SEMIOLOGIA RADIOLOGICA A AFECTIUNILOR TUBULUI DIGESTIV

SEMIOLOGIA RADIOLOGICA A AFECTIUNILOR TUBULUI DIGESTIV

Bolile tubului digestiv produc modificari complexe care, didactic, pot fi sistematizate astfel:

MODIFICARI FUNCTIONALE

TULBURARILE TONUSULUI. Tonusul este o functie contractila care contribuie la determinarea formei, volumului, umplerii si a evacuarii unui organ. Tulburarile de tonus pot avea o cauza locala sau generala. Aspectele radiologice ale distoniei sunt:

a. HIPERTONIA caracterizata prin volum si calibru redus al organului examinat; pliuri de mucoasa apropiate, peristaltica precoce, evacuare accelerata

b. HIPOTONIA se traduce radiologic prin volum marit, aplatizarea pliurilor mucoasei, peristaltica tardiva, redusa, evacuare intarziata.

c. ATONIA aceleasi semne ca la hipotonie, mai accentuate. Organul este mult marit in dimensiuni, lipsit complet de peristaltica, evacuare mult intarziata.

Tulburarile de tonus descrise pot interesa un segment, sau mai multe, uniform sau alternand cu zone normale.

TULBURARILE PERISTALTISMULUI (dischinezia)

a. HIPERCHINEZIA

b. HIPOCHINEZIA

c. ACHINEZIA

SPASMUL

Spasmul reprezinta starea de contractura a unui grup de fibre musculare, sfinctere; poate fi total, regional, local, deobicei de lunga durata.

Un aspect particular al spasmului prelungit il constituie achalazia. Ea se datoreste unor leziuni ale celulelor ganglionare ale plexului mienteric. Achalazia este intalnita la diferite nivele ale tubului digestiv, explicand patogenia unor boli ca dilatatia idiopatica esofagiana (cardiospasmul idiopatic), hipertrofia pilorica infantila, megacolonul congenital (boala Hirschprung).

TULBURAREA FUNCTIEI DE EVACUARE

Evacuarea accelerata este observata in hipertonii sau in incontinente sfincteriene care apar in infiltratiile inflamatorii dar mai ales tumorale. Alteori tulburarea sficteriana se produce reflex datorita unor cauze situate la distanta (colecistita, apendicita, anexita, etc.). Evacuarea intarziata o intalnim in hipotonii, stenoze functionale si organice, periviscerite, invaginatii intestinale, obstacole mecanice.

TULBURAREA FUNCTIEI SECRETORII

Examenul radiologic poate aprecia numai cresterea secretiei. Ea se recunoaste prin opacifierea neomogena si scaderea opacitatii suspensiei baritate. Lichidul de hipersecretie se formeaza in timpul examenului, spre deosebire de lichidul de staza care este prezent in momentul administrarii bariului La nivelul intestinului, existenta secretiei si aerului semnifica, de obicei, o stare patologica si se explica prin scaderea functiei de absorbtie, hipersecretie, intarzierea tranzitulu.

MODIFICARILE MORFOLOGICE

1. MODIFICARI DE SITUATIE SI POZITIE. Se pot face pe diferite axe: longitudinal, transversal, sagital sau prin combinarea acestora. Ele pot fi produse prin impingere extrinseca (hepatosplenomegalii, hidronefroze, procese tumorale), atragere - tractionare (atelectazie, aderente periviscerale), relaxarea elementelor de sustinere a organelor si atonie.

2. MODIFICARI DE FORMA SI VOLUM. Pot fi totale sau partiale atat prin factori extrinseci (impingere, tractionare), cat si prin factori intrinseci, cicatriciali (ulcer) sau infiltrativi - tumorali (schir gastric).

3. MOBILITATEA. Este un element care poate fi evidentiat numai radioscopic. Cresterea mobilitatii poate fi observata in malformatiile congenitale (duoden mobil, mezenter comun), in relaxarile elementelor anatomice de sustinere si fixare (mobilitatea unghiurilor colice).

