decalaj, fara ' gap' anionic sau acidozele cu hipercloremie sunt produse datorita alterarii excretiei tubulare renale, a sarcinii acide.
Parametrii de evidentiere ai acidozei metabolice sunt:
clinici.
-respiratie ampla, exprimata prin forma de dispnee sine materia.
-oboseala pana la confuzie si stupor,
-anorexia.
functionali.
-hiperventilatie
-efectele cardiovasculare: scaderea contractilitatii cardiace, vasodilatatia, urmata de hipotensiune si insuficienta cardiaca
umorali.
-scaderea bicarbonatului plasmatic, scaderea pH-ului sanguin,
-reducerea compensatorie a PaCO2,
-hiperpotasemia.
Uneori hiperpotasemia, produsa prin mecanismul de schimb ionic, poate masca deficitul de potasiu, (hipopotasemia), instalat, ca o consecinta a urmatoarelor situatii: diareea, cetoacidoza diabetica, acidoza renala secundara administrarii de diuretice sau
a inhibitorilor anhidrazei carbonice.
Subiect nr.
Alcaloza metabolica.
-Cresterea concentratiei alcalilor
in cazul depletiei volemice, este consecinta pierderii de acid de la nivelul stomacului, prin varsaturi, drenaj gastric, in bolile acido-peptice sau in sindromul Zollinger- Ellison. Varsaturile incoercibile determina: pierderea acidului clorhidric din lichidul gastric, deshidratarea, hipovolemia.
Deficitul hidro-ionic (sodiu, clor, apa) stimuleaza reabsorbtia tubulara a sodiului si bicarbonatului, realizand un exces bazic. Se produce dezechilibrul seric, intre ionul de clor, care scade si cel bicarbonic, care creste Aceasta forma de depletie volemica poate fi corectata prin administrarea de clorura de sodiu.
-Pierderile urinare ale ionului de hidrogen.
-sub forma clorurii de amoniu sau a protonilor fixati pe fosfati stimuleaza secretia cortico-suprarenaliana (hipercorticismul), care amplifica reabsorbtia de bicarbonat plasmatic, concomitent cu secretia tubulara acida, mecanism, prin care se mentine alcaloza metabolica.
-tratamentul cu diuretice de "ansa" ( furosemid, acid etacrinic, bumetadin) sau cu tiazidice determina contractia volumului extracelular si inhiba reabsorbtia clorurii de sodiu in ansa Henle sau tubul distal contort.
In unele forme de alcaloze, desi valoarea bicarbonatului plasmatic este crescuta, pH-ul urinar devine intermitent, acid. Forma de alcaloza metabolica hipovolemica, hipopotasemica cu acidurie paradoxala (sindrom Darrow), se datoreste deshidratarilor si hipovolemiei consecutive, produsa de varsaturile incoercibile, aspiratiile gastrice, etc. Pierderea ionilor de hidrogen (din sucul gastric) se asociaza cu hipovolemia. Cei doi factori stimuleaza supraproductia de SRAA, prin care se mareste reabsorbtia de HCO3- . Se produce alcaloza metabolica severa. Pentru neutralizarea excesului de HCO3, ionul de K, iese din celule, dar este rapid eliminat, datorita efectului aldosteronului, al cxarui efect este instalarea hipopotasemiei. Pentru crutarea ionului de potasiu se initiaza, intermitent, la nivel tubului distal renal, cedarea ionului de hidrogen, care iese din celula, la schimb cu K, care intra in celula. In acest fel se produce eliminarea tranzitorie de ioni de H. In acest fel desi pH-ul plasmatic este alcalin, pH-ul urinar este acid.
Mecanismele compensatorii in alcaloza metabolica.
Cresterea pH-ului, generata de acumularea sarcinilor bazice produce in ordine:
-inhibarea centrului respirator,
-hipoventilatie,
-acumularea de CO2,
-acumularea acidului carbonic si disocierea lui in H si HCO3.
-acumularea ionilor de hidrogen si compensarea alcalozei metabolice prin acidoza respiratorie.
Prin hipoventilatia alveolara, se produce cresterea PaCO2 peste 7,3 pana la 8kPa ( 55-60 mmHg ).
In alcaloza metabolica acuta se stimuleaza in plus cresterea glicolizei, productia de acid lactic si piruvic, cu scopul de a tampona excesul alcalin.
La cresteri ale bicarbonatului plasmatic, suprasarcina bicarbonica este inlaturata, prin excretia sa rapida.
Schimbul dintre ionii bicarbonici HCO3 si ionii de Clor, in sensul iesirii HCO3 si intrarii in celula a Cl- este un alt mecanism de compensare al alcalozei metabolice.
Manifestarile alcalozei metabolice
Parametrii clinici
-deficitul volemic: deshidratarea
Parametrii functionali
-scaderea TA si diurezei.
-modificarile electrocardiografice: prezenta undelor T si U, tipice pentru hipokaliemie.
Parametrii umorali
-cresterea bicarbonatului seric, cresterea PaCO2 cu circa 0.01 kPA (0,7mmHg) pentru fiecare mmol/l suplimentar de bicarbonat, scaderea concentratiei potasiului plasmatic.
-hiperaldosteronismul secundar si hipokaliemia stimuleaza secretia de protoni in segmentele tubulare distale, generand si mentinand alcaloza in singe si pH-ul acid urinar.
Acidoza respiratorie.
In toate afectiunile respiratorii in care hipoventilatia alveolara devine manifesta, (hipoventilatie de cauze pulmonare sau extrapulmonare), lipsa de eliminare a CO2 se insoteste de cresterea acestuia in singe. Acumularea CO2 sub forma de H2CO3 tinde sa scada valoarea pH-ului (cresterea valorii numitorului fractiei: HCO3/H2CO3).
Subiect nr.
Acidoza respiratorie acuta.
Se instaleaza brusc si brutal in formele de insuficienta ventilatorie acuta: criza de astm bronsic(de rau astmatic), edem pulmonar acut, depresia centrului respirator prin boli cerebrale, administrare de medicamente cu efect depresor central (morfinice), afectiuni neuromusculare, stop cardiopulmonar.
-Acidoza respiratorie cronica.
Se produce in boli pulmonare cronicizate in care raportul: ventilatie /perfuzie este grav alterat, hipoventilatia alveolara fiind permanenta, precum in: emfizem, bronsita cronica, in sindromul Pickwick (obezitate).
Chiar daca in etapele initiale, fibroza pulmonara cronica, pneumonia sau edemul pulmonar, se insotesc de hipocapnie, datorita mecanismului de supracompensare prin hiperventilatia zonelor ramase indemne, in fazele evolutive avansate se produce insuficienta respiratorie globala (hipoxemie, hipercapnie si acidoza respiratorie), care se asociaza cu acidoza metabolica, acidoza lactica, generata de hipoxemie , determinind o forma severa si greu tratabila de acidoza mixta.
-Acidoza respiratorie hipercapnica, instalata lent, nu are manifestari clinice, specifice, in schimb la valori de PaCO2, care depasesc 9,3kPa ( 70mmHg ) se produc urmatoarele manifestari clinice:
-confuzie, obnubilare,
-aparitia edemului papilar (datorita cresterii presiunii intracraniene, generata de vasodilatatia cerebrala),
-dilatatia vaselor sanguine conjunctivale si a celor superficiale de la nivelul fetei, aparitia faciesului congestiv, vultuos.
Subiect nr.
Alcaloza respiratorie.
Se defineste prin cresterea pH-ului, ca urmare a scaderii paCO2. Alcaloza respiratorie este consecinta hiperventilatiei acute sau cronice, care determina scaderea CO2.
Cauzele hiperventilatiei sunt:
-hipotensiunea arteriala,
-anemia severa,
-medicatiile, care stimuleaza direct centrul respirator medular.
-compensarea acidozei persistente a lichidului cefalorahidian.
-scaderea PaO2, la aproximativ 60 mmHg sau mai putin, stimuleaza in mod compensator hiperventilatia.
Manifestarea alcalozei respitratorii
Parametrii clinici:
paresteziile, amorteala si furnicaturile, confuzia sau pierderea cunostintei datorita vasospamului cerebral indus de hipocapnie, senzatii de plutire a capului, manifestari ale tetaniei.
Parametrii functionali:
hipotensiune arteriala
Parametrii umorali:
hipocapnie
Mecanisme compensatorii activate:
-eliminarea ionului bicarbonic prin urina si alcalinizarea urinii.
