Medicina

Index » sanatate » Medicina
» Sindromul interstitial - elemente de anatomie

Sindromul interstitial - elemente de anatomie

SINDROMUL INTERSTITIAL

Elemente de anatomie

Tesutul interstitial reprezinta scheletul parenchimului pulmonar

Se clasifica in :

sector axial(central(1)corespunzator interstitiului peribronhovascular

sector periferic reprezentat de septurile interlobulare si tesutul interstitial subpleural

sector intralobular reprezentat de peretii alveolari

Nu este vizibil in mod normal pe o radiografie standard dar devine vizibil in caz de ingrosare patologica.

CT cu sectiuni fine permite studiul in detaliu al patologiilor interstitiale.

Permite analiza leziunilor elementare si repartitia lor atat in plan vertical si orizontal cat si in cadrul unui lobul pulmonar secundar facilitand diagnosticul

Definitie Ansamblul de semne radiologice ce atesta ingrosarea tramei de tesut conjunctiv al plamanului
din compartimentele peribronhovascular, interlobular, parietoalveolar.

LEZIUNI ELEMENTARE

DATORATE:

infiltratie lichidiane (edem hemodinamic, inflamator, toxic)

staza venoasa cronica sau limfatica

proliferarii de celule anormale

LEZIUNI

Opacitati nodulare

Opacitati lineare

Opacitati reticulare

Caracteristici radiologice:

nesistematizate

contur net

absenta confluarii

evolutie lenta

Cauzele sindromului interstitial

I.Cunoscute :

A.Maligne :

limfangita carcinomatoasa

limfomul

maladia Waldenstrom (pneumonie limfocitara interstitiala cu evolutie cronica)

B.Infectioase:

mycobacteriene (B. Koch)

virale (varicelozoteriene)

parazitare( Pneumocistis carini la HIV +)

fungice (toxoplasmoze)

C. Inhalatii :

silicoza

azbestoza

metale grele

antracoza

berylioza

D.Iatrogene :

Leziunile radice

medicamente

-amiodarona

-bleomicina

-D-penicilamina

-metrotrexat

-saruri de aur

E. Prin hipersensibilizare (inhalare de agenti organici )

alveolita alergica extrinseca -plamanul crescatorilor de pasari / fermier/ umidificatori

F.Edem pulmonar acut in stadiu initial (de edem interstitial)

II.Necunoscute( Idiopatice) :

maladia Besnie-Boeck-Shaumann(sarcoidoza)

fibroza interstitiala idiopatica

colagenoze si vasculite ( sclerodermie, LED,poliartrita reumatoida, maladia Wegener, poliarterita nodoasa, sdr. Goodpasture)

histocitoza X

Limfangio-meiomiomatoza

pneumopatie cronica cu eozinofilie

bronsiolite obliterante

hemosideroza pulmonara cronica

proteinoza alveolara

microlitiaza alveolara

Etiologie: inflamatorie,neoplazica,vasculara,colagenoze,pneumoconioze etc.

Semiologic:

1 imagini peribronhovasculare

- ingrosare teci conjunctive => hil - contur scamosat;

- opacitati hilifuge,=> hil - baza; trabecule, "evantai";

- linii KERLEY A => limfatice turgide, cimp mijlociu => periferic;

- linii KERLEY B = > edem cronic veno/ limfatic sept interlobular=> perete axilar, "trepte de scara";

- linii bordante subpleurale => sinusuri costo/cardiofrenice

2 imagini interstitiale parenchimatoase

Caractere generale: - ingrosarea peretelui alveolar;

- lipsa sistematizarii;

- contur sters, aspect neomogen;

- intensitate mica, medie.

Aspecte radiologice: -"sticla mata"-infiltratia sept alveolar;

- imagini miliare(1,5-3mm);

- imagini nodulare (3-10 mm) -silicoza, carcinoza etc.;

- imagini reticulare - fagure"(viroze,colagenoze)

- imagini reticulo-nodulare.

CT => detalii de finete prin tehnica High Resolution ( HR)

Imagini liniare : liniile septale (Kerley)

staza limfatica acuta: edem pulmonar, pneumopatii virale

cronice: cancer bronsic cu obstructie limfatica,

limfangita carcinomatoasa, pneumoconioze,

stenoza mitrala,

- sarcoidoza

- limfom,

- limfangiomiomatoza

- proteinoza alveolara

Imagini reticulare:

= Ingrosare septuri interlobulare si intralobare, centrate pe artera centrolobulara apar ca imagini liniare fine dispuse in retea

alveolita alergica extrinseca

maladii sistemice

fibroza interstitiala difuza

pneumocistoza

limfangita carcinomatoasa .

Imaginea de "geam mat", "sticla pisata"

= afectare interstitiala la debut = micronoduli foarte fini in ansamblu imagine opaca flu

-HRCT: vasele vizibile in aria de crestere difuza a densitatii

infectioase (virale, pneumocistoza in cursul SIDA)

imunoalergice (alveolita extrinseca)

sarcoidoza : debut (+micronoduli)

Imaginea in "fagure de miere" = distructie pulmonara aparuta in faze tardive de fibroze interstitiale: spatii aeriene chistice inconjurate de o retea opaca grosiera, dispusa paralel cu peretele chistelor.

Apar in :

Histiocitoza X

Fibroza interstitiala primitiva

Pneumoconioze

Sarcoidoza

Alveolita alergica

Imagini nodulare

punctiforme(<1,5mm),

micronodulare(1,5-3mm)

miliara tuberculoasa

miliara carcinomatoasa

pneumoconioze

sarcoidoza

fibroza interstitiala idiopatica

af. infectioase (pneumopatii virale, oportunisti, micoze, parazitoze)

neoplazii (cancer bronhiolo-alveolar, limfom, leucemie)

boli de colagen

microlitiaza alveolara

hemosideroza

Imagini macronodulare(1-3cm)

Tuberculoza

Metastaze

Pneumoconioze

Abcese pulmonare multiple

Hidatidoza . .