4. MODIFICARI DE CONTUR.

In examinarea unui contur de organ trebuie sa urmarim daca el este vizibil in totalitate sau partial, daca el este regulat, neregulat, net sau sters, suplu sau rigid. Sistematizarea modificarilor radiologice de contur ale tractului digestiv poate duce la o clasificare a acestora in trei categorii:

- imagini de contur cu plus de umplere baritata,

- imagini de contur cu minus de umplere baritata,

- imagini cu contur rigid.

Imagini cu plus de umplere baritata traduc existenta unor modificari anatomopatologice parietale si anume: relaxari sau tractiuni limitate parietale (diverticolii) si procese ulcerative de tipul nisei benigne sau maligne.

a. diverticolul reprezinta o expansiune parietala formata din toate straturile peretelui organului afectat (diverticol congenital) sau numai din seroasa sau mucoasa (diverticol castigat). Diverticolii pot fi organici (congenitali si castigati) sau functionali. Diverticolii castigati pot fi de pulsiune, tractiune sau functionali. Diverticolii de pulsiune au forma rotund - ovalara, contur net, baza de implantare mica, de obicei fiind pediculati ; la nivelul pedicolului se pot vedea pliurile de mucoasa care se continua in diverticol. Pot fi unici sau multipli, afectand un organ sau mai multe, constituind in acest caz diverticuloza. Diverticolii de tractiune au o forma triunghiulara sau conica. Conturul lor este neregulat, cu o baza mare de implantare. Diverticolii functionali se datoresc unor tulburari de inervatie, cu slabirea musculaturii peretelui. Cand presiunea intacavitara creste, apare radiologic o proeminenta diverticulara ; acesti diverticoli sunt de obicei multipli si dispar la antispastice.

b. nisa reprezinta imaginea bariului care a patruns intr-o ulceratie a peretelui unui segment al tubului digestiv; poate apare sub doua aspecte dupa cum este proiectata fata de fascicolul de raze - din profil sau din fata. Imaginea de plus de umplere care depaseste conturul segmentului cand ulceratia parietala este proiectata tangential corespunde aspectului de profil al nisei. Cand ulceratia este proiectata ortograd, aspectul este de opacitate rotunda si corespunde imaginii nisei de fata. Nisa, ca expresie radiologica a ulceratiei, poate fi benigna sau maligna.

NISA BENIGNA este frecventa la nivelul stomacului si al bulbului duodenal, dar o putem intalni si la esofag sau intestin. Caracterele radiologice ale nisei benigne sunt urmatoarele:

n     nisa benigna proemina din conturul organului;

n     este frecvent pediculata;

n     contururi nete, de obicei regulate ;

n     in jurul nisei exista o imagine lacunara regulata, data de edemul periulceros. La nisa de fata, edemul apare ca o zona clara, inelara, realizand imaginea de cocarda;

n     pliurile de mucoasa converg catre nisa si se pot urmari pana aproape de marginea nisei

n     dupa tratament antiulceros, nisa trebuie sa se remita complet.

La examenul unei nisei trebuie sa precizam localizarea, forma, dimensiunile, modul de opacifiere (omogen sau neomogen) si aspectul mucoasei din jurul nisei.

NISA MALIGNA este expresia radiologica a cancerului ulcerat. Ea are unele caractere care permit numai rareori, diferentierea de o nisa benigna. Nisa maligna nu proemina din conturul organului, este de obicei mare, fundul nisei poate fi rectiliniu, bombat, in platou sau neregulat. Nisa poate fi situata in acelasi plan cu profilul conturului, ori sub acesta (nisa incastrata) sau sa fie situata intr-un defect de umplere (nisa in lacuna). In jurul nisei maligne se poate constata prezenta unor imagini lacunare, pliurile mucoasei din jur sunt rigide, nu dispar la compresiune si se opresc la distanta de nisa. Tratamentul de proba nu reduce dimensiunile nisei.

Imagini cu minus de umplere baritata sunt denumite si imagini lacunare sau defecte de umplere. Ele reproduc radiologic procese anatomopatologice variate si anume: procese tumorale benigne (polipi, miom, fibrom, papilom) sau maligne (cancer vegetant), procese netumorale: inflamatii ale mucoasei (gastrita lacunara), varice, resturi alimentare, corpii straini, continut fecal sau aeric in intestin.

LACUNA BENIGNA se caracterizeaza prin urmatoarele aspecte :

n     forma geometrica bine precizata (rotunda, ovala) ;

n     contururi regulate, nete

n     pliuri neintrerupte, impinse sau deviate ;

n     conturul organului afectat este pastrat, cu peristaltica prezenta ;

n     evolutia imaginii este lenta si nu afecteaza starea generala a pacientului

Exista posibilitatea ca unele tumori benigne sa degenereze malign.

LACUNA MALIGNA corespunde formei vegetante a cancerului; forma sa este variabila, conturul policiclic, neregulat, sters. La periferia lacunei se constata imaginea de semiton, care trebuie tradusa radiologic printr-o zona de tonalitate intermediara intre cea a partilor moi si a opacitatii bariului inconjurator; ea se datoreste stratului mai subtire de bariu intre peretele sanatos si cel din jurul tumorii. Pliurile de mucoasa, intrerupte la distanta de lacuna, sunt rigide, dezorientate si nu dispar la compresiune. Semnele descrise se amplifica rapid de la un examen la altul, iar starea bolnavului este afectata profund.

5. RIGIDITATEA SEGMENTARA. Este exrpresia radiologica a lipsei undelor peristaltice pe o zona limitata. Substratul anatomopatologic poate fi o infiltratie inflamatorie (ulcer) sau maligna. Aspectul corespunde unei zone liniare, care la examenul radioscopic este sarita de undele peristaltice si este asemanat cu al unei scanduri care pluteste pe valuri. Rigiditatea segmentara benigna se observa in zonele cu localizare mai frecventa ulcerului, adica mica curbura gastrica. Poate fi insotita si de alte semne ale ulcerului ca scurtarea micii curburi, convergenta pliurilor, descentrarea pilorului. Rigiditatea segmentara maligna se aseamana cu cea benigna insa la nivelul zonei respective sunt observate si alte modificari cum ar fi neregularitati si stergeri de contur. Rigiditatea maligna nu scurteaza curbura pe care este situata; ea poate fi situata la nivelul curburii respective sau sa fie retrasa din contur (incastrata). Rigiditatea incastrata, apare ca o mica depresiune a conturului avand fundul liniar, rigid si peretii laterali drepti, rigizi.

6. MODIFICARILE MORFOLOGICE ALE RELIEFULUI.

In mod normal, mucoasa diferitelor segmente ale tubului digestiv are aspecte diverse si ea se poate modifica continuu datorita autoplasticii. La intestin, variabilitatea aspectului mucoasei in functie de stare fiziologica a ansei respective este maxima.

Modificarile patologice ale morfologiei mucoasei pot fi sistematizate in:

n     modificari de dimensiuni - pliuri hipertrofiate prin edem, infiltratie inflamatorie cronica sau tumorala; pliurile atrofice din unele procese inflamatorii care afecteaza profund peretele sau unele boli carentiale;

n     modificari de orientare - pliuri deviate intalnite in tumori benigne sau compresii extrinseci; pliuri convergente caracteristice proceselor cicatriciale, ulceroase; pliuri neregulate observate in afectiunile inflamatorii (esofagite, gastrite, colite); pliuri intrerupte in procesele tumorale maligne care infiltreaza mucoasa si submucoasa. Pliurile se intrerup la oarecare distanta de tumora, sunt rigide si fara autoplastica.