-eliberarea ionilor de hidrogen din sistemele tampon tisulare si patrunderea lor in plasma, pentru reducerea alcaliemiei si anihilarea excesului bicarbonatului.
Alcaloza hipercapnica.
In unele cazuri, insuficienta respiratorie cronica se asociaza cu aparitia concentratiilor inalte de bicarbonat plasmatic datorita reabsorbtiei excesive a bicarbonatului la nivelul tubilor renali. Chiar daca se recurge la ventilatie mecanica asitata, scaderea PaCO2, nu modifica aspectul de alcaloza hipercapnica, daca nu se administreaza clorura de sodiu sau clorura de potasiu, in dieta sau perfuzii.
Parametrii umorali evidentiaza intr-o prima etapa: cresterea pH-ului datorita excesului alcalin, alcaliemie si valorile H2CO3 crescute. Dupa asistarea ventilatiei, valorile paCO2 scad, la fel si cele ale bicarbonatului.
Subiect nr.
Prezentarea sintetica a perturbarilor acido-bazice si cauzelor lor determinante.
Cauzele alcalozei metabolice.
I.Asociate cu depletie de volum ( clorura )
A.Voma sau drenajul gastric
B. Terapia diuretica
C. Alcaloza posthipercapnica
A.Sindromul Cushing
B.Hiperaldosteronismul primar
C. Sindromul Bartter
III. Deficitul sever de potasiu
IV.Aport excesiv de baze
A. Acut
B. Sindromul lapte-substante alcaline.
Cauzele alcalozei respiratorii.
I Hipoxia
A.acuta ( pneumonia, astmul, edemul pulmonar, hiopotensiunea )
B.cronica ( fibroza pulmonara, boala de inima cianogena, marea altitudine, anemia )
II Stimularea centrului respirator
A. Anxietate
B. Febra
C. Seprticemia cu Gram-negativi
D. Intoxicatia cu salicilati
E. Boli cerebrale
F. Ciroza hepatica
G. Sarcina
H. Dupa corectarea acidozei metabolice.
III.Ventilatia mecanica excesiva.
Cauze comune tulburarilor mixte acido-bazice.
I. Acidoza metabolica si acidoza respiratorie
A. Stop cardiorespirator
B. Edem pulmonar sever
C. Supradoza de salicilat plus sedativ.
D. Boala pulmonara cu insduficienta renala suprapusa sau septicemie.
II. Acidoza metabolica si alcaloza respiratorie
A. Supradoza de salicilat
B. Septicemie
C. Insuficienta hepatica si renala combinata
D. Ingestie recenta de alcool.
III. Acaloza metabolica si acidoza respiratorie
A. Boala pulmonara cronica suprapusa cu:
1.Terapie diuretica
2.Terapie steroidica
3.Voma
4. Reducerea hipercapniei prin ventilatie artificiala.
IV. Alcaloza metabolica si alcaloza respiratorie
A. Sarcina cu voma
B. Boala cronica hepatica tratata cu diuretice
C. Oprirea cardiorespiratorie tratata cu bicarbonat si respiratie artificiala.
V. Acidoza si alcaloza metabolica.
A. Varsatura suprapusa pe:
1.Insuficienta renala
2.Acidoza diabetica
3.Cetoacidoza alcoolica
Cauzele acidozei metabolice.
Acidoze cu decalaj anionic crescut sau cu 'gap' anionic
I.Productie acida crescuta.
A. Cetoacidoza
Diabetica
Alcoolica
Infometare
B.Acidoza lactica
Secundara insuficientei circulatorii sau respiratorii
Asociata cu tulburari variate
Medicamente si toxine
Defecte enzimatice
C. Otravire ( salicilati, etilen - glicol,metanol )
Acidoze fara decalaj' gap' anionic, cu hipercloremie
III.Disfunctie renala tubulara
A. Acidoza renala tubulara
B. Hipoaldosteronism
C. Diuretice"economizatoare de potasiu"
IV.Pierderi alcaline
A Diaree
B Ureterosigmoidostomie
A. Inhibitori de anhidraza carbonica.
V. Productie de HCl. ( clorura de amoniu, aminoacizi cationici ).
Copyright © 2024 - Toate drepturile rezervate