Elemente de diagnostic:

Distributia (bilaterala / unilaterala, nesistematizata, difuza, bazala)

Asocierea altor anomalii parenchimatoase si pleurale

Leziuni ggl

Calcificari

Anomalii cardiace

Anomalii osoase

Anamneza, evolutie, corelatii biologice, functionale si anatomopatologice

ASPECT RETICULAR SAU RETICULO-MICRONODULAR DIFUZ

1. LIMFANGITA METASTATICA - localizare predominent bazala

- cu pleurezie si adenopatie hilara

- in cancer de: san, stomac, tiroida, pancreas, larinx, col uterin si pulmonar

2. LIMFOM - cu adenopatii hilare (Hodgkin)

- fara adenopatii hilare (non Hodgkin)

3. PNEUMOCONIOZE - silicoza - campii pulmonari mijlocii

(PULB. ANORGANICE) - adenopatii

- calcificari ggl. in "coaja de ou" patognomonic

- asbestoza - asociaza lez. pleurale - ingrosare

- aderente

- placi calcare

- altele - de remarcat pulberile care dau micronoduli de densitate mare: sideroza(Fe), stanoza (Sn), baritoza (Ba), antimoniu, etc.

4. PULBERI ORGANICE - "pulmonul fermierilor", al crescatorilor de pasari, bagasnoza (trestie de zahar), bisinoza (bumbac), al lucratorilor din ciupercarii

5. OXIGEN TOXIC - tratamente indelungate cu O2 (in special la copii)

- aspect de pulmon buretos

6. MEDICAMENTOS - alergic (+eozinofilie) - nitrofurantoin

- toxic: busulfan, bleomicina, methotrexat

7. BOLI DE COLAGEN - sclerodermie, dermatomiozita, artrita reumatoida, lupus eritematos diseminat, sdr. Sjogren

8. BOLI BRONSICE - bronsita cronica - benzi interstitiale de grosime variabila

- "boala cailor repiratorii mici - obstruare inflamatorie, prin hipersecretie de mucus, cu emfizem si hipertensiune pulmonara arteriala

- bronsita acuta: - localizare bazala

- copii, sex masculin, sub 3 ani

- bronsiolita obliterans - forma finala

9. EDEM INTERSTITIAL - distributie bazala si perihilara

- prezenta liniilor Kerley

- modificari de configuratie a cordului

- micronoduli hemosiderotici

- opacitati alveolare supraadaugate

Pneumonia interstitiala

Pneumopatiile de inhalare -Silicoza

-Azbestoza

Lupusul eritematos diseminat

Poliartrita reumatoida

Sclerodermia

Vasculitelepulmonare Granulomatoza Wegener

Pneumopatiileidiopatice
Sarcoidoza

Histocitoza X

Limfangioleiomiomatoza

Alveolite alergice extrinseci

Microlitiaza alveolara

Fibroza interstitiala idiopatica

PNEUMONIA INTERSTITIALA

ETIOLOGIA:

Mycoplasma pneumoniae

virusuri (influenza, parainfluenza, virusul rujeolei, Coxsakie, adenovirusuri, herpes virus, virusul varicelei, CMV)

ANAPAT

edem, infiltrat histiocitar, monocitar si plasmocitar al interstitiului peribronhovascular alveole

Rx:

predomina in lobii inferiori, segmente posterioare

accentuarea desenului pulmonar peribronhovascular si periacinar / perilobular

imaginea radiologica se constituie de timpuriu in raport cu debutul clinic

in 15 zile: resorbtie (initial atelectaziile lobulare, apoi componenta alveolara si in final cea interstitiala)

in 25 zile: normalizare radiologica

pn. cu mycoplasme: mai grava, mai prelungita

Pneumopatiile de inhalare -Silicoza

Radiologic

Opacitati lineare si in banda , de intensitate moderata, cu contur sters, iar spre periferie imagini reticulare si areolare.

Opacitati interstitiale, micro- sau macronodulare, bine delimitate, omogene si/sau opacitati reticulate ,predominant in 1/3 medie a campurilor pulmonare ,mai intai in dreapta apoi bilateral.

Opacitati omogene,confluente,pseudo-tumorale in teritoriile superioare si posterioare ,

Adenopatii hilare , cateodata fin calcificate la periferie in "coaja de ou", (apar in 5% din cazuri)

Leziuni emfizematoase paralezionale , situate in jurul maselor de fibroza in stadiu tardiv.

Se cauta si prezenta unei supra-infectii, in particular tuberculoza.

Azbestoza

Parenchimul pulmonar:

Opacitati cu aspect de geam mat,

nodulare

reticulate,

aspectul de imagine in fagure de miere

predominent in lobii inferiori si in regiunile subpleurale

Opacitatile periferice , in banda, cu dispozitie radiara in "gheara de pasare" se gasesc predominant in baze .

Pleural:

Placile pleurale sunt bilaterale predominant in jumatatea inferioara a toracelui. Bine vizualizate pe pleura diafragmatica, in regiunile anterolaterale (bine demonstrate in OAD sau OAS) si in portiunea posterioara; sunt mai bine vizibile atunci cand sunt calcificate (calcificari lineare sau rotunde). Atingerea pleurei mediastinale este rara.

Epansamentele pleurale , bilaterale, recidivante sunt relativ frecvente

Lupusul eritematos diseminat

Atingerea pleurala se caracterizeