REEDUCAREA MOTORIE A PARAPLEGICULUI

REEDUCAREA MOTORIE A PARAPLEGICULUI

Etapele reeducarii motorii a paraplegicului

a) reeducarea paraplegicului la pat;

b) reeducarea paraplegicului din sezand;

c) reeducarea paraplegicului pentru ortostatism si mers;

a) Reeducarea paraplegicului la pat

Reeducarea paraplegicului la pat implica:

Pozitionarea, care urmareste

- evitarea escarelor datorate presiunilor prelungite pe aceleasi zone cu ischemie consecutiva. Se vor schimba alternativ pozitiile corpului, se evita cutele cearceafului, se va masa si talca pielea;

- evitarea retracturilor cu instalarea pozitiilor vicioase. Debutand ca o paralizie flasca, treptat paralizia devine spastica, flexorii si adductorii fiind primii afectati de spasticitate. Posturarea va fi deci:

- coapsele, gambele in extensie,

- piciorul la 90° fata de gamba,

- coapsele in usoara abductie cu perna intre ele.

Mobilizarile pasive in toate articulatiile si pe toata amplitudinea de miscare urmaresc:

. evitarea retracturilor tesuturilor moi;

- evitarea instalarii redorilor articulare;

. mentinerea unei bune circulatii in membrele paralizate;

- prevenirea pozitiilor vicioase;

- prevenirea anchilozelor articulare.

Mobilizarile pasive se fac lent, amplu, articulatie dupa articulatie, incepand cu cele distale, de 2 ori pe zi, cate 15-30 min.

- pacientul in decubit dorsal, se fac mobilizari pasive ale degetelor piciorului;

- pacientul in decubit dorsal sau ventral, cu genunchiul la 90°, kinetoterapeutul cu o mana fixeaza calcaiul si face contrapriza pe gamba, iar cu cealalta mobilizeaza piciorul in pronatii-supinatii;

- aceeasi pozitie ca mai sus, dar contrapriza este deasupra maleolelor, iar cu cealalta mana kinetoterapeutul face miscari de flexie-extensie si pronosupinatii din articulatia tibiotarsiana;

- pacientul in decubit dorsal, kinetoterapeutul, apoi bolnavul mobilizeaza rotula caudal, cranial si lateral;

- din decubit dorsal si ventral se executa flexii-extensii din genunchi apoi din coxofemurala, cu ajutor din partea kinetoterapeutului;

- aceleasi miscari se executa si din pozitia decubit lateral a pacientului;

- pacientul in decubit dorsal, cu coxofemurala in flexie apoi in extensie, kinetoterapeutul executa miscari de abductie-adductie din articulatia CF, rotatii CF;

- pacientul in decubit dorsal, kinetoterapeutul se aseaza pe membrele inferioare ale pacientului si il ajuta tinandu-l de maini, sa execute pasiv flexii de trunchi.

Mobilizarile active au ca scop:

cresterea fortei musculare pentru membrele superioare si trunchi sunt absolut necesare pentru a compensa jumatatea inferioara paralizata. Se executa:

- exercitii active ample ale membrelor superioare libere, cu baston, cu minge medicala, etc;

- exercitii izometrice;

- exercitii cu rezistenta utilizand gantere, extensoare, elastice, etc.;

- se executa diagonalele Kabat ale membrului superior;

- pacientul in decubit lateral, incearca sa ridice bazinul contra opunerii realizata de kinetoterapeut, exercitiu care antreneaza marele dorsal;

- pacientul in decubit dorsal, ridica hemibazinul catre coaste, iar kinetoterapeutul opune rezistenta prin tragerea gleznei in jos, exercitiul antreneaza patratul lombelor;

Tonifierea si ameliorarea mobilitatii controlate a trunchiului inferior pentru aceasta folosindu-se:

- tehnica de 'despicare';

- tehnica de 'ridicare' cu rezistenta opusa din partea kinetoterapeutului.

Gimnastica respiratorie

- pacientul in decubit dorsal, se aseaza cateva carti pe abdomen, se respira cu mobilizarea ampla a abdomenului;

- pacientul in decubit dorsal, genunchii flectati cu sprijin pe talpi, se ridica capul si umerii de pe pat, mentinand aceasta pozitie 4-5 sec.;

- pacientul in patrupedie, se respira abdominal exagerand suctiunea peretelui abdominal;

- pacientul in pozitie Trendelenburg cu o greutate pe abdomen facilitand expirul;

- pacientul in sezand, utilizarea 'borcanelor Pescher' ajuta la antrenarea fortei expiratoare sau inspiratoare avand grija ca fluxul de aer sa fie continuu, iar respiratia sa fie de tip abdominal;

- pacientul in sezand, se foloseste o sticla cu un tub de plastic introdus in apa din sticla; se sufla continuu pentru a produce bule de gaz fara intermitente (expir de tip abdominal).

Autoposturarile in pat

- antrenarea pacientului de a-si schimba singur, fara ajutor, pozitia in pat prin rostogolire, cu sau fara ajutorul membrelor superioare;

- bolnavul isi va mobiliza initial membrele inferioare cu mainile pe directia pe care urmeaza sa-si rasuceasca apoi corpul;

- se va trece din decubit dorsal in lateral, apoi in ventral.

Inceperea mobilizarilor pasivo-active ale membrelor inferioare

- mobilizari pasivo-acrive in toate articulatiile Ml cu participarea activa pe cat posibil si a bolnavului;

- mobilizarile se vor face articulatie dupa articulatie, incepand de la cele distale spre cele proximale;

- mobilizarile se fac in toate axete de miscare si pe toata amplitudinea de miscare.

b) Reeducarea paraptegicului din sezand

Cel mai tarziu dupa 8-12 saptamani de la traumatism, se incepe verticalizarea bolnavului in pat. Eventual se va utiliza un corset in situatiile in care leziunile vertebrale au fost mai grave.

Reeducarea paraplegicului in sezand se face in doua etape:

• prima etapa este pozitia in 'sezand alungit'
• a doua etapa este pozitia in 'sezand scurtat'

1. Pozitia 'sezand alungit':

- este o pozitie cu suprafata mai mare de sprijin, deci cu stabilitate si echilibru mai bune;

- la inceput, sprijinul se va face si posterior pe membrele superioare, trunchiul avand o pozitie usor oblica pe spate sau trunchiul fiind sprijinit de perne sau suporti;

- apoi, pozitia sezand alungit, cu palmele in sprijin lateral la nivelul marelui trohanter care este mai dificila, cerand un echilibru mai bun;

- aplecarea capului mult inainte aduce centrul de greutate mai inauntrul poligonului de sustinere, deci mareste echilibrul;

- treptat, trunchiul va fi adus la verticala fara vreun sprijin suplimentar, doar pe bazin, pe ischioane.

Din aceste pozitii bolnavul va fi ajutat sa execute un program kinetic format in principal din:

Mobilizari pasive ale segmentelor membrelor inferioare paralizate, cu aceleasi motivatii ca si in perioada reeducarii la pat.

- pacientul in sezand cu o baza mai mare de sustinere, kinetoterapeutul mobilizeaza succesiv articulatiile membrelor inferioare, incepand de la distal la proximal;

- pacientul in sezand alungit, kinetoterapeutul face priza pe gamba, cu cealalta mana face flexia dorsala a piciorului, mentinand aceasta pozitie, apoi repeta si cu celalalt picior. Pacientul in sezand alungit, se ridica membrul inferior cu gamba pe umarul kinetoterapeutului, care face priza deasupra genunchiului, pe fata anterioara a coapsei si se flecteaza mult trunchiul pe coapse;

- pacientul in sezand alungit, kinetoterapeutul ii flecteaza bolnavului Ml iar pacientul incearca prin flectarea trunchiului sa-si prinda gleznele sau chiar varful picioarelor cu mainile, genunchii ramanand perfect intinsi;

Mobilizarile active cu urmatoarele obiective:

- cresterea foitei musculare la nivelul membrelor superioare;

- mentinerea pozitiei erecte a trunchiului pe bazin din sezand alungit;

- deplasarea bazinului si membrelor inferioare din pozitia sezand alungit;

- promovarea activitatii musculaturii membrelor inferioare;

- adaptarea pacientului la pozitia sezand scurtat (in scaunul cu rotile);

Obiectivele de mai sus se realizeaza printr-o suita de exercitii:

- pacientul in sezand alungit, pentru musculatura membrelor superioare si trunchiul superior, se executa exercitii cu extensoar, gantere, fasii elastice, etc;

- aceeasi pozitie a pacientului, kinetoterapeutul opune rezistenta izometrica la miscarile umarului de: ridicare, coborare, abductie, adductie, iar apoi la miscarile din articulatia scapulohumerala: extensie, adductie, abductie, adductie orizontala ;

- pentru muschiul triceps se opune rezistenta la miscarea de extensie a antebratului pe brat din diferite pozitii.

- pacientul in sezand alungit cu sprijin in lateral pe maini, incearca sa ridice sezutului de pe planul patului cu mentinerea pozitiei cateva secunde;

- o varianta a acestui exercitiu, pentru o tonifiere mai buna a musculaturii MS, este aceea in care palmele se sprijina in lateral pe doua carti ceea ce cere o forta mai mare pentru ridicarea sezutului de pe pat;

- in momentul in care pacientul poate mentine aceasta pozitie in suspendare cu sezutul ridicat, se executa miscari ale pelvisului in toate sensurile;

- pacientul executa exercitiile de deplasare a bazinului si membrelor inferioare

din pozitia 'sezand alungit' un fel de tarare prin impingerea bazinului inainte sau

inapoi cu sprijin pe maini. Se dezvolta astfel simtul unitatii bazin-membre inferioare si al posibilitatii de a le mobiliza pe ultimele prin intermediul bazinului;

- pentru exercitiile de crestere a echilibrului se exerseaza activitati cu mainile din aceeasi pozitie sezand alungit: aruncatul si prinderea unei mingi, sprijinul cu palma, cotul, antebratul pe mingi de diferite marimi; prinderea de un cordon pe care terapeutul il misca in toate directiile;

- pacientul in sezand alungit, cu sprijin pe maini, kinetoterapeutul face prize pe umerii pacientului imprimandu-i miscari de lateralitate, rotatii, balansuri antero-posterioare ale trunchiului la care pacientul incearca pe cat posibil sa se opuna.

- pacientul in sezand alungit, kinetoterapeutul executa tehnici de facilitare pentru muschii flexori ai soldului, flexie-adductie-rotatie externa fiind schema care faciliteaza flexia soldului;

- pacientul in sezand alungit, kinetoterapeutul ii fixeaza Ml, iar el incearca sa-si lase treptat trunchiul pe spate cu revenire pe diferite grade;

- pacientul in decubit dorsal cu genunchii usor flectati, fixati de terapeut, face ridicarea trunchiului prin ducerea mainilor prin lateral de genunchi;

- pacientul in sezand alungit, se lasa corpul in sprijin pe o mana, ridicand bazinul opus, rotand trunchiul si incercand o tarare inainte sau inapoi a hemibazinului ridicat si a Ml corespondent, apoi se inverseaza mainile;

- pacientul in sezand alungit, kinetoterapeutul incearca prin tehnici de facilitare sa promoveze activitatea in musculatura cvatricepsilor, etc.

2. Pozitia 'sezand scurtat', adica pozitia de stand pe scaun.

- este o pozitie care va fi antrenata cu toata atentia, caci ea va fi pozitia din scaunul cu rotile cu care se va deplasa pacientul;

- pacientul in sezand alungit, cu o mana la marginea patului iar cu cealalta in spatele trohanterului, impingand in ele isi mobilizeaza bazinul si Ml pana reuseste sa le aduca la marginea patului;

- din aceasta pozitie se vor relua tipurile de exercitii descrise la pozitia sezand alungit. Este recomandabil ca picioarele bolnavului sa se sprijine pe podea;

- din pozitia sezand scurtat, cu ridicarea bazinului in sprijin pe maini, se executa miscari de lateralitate, antero-posterioare si de rotatie ale pelvisului.

- odata obtinut un bun echilibru din pozitia sezand scurtat, se incep exercitiile de transfer din pat pe un scaun si invers, din pat sau scaun in scaunul cu rotile si invers etc.;

- pacientul in pozitia sezand scurtat, cu o mana se sprijina pe pat, cealalta pe bara scaunului cu rotile si se executa ridicarea bazinului si translarea corpului in scaun si invers;

- instalat in scaunul cu rotile, paraplegicul va relua exercitiile descrise la pozitiile sezande pe care le va completa cu invatarea conducerii scaunului precum si cu activitati casnice: gatitul, spalatul vaselor, lucratul la masa, etc.;

- independenta paraplegicului in scaunul rulant poate merge mai departe spre activitati recreative si sportive in afara casei, condusul masinii etc.

c) Reeducarea parapiegicului pentru ortostatism si mers

Pentru realizarea acestui obiectiv se recurge la:

Exercitii din patrupedie, pozitie care antreneaza stabilitatea bazinului pe solduri

- pacientul in cvatrupedie, se mentine aceasta postura din care se fac balansuri ale pelvisului in toate sensurile;

- din aceeasi pozitie, se ridica alternativ cate un membru superior care se intinde orizontal pe langa cap, ceea ce face ca, alternativ, greutatea corpului sa se transfere pe cate o jumatate a corpului, apoi se va ridica MS opus, apoi mana si piciorul opus.

- se incearca de asemenea, din aceeasi pozitie, balansuri pelvine la care kinetoterapeutul sustine cu o mana bazinul pacientului pentru inceput iar apoi, opune rezistenta;

- dupa castigarea echilibrului in alternante se vor incepe exercitiile de tarare, pacientul se lasa pe o parte in sprijin pe cot, in timp ce membrul superior opus este intins si 'paseste' inainte tragand hemicorpul si antrenand astfel membrul inferior respectiv. Apoi se inverseaza.

Refacerea controlului vasomotor in verticalitate este necesar deoarece dupa o perioada lunga de decubit incercarea de verticalitate determina ameteli si chiar lipotimii:

- se previne aceasta stare prin aplicarea unor fesi elastice pe membrele inferioare si a unui brau strans abdominal

Ridicarea in ortostatism si mersul paraplegicului se incep in momentul in care pacientul poate sa-si mentina echilibrul din stand in sezut scurtat cu bratele intinse inainte si cu ochii inchisi.

Exista cazuri in care ridicarea in picioare a paraplegicului necesita aplicarea unor orteze de la treimea superioara a coapsei pana la picior. Daca musculatura abdominala si sacrolombara este slaba, se adauga un corset ortopedic de sustinere.

Realizarea ortostatismului fara orteze sau cu orteze este posibila cu ajutorul kinetoterapeutului iar mai tarziu cu ajutorul unor membri din familie. La domiciliu este greu sa instalam bare paralele pentru inceperea mersului si atunci vom incepe exercitiile de mers in sprijin langa o masa, sprijin langa pat, contand initial pe sprijinul in brate.

Vom incerca la domiciliu sa-i amenajam bolnavului un culoar de mers astfel incat sa aiba doua puncte de sprijin (pe corpuri imobile) cu MS pentru a putea exersa exercitii de ambulatie:

- la inceput, pentru echilibru se ridica cate o mana, alternativ, de pe suportul de sprijin;

- incercarea de a lua o pozitie cat mai dreapta cu ridicarea capului cat mai sus cu sprijin in maini, intre cele doua corpuri imobile;

- se incearca ridicarea unui picior de pe sol si apoi miscarea lui in diferite directii;

- se fac apoi aplecari de trunchi avand sprijinul in maini;

- se fac rotari de trunchi dreapta-stanga cu sprijin cat mai mic;

- apoi se incearca sa se faca primii pasi.

Cand echilibrul este bun intre cele doua corpuri prin sprijin cu ambele maini putem incepe sprijinul in doua carje.

Cu sau fara orteze, ambulatia va fi ajutata de doua carje, educarea mersului cu carjele realizandu-se in functie de situatia concreta a fiecarui pacient:

- mers cu carje prin pasi alternanti (in 4 timpi);

- mers cu carje prin pasi tarsiti (in 4 sau 2 timpi);

- mers cu carje prin pendulare (balans).

In continuare pacientul isi va exersa echilibrul intre carje:

- stand la perete, sprijinit de carje, deplasand cate o carja in lateral, apoi inainte-inapoi;

- apoi, sprijinindu-si spatele de perete si cu sprijin pe carje isi va ridica picioarele de pe sol.