Teste neuromusculare

Daca in urma examinarii se presupune leziune neurogena periferica (de obicei printr-o presiune exercitata de structurile adiacente) se efectueaza testele neuromusculare. Manifestarile consecutive leziunilor periferice sunt evaluate atat subiectiv (descrise in Examenul NMAK) cat si obiectiv prin testele analitice.

Aprecierea clinica a functiei neurologice se face coreland deficitul constatat in periferie (motor sau senzitiv) cu nivelul lezional. Acest lucru este posibil numai cunoscand atat distributia segmentara cat si cea periferica a nervilor. Atunci cand deficitul depaseste zona de distributie a unui singur nerv periferic sau a unui singur segment nervos vertebral, se suspecteaza o leziune periferica grava sau o leziune de tip central.

Miotoamele - dermatoamele reprezinta muschii - respectiv zonele tegumentare, ce devin afectate prin leziunea unui anumit segment nervos vertebral. Cunoasterea acestora este importanta deoarece numai asa pot fi observate clinic si identificate deficitele segmentare (cum este in cazul herniilor de disc).

Leziunile ce implica in singur segment, chiar si atunci cand conducerea nervoasa este intrerupta complet, determina un deficit mai atenuat, deoarece dermatoamele si miotoamele se intrepatrund la nivelul extremitatilor.

Descriem in continuare cateva teste ce se folosesc in examenul neurologic clinic.

Teste de forta

Acestea implica proceduri de testare musculara traditionala. Deoarece, dupa cum am mai amintit, scaderea de forta ca urmare a unei leziuni nervoase obisnuite este de obicei atenuata (mascata) este nevoie de mai multe repetari a testului, in pozitii diferite, comparand atent forta cu partea sanatoasa (daca e posibil). TESTING MUSCULAR

Teste de sensibilitate

Sensibilitatea superficiala (tactila, termica, dureroasa) O mica presiune aplicata pe nervul ce inerveaza o anumita zona de piele poate produce o disestezie, P-ul percepand aceasta stimulare normal anoxica (atingerea usoara) ca o senzatie de durere arzatoare. Un fenomen similar poate sa apara in prezenta unei leziuni ce implica alte tesuturi care insa sunt inervate de acelas segment. Explicatia ar fi sumarea la nivelul maduvei spinarii a unor stimuli ce in mod normal sunt subliminari.

Sensibilitatea profunda (vibratorie, de presiune, proprioceptiva, kinestezica, dureroasa) nu este intotdeauna relevanta pentru o anumita patologie, deoarece poate aparea o sensibilitate referita (la fel ca si durerea referita) adica zona in care P-ul acuza tulburarea de sensibilitate nu corespunde perfect cu zona leziunii (ex: P-tii cu afectiuni ale coloanei lombare pot prezenta o sensibilitate in fese; P-tii cu tendinita a muschiului supraspinos pot prezenta o sensibilitate in regiunea laterala a bratului). Zonele de sensibilitate referita ("puncte trigger" - puncte tragaci) se gasesc in anumite zone definite, ce corespund cu o leziune (la distanta) specifica a segmentului. In general sensibilitatea asociata cu leziunile mai superficiale (afectarile ligamentului colateral medial al genunchiului) corespund in mai mare masura cu sediul leziunii, comparativ cu sensibilitatea ce apare la o patologie situata mai in profunzime (compresiunea radacinii nervului rahidian prin hernia de disc). Presiunea pe un nerv produce de obicei, in primul rand o pierdere a conductibilitatii de-a lungul fibrelor mielinizate mari si abia in final de-a lungul fibrelor mielinizate mici. Astfel, deficitele minore se vor manifesta frecvent in primul rand prin pierderea simtului vibrator, cu reducerea senzatiei la atingere si la stimularea nociceptiva, proportional cu severitatea si durata presiunii.

Aceste teste vor fi facute mai intai pe zonele simetrice sanatoase chestionand P-ul daca receptioneaza respectivele senzatii. Se noteaza deficitul senzorial si asimetriile de perceptie.

In toate afectiunile vertebromedulare trebuie cautate cu multa atentie tulburarile de sensibilitate. In fracturile mielice ale coloanei vertebrale sau in morbul Pott cu para- sau tetraplegie, nivelul pana la care urca tulburarile de sensibilitate da indicatii asupra localizarii afectiunii, iar caracterul si evolutia tulburarilor de sensibilitate permit aprecieri asupra prognosticului leziunii.

Hipoesteziile pe fata anterointerna a coapsei si gambei se pot intilni in herniile de disc L₃ - L₄ sau deasupra lor. In herniile de disc L₄ - L₅ apar adesea zone de hipoestezie la nivelul maleolei externe, prelungite pe fata anterioara a piciorului, iar in hernia de disc L₅ - S₁ pot aparea hipoestezii difuze ale calcaiului si ale marginii plantare externe a piciorului spre degetul mic. In sciatica paralizanta anestezia se asociaza de obicei cu abolirea reflexului gambier anterior, in atingerea radacinii L₅ si a reflexului ahilian, in atingerea radacinii S₁. Uneori, se pune in evidenta pe teritoriul radicular interesat o hiperexcitabilitate vibratorie osteoperiostica (semnul diapazonului Zervopulos).

Coastele cervicale dau, de asemene, tulburari de sensibilitate (paraestezii superficiale, insotite uneori de furnicaturi ce urca de la mana la umar si alteori senzatia de ingreuiere sau de crampe ce pot simula crampa scriitorilor; apara numai in anumite pozitii de adductie a MS-lui, la purtarea unei greutati pe umar, bretele prea stranse, rotatia brusca a capului; apasarea in spatiul supraclavicular trezeste durerea periferica) si mai ales anestezie in domeniul fibrelor derivate din prima radacina dorsala. Cand intregul plexul brahial este comprimat, se instaleaza o anestezie completa a mainii si antebratului.

Evaluarea functionala a sindromului senzitiv are urmatoarele etape:

- Atingerea pielii, P-ul fiind cu ochii inchisi. Sensibilitatea se exploreaza din sens proximal spre distal si din sens radial si ulnar spre regiunea mediala;

- Presiunea se testeaza prin presarea pielii cu un obiect bont (creion);

- Vibratia se testeaza cu diapazonul, prin perceperea unei vibratii de 256 Hz (diapazonul se aplica pe suprafata de testat);

- Temperatura se testeaza prin atingerea P-lui cu 2 eprubete, una cu apa calda si una cu apa rece;

- Durerea se testeaza prin inteparea cu un ac steril a diferitelor portiuni de piele;

- Sensibilitatea profunda musculara se cerceteaza prin introducerea profunda (pana in masa musculara) a unui ac steril; manevra poate sa dea informatii pretioase, mai ales in fracturile mielice de coloana vertebrala, deoarece atunci cand persista, chiar daca sensibilitatea superficiala este pierduta, putem sa speram intr-o compresiune fara sectiune totala de maduva;

- Proprioceptia (simtul pozitiei) se testeaza prin receptionarea modificarii pozitiei diverselor segmente;

- Simtul kinestezic consta in sesizarea de catre P. a directiilor de miscare ale segmentelor;

- Simtul dermolexic consta in recunoasterea unei cifre sau litere scrise in palma;

- Stereognozia se verifica prin identificarea prin palpare a unui obiect (forma, dimensiune, greutate, consistenta, etc).

Reflexele osteo-tendinoase

Reflexele osteotendinoase sunt raspunsuri motorii ale muschilor la stimuli (percutii) aplicati pe tendonul lor sau pe osul corespunzator tendonului. Reguli de cercetare a reflexelor osteotendinoase:- Regiunea de examinat va fi complet descoperita pentru a se aplica stimulul direct pe suprafata cutanata, corespunzatoare zonei reflexogene.- Cercetarea se va face doar in cazul integritatii formatiunilor anatomice din zona respectiva.- Muschii regiunii cercetate sa fie relaxati. - Tendonul care va fi stimulat trebuie sa fie intr-o semitensiune (lungime medie a muschiului). - Percutia se va face pe tendon (nu pe muschi). - Reflexele se vor cerceta bilateral, comparativ.

Reflexele pot fi modificate (cantitativ si calitativ) prin: - leziunea arcului reflex; - leziunea de neuron motor central (NMC). Abolirea reflexelor osteotendinoase apare in urma intreruperii unuia dintre segmentele arcului reflex, in leziunile neuronului motor central la nivel medular (in starea de soc, 1-3 luni); Leziunile de neuron motor periferic (NMP) pot duce la diminuarea anumitor reflexe osteotendinoase, in timp ce leziunile de NMC (incluzand si axonii NMC, respectiv fasciculul piramidal), pot cauza hiperreflexie (amplificarea reflexelor osteotendinoase - raspuns amplu si brusc la un stimul minim).

Prezenta hiporeflexiei este dificil de sesizat deoarece exista subiecti carora in mod normal reflexele sunt dificil de provocat (in general daca este greu de produs un reflex si la tendonul omolog testarea nu este concludenta). Daca insa raspunsul la nivelul MS-lor este mai dificil de provocat, raspunsul la nivelul MI-lor este puternic se suspecteaza prezenta unei mielopatii sau a unor patologii mai grave.

Reflexul bicipital: se percuteaza tendonul bicepsului la cot, provocandu-se flexia antebratului pe brat (C₅).

Reflexul stiloradial: se percuteaza apofiza stiloida a radiusului, provocandu-se flexia antebratului pe brat, cu usoara pronatie (C₆) si flexia degetelor (C₈).

Reflexul tricipital: se percuteaza tendonul tricepsului, provocandu-se extensia antebratului pe brat (C₇).

Reflexul cubitopronator: se percuteaza capatul dista cubital provocandu-se o miscare de pronatie (C₈).

Reflexul medio-pubian: Coapsele fiind usor flectate pe bazin, se percuteaza puternic simfiza pubiana, in partea mijlocie; se provoaca o contractia adductorilor coapselor si a muschilor abdominali (D₁₀ - L₂).

Reflexul rotulian Westphal: P-ul in DD sau in asezat cu gambele atarnand la marginea patului, perna sub genunchi ori cu genunchiul usor flectat si sustinut de Kt; se percuteaza tendonul rotulian, provocandu-se extensia genunchiului (L₃).

Reflexul ahilian: P-ul in DD, MI-le in usoara RE, genunchiul usor flectat (sau P-ul pe genunchi la marginea patului, cu spatele la examinator si cu picioarele atarnand in gol; sau in DV, genunchiul flectat 90 ); Kt-ul, in timp ce cu o mana sustine planta, percuteaza tendonul ahilian, provocandu-se extensia plantara a piciorului (S₁).

Reflexul medioplantar Guillain-Barre: se percuteaza planta in scobitura ei, provocandu-se extensia piciorului (S₁- S₂).

Reflexul Mendel-Bechterew: se percuteaza cuboidul, provocandu-se o extensie a degetelor. Daca are loc flexia degetelor, aceasta corespunde semnului Babinski pozitiv.

Reflexul Rossolimo: se percuteaza santul metatarsofalangian si se obtine o flexie plantara a tuturor degetelor sau numai a halucelui, ceea ce corespunde, deasemenea semnului Babinski pozitiv.

Reflexul Grigorescu: se flecteaza brusc ultimele patru degete si se lasa libere, precum coarda unui arc; in caz de leziune piramidala, in momentul eliberarii degetelor se observa extensia halucelui, ca in reflexul Babinski.

Reflexele cutanate se cerceteaza cu ajutorul unui ac, cu care se zgarie anumite zone tegumentare. Abolirea reflexelor cutanate indica existenta unei leziuni a arcului reflex elementar (fracturi mielice ale coloanei vertebrale, nevrite, etc.) sau a unei leziuni a arcului reflex superior cerebromedular (hemiplegie).

Reflexul cutanat abdominal superior: se zgarie tegumentul din etajul superior abdominal si se provoaca contractia musculaturii abdominale (D₆ - D₇).

Reflexul cutanat abdominal mijlociu: aceeasi manevra si acelasi efect in etajul abdominal mijlociu (D₈ - D₉).

Reflexul cutanat abdominal inferior: aceeasi manevra si efect in etajul abdominal inferior (D₁₀ , D₁₁ si D₁₂).

Reflexul cremasterian: se zgarie pielea de pe fata anterointerna a bazei coapsei, provocandu-se retractia testiculului de partea cercetata (L₁).

Reflexul cutanat plantar: se zgarie marginea externa a plantei, provocandu-se flexia degetelor piciorului.

Coordonarea, tonusul si reflexele patologice

- Proba indice-nas: se cere P-lui sa duca degetul aratattor pe varful nasului. Interpretare: - nu nimereste tinta = dismetrie ataxie cerebeloasa; - atinge cu varful degetului obrazul opus = hipermetrie ataxie cerebeloasa.

- Proba calcaie-genunchi: P-ul in DD, duce un calcai pe genunchiul opus. Interpretare identica ca la indice-nas.

- Proba sticlei Grigorescu: se cere P-lui sa introduca de la distanta, un deget in gura unei sticle, sau sa apuce un pahar cu apa asezat pe masa. Interpretare: - nu nimereste tinta = dismetrie ataxie cerebeloasa; - deschide exagerat mana = hipermetrie ataxie cerebeloasa.

- Proba asimetriei tonice dinamice: se cere P-lui sa ridice ambele brate, sa le opreasca brusc la orizontala. Interpretare: - bratul de partea leziunii se va ridica mai sus hemisindrom cerebelos.

- Proba Stewart-Holmes: dupa flexia antebratului pe brat contra unei rezistente manuale care cedeaza brusc, pumnul va atinge umarul. Interpretare: - tricepsul brahial nu actioneaza la timp pentru a frana miscarea

Asimetria: se cere P-lui. sa ridice ambele MS si sa le opreasca brusc la orizontala; intrarea tardiva in actiune muschilor antagonisti nu stopeaza actiunea de ridicare a MS de partea sindromului cerebelos.

Adiadocokinezia pierderea indemanarii de a executa rapid miscari voluntare succesive proba marionetelor-alternarea rapida a supinatiei si pronatiei mainilor; - Proba inchiderii si deschiderii rapide a pumnului; Proba flexiei dorsale si flexiei plantare rapide a piciorului.

Asinergia-proba inclinarii pe spate, unde la sanatosi apare sinergic si o flexie a genunchilor, dar la cerebelosi nu, acestia cazand pe spate.

Proba Barre: P-ul in DV, Kt-ul pozitioneaza gamba la 90 fata de coapsa; caderea gambei si durata caderii este in raport cu intensitatea leziunii piramidale (normal gambele pot fi mentinute in flexie timp de 10 minute).

Proba Mingazzini: P-ul in DD, MI-le in tripla flexie; caderea unuia dintre MI-le T deficit motor piramidal.

Proba Vasilescu:P-ul in DD, la comanda P-ul va flecta rapid MI-le; intarzierea in executia miscarii T deficit motor piramidal; pentru membrele superioare: P-ul in ortostatism sau asezat, flexia simultana a MS-lor pana la orizontala, concomitent cu RE+ supinatia antebratelore; caderea unuia dintre brate si pronatia acestuia T deficit motor piramidal.

Daca in timpul miscarilor sau in repaus bolnavul executa miscari involuntare (diskinezii), cum ar fi: tremuraturile, miscarile coreice, atetozele, miocloniile, spasmele, ticurile sau sinkineziile, se va nota caracterele acestora (ritm, frecventa, amplitudine, influenta emotiilor, corelatia cu miscarile active etc.), precum si segmentele interesate.

Un loc important in anamneza bolnavilor cu tulburari de echilibru il ocupa antecedentele personale si caracterele tulburarii de echilibru. Antecedentele investigate privesc urmatoarele aspecte: metabolice (diabet); toxico-infectioase (in special ototoxice); traumatice craniocervicale; oftalmologice; cardiovasculare (HTA, tulburari de ritm).

Pentru testarea echilibrului static se foloseste Proba Romberg, studiat in conditii de relaxare (liniste):

P-ul in ortostatism, cu picioarele apropiate, cu varfurile si calcaiele lipite; se va mentine aceasta pozitie cu ochii deschisi apoi inchisi. Interpretare:

- nu mentine pozitia cu ochii inchisi (Romberg pozitiv) leziuni ale cailor sensibilitatii profunde constiente sau leziuni vestibulare;

- mentine pozitia cu ochii deschisi, dar la inchiderea ochilor, P-tul oscileaza si cade brusc sindrom tabetic;

- mentine pozitia cu ochii deschisi, dar la inchiderea ochilor P-ul tinde sa cada lent pe partea leziunii, care cadere este totusi influentata de modificarile pozitiei capului sindrom vestibular stang;

- mentine pozitia cu ochii deschisi, dar la inchiderea ochilor P-ul tinde sa cada lent si tardiv, nu neaparat pe partea leziunii, modificarile pozitiei capului nu modifica sensul caderii sindrom vestibular central;

Examenul clinic al tulburarilor de echilibru (pe langa otoscopie si audiometrie) pune accent pe studiul sensibilitatii superficiale si profunde, a reflexelor osteotendinoase, a sistemului extrapiramidal. Sunt determinate caracterele nistagmusului (secuse ale globilor oculari) in ceea ce priveste directia, gradul si frecventa. Sindromul armonic (in caz de homolateralitate a secusei lente a nistagmului si a deviatiilor segmentare), arata un deficit a receptorului labirintic de aceasi parte, iar sindromul dizarmonic (cazul contrar), indica o atingere centrala cu sediu variabil.

Din punct de vedere neuromuscular, mentinerea echilibrului in pozitia ortostatica este, in ultima instanta, rezultatul unui ansamblu de acte reflexe. Pozitiile sau posturile se mentin deci datorita travaliului static al grupelor musculare, travaliu dirijat prin reflexele posturale de centri posturali ai sistemului nervos central. Exteroreceptorii trimit permanent spre centru instiintari asupra modificarilor de repartizare a presiunii la plante. Proprioceptorii trimit, de asemenea, permanent spre centru instiintari asupra modificarilor intensitatilor tensionale, la care sunt supuse tendoanele, ligamentele, articulatiile si muschii intregului corp. Muschii si in special jonctiunile tendinomusculare prezinta o bogata retea de elemente receptoare sensibile la tensiune, retea ale carei elemente caracteristice sunt reprezentate de fusurile neuromusculare. Cand tensiunea se mareste datorita unei tractiuni oarecare, indluxurile senzitive declanseaza un reflex miotatic, al carui raspuns consta in intensificare tensiunii musculare de contractie. Cu cat tensiunea de tractiune este mai mare, cu atat mai numeroase vor fi elementele receptoare care vor intra in joc. De o mare importanta pentru procesele de coordonare care mentin pozitia ortostatica sunt si canalele semicirculare din urechea interna (care trimit instiintari asupra pozitiei capului fata de trunchi), precum si senzatiile vizuale care instiinteaza centrul asupra pozitiei intregului corp in raport cu corpurile inconjuratoare. De aceea, in tulburarile patologice labirintice, apar si tulburari de postura, iar la P-tii cu alterari ale sensibilitatii profunde (tabes, polinevrita etc.), simpla inchidere a ochilor accentueaza eventualele tulburari de echilibru static, deoarece lipsa vederii suprima elementul informativ al creierului, care inlocuia pana la un punct lipsa informatiei periferice a sensibilitatii.

Experientele efectuate cu ajutorul statokinezimetrului pe indivizi normali au demonstrat urmatoarele:

- Deplasarile anteroposterioare sunt mai putin ample decat cele laterale.

- Suprafata de extensie a deplasarilor depinde de varsta. La indivizii in varsta de 25 - 38 de ani, suprafata medie este de 29 mm², in timp ce la indivizii in varsta de 51 - 74 de ani, se mareste la 45 mm².

Teoretic, echilibrul este cu atat mai stabil cu cat suprafata de extensie a deplasarilor este mai aproape de centrul poligonului de sustinere; practic, se constata ca in 78 - 80% din cazuri proiectia CGG se situeaza mai la dreapta si mai inapoia centrului poligonului de sustentatie. Sprijinul in pozitia ortostatica nu se realizeaza deci simetric pe ambele MI, ci preferential, in special pe MI-ul drept (denumit si MI-ul predominant - pilier). Acest lucru poate sa explice de ce procentul de leziuni degenerative (coxartroze, gonartroze etc.) este mai mare pentru MI-ul drept.

Daca individul examinat inchide ochii, amplitudinea deplasarilor creste mult, sistemele senzitivo-motorii de reglare fiind private de importanta contributie a impresiilor vizuale.

In ce priveste tonusul muscular, hipotoniile se testeaza prin palpare iar hipertoniile prin miscare pasiva palpare.

In continuare prezentam Scala Ashworth pentru spasticitate:

Clonusul reprezinta miscari involuntare regulate ale unor segmente printr-un mecanism reflex continu; apare ca un fenomen analog si paralel cu exagerarea reflectivitatii tendinoase si consta in aparitia unor zvacniri ritmice in urma alungirii bruste a cvadricepsului la rotula si a tricepsului la picior.

Clonusul rotulei: P-ul in DD, Kt-ul prinde rotula, o impinge brusc distal, incercand sa o mentina sau imprima o miscare vie, ritmica, a rotulei in jos T contractii involuntare ale cvadricepsului; ascensionarea ritmica a rotulei.

Clonusul piciorului: P-ul in DD, Kt-ul sustine cu o mana gamba testata, care este intr-o usoara tripla flexie; cu cealalta mana imprima o flexie dorsala brusca (dar nu brutala) a piciorului, incercand sa mentina aceasta pozitie T contractia ritmica de flexie plantara.

Daca se zgarie marginea externa a plantei (ca si la reflexul cutanat plantar) si in loc sa se obtina flexia plantara a degetelor piciorulu, se obtine extensia policelui (semnul Babinski) T leziune a fasciculului piramidal. In aceste cazuri sunt pozitive de obicei si reflexele Mendel-Bechterew, Rossolimo si Grigorescu. Uneori, extensia policelui se insoteste si de rasfirarea in evantai a celorlalte degete (semnul evantaiului Dupre). De remarcat ca pana la varsta de 2 ani, deoarece mielinizarea fasciculului piramidal nu este terminata, in mod normal semnul Babinski este pozitiv.

TESTE SPECIFICE

Evaluarea functiei respiratorii

Trei metodoligii : 1-clinica 2. Prin aparate (teste functionale prin imagistica

Evaluarea clinica da gradul (marimea, importanta) deficitului respirator al P-ui, nu spune cine (la ce nivel) este dificitul. Dispneea - gradul tolerantei la efort - nu are un paralelism cu gravitatea tulburarilor pulmonare.

Teste de dispnee (D):

A) Test de dispnee functie de intensitatea activitatii:

gradul 1.- D. apare la urcat panta, scari (15-20 trepte) in ritm normal

gradul 2.- D. apare la mers pe plat, dar in ritmul considerat normal

gradul 3.- D. apare la mers pe plat in ritm propriu

gradul 4.- D. apare la ADL-uri

gradul 5. - D. in repaus

B) Testul conversatiei si cititului - devine dispneic dupa 10-15 fraze.

C) Testul televizorului (pentru nevrotici, anxiosi), acestia vor respira noprmal atunci cand se vor concentra la alte activitati.

Investigarea indicilor pulmonari este necesara, deoarece plamanii sunt prima componenta in lantul de care depinde VO2 max. Indicele Skibinschi se calculeaza dupa formula: Is = CV x Ai / FC postapnee x l00, unde CV= capacitatea vitala aflata in mod direct prin spirometrie (in ml.), Ai= apneea voluntara inspiratorie (in sec.), FCpostapnee = frecventa cardiaca luata in primele l5 sec postapnee (FC/min). P-ul executa o apnee voluntara, ghidandu-se dupa propriile senzatii in mentinerea apneei. Timpul de mentinere a apneei reflecta eficienta hematozei pulmonare si adaptarea centrilor cardiorespiratori in conditii de hipercapnie, iar FC postapnee indica adaptarea cordului la perfuzia pulmonara . Contraindicatiile apneei voluntare sunt: in insuficiente respiratorii grave, in tulburari majore ale centrilor cardiorespiratori si in tulburari cardio-circulatorii grave. Valorile normale ale indicelui Skibinschi sunt cuprinse intre 20-30.

Controlul si coordonarea respiratiei

a) Frecventa respiratorie - inspiratie pe 3-4 batai cardiace si expiratie pe cate 5-6 batai cardiace; la bolnavii bronhopulmonari obstructivi se recomanda 12-14 respiratii pe minut.

b) Ritmul respiratiei, respectiv raportul dintre timpii respiratori: inspiratie- apnee postinspiratorie- expiratie- apnee postexpiratorie; in general raportul inspiratiei+apnee/expiratiei+apnee este 1/1,2 dar la bronhopulmonari se considera un raport de 1/2-1/2,5 (expiratia cu timp dublu fata de inspiratie).

c) Controlul fluxului de aer - se urmareste obtinerea de fluxuri lente si egale:

Testul lumanarii -se pune lumanarea pe un cursor la aproximativ 15 cm si sa cere P-lui sa mentina flacara aplecata fara sa o stinga. Testul chibritului - sa stinga chibritul aflat la aproximativ 15 cm. Testul formarii bulelor de aer- intr-o sticla se introduce un tub la un nivel (daca se introduce mai adanc, rezistenta va creste): i se cere P-lui sa scoata bule de aer intr-un ritm constant.

Evaluarea capacitatii de efort

Pentru stabilirea predominatei vegetative vagotone sau simpaticotone a P-lui se investigheaza reflexul oculo-cardiac: consta in apasarea puternica a globilor oculari (pana la limita durerii) timp de minimum 30 sec.; se observa daca FC a P-lui a crescut, a ramas constanta sau a scazut, fata de FC de repaus (ambele FC se iau in aceeasi pozitie, fara alti factori perturbatori). Interpretare:

la scaderea FC posttestare fata de FC de repaus P-ul prezinta o predominanta vagonona (cu toate caracteristicile date de sistemul nervos parasimpatic, respectiv pentru cord inregistrandu-se o tendinta la bradicardie si o crestere lenta a FC la o solicitare)

cu atat mai accentuata creste FC posttestare avem o mai accentuata reponderenta simpaticotona (tahicardie si cresterea, uneori disproportionata cu nevoile, a FC la o solicitare).

Acest indice este important in practica pentru aprecierea profilului P-lui, astfel putandu-se evita erorile de supra-sau subdozaj in aprecierea testarii la effort ori a intensitatii efortului prescris in cadrul antrenamentului la efort.

Proba Pachon - Martinet studiaza starea functionala a aparatului cardio-vascular in repaus si dupa efort. P-ul pastreaza un repaus total in clinostatism de cel putin 5 minute, dupa care se ia pulsul si tensiunea arteriala (TA). Se repeta examinarea de 3 ori, pentru ca valorile initiale sa ramana constante. Atunci cand se ajunge la cele 3 valori constante, P-ul se ridica lent in ortostatism si dupa 60 sec de nemiscare se ia din nou pulsul si TA.o singura data. Apoi se vor efectua 2o de genuflexiuni in 4o sec (l sec. coborare , 1 sec. ridicare) - flexia si extensia genunchilor sa fie completa, trunchiul drept. La terminarea efortului subiectul reia rapid pozitia clinostatica si se ia pulsul in primele l5 sec. si in secundele 45-60 ale primului minut, iar intre sec. l5-45 se masoara TA. Se continua examinarea pulsului si TA in acelasi mod, inca 4 min. consecutive.

Valorile normale in clinostatism: (pentru femei) pulsul 70-l00 pulsatii/ min, TA sistolica intre 95-l35 mmHg, TA diastolica 55-85 mmHg; (la barbati) pulsul 60-90 pulsatii/ min, TA sistolica l00-l40 mmHg, TA diastolica 60-90 mmHg. La ambii TA diferentiala de cel putin 30 mm/Hg.

In ortostatism, la ambii, pulsul se accelereaza normal cu l2-l8 pulsatii pe min. (situarea intre aceaste valori indica o economie functionala buna din partea aparatului cardio-vascular), TA sistolica poate ramane neschimbata sau +/- 5 mm Hg, TA diastolica creste cu cca l0 mmHg (situarea intre aceste valori indica o armonie functionala buna).

Imediat dupa efort pulsul se accelereaza cu cca 50 pulsatii/min (femei) si cu 40 pulsatii/minut (barbati), iar la ambii TA sistolica creste cu 20-40 mmHg, TA diastolica scade cu 5 mmHg. Revenirea dupa efort a pulsului si a TA sistolice se face in minutul 4 (femei) si in minutul 3 (barbati), iar a TA diastolice in minutul 2.

Calificativul "foarte bine"se acorda in urmatoarea situatie:

-In clinostatism si apoi ortostatism, FC si TA se incadreaza in valorile medii, ceea ce denota o economie si o armonie functionala f. buna;

-Imediat dupa efort, se inregistreaza accelerari mici ale FC, cresteri mici ale TA sistolice si modificari moderate ale TA diastolice;

-FC si TA diastolica revin postefort la sfarsitul minutului l, iar TA sistolica la inceputul celui de al doilea minut (se intalneste la sportivii bine antrenati).

Calificativul "bine" se acorda atunci cand:

-FC si TA se incadreaza in limitele mentionate ca normale, revenirea postefort se face pana la 5 min (revenirea pulsului si a TA diastolice precedand-o pe cea a TA sistolice); se intalneste la persoane sanatoase neantrenate

Calificativul "satisfacator" se acorda atunci cand:

- Exista o tendinta la divergenta intre valoarea FC si a TA (una se situeaza la limita superioara, cealalta la limita inferioara a normalului);

-Revenirea postefort a FC si TA este intarziata, dar in limita normalului (pana in 7-8 min.).

Calificativul "nesatisfacator" se acorda atunci cand se constata dereglari importante.

Proba Ruffier - Dickson apreciaza acomodarea organismului la efort, fiind denumit de autori:"test de evaluare a conditiei fizice "(a fitness-ului). Proba se efectueaza dupa un repaus de minimum 5 minute in asezat. Se masoara FC in l5 sec.(toate aceste valori se vor inmulti cu 4, pentru a afla FC/min) si valoarea obtinuta va reprezenta Pl. Urmeaza efortul ce consta in 30 genuflexiuni (totale) timp de 45 sec . Imediat dupa efort P-ul se reaseaza pe scaun si se ia din nou FC intre sec. 0-l5 (x 4 =P2) si intre sec. 45-60 ( x 4=P3) din primul minut post efort. Indicele Ruffier se calculeaza dupa formula Ir = (Pl+P2+P3) -200/l0. Interpretarea probei: indice sub O = foarte bun; intre 0-5 = bun; intre5-l0 = mediocru; intre l0-l5 = slab, peste l5 = foarte slab. In concluzie, valorile FC si TA sunt cu atat mai scazute (la aceleasi trepte de efort) si revin dupa efort la valorile initiale cu atat mai repede, cu cat capacitatea de efort aerob este mai crescuta.

Clasificarea testelor la efort, in functie de intensitatea efortului, se face in:

-teste cu efort submaximal, standardizat, cu intensitate constanta (incarcatura impusa este de aproximativ 80 de W), sau progresiva (reprize de efort de l-6 minute, a caror intensitate incepe de obicei cu 20-30 W si creste la fiecare treapta cu cate l0-30 W).

-teste bazate pe intensitatea efortului posibil de executat la o frecventa cardiaca standard.

Determinarea VO2max, ca punct central al evaluarii capacitatii de efort aerob si implicit al testarii la efort, se face uzual prin proba Astrand - Rhyming. Materialele necesare in aceasta proba sunt: scarita cu inaltimea de 4o cm (barbati) si 33 cm (femei), metronom, stetoscop, cronometru, nomograma Astrand-Rhyming.

Printr-o scurta anamneza, K-ul se orienteaza asupra capacitatii de efort aerob al P-lui (viata sportiva, modul in care suporta efortul, factori perturbatori ai capacitatiide efort). Fixarea efortului ce va fi prestat de P. trebuie sa se incadreze in cerinta de a fi submaximal si orientativ; pentru persoanele sanatoase d.p.d.v. cardio-circulator si pulmonar este de 600-900 kg x m/min (sau l5o-225 W la cicloergometru) pentru barbati si de 450-600 kg x m/min(sau l00-l50W ) pentru femei. P-ul este supus la un efort care consta in urcarea si coborarea scaritei in 4 timpi (2 timpi urcare, 2 timpi coborare, fiecare pas fiind marcat de o bataie a metronomului.), timp de 6 min. Efortul este efectuat fara intrerupere, extinzandu-se genunchii la ridicarea pe scarita. Stetoscopul este asezat intre varful inimii si stern, iar frecventa cardiaca este luata in sec. 45-60 ale fiecarui minut de efort.

Este nevoie de acest timp de 6 min. deoarece, la inceputul efortului, sistemele functionale ale organismului care asigura aportul de oxigen, avand un oarecare grad de inertie, ating nivelul functional impus de necesitatea unui nou consum de oxigen (VO2) in cel putin 3 min. In aceasta perioada, posibilitatile de aprovizionare a muschilor cu oxigen sunt insuficiente, iar muschiul contracteaza o "datorie" de oxigen. In momentul in care posibilitatile de aport egaleaza necesarul de oxigen, se instaleaza un echilibru intre aport si consum, numit ergostaza (stady-state). De mentionat faptul ca, stady -state-ul respirator este atins in l-2 minute, iar daca acesta este depasit, se ajunge la o blocare a ventilatiei, urmata de oprirea efortului de catre pacient (nu din cauza cordului). Datoria de oxigen contractata in prima parte a eforului se va plati dupa terminarea efortului, intr-o perioada de timp in functie de cantitatea "datoriei" contractate, si in functie de gradul de antrenament al P-lui.

Lucrul mecanic prestat de P., pe un minut, se calculeaza prin formula L= G x I x Fr X l in care G = greutatea P-lui, I = inaltimea scaritei, Fr = numarul urcarilor pe minut, iar cifra de l,4 = coeficient de corectie al franarii la urcat-coborat scarita. Valoarea FC din minutul 6 al testului trebuie sa aiba o valoare cuprinsa intre l20-l70 bat/min, deoarece intre aceste limite debitul cardiac (de care depinde posibilitatea de crestere a VO2) depinde numai de cresterea FC. Debitul cardiac creste, pana la aproximativ 120 bat/min, atat pe baza cresterii FC, cat si pe baza cresterii volumului sistolic. La aceasta valoare (120bat/min) se ajunge la valoarea maxima a volumului sistolic, valoare egala cu capacitatea volumetrica a ventricolului stang. Cand FC depaseste l70 bat/min, volumul sistolic incepe sa scada (deoarece durata diastolei inimii se scurteaza si nu mai exista timpul necesar umplerii cu sange a intregului volum ventricular), dar debitul cardiac continua sa creasca inca o perioada de timp prin cresterea supracompensatorie a FC (care nu mai prezinta astfel o concordanta de linearitate cu VO2). Deci, daca cerinta ca intensitatea efortului in minutul 6 sa fie intre 120-170 bat/min, nu se respecta, FC nu mai evolueaza in timpul efortului pe o linie paralela cu cea a VO2, si nu se mai poate determina indirect VO2max. O alta cerinta o constituie faptul ca diferenta dintre cifra FC din minutul 6 si cea a FC din minutul 4 trebuie sa fie mai mica de 8-l0 bat/min, fapt ce arata ca s-a instalat ergostaza( steady-state). Daca diferenta dintre FC din minutul 6 si FC din minutul 4 este mai mare de 8-l0 bat/min (P-ul are o labilitate functionala scazuta a sistemului cardiorespirator, nefiindu-i suficiente 3 minute pentru a ridica aportul de oxigen la nivelul cerintelor), dar FC este totusi sub l70 bat/min, efortul nu se intrerupe, proba continuand cu aceeasi intensitate pana cand, timp de 3 minute consecutive, FC se mareste cu mai putin 8-l0 bat/min.

Daca FC din minutul 6 a probei nu depaseste l20 bat/min, inseamna ca efortul a fost prea mic, si proba nu se intrerupe, ci se continua printr-o noua treapta de efort cu durata de inca 6 min. Daca frecventa depaseste l70 bat/min proba se intrerupe, indiferent in ce minut de efort se gaseste P-ul; examinarea se repeta dupa un timp de odihna suficient (preferabil a doua zi), fixandu-se o intensitate mai mica a efortului.

Determinarea VO2max pe nomograma se face astfel: pe scara intensitatii efortului se cauta punctul corespunzator intensitatii efortului prestat de P. in timpul probei. Din acest punct se duce o perpendiculara pe scara alaturata (a VO2 l) si se afla astfel, cantitatea de oxigen ce trebuie consumata pentru efectuarea unui efort de intensitatea celui prestat de P. Se cauta apoi pe scara FC punctul corespunzator FC a P-lui din ultimul minut al probei. Acest punct se uneste printr-o dreapta cu cel ce reprezinta VO2 din timpul probei. Se citeste cifra corespunzatoare locului unde aceasta dreapta intersecteaza linia oblica din mijlocul nomogramei (VO2max l). Pentru a afla valoarea relativa a VO2 max, se imparte aceasta cifra la greutatea P-lui.

Corectia in functie de varsta si FC max a valorilor VO2 max citite pe nomograma este:

Varsta FCmax Factor de corectie

15 210 1.10

25 200 1

35 190 0

40 180 0

45 170 0

55 150 0

60 - 0

65 - 0

Determinarea VO2 max prin aceasta metoda are o eroare de +/- l0 - l5 % fata de valoarea reala (obtinuta prin determinari directe). In jurul FC de l50 bat/min eroarea poate fi sub l0%; cu cat FC scade spre l20, cu atat VO2 max determinat este probabil mai mare, iar cu cat FC creste spre l70, cu atat VO2 max probabil va fi mai mic decat cel real.

O test simplu pentru determinarea VO2max (valabila in special la barbati) este testul Fox. Consta in efectuarea unui efort de pedalare la bicicleta ergometrica la o intensitate de 150W (900 kg.m/min). Determinarea VO2max se face pe ecuatia: VO2max (l/min) = 6,3 - 0,0193 x FC, unde FC este frecventa cardiaca inregistrata in minutul 5 al efortului. Deviatia standard este de 0 l/min., iar pentru corectia varstei se foloseste tabelul propus de Astrand.

Un alt test pentru determinarea VO2max consta in parcurgerea unei distante de 2 km, pe teren plat, printr-un mers rapid (mars); temperatura ambianta sa fie cuprinsa intre 5-25 C. Testul necesita, la persoanele neantrenate, o acomodare prealabila de cateva saptamani.

VO2max(femei) = 116,2 - 2,98 x t - 0,11 x FC - 0,14 x V - 0,39 x G/Ixi (Ipatrat)

VO2max.(barbati) = 184,9 - 4,65 x t - 0,22 x FC - 0,26 x V - 1,05 x G/Ipatrat

t - este timpul obtinut, scris in sistem zecimal (de exemplu 15 minute si 30 de secunde se va scrie 15,5 iar 15 minute si 15 secunde se va scrie 15,25); FC - este frecventa cardiaca in primul minut postefort; V - varsta; G - greutatea (in kg); I - inaltimea (in metri)

Din acelasi test se poate calcula un indice al conditiei fizice prin formulele urmatoare:

(femei) 304 - (minutele x 8,5 + secundele x 0,14 + FC x 0,32 + 1,1 x G/Ipatrat) - V x 0,4

(barbati) 420 - (minutele x 11,6 + secundele x 0,2 + FC x 0,56 + 2,6 x G/Ipatrat) - V x 0,2

Interpretarea acestui indice: sub 70 - mult sub medie; 70-89 - ceva mai mic decat media;    90-110 - medie -130 - usor peste medie; peste 130 - mult peste medie.

In repaus VO2 variaza intre 200-250 mlO2/min. La neantrenati VO2 max este aproximativ 3000 mlO2/min (barbati) si 2000 mlO2/min (femei). La neantrenati VO2 max / kgcorp/min este de 42-45 ml O2/kg/min., iar la antrenati este de 70-80 ml O2/kg/min. Valoarea VO2max este mai mare pentru un efort cunoscut (ramura de sport practicata de P.) decat pentru orice alta activitate fizica (chiar decat mersul sau alergarea).

Pentru controlarea intensitatii efortului se utilizeaza 3 metode:

-controlul frecventei cardiace

-testul conversatiei, ce consta in posibilitatea intretinerii unei conversatii in timpul efortului

-perceperea efortului de catre P. (scala Borg). P-lui i se cere sa incadreze efortul pe care il depune pe urmatoarea scala: sub 6 activitati nu se poate considera ca fiind un efort, 6-7-8 efort f.f. usor, 9-lo f- usor, ll-l2 usor, l3-l4 moderat, l5-l6 intens, l7-l8 f. intens, l9-2o f.f. intens.

Evaluarea cognitiva

I Cognitia reprezinta capacitatea individului de a intelege, de a sti, de a lua decizii si de a fi constient de mediul inconjurator. Ea include: atentia, memoria, capacitatea de initiativa, capacitatea de organizare, flexibilitatea mintala, abstractizarea, capacitatea de solutionare a problemelor ivite in viata, abilitatea de a calcula, integritatea organismului si a organelor. La batrani flexibilitatea scade; apare lentoarea in gandire.

Orientarea este de mai multe feluri:

a. asupra persoanei (cine esti?);

b. asupra locului (unde ne aflam?);

c. asupra timpului (in ce zi/luna/an suntem?);

d. asupra reperelor din mediu (orientare topografica).

Deficitul acestei functii cognitive se numeste dezorientare (cuprinzand aceleasi 4 clase).

II Atentia este de doua tipuri: automata; neautomata (Ex: hemiplegicul, in timpul mersului, daca este solicitat sa raspunda la o intrebare, se va opri).Vigilenta, ca parte neautomata a atentiei, poate fi perturbata printr-un zgomot puternic, ce-l obliga pe P.sa-si intrerupe activitatea.

III Memoria este de mai multe feluri:

- auditiva (i se spun P-lui cateva cuvinte, fara legatura logica intre ele, cerandui- se reproducerea in ordine);

-vizuala (se da P-lui sa citeasca cateva cuvinte, fara legatura logica intre ele, cerandui-se reproducerea in ordine)

- recenta, trecuta (se cere P-lui sa povesteasca evenimente recente/din trecut). Se acorda atentie eventualelor tendinte de fabulare a P-lui (se cere confirmarea celor povestite de o alta persoana).

IV. Functiunile executorii privesc urmatoarele aspecte: apatie, indiferenta, lipsa spontaneitatii. Se noteaza prezenta disfunctiei.

V. Abstractizarea urmareste capacitatea P-lui de a efectua: corelari intre idei, fapte si notiuni; recunoasterea si extragerea a ceea ce este relevant dintr-un context; recunoasterea absurditatilor (simtul umorului). Se noteaza prezenta disfunctiei.

VI. Constienta si perspicacitatea reprezinta capacitatea P-lui de a-si aprecia corect propriile calitati si defecte. Limitarea prin boala a unora dintre capacitati, solicita capacitatea de autoreevaluare a P-lui, care trebuie sa fie corelata cu nivelul de limitare. (Ex: P-ul pierzandu-si notiunea ca nu mai poate merge, se ridica si incearca/ porneste sa mearga - incapacitate de reevaluare a starii functionale actuale).

VII. Calcularea, cititul si scrisul se evalueaza prin efectuarea propriu-zisa a unor calcule matematice simple, prin citirea unui text simplu si respectiv scrierea unor fraze. Disfunctiile sunt numite (in ordine) - in cazul absentei totale: acalculie, alexie si agrafie in cazul tulburarilor functionale: discalculie, dislexie, disgrafie.

Evaluarea apraxiei

Praxia reprezinta abilitatea de a planifica si performa o miscare propusa de o alta persoana. Disfunctia se numeste apraxie si reprezinta absenta praxiei, in ciuda faptului ca P-ul dispune de mobilitate, forta, coordonare si cognitie suficienta pentru a executa respectiva sarcina motrica. Distindem mai multe forme de apraxie:

1. Apraxia ideomotorie este incapacitatea individului de a realiza un act motor la comanda, pe care insa il poate efectua in conditii de automatism. Pacientul poate chiar descrie acest act motor, dar nu si sa-l execute.

2. Apraxia ideationala este inabilitatea individului de a forma un plan mental al unei miscari (a secventelor unei miscari) concomitent cu inabilitatea lui de a executa o alta miscare (la comanda sau automata).

3. Apraxia constructionala este incapacitatea individului de a copia, desena, asambla/construi la comanda sau spontan. Apraxia de imbracare este incapacitatea individului de a se imbraca (poate fi considerata o forma aparte de apraxie constructionala)

Testarea apraxiilor se face prin:

l. Comanda - se fac solicitari verbale si se asteapta 10 secunde pentru executare;

2. Imitatie - testatorul efectueaza actiunea si se asteapta 10 secunde pentru executare;

3. Punerea la dispozitie a materialelor / obiectelor necesare.

Scala de evaluare a apraxiilor: 3 - incapabil sa execute;

2 - deficit sever (timp indelungat, greseli multe etc);

1 - deficitar (realizeaza testul dar cu mare greutate);

0 - normal.

Evaluarea deglutitiei

Aceasta functie poate fi investigata si indirect printr-un chestionar, care evidentiaza tulburarile de deglutitie; se adreseaza P-lor sechelari, dupa accidente vasculare cerebrale. Kt-ul (sau chiar P-ul) va insemna intr-una din rubrici raspunsul. Setul de intrebari permite monitorizarea acestei functii si in urma analizei chestionarului, de la caz la caz, introducerea obiectivului de recuperare a deglutitiei in programul general.

DA NU

rareori mereu cateodata

Evaluarea mersului

Mersul cosit: ritm incet, greoi, teapan (nu se flecteaza membrul inferior din genunchi si glezna), reactia de sprijin marit al membrului afectat care pare mai lung (pozitia equina a labei piciorului), asimetrie in lungimea pasilor, baza de sustinere unilateral largita (de partea afectata) mersul hemiplegicului.

Mersul forfecat: membrele inferioare bilateral flectate din genunci si in valg, piciorul se tareste (aproape nici nu se desprinde de pe sol) mersul parapareticului cu sindrom piramidal cerebral.

Mersul stepat: membrul inferior de partea afectata (pareza de sciatic popliteu extern) face pasul anterior mai amplu, atacul solului se face cu varful degetelor de la picior sau cu planta, piciorul cade balant.

Mersul tarsit: pasi mici, corpul rigid usor aplecat inainte dand impresia ca pacientul fuge dupa centrul sau de greutate, inertie atat la pornire cat si la oprire mersul in boala Parkinson.

Mersul leganat: inclinarea corpului de partea membrului inferior de sprijin (pentru compensarea disfunctiei muschilor paralizati ai centurii pelviene) miopatie primitiva.

Mersul galinaceu: mers leganat, pe varfuri, cu inclinarea trunchiului pe partea membrului inferior de sprijin, hiperlordoza lombara stadiile avansate ale miopatiei.

Mersul cu baza de sustinere largita sindrom cerebelos

Evaluarea prehensiunii

Prehensiunea = posibilitatea de care dispune mana omului de a prinde obiectele. Putem distinge prize (prehensiune "adanca", de forta) si pense (prehensiune in care participa doar degete, de finete).

Policele, datorita miscarilor de opozitie de care dispune, este degetul care executa forma principala a prehensiunii, fiind cel mai important deget al mainii pierderea lui reduce capacitatea functionala a mainii cu 60%, fara police mana neputand executa decat miscari de impingere si sustinere (cu fata dorsala sau palmara) si miscari de prehensiune intre ultimele patru degete sau intre ele si podul palmei.

Indexul este degetul adresei; are forta si intervine ca unul din stabilizatorii principali ai miscarii de prehensiune, fiind si degetul cu cea mai mare sensibilitate (deget tactil prin excelenta); este degetul pe care se bazeaza activitatea olarului si a sculptorului.

Degetul mijlociu este degetul fortei, indispensabil prehensiunii obiectelor grele si mentinerii in pozitiile atarnat sau sprijinit.

Inelarul completeaza actiunea degetului mijlociu in miscarile de forta. In acelasi timp este dotat si el cu o forma deosebita de sensibilitate, sesizand pozitia la distanta a extremitatilor obiectelor lungi tinute in mana. Este degetul care sesizeaza pozitia in spatiu a varfului floretei sau a capatului vaslei.

Degetul mic are un rol redus. Prezenta lui mareste lungimea pensei digitopalmare, conferind astfel o stabilitate mai mare prehensiunii.

Mana omului este arhitectural si functional astfel dezvoltata incat sa poata dispune de trei forme principale de prehensiune de tip priza: 1) prehnsiunea dintre doua din ultimele patru degete; 2) prehensiunea dintre ultimele patru degete impreuna sau izolat si podul palmei si 3) prehensiunea cea mai completa, intre "coloana policelui" pe de o parte si restul degetelor si palmei, pe de alta.

Prehensiunea dintre ultimele patru degete - polidigitala - se efectueaza de catre doua degete care joaca rolul bratelor de pensa, apropiindu-se si departandu-se unul de celalalt prin miscarea de adductie si abductie pe care o permit articulatiile lor MCF, sub actiunea interososilor palmari care le apropie si a interososilor dorsali care le departeaza. La apropierea degetelor contribuie si flexorul comun al degetelor si extensoul propriu al indexului, iar la departarea lor contribuie si extensorul comun al degetelor si extensorul propriu al degetului mic. Aceasta forma de prehensiune permite, de regula, o prindere simplista, fara multa forta si nu perntru multa durata, numai a obiectelor mici (Ex: prinderea sulitei).

Prehensiunea intre ultimele patru degete si podul palmei - digitopalmara - este posibila prin actiunea flexorului comun profund, care flecteaza falangele distale si a flexorului comun superficial, care flecteaza falngele mijlocii si proximale. Sub actiunea acestor muschi, degetele se strang, se apropie si pot sa atinga, prin pulpele si fetele lor palmare, podul palmei. Mana se deschide si ultimele patru degete se intind sub actiunea extensorului comun, a extensorului propriu al indexului, al extensorului propriu al degetului mic, precum si a interososilor si lombricalilor, care intind falangele mijlocii si distale. Acesta este modul prin care mana are posibilitatea de a agata, devenind un fel de carlig care poate sa tina obiectele (de exemplu: ducerea unei caldari cu apa, mentinerea corpului in pozitia atarnat, manevrarea volanului).

Prehensiunea cu ajutorul "coloanei policelui" - police-digito-palmara - este mult mai complexa si mai utila. Amplitudinea si forta de prehensiune cu aceasta coloana sunt mult mai mari (ex: prindere ciocan, sapa, furca). "Coloana policelui" dispune de posibilitati de miscare variate fata de restul mainii. Policele se flecteaza sub actiunea lungului flexor si se extinde sub actiunea lungului si scurtului extensor; se poate departa de index sub actiunea lungului abductor, a lungului extensor, a scurtului extensor si scurtului abductor si se poate apropia sub actiunea adductorului si, in parte, a extensorului lung si a lungului flexor, miscarea efectuandu-se in special din articulatia trapezometacarpiana. Miscarea principala pe care o executa insa "coloana policelui" este opozitia. Prin flexia ultimelor patru degete mana formeaza un cerc complet sau incomplet, care poate sa apuce obiectele.

Pensele sunt bidigitale, tridigitale, polidigitale, toate prezentandu-se in mai multe variante:

- termino-laterala: prinderea prin adductie a policelui, care se aplica pe marginea externa a indexului facut carlig. Astfel se pot prinde obiecte late, subtiri si lungi, cum ar fi farfurie, haturile;

- termino-terminala: prinderea cu pensa curba police-alt deget (index), ca atunci cand prindem un ac de cusut;

- termino-subterminala: prinderea cu pensa lunga police- alt(alte) deget(e), Ex: creion, pensula;

- subtermino-subterminala: prindere de forta crescuta; Ex: tinerea unei carti cu primele trei degete

latero-laterala: de mai mica importanta functionala; Ex: tinerea tigarii

NOUA CLASIFICARE ICIDH-2, PROIECTUL BETA-2

Aceasta clasificare este o tandardizare a terminologiei in domeniul bolnavilor cronici si a persoanele cu disabilitate. Acestia reprezinta un segment de populatie, deloc de neglijat intr-o societate moderna. In trecut, acesti indivizi erau etichetati si clasificati in relatie cu boala lor. In acest mod, boala si manifestarile sale clinice serveau pentru a defini un individ care prezenta un anumit deficit functional.

Orientindu-ne pe modelul biomedical care se bazeaza pe caracteristicile bolii (etiologie, patogenie, manifestari) va rezulta o clasificare medicala a indivizilor in artritici, amputati, paraplegici, etc. Acest model ignora virtual aspectele, in egala masura importante, legate de dimensiunea sociala, psihologica si comportamentala a imbolnavirii. Notiunea de imbolnavire se refera aici la aspectul comportamentului personal rezultat din modul in care bolnavul percepe si traieste realitatea bolii. De cele mai multe ori, acesti factori joaca un rol esential in esecul sau succesul programului de recuperare. Pentru intelgerea deplina a conceptului de sanatate si disabilitate functionala s-a impus elaborarea unui cadru conceptual. Termeni ca 'starea de bine', calitatea vietii sau statusul functional, sunt folositi adesea nediferentiat, pentru a descrie starea de sanatate si, de multe ori, semnificatia lor ramane neclar delimitata. Cea mai globala definitie a starii de sanatate apartine OMS:' o stare de bine fizic, mental si social, si nu numai absenta bolii si a infirmitatii'. Acestei definitii, desi cuprinzatoare din punct de vedere fiziopatologic, ii lipseste precizia necesara domeniului clinic si cercetarii. Termenii folositi adesea pentru a defini sanatatea intr-un mod cuantificabil, sunt: semnele fizice, simptomele si disabilitatea (incapacitatea) functionala. In 1980 OMS a adoptat clasificarea ICIDH (International Clasification of Impairment, Disability and Handicaps) a carui obiectiv a fost sa promoveze o terminologie consistenta in aceasta privinta si un cadru de referinta necesar dialogului dintre profesiile medicale.

Infirmitatea (impairment), este consecinta normala a bolii sau procesului patologic, si este definita ca orice pierdere a unei structuri sau functii anatomice, fiziologice sau psihologice. Infirmitatea poate fi temporara sau permanenta si reprezinta exteriorizarea procesului patologic. Trebuie notat ca aici, notiunea de functie se refera la functia unei parti a corpului, nu la functia persoanei privita ca un intreg, aspect la care ne vom referi in continuare. Exemple de infirmitate sunt durerea articulara, limitarea mobilitatii, sau deformarile articulare. Notiunea de infirmitatea reprezinta limita rezolutiei clinice; orice infirmitate poate fi distinsa de oricare dintre celelalte. Din fericire sistemul musculoscheletal poate raspunde intr-un numar finit de moduri, la numarul aparent nelimitat de combinatii si permutari ale factorilor etiologici.

Disabilitatea (incapacitate functionala) se definesta ca: orice restrictie sau pierdere (rezultata ca urmare a unei infirmitati) a capacitatii de a performa o activitate, in maniera sau in limitele considerate normale pentru o fiinta umana.

In afara de diagnosticul etiologic si anatomic/fiziopatologic, in cursul procesului de evaluare formala va trebui sa apreciem modul in care imbolnavirea afecteza viata pacientului (diagnosticul functional). Evaluarea functionala adauga profunzime intelegerii problemelor pacientului. In timp ce diagnosticul etiologic, anatomic si fiziopatologic sunt interesante pentru medic, diagnosticul functional apartine realitatii pacientului. Adesea exista o rupere a relatiei cauzale dintre diagnosticul etiologic, anatomopatologic si cel functional si nici unul dintre acestea nu este necesar sau suficient pentru a le defini pe celelalte. Toate cele 3 aspecte reprezinta dimensiuni ale diagnosticului, in egala masura necesare pentru definirea adecvata a problemelor pacientului. Chiar daca avem un diagnostic etiologic si anatomopatologic de acuratete, combinat cu alti factori predictivi, cum ar fi varsta sau durata bolii, nu putem face decat niste prezumtii legate de limitarea functionala a pacientului. Badley si col. si Levack si col. mentioneaza o corelatie redusa intre mobilitatea articulara si scorurile functionale (54). Hagglund si col. gasesc de asemenea, ca indicatorii biomedicali de activitate ai bolii se coreleaza slab cu statusul functional (153), iar Hawley (72) si Wolfe (186) gasesc scoruri de disabilitate similare la pacientii suferind de fibromialgie si la cei cu P.R. Aceasta constatare nu este deloc surprinzatoare daca tinem seama ca o serie de factori, greu de masurat, cum ar fi: motivatia, starea emotionala, contextul social, oboseala sau durerea, influenteaza performanta finala. Interactiunile biopsihosociale constituie tot mai adesea un subiect de interes pentru investigatori.

Termenul de handicap descrie dezavantajul rezultat din infirmitate sau disabilitate, care limiteaza exercitarea completa a unui rol, considerat ca fiind normal pentru un individ, in relatie cu varsta, sexul, factorii sociali si culturali.

Dougados subliniaza dificultatea de a diferentia capacitatea functionala, performanta si handicapul. El exprima prin performanata capacitatea maxima a unui individ de a realiza o anumita activitate, iar notiunea de handicap face apel la integrarea capacitatilor functionale in viata unui individ (37). Handicapul este caracterizat prin discordanta dintre performanta actuala a unui individ, privind realizarea unei anumite sarcini sau a unui rol ocupational si performanta asteptata de catre comunitate, din partea acestuia. Acest standard reflecta consecintele culturale, sociale si economice ale disabilitatii. Desi un individ poate avea o anume infirmitate care determina un deficit functional, doar valoarea negativa pe care o atribuie ceilalti acelei disabilitati, face din acel individ un "handicapat". In anumite situatii, o persoana care functioneaza independent se considera handicapata datorita stigmatului social pe care il reprezinta, folosirea de catre acea persoana a unui mijloc de asistenta cum ar fi o orteza sau un scaun rulant (150, 153).

In 1999, Organizatia Mondiala a Sanatatii isi propune o revizuire a vechii clasificari ICIDH, revizuire care va fi publicata, in forma ei definitiva, in cursul anului 2001. Noua clasificare se numeste: International Clasification of Functioning and Disability (Clasificarea Internationala a functionarii si disabilitatii). Acronimul ICIDH s-a pastrat din motive de ordin istoric. Pana la publicarea ei formala, OMS pune la dispozitia cercetatorilor proiectul beta-2, o versiune deja larg utilizata in domeniului trialurilor clinice (189). Aceasta grupeaza sistematic statusul functional cu diferite modificari ale starii de sanatate (boala, tulburare, leziune, traumatism, etc) si isi propune sa promoveze un limbaj uniform si un cadru de referinta pentru a descrie functionarea si disabilitatea ca pe niste componenete importante ale starii de sanatate. Clasificarea acopera orice tulburare in termeni de "status functional" asociat cu modificari ale starii de sanatate la nivel de organism, individ sau societate. "Functionare" si "disabilitate " reprezinta termeni "umbrela" care acopera 3 dimensiuni: (1) structura si functia organismului; (2) activitatile la nivel individual; si (3) participarea in societate. ICIDH-2 structureaza informatiile legate de starea de sanatate, in acord cu 3 dimensiuni: nivelul organismului, nivelul individului si nivelul societatii. Aceste 3 dimensiuni sunt numite: functiile si structura organismului (B); activitati (A); si participare (P). Termenul "dimensiune" se refera aici la nivele de functionare, in timp ce notiunea de domeniu se refera la categoriile din cadrul fiecarei dimensiuni.

Definitia dimensiunilor:

In contextul starii de sanatate:

Infirmitatea exprima deviatii sau pierderi semnificative la nivelul structurilor sau functiilor organismului.

Activitatea reprezinta performarea, de catre un individ, a unei sarcini sau actiuni.

Limitarea de activitate exprima dificultatile pe care le poate intampina un individ in performarea unor activitati.

Participarea reprezinta implicarea individului in diferite situatii de viata, in relatie cu starea de sanatate, structura si functiile organismului, activitatile si factorii contextuali.

Restrictia de participare reprezinta dificultatea pe care un individ o are, privind modul sau extinderea implicarii sale in diferite situatii de viata.

Vechii termeni infirmitate, disabilitate si handicap au fost inlocuiti, iar intelesul lor extins, pentru a include si experiente pozitive. Noii termeni sunt: infirmitate, activitate si participare. In acest context, notiunii de disabilitate ii corespunde limitarea de activitate, iar celei de handicap, restrictia de participare.

Privire de ansamblu asupra componentelor ICIDH-2:

*Factorii contextuali reprezinta componenete esentiale ale clasificarii, care interactioneaza cu toate cele 3 dimensiuni.

Pentru a intelege si explica disabilitatea si functionarea, au fost propuse o varietate de modele conceptuale. Acestea pot fi exprimate in dialectica "model medical", versus "model social".

Modelul medical priveste disabilitatea ca pe o problema personala, cauzata nemijlocit de catre boala, trauma sau alta alterare a starii de sanatate, care necesita ingrijire medicala, asigurata, sub forma unui tratament medical, de catre profesionisti in domeniu. Managementul disabilitatii este focalizat spre vindecarea sau adaptarea individului si modificarea comportamentala. Ingrijirea medicala este vazuta ca subiect principal, iar la nivel politic raspunsul principal este acela al modificarii sau reformarii politicii sanitare.

Modelul social al disabilitatii, pe de alta parte, priveste subiectul ca pe o problema sociala si in pricipal, ca pe un aspect al integrarii individului in societate. Disabilitatea nu este privita ca un atribut al individului, ci mai degraba ca un complex de conditii, dintre care multe sunt create de catre mediul social. Ca urmare, managementul acestei probleme necesita o actiune sociala, iar modificarile mediului, necesare pentru a facilita participarea persoanelor cu disabilitati in toate domeniile vietii sociale, sunt o responsabilitate colectiva, a societatii in ansamblu. Subiectul devine astfel unul de natura atitudinala si ideologica, care necesita schimbari sociale, iar la nivel politic devine o chestiune legata de drepturile omului. Disabilitatea devine, pe scurt, o problema politica.

Clasificarea ICIDH-2 este bazata pe integrarea acestor 2 modele aflate la extreme. In scopul de a surprinde inegrarea diferitelor dimensiuni, este utilizata o abordare "biopsihosociala". Ea incearca sa realizeze o sinteza care sa ofere o viziune coerenta a diferitelor dimensiuni ale starii de sanatate la nivel biologic, individual si social (189).

TESTAREA AMPLITUDINII DE MISCARE ARTICULARA - GONIOMETRIA

Axele biomecanice ale articulatiilor Dupa cum o articulatie prezinta una, doua sau trei libertati de miscare, tot astfel prezinta unul sau mai multe axe de miscare. Axul de miscare reprezinta linia imaginara situata intr-un anumit plan, in jurul caruia unul din segmentele osoase se deplaseaza fata de celalalt. Axul nu este neaparat fix, ci se poate deplasa odata cu segmentul (cum se intampla la genunchi). Cunoasterea axelor articulare este indispensabila pentru determinarea amplitudinilor articulare de miscare.

Goniometria articulara Amplitudinea articulara reprezinta un semn obiectiv de o reala importanta atat pentru aprecierea starii prezente, cat si pentru urmarirea stiintifica a rezultatelor terapeutice, a ritmului si a duratei de recuperare.

Fiecare grad de libertate presupune un ax biomecanic propriu, in jurul caruia se realizeaza miscarea. Axele biomecanice sunt plasate teoretic in puncte bine determinate, puncte ce trebuie reperate pe harta topografica regiunii cercetate.

Se impune precizarea deosebirilor care pot sa existe uneori intre pozitia anatomica "0", pozitia functionala, pozitia de repaus si pozitia terapeutica a segmentelor corpului. Astfel, pentru umar, pozitia anatomica zero (care reprezinta pozitia de start - de referinta - din care se face goniometria) este cea cu bratul lipit de torace, pozitia functionala (intelegandu-se prin aceasta pozitia in care segmentul da maximum de randament si in care este de recomandat, atunci cand este cazul, sa se faca imobilizarea - artrodezarea) prezinta o abductie intre 30 si 60 , flexie de 45 , rotatii 0 ; pozitia de repaus = pozitia articulara "deschisa" (atunci cand capsula este maxim relaxata; se foloseste in imobilizarile prelungite pentru a minimiza leziunile articulare, deoarece in aceasta pozitie suprafetele articulare se afla intr-un contact minim fata de oricare alta pozitie - Atentie, nu ca in subluxatie; jocul articular este maxim in aceasta pozitie) care este cu umarul flectat-addus si rotat extern; pozitia terapeutica este si ea cu totul alta, de la caz la caz. Astfel, De Palma intelege prin pozitia terapeutica a umarului abductia bratului la 120 , cu flexia de 45 , deoarece in aceasta pozitie musculatura este complet relaxata si permite cu mai multa usurinta reducerea fracturilor regiunii.

Miscarea (pasiva sau activa) se efectueaza pe un arc de cerc, centrul cercului fiind insusi axul biomecanic al miscarii. In goniometrie punctul final in care segmentul s-a deplasat pe arcul de cerc ia numele de pozitie finala. Miscarea (pasiva sau activa) care se efectueaza intre pozitia de start si pozitia finala are o anumita amplitudine considerata normala, prin raportare la mediile rezultate din determinari pe loturi mari de indivizi. Amplitudinile medii normale de miscare trebuie luate ca repere, fara sa se neglijeze insa faptul ca ele variaza in raport cu varsta, cu sexul si cu starea de antrenament a indivizilor.

Pentru determinarea amplitudinilor articulare de miscare sunt necesare urmatoarele instrumente:

goniometre (raportoare) medicale de mai multe dimensiuni (cel putin unul mare pentru articulatiile mari si unul mic pentru articulatiile mici);

creion dermatograf pentru insemnarea axelor biomecanice;

masa de consultatie cu plan dur, pe care bolnavul sa poata fi intins pentru examenul soldului, genunchiului, coloanei vertebrale etc.;

masuta obisnuita si un scaun pentru examenul cotului, antebratului, gatului mainii si mainii.

Goniometrul medical clasic are forma unui semicerc. Prezinta o baza dreapta, un semicerc gradat la 0 si un indicator ce se roteste in jurul unui ax plasat in mijlocul bazei, indicand pe semicercul gradat amplitudinea de miscare. In afara goniometrului clasic s-au imaginat si numeroase alte tipuri de goniometrie, dintre care retinem, pentru usurinta cu care poate fi folosit si pentru exactitatea lui, hidrogoniometrul tip Geiry, reprezentat de un flotor care se deplaseaza intr-o capsula rotunda plina cu lichid si prevazuta cu cadran gradat.

Dezavantajul principal al goniometrului medical il constituie faptul ca determina amplitudinea de miscare intr-un singur plan, in timp ce miscarile articulare sunt combinate si se efectueaza concomitent in mai multe planuri.

Pentru determinarea amplitudinii articulare se aseaza bolnavul in pozitie anatomica si goniometrica zero, astfel ca arcul de cerc se executa miscarea sa fie liber. Se repereaza axul biomecanic al miscarii si se noteaza cu un semn pe tegument, cu ajutorul creionului dermatograf. Goniometrul se aseaza in acelasi plan cu planul miscarii, cu baza paralela cu axul longitudinal al segmentelor care realizeaza miscarea si cu semicercul gradat indreptat spre directia de miscare. Axul in jurul caruia se misca indicatorul se plaseaza exact in dreptul axului biomecanic al miscarii, indicatorul suprapunandu-se axului lung al segmentului care realizeaza miscarea. Odata cu segmentul care se misca se deplaseaza si indicatorul, notandu-se gradele de la care se incepe miscarea si gradele la care se termina miscarea, calculandu-se amplitudinea de miscare. Se va nota astfel nu numai amplitudinea de miscare, ci si pozitia arcului de cerc pe care se executa miscarea. De exemplu: flexia activa a genunchiului se realizeaza, in mod normal, de la pozitia zero pana la 135 , pe arcul de cerc 0-135 , iar flexia pasiva de la pozitia zero pana la 150 . Diferenta dintre mobilitatea pasiva si cea activa este de 15

In mod normal, miscarea de extensie se suprapune miscarii de flexie ca amplitudine totala, arc de cerc si diferenta dintre mobilitatea pasiva si cea activa, deoarece amplitudinea de miscare pe o aceeasi directie este aceeasi in ambele sensuri ale miscarii. Notatia finala se va face astfel: Flexia-extensia genunchiului {activa = 0 ;pasiva = 0

Notatia cuprinde valori: pozitia de start; pozitia finala; amplitudinile totale (active si pasive).

Primele doua tipuri de valori privind pozitia de start, pozitia finala si pozitia arcului de cerc pe care se realizeaza miscarea pun in evidenta existenta unor tulburari, care limiteaza miscarea la capetele excursiei ei. De exemplu: intr-o ruptura de corn anterior de menisc, extensia completa a genunchiului nu mai este posibila si miscarea redusa la o amplitudine de 120 se efectueaza pe arcul de cerc 15 . Exact invers se vor prezenta lucrurile intr-o ruptura de corn posterior de menisc, in care flexia completa a genunchiului nu mai este posibila, iar miscarea redusa se efectueaza tot la o amplitudine de 120 pe arcul de cerc 0

Al treilea tip de valori referitoare la amplitudinile totale, comparate cu valorile medii considerate normale, pun in evidenta existenta fie a unei mobilitati articulare normale, fie a unei hipermobilitati articulare (clovnism congenital, paralizii de diferite etiopatogenii, articulatii balante posttraumatice etc.), fie a unei diminuari a amplitudinii de miscare, partiale (ca in redori) sau totale (ca in anchiloze). Expresia de "semianchiloza", destul de frecvent intrebuintata in locul redorii articulare, care vrea sa arate ca este vorba de o limitare partiala a miscarii, este gresita; anchiloza nu poate fi decat totala.

Diferentele dintre amplitudinile active si pasive, pune in evidenta existenta unor tulburari ale capacitatii functionale musculare. O amplitudine pasiva, normala sau chiar exagerata, insotita de o amplitudine activa de zero grade este caracteristica unei paralizii totale a musculaturii segmentului interesat.

Scala mobilitatii articulare cuprinde 3 nivele de hipomobilitate si 3 de hipermobilitate:

0 - anchiloza articulara; l - limitare severa; 2 - limitare usoara

3 - mobilitate normala

4 - usoara crestere peste normal; 5 - crestere accentuata peste normal; 6 - instabilitate articulara

Coloana vertebrala

Prezinta miscari complexe rezultate din micromiscarile cumulate ale tuturor articulatiilor intervertebrale: flexie-extensie, flexie laterala, rotatia, si ca o rezultanta a acestora - circumductia.

Flexia-extensia se determina in pozitie ortostatica, plasandu-se goniometrul in plan sagital, pe fata laterala a trunchiului, cu baza distal si perpendiculara pe axul lung al coloanei. Nivelul la care se plaseaza baza goniometrului depinde de segmentul ce urmeaza sa fie studiat. Pentru studiul coloanei in totalitate si pentru coloana lombara, baza goniometrului se aseaza in dreptul primei vertebre sacrate, pentru coloana toracica, in dreptul primei vertebre lombare, pentru coloana cervicala, in dreptul primei vertebre toracale. Segmentul subiacent celui studiat trebuie fixat fie de un ajutor, fie de un dispozitiv special cu palete, care "stange" subiectul.

Indicatorul goniometrului este plasat vertical (deci 90 pe semicercul gradat) si urmareste flexia sau extensia, orientandu-se cu varful lui spre prima vertebra a segmentului studiat. Cand se determina amplitudinea coloanei in totalitate, varful indicatorului va urmari articulatia atlantooccipitala.

Flexia laterala se determina in mod asemanator, dar goniometrul se va plasa frontal, pe fata posterioara a trunchiului, cu baza distal si perpendicular pe axul lung al coloanei si cu indicatorul orientat in pozitia de start, vertical.

Rotatia se poate determina asezandu-se bolnavul in decubit ventral pe o masa, cu segmentul vertebral de studiat in afara planului mesei, iar celelalte segmente fixate la masa. Goniometrul se plaseaza in plan transversal, pe crestelui P-lui, perpendicular pe axul lung al coloanei, cu baza in jos si indicatorul in sus, in dreptul sirului apofizelor spinoase. Prima apofiza spinoasa a fiecarui segment vertebral este reperata si punctata cu creionul dermatografic. Determinarea se incepe cu segmentul cervical, segmentul toracal, lombar si trenul inferior fiind fixate la planul mesei.

Indicatorul urmareste deplasarea apofizei spinoase a primei vertebre cervicale. Se trage apoi in afara planului mesei si segmentul toracal, cel lombar si trenul inferior ramanand fixate la planul mesei. Indictorul urmareste deplasarea apofizei spinoase a primei vertebre toracale. In ultima etapa se trage tot trenul superior in afara planului mesei, bazinul si trenul inferior ramanand fixate la masa. Indicatorul urmareste pentru rotatia coloanei lombare varful apofizei spinoase a primei vertebre lombare, iar pentru rotatia coloanei in totalitate, varful apofizei spinoase a primei vertebre cervicale.

Miscarea de flexie ventrala a trunchiului pe MI-le inferioare se realizeaza prin participarea nu numai a coloanei vertebrale, ci si a soldurilor. Un mijloc simplu de inregistrare a acestei miscari combinate il reprezinta masurarea in centimetri a distantei dintre pulpele degetelor si podea (indice degete-sol) sau consemnarea nivelului pana la care ajung pulpele degetelor fata de segmentele membrelor inferioare (podea, glezne, treimea inferioara a gambelor etc.).

Utile si simple sunt manierele de inregistrare propuse de Schober si Ott. Pentru determinarea amplitudinilor de flexie a coloanei lombare Schober marcheaza, in ortostatism, cu creionul dermatografic, apofiza spinoasa S₁ si masoara cranial zece centimetri, marcand un al doilea reper. Dupa ce bolnavul face flexie, masoara din nou distanta dintre cele doua repere, care in mod normal se alungeste, ajungand la aproximativ 15 cm; proba Schober = 10/15 cm.

Sacrul fiind fixat, restul coloanei vertebrale poate sa execute in intregime o miscare de flexie, dar nu toate segmentele participa in aceeasi masura. Amplitudinea cea mai mare in flexie se realizeaza in regiunea cervicala si in cea lombara. Miscarea de flexie are amplitudinea cea mai mare la nivelul ultimelor doua vertebre dorsale si al vertebrelor lombare.

Arcul cu concavitatea anterioara pe care-l formeaza coloana in intregul ei, nu este un arc de cerc, ci o linie curba, compusa din trei segmente, si anume: unul cu raza mai mica, pe care il formeaza coloana cervicala, unul cu raza mai mare, care reprezinta coloana dorsala si, in sfarsit, unul cu raza mica, al regiunii lombare. In miscarea de flexie maxima linia transversala care prelungeste planul axisului intretaie linia verticala intr-un unghi de 140 - 160

Miscarea de extensie In regiunea lombara, extensia ajunge pana la 30°, iar in cea dorsala pana la 55 si in cea cervicala pana la 60 . In miscarea de extensie, portiunile posterioare ale discurilor intervertebrale sunt comprimate, in timp ce ligamentul vertebral comun anterior este pus sub tensiune. Extensia este blocata in ultima faza de intrare in contact a apofizelor artculare si in ultima instanta si a apofizelor spinoase.

Miscarea de flexie laterala este de aproximativ 16,6 , cu maximum de amplitudine in segmentul dorsal. Cand are loc si un oarecare grad de rasucire a coloanei, atunci trunchiul se inclina si mai mult lateral.

Miscarea de rotatie este maxima in regiunea cervicala, unde atinge 75 . Coloana dorsala se roteaza putin si numai daca se inclina lateral. In coloana lombara miscarea de rasucire se executa cand coloana este in extensie, mai ales in segmentul dorsolombar. Cand coloana este flectata, miscarea de rasucire din segmentul lombar nu este posibila, deoarece condilii vertebrelor sunt asezati verticali in articulatii si opresc miscarea; din aceeasi cauza, in flexie nu se poate nici o inclinare laterala a segemntului lombar.

In articulatia atlantoaxoidiana se face numai miscarea de rotatie a capului. Axul in care se face miscarea este vertical si se suprapune axului lung al apofizei odontoide. In timpul miscarilor de rotatie a capului, apofiza odontoida ramane pe loc, ca un pivot, in timp ce inelul osteofibros al atlasului se roteste in jurul ei.

In articulatia occipitoatlantoidiana miscarea de flexie-extensie se face in jurul unui ax transversal ce trece prin partea superioara a cavitatilor glenoide ale atlasului, capul actionand pe coloana ca o parghie de gradul I.

Amplitudinea de flexie a capului permisa de articulatia occipitoatlantoidiana este de 20 , iar cea de extensie de 30 . Aceasta amplitudine nu este suficienta decat pentru miscarile capului, prin care se confirma ceva. Miscarea de flexie laterala este limitata la numai 15 in articulatia occipitoatlantoidiana si se face in jurul unui ax sagital, care trece prin fiecare condil occipital.

SOLD

Goniometria normala Flexia-extensia se executa in planul sagital in jurul unui ax transversal, care trece prin varful mrelui trohanter si prin foseta ligamentului rotund. Clinic, punctul de reper al axului biomecanic transversal este reprezentat de varful marelui trohanter.

Goniometrul se aseaza in plan sagital, pe fata laterala a soldului, cu baza perpendiculara pe axul lung al coapsei, cu axul indicatorului in dreptul varfului marelui trohanter, cu indicatorul culcat la zero grade, in dreptul axului lung al coapsei. Pentru determinarea flexiei, P-ul este in DD, iar pentru a extensiei in DV.

Abductia-adductia se executa in plan frontal, in jurul unui ax anteroposterior care trece prin centrul capului femural. Clinic, axul biomecanic anteroposterior se repereaza pe fata anterioara a soldului, in plica inghinala, la 1 cm in afara arterei femurale. Goniometrul se aseaza in plan frontal, pe fata anterioara a soldului, cu baza proximal, cu axul indicatorului in plica inghinala, la 1 cm in afara arterei femurale, cu indicatorul indreptat astfel in dreptul axei lungi a coapsei.

Rotatia interna si externa se executa in plan transversal, in jurul unui ax vertical care trece prin centrul capului. Pentru determinarea lor P-ul este in DV pe masa, cu genunchiul flectat la 90 . Goniometrul se aseaza in plan transversal, pe fata anterioara a genunchiului flectat si a gambei, cu baza spre planul mesei, cu axul indicatorului in dreptul varfului rotulei si cu indicatorul vertical in sus, suprapunandu-se axului lung al gambei.

Miscarea de flexie si extensie daca ar fi pura, ar trebui sa se faca in jurul unui ax transversal, care ar trece prin varful marelui trohanter si prin foseta ligamentului rotund. Acest ax ar corespunde deci axului anatomic al colului si capului. Cum insa miscarea de flexie se insoteste si de o miscare de rotatie inauntru, iar miscarea de extensie se insoteste de o miscare de rotatie in afara, adevaratul ax biomecanic nu se suprapune nici axului anatomic, nici planului frontal, ci axului central al cavitatii cotiloide. Amplitudinea totala de flexie-extensie activa este de 90 - 120 si este legata de pozitia in care se gaseste genunchiul. Daca genunchiul este extins, flexia soldului este limitata la 90 , prin punerea sub tensiune a muschilor, posteriori ai coapsei; cand genunchiul este flectat, flexia soldului atinge 120 . In flexie se relaxeaza partea anterioara a capsulei si ligamentul iliofemural, miscarea fiind limitata de muschii posteriori ai coapsei. Flexia coapsei pe bazin este limitata de contactul dintre cele doua segmente si in special de comprimarea tesuturilor moi ale plicii inghinale.

Extensia este limitata de partea anterioara a capsulei si de ligamentul iliofemural. Hiperextensia este posibila numai prin flexia articulatiei opuse si accentuarea curburii lombare. in aceasta pozitie ligamentele iliopubian si ischiofemural se intind si fixeaza puternic capul in cavitate.

Miscarea de abductie si adductie se face in jurul unui ax anteroposterior, care trece prin centrul capului femural. Se insoteste de miscari de rotatie ale coapsei. Cand coapsele sunt extinse, amplitudinea max. de abductie este de 60 , astfel ca ambele coapse formeaza intre ele un unghi de 120 . In flexia max. a coapselor, abductia atinge 70 , intre ambele capete formandu-se un unghi de 140

Abductia este limitata prin punerea sub tensiune a ligamentului iliopretrohanterian (cand coapsa este in extensie) si a ligamentului pubofemural (cand coapsa este in flexie).

Amplitudinea adductiei este de 30 . Miscarea de adductie este limitata de intalnirea coapselor, iar cand acestea se incruciseaza, de ligamentul pretrohanterian si ligamentul rotund.

Amplitudinea abductiei si adductiei coapselor poate fi marita prin miscarile de compensare ale bazinului si ale coloanei lombare. In miscarea de "sfoara laterala", abductia reala a coapsei pe bazin nu depaseste 70 de fiecare parte, dar miscarea devine posibila datorita inclinarii bazinului inainte si unei lordoze accentuate, ceea ce face ca abductia sa se transforme in miscare de flexie.

Miscarea de rotatie externa si rotatie interna se face in jurul unui ax vertical care trece prin capul femurului. Amplitudinea rotatiei externe este de 35 , iar a rotatiei interne de 15 , deci in total 50 . Cand coapsa este in flexie si abductie, deci ligamentele sunt relaxate, amplitudinea rotatiei totale (interne si externe) atinge 100

Miscarea de RE este limitata de fasciculul iliopretrohanterian al ligamentului iliofemural si de ligamentul rotund. RI este limitata de ligamentul ischiofemural si fasciculul iliopretrohanterian al ligamentului iliofemural.

GENUNCHI

Miscarea de flexie-extensie se executa in plan sagital, in jurul unui ax transversal care trece prin cele doua tuberozitati condiliene ale femurului. Clinic, axul biomecanic este reperat pa fata laterala a genunchiului, la 1,5 cm deasupra interliniei articulare, la unirea celor doua treimi anterioare cu treimea posterioara a condilului femural extern. Deoarece condilii femurali nu au forma sferica, miscarea nu se executa in jurul unui ax fix, ei se deplaseaza fata de platoul tibial la flexie, in sus si inapoi, iar la extensie, in sens invers.

P-ul este in DV, cu piciorul atarnand in afara planului mesei (pentru a se obtine extensia totala a genunchiului). Goniometrul se aseaza in plan sagital, cu baza pe planul mesei si in lungul axei coapsa-gamba, cu acul indicatorului in dreptul axei biomecanice transversale si cu indicatorul culcat in dreptul axului lung al gambei. Amplitudinea medie normala a miscarii active de flexie-extensie este de 135 , iar a celei pasive de 150

Miscarea de extensie este limitata, in primul rand, de ligamentul posterior Winslow si de ligamentul incrucisat anterior si in mod accesoriu de ligamentul incrucisat posterior, de muschii ischiogambieri si de ligamentele laterale, care se intind in momentul extensiei. Miscarea de flexie este limitata in principal de contactul partilor moi si de muschiul (tendoanele) cvadriceps.

Miscarile de rotatie inauntru si in afara ale gambei pe coapsa se explica prin inaltimea diferita a condililor femurali si se asociaza miscarilor de flexie-extensie. Intervin, de asemenea, si ligamentele incrucisate, care roteaza gamba in afara, in pozitia finala de flexie si inauntru, in pozitia finala de extensie.

Amplitudinea miscarii de rotatie activa este de 15 - 20 , iar de rotatie pasiva de 35 - 40 . Axul in jurul caruia se executa miscarea este vertical si trece prin centrul spinelor tibiale.

In rotatia externa, ligamentele laterale se intind, iar ligamentele incrucisate se relaxeaza, in timp ce in rotatia interna se intind ligamentele incrucisate si se destind ligamentele laterale.

Miscarile de inclinare laterala sunt limitate de ligamentele laterale. Cum inclinarea trebuie limitata in special in mers, ligamentele laterale sunt puse sub tensiune maxima odata cu extensia genunchiului. In flexia completa ligamentul lateral extern se relaxeaza, dar cel intern se mentine usor destins. In semiflexie insa, se obtine o relaxare maxima a ligamentelor.

Deplasarea inainte si inapoi a platoului tibial pe condilii femurali, cand genunchiul este extins, este limitata de ligamentele incrucisate. Ligamentul incrucisat anterior limiteaza deplasarea inainte, iar cel posterior, deplasarea inapoi. Ligamentul incrucisat anterior se intinde in extensie, se relaxeaza in flexia usoara si se intinde din nou in hiperextensie, in timp ce ligamentul incrucisat posterior se intinde in flexie completa, se relaxeaza in semiflexie si se intinde din nou usor in extensie. In semiflexie, ambele ligamente incrucisate fiind mai destinse, se poate obtine o usoara miscare de alunecare in sens anteroposterior a platoului tibial pe condilii femurali.

GLEZNA - PICIORUL

In articulatia gleznei au loc miscarile de flexie si extensie ale piciorului. Axul biomecanic in jurul caruia se executa aceste miscari, desi transversal, face un unghi de 8 cu linia bimaleolara, asa incat daca piciorul se aseaza in flexie dorsala, varful lui se duce in adductie.

Desi in cele mai multe din articulatiile sale miscarile sunt foarte reduse sau chiar aproape neglijabile (de exemplu, in articulatia scafoidocuneiforma sau in articulatiile intertarsocuneiforme), in totalitatea lui, piciorul se poate misca in toate sensurile, avand miscari de flexie si extensie, de abductie si adductie, de RI si RE si de circumductie.

Amplitudinile medii normale sunt redate in urmatorul tabel

Miscarile de flexie-extensie se realizeaza deci in special din articulatia gleznei, dar in mai mica masura intervin si celelalte articulatii.Abductia si adductia intregului picior se executa mai cu seama in articulatia subastragaliana in jurul acestui ax si are o amplitudine de 10 - 20 C. Supinatia si pronatia piciorului se fac, in primul rand, in articulatia mediotarsiana si apoi in cea subastragaliana. Dar toate aceste miscari nu se executa izolat, ci se combina intre ele, realizand inversiunea si eversiunea piciorului. Inversia rezulta din asocierea adductiei cu supinatia si extensia piciorului. Eversia rezulta din asocierea abductiei cu pronatia si flexia dorsala a piciorului.

Inainte de a fi franate de contactul dintre marginea pilonului tibial si astragal, miscarile vor fi limitate de ligamente si de rezistenta musculara. In cazul miscarilor rapide, muschii antagonisti intra in contractie si franeaza miscarea, inainte ca aceasta sa ajunga la limita. Deci, principala frana a miscarii o constituie musculatura si de aceea amplitudinea miscarilor active este mai mica decat cea a miscarilor pasive. Flexia va fi limitata deci de: factori musculari (in special rezistenta tricepsului), factori capsuloligamentari (partea posterioara a capsulei se intinde ca si fasciculele posterioare ale ligamentelor mediale si laterale) si factori ososi (contactul colului astragalului de marginea anterioara a pilonului). Flexia plantara (extensia) va fi limitata tot de factorii musculari (rezistenta extensorilor), capsuloligamentari (capsula anteriora si fasciculul anterior al ligamentului lateral) si ososi (tuberculii posteriori ai astragalului, mai ales cel lateral, care vine in contact cu marginea posterioara a tibiei).

Stabilitatea anteroposterioara si coaptarea sunt asigurate de greutatea care aplica talusul sub pilonul tibial, ale carui margini - anterioara si posterioara - impiedica iesirea talusului; muschii sunt coaptari activi, iar legamentele laterale asigura o coaptare pasiva. Cand miscarea depaseste amplitudinea normala, unul din elementele care limiteaza aceasta miscare trebuie sa cedeze.

Determinarea goniometrica a flexiei-extensiei se face pornindu-se de la pozitia zero, piciorul facand un unghi drept cu gamba. Goniometrul se aseaza in mod atipic, neglijandu-se nivelul axului biomecanic principal, de miscare (axul transversal care uneste varfurile celor doua maleole). Se plaseaza in plan sagital pe fata externa a gambei, gleznei si piciorului, cu baza posterior si in dreptul axului lung al gambei. Axul indicatorului se aseaza in dreptul marginii plantare externe, intr-un punct situat sub varful maleolei externe. Indicatorul se indreapta anterior si urmareste marginea externa a plantei.

Goniometria inversiei si eversiei nu este posibila in mod corect fara goniometre speciale pentru determinari concomitente in trei directii. Totusi se incearca determinarea separata a abductiei si adductiei si a miscarilor de supinatie- pronatie; dintr-o pozitie a P-lui de asezat pe pat cu picioarele pe un scaun:

pentru adductie-abductie, Kt-ul aseaza goniometrul deasupra piciorului in plan transversal, cu bratul fix perpendicular pe axa lunga a piciorului si indicatorul urmarind metatarsianul III;

pentru supinatie pronatie, se plaseaza goniometrul in plan frontal, pe latura scaunului din fata piciorului, la nivelul talpii piciorului, cu centrul goniometrului in dreptul metatarsianului I (pentru masurarea pronatiei) si in dreptul metatarsianului V (pentru masurarea supinatiei), iar indicatorul va urmari linia metatarsienelor.

Articulatiile metatarsofalangiene sunt articulatii condiliene cu trei grade de libertate. Pasiv, sunt posibile miscari de flexie-extensie, inclinare laterala si ca o rezultanta a acestora, de circumductie. Activ, in mod normal, prin atrofierea muschilor abductori si adductori ai degetelor, aceste articulatii nu mai prezinta decat miscari de flexie-extensie.

Miscarile de flexie-extensie se efectueaza in plan sagital in jurul unui ax biomecanic transversal, care trece prin condilii metatarsieni, putin deasupra insertiilor superioare ale ligamentelor colaterale. Amplitudinea medie normala de miscare este de 20 - 30 flexie plantara si de 40 - 80 flexie dorsala (extensie), deci in total 60 - 100 . Goniometria se foloseste, practic, numai pentru determinarea amplitudinii de flexie-extensie a articulatiei metatarsohaluciene.

Articulatiile interfalangiene sunt trohleartroze cu un singur grad de libertate care permit miscarea de flexie-extensie. Goniometria lor clinica este posibila cu un goniometru mic, plasat in plan sagital.

UMAR

Pentru a determina numai mobilitatea articulatiei scapulohumerale, Kt-ul va prinde intre police si index varful inferior al omoplatului, pe care il va fixa pe torace, in timp ce cealalta mana poate dirija, eventual, miscarea bratului (manevra Dessault). Masuratoarea se face de la pozitia anatomica zero, pana la pozitia in care miscarea incepe sa antreneze deplasarea unghiului inferior al omoplatului. Amplitudinile medii normale de miscare sunt cele redate in urmatorul tabel.

Abductia-adductia se executa in plan frontal, in jurul unui ax anteroposterior, care trece prin partea inferoexterna a capului humeral, putin inauntrul gatului anatomic (axul biomecanic anterposterior nu este fix si nu se proiecteaza pe un punct fix, ci pe o zona ovoida). Goniometrul se aseaza in plan frontal cu baza interna, cu axul indicatorului in dreptul axului biomecanic anteroposterior de rotatie, cu indicatorul in lungul bratului asezat in pozitia goiniometrica zera. In abductie indicatorul urmareste deplasarea axului lung al bratului. Miscarea de abductie se face pana cand marea tuberozitate se loveste de portiunea superioara a bureletului glenoidian. In acest moment suprafata articulara a capului humeral paraseste aproape cavitatea glenoida si intra in contact, in mare parte, cu portiunea inferioara a capsulei articulare.

Flexia-extensia se executa in plan sagital, in jurul unui ax transversal care trece prin centrul marii tuberozitati si prin centrul cavitatii glenoide. Clinic, acest ax se gaseste la aproximativ 2 cm sub bolta acromiala, in mijlocul fetei laterale a umarului. Goniometrul se aseaza in plan sagital, cu baza proximal, cu axul indicatorului in dreptul axului biomecanic transversal, cu indicatorul in lungul bratului, asezat in pozitia anatomica zero. In miscarile de flexie-extensie, indicatorul urmareste deplasarea axului lung al bratului. Amplitudinea flexiei este de 95 , iar cea a extensiei de 20 . Amplitudinea acestei miscari se poate mari prin interventia centurii scapulare si a coloanei vertebrale si poate sa ajunga la valori de 180 pentru flexie si de 35 pentru extensie. Deci, la valoarea absoluta de abductie de 180 se poate ajunge si prin miscarea de flexie.

RI si RE se executa in plan transversal, in jurul unui ax vertical care trece prin capul humerusului si se continua cu axul anatomic longitudinal al humerusului. Clinic, acest ax se gaseste pe fata superioara a umarului, la partea posterioara a articulatiei acromioclaviculare. Goniometrul se aseaza in plan transversal cu baza medial, cu axul indicatorului in dreptul partii posterioare a articulatiei acromioclaviculare, cu indicatorul plasat in dreptul liniei biepicondiliene a extremitatii inferioare a humerusului, deci la 90 pe semicercul gradat (amintim ca membrul superior in pozitia anatomica zero prezinta linia biepicondiliana in plan frontal). In miscarile de rotatie, indicatorul urmareste deplasarea liniei biepicondiliene a cotului si nu deplasarea axului transversal al mainii, care este mult mai ampla, datorita miscarilor de pronatie - suspinatie supraadaugate. RE are o amplitudine de 80 , iar RI de 95 (in total 175 ). Pentru a atinge 95 RI, trebuie ca antebratul sa treaca inapoia trunchiului, ceea ce presupune si interventia unui grad oarecare de extensie a umarului. Marirea amplitudinii aparente a RE poate fi obtinuta prin interventia centurii scapulare.

Centura scapulara efectueaza o serie completa de deplasari in jurul articulatiei claviculocostosternale, singurul punct fix pe care-l ofera toracele. Clavicula se poate deplasa in sus, facand cu orizontala un unghi de 30 - 40 sau in jos, de 8 - 10 . De asemenea, ea se deplasa in plan anteroposterior si se poate si rota in jurul axului ei lung. In timpul miscarii de abductie a bratului, clavicula prezinta o usoara miscare de rotatie in jurul axului ei lung, miscare ce se efectueaza in sus si inapoi. Prin pozitia de intermediar pe care o are si prin punctul de insertie pe care-l ofera centurii scapulare, clavicula se dovedeste ca are functii importante, fiind, dupa cum am vazut, singurul sprijin direct pe torace al centurii scapulare si al articulatiei umarului si oferind zone intinse de insertie celor mai puternici muschi care actioneaza asupra centurii scapulare si bratului. In plus, clavicula protejeaza organele subclaviculare, reprezentand in acelasi timp si un element important al bazei gatului.

Daca omoplatul ar fi fix, amplitudinea miscarilor ar fi mult mai scazuta (vezi tabelul). Limitarea flexiei se face prin intinderea muschilor micul rotund si subspinos. Limitarea abductiei se datoreaza intinderii ligamentului glenohumeral inferior, contactului trohiterului cu cadrul glenoidian superior si muschilor care incruciseaza in jos articulatia. Pentru abductie, faptul ca omoplatul ajunge in asa-numitul "plan al omoplatului", se poate mobiliza pe cutia toracica, permitand cavitatii glenoide sa se orienteze lateral si in sus printr-o deplasare a umarului inapoi. Clavicula se indreapta posterior si in sus, omoplatul se apropie de coloana prin unghiul sau superointern, in timp ce unghiul inferior basculeaza, deplasandu-se pe coloana. Astfel, bratul poate sa ajunga pana la 152 . Pentru a se realiza o verticalitate perfecta cand se ridica doar un brat, este suficienta o usoara curbura a coloanei lombare in partea opusa.

Deplasarile omoplatului se intalnesc si in miscarile de supinatie fortata de 180 Aceasta miscare datoreaza 90 supinatiei antebratului si mainii, apoi rotatiei externe a humerusului si restul amplitudinii posibilitatii de deplasare a omoplatului inapoi.

Amplitudinile de miscare (tabel recapitulativ combinat din R. Fick si S. Miller)

COT

Flexia-extensia se executa in plan sagital in jurul unui ax transversal care se suprapune practic liniei biepicondiliene. Goniometrul se va aseza deci in plan sagital, pe fata externa a cotului, cu baza posterioara, cu axul indicatorului in dreptul axului biomecanic, situat la nivelul epicondilului extern, cu indicatorul plasat in dreptul axului lung al antebratului. Pozitia de start este cea anatomica, cu cotul extins.

Flexia si extensia active au o amplitudine medie normala de 150 pe arcul de cerc 0 - 150 Flexia pasiva si extensia pasiva au o amplitudine medie normala de 160°.

In faza finala a miscarii de flexie, mana nu se orienteaza spre umar, ci spre torace, deoarece axul antebratului nu se suprapune axului bratului, ci este dirijat fata de acesta inauntru. Explicatia consta in orientarea oblica in sus si inauntru a jgheabului trohleei humerale. Miscarea de flexie este oprita, prin patrunderea ciocului apofizei coronoide in foseta corespunzatoare de pe fata anterioara a paletei humerale, de tesuturile moi din plica cotului si de punerea sub tensiune a ligamentului posterior al articulatiei cotului.

Miscarea de extensie este limitata de varful olecranului, care se opreste in fundul fosei olecraniene si de ligamentul anterior al cotului care este pus sub tensiune. In faza finala a miscarii de extensie, axul longitudinal al antebratului nu prelungeste rectiliniu axul longitudinal al bratului, ci formeaza intre ele un unghi obtuz de 170 , deschis in afara (valgus fiziologic al cotului). Explicatia consta tot in orientarea oblica in sus si inauntru a jgheabului trohleei humerale.

ANTEBRAT

Pronatia-supinatia este limitata, in primul rand, de tonusul muschilor pronatori si supinatori si prin punerea in tensiune a tuturor tesuturilor moi ale antebratului. Pronatia mai este limitata si prin incrucisarea radiusului pe cubitus si comprimarea intre ele a flexorului profund al degetelor si a flexorului propriu al policelui. Diversele ligamente intervin si ele: ligamentul patrat Denuce al articulatiei radiocubitale superioare, relaxat in pozitia intermediara de semipronatie-supinatie, se pune in tensiune la partea lui anterioara in timpul supinatiei maxime si la partea lui posterioara in timpul pronatiei maxime; ligamentul triunghiular al articulatiei radiocubitale inferioare prin fasciculul sau anterior limiteaza supinatia maxima, iar fasciculul sau posterior limiteaza pronatia maxima. Ruptura ligamentului triunghiular sau smulgerea stiloidei cubitale de la baza are drept consecinta imediata aparitia luxatiei radiocubitale inferioare.

Determinarea goniometrica se poate face indirect: se fixeaza (lipeste) bratul de trunchi, cotul la 90 si P-ul tine in mana un bat, a carui lungime depaseste latimea pumnului, orientat in sus. Goniometrul se plaseaza in plan frontal, pe pumn, paralel cu solul, cu centrul in dreptul batului si cu indicatorul la 90°, urmarind batul.

Amplitudinea medie normala a pronatiei-supinatiei active (in aceasta pozitie in care bratul bine fixat) este de 180 , iar a celei pasive de 190 , cu usoare valori mai crescute a supinatiei comparativ cu pronatia.

Variatiile individuale ale amplitudinii pronatiei-supinatiei, dupa J. Lutz sunt schematizate in urmatorul tabel.

PUMN - MANA

Toate miscarile "gatului mainii" se efectueaza printr-o deplasare "in etaje" a segmentelor regiunii. Al doilea rand carpian se deplaseaza pe primul, iar primul rand carpian se deplaseaza pe segmentul antebrahial. Datorita faptului ca primul rand este situat intre cele doua suprafete articulare, reprezentate distal de al doilea rand carpian si proximal de segmentul antebrahial, el a fost asemanat ca rol biomecanic cu un menisc, fiind denumit "meniscul carpian". Nu trebuie insa uitat ca acest asa-zis menisc este format din trei piese osoase (scafoidul, semilunarul si piramidalul), solidarizate intre ele prin doua artrodii.

Miscarile mainii pe antebrat se efectueaza in jurul unui centru, care poate fi considerat ca este osul mare, pivotul central in jurul caruia se deplaseaza celelalte oase carpiene, asemanator unor sateliti.

Amplitudinile medii normale de miscare sunt redate in urmatorul tabel.

Flexia-extensia se executa in plan sagital in jurul unui ax transversal, care trece prin capul osului mare. Clinic, axul biomecanic transversal este situat in tabachera anatomica. Goniometrul se aseaza in plan sagital, pe fata radiala a antebratului, gatului mainii si mainii, cu baza proximal si perpendicular pe axul lung al segmentului, cu axul indicatorului in dreptul tabacherei anatomice, cu indicatorul in dreptul axului lung al mainii extinse in continuarea antebratului. Insumate, miscarile de flexie si extensie active au o amplitudine medie de 165 , iar cele pasive de 175 .

Amplitudinea de miscare reprezinta sumatia amplitudinilor de miscare ale articulatiilor radiocarpiana si mediocarpiana, dar participarea acestora este diferita.

Deci, articulatia radiocarpiana participa mai mult la miscarea de flexie, pe cand cea mediocarpiana mai mult la miscarea de extensie. Altfel exprimat, articulatia radiocarpiana se flecteaza mult si se extinde putin, in timp ce articulatia mediocarpiana se flecteaza putin, dar se extinde mult. Amplitudinea de miscare depinde atat de pozitia mainii fata de antebrat, cat si de pozitia degetelor. Astfel, flexia este maxima cand mana este inclinata cubital si degetele extinse, iar extensia este maxima cand mana este inclinata radial si degetele sunt flectate.

Abductia-adductia se executa in plan frontal, in jurul unui ax anteroposterior, care trece prin centrul osului mare. Oasele carpiene basculeaza in jurul acestui centru. In inclinatia radiala, cand osul mare se inclina in afara, semilunarul se inclina inauntru. In inclinatia cubitala, cand osul mare se inclina inauntru, semilunarul se inclina in afara, iar scafoidul sjunge sa fie degajat si are un camp liber de actiune pentru a participa la efectuarea miscarii de opozitie. Clinic, axul biomecanic anteroposterior se repereaza pe fata dorsala a gatului mainii, in depresiunea de deasupra bazei celui de al III-lea metacarpian. Goniometrul se aseaza in plan frontal, pe fata dorsala a mainii, cu baza proximal si perpendicular pe axul lung al antebratului, cu axul indicatorului in dreptul depresiunii bazei celui de al III-lea metacarpian, cu indicatorul in dreptul axului lung al mainii extinse, deci al metacarpianului al III-lea si al mediusului. In total, miscarile insumate de abductie (inclinatie radiala) si adductie (inclinare cubitala) active au o amplitudine de 55 , iar cele pasive de 65 .

Amplitudinea de miscare rezulta tot din sumatia amplitudinii de miscare a articulatiilor radiocarpiena si mediocarpiana. Dar si aici, ca si la miscarile de flexie-extensie, participarea acestora este deosebita.

Ultimele patru degete fac miscari de flexie si de extensie, miscari de lateralitate si de circumductie.

Goniometria determina amplitudinile de miscare ale articulatiilor interMCF si IF. Se efectueaza cu goniometrul de tip mic, fixandu-se pe planul mesei sau intre doua degete segmentul supraiacent segmentului care executa pasiv sau activ miscarea.

Articulatiile interMCF si ale ultimelor patru degete sunt articulatii de tip condilian, cu doua grade de libertate, care permit efectuarea miscarilor de flexie-extensie, de lateralitate si ca o rezultanta de circumductie.

Amplitudinile medii normale ale acestor miscari sunt prezentate in tabelul urmator.

Flexia-extensia se executa in plan sagital in jurul unui ax transversal, care trece prin condilii metacarpienelor, putin inaintea insertiei superioare a ligamentelor laterale. Abductia-adductia degetelor se executa in plan frontal in jurul unor axe antero-posterioare, care trec prin centrul condililor metacarpienelor.

Articulatiile IF sunt trohleartroze cu un singur grad de libertate, care permit efectuarea miscarilor de flexie-extensie. Miscarile se executa in plan sagital, in jurul unor axe transversale, care trec prin trohleele capetelor falangiene. Amplitudinea medie normala a flexiei-extensiei este de 120 pentru articulatiile IFP si de 90 pentru articulatiile IFD.

In afara metodei goniometrice clasice, care ramane o metoda de masurare unghiulara, s-au mai propus pentru determinarea amplitudinii de miscare a degetelor si metoda denumita lineara, care se bazeaza pe masurarea distantei dintre varful degetului si o linie conventionala denumita linia cardinala. Linia cardinala se intinde de la varful primului spatiu interdigital pana la marginea cubitala a mainii, taind extremitatea distala a osului pisiform. Este deci situata paralel si proximal de plica palmara mediana si se suprapune liniei bazelor metacarpienelor. Masurarea distantei dintre varful degetului flectat la maximum si linia cardinala poate sa dea indicii asupra amplitudinii de miscare a articulatiilor MCF si IF ale degetului. Miscarile de abductie si adductie pot fi masurate si in centimetri cu ajutorul unei rigle care se plaseaza intre pulpa indexului si cea a inelarului si intre pulpa indexului si cea a auricularului.

In articulatia trapezometacarpiana amplitudinea miscarile de flexie-extensie (care se face in planul palmei) este de 35 - 40 . Miscarile de abductie si adductie departeaza si apropie primul metacarpianul I de metacarpianul II (atat in planul palmei, cat si "adevarata" abductie-adductie, care se face perpendicular pe planul palmei), executandu-se in jurul unui ax anteroposterior, situat in centrul trapezului. Amplitudinea este 35 - 40

Miscarea de opozite este tot o miscare combinata si se face prin apropierea activa a "coloanei policelui" de ultimele patru degete. Pentru ca policele sa fie considerat in opozitie trebuie sa fie situat in fata degetelor II - V si sa priveasca cu fata lui palmara, fata palmara a celorlalte degete.

Opozitia rezulta din combinarea a trei miscari:

o miscare unghiulara, care prin varful policelui descrie un arc de 120 intre punctul cel mai departat de axul vertical al mainii si un punct care depaseste acest ax inauntru;

o miscare concomitenta de rotatie de 90 a policelui in jurul axului lui longitudinal;

o miscare de flexie a ultimei falange pe prima si a primei falange pe metacarpian.

Pentru indeplinirea miscarii de opozitie, policele pleaca din pozitia de abductie in planul palmei si extensie maxima, in care fata lui dorsala este situata pe acelasi plan cu fata dorsala a mainii si ajunge in pozitia de adductie si de flexie maxima, in care fata dorsala a policelui ajunge perpendiculara pe fata dorsala a mainii.

Pentru determinarea amplitudinii active globale a policelui folosin scara clinica 0 - 8, care se efectueaza in conditii simple de investigatie si consta in atingerea succesiva cu pulpa policelui a 8 zone palmare, reprezentate de bazele si pulpele celorlalte patru degete. Notatia se face astfel:

0 = police balant; 1 = pulpa policelui poate sa atinga baza indexului; miscarea este efectuata de adductorul tenar si de flexorul propriu; 2 = pulpa policelui poate sa atinga pulpa indexului; miscarea este efectuata din partea policelui de lungul abductor, scurtul extensor si adductorul tenar; 3 = pulpa policelui poate sa atinga baza mediusului; miscaarea este efectuata de adductorul tenar, flexorul propriu si opozant, care incep sa intre in actiune; 4 = pulpa policelui poate sa atinga pulpa mediusului; 5 = pulpa policelui poate sa atinga baza inelarului;

6 = pulpa policelui poate sa atinga pulpa inelarului; 7 = pulpa policelui poate sa atinga baza auricularului; 8 = pulpa policelui poate sa atinga pulpa auricularului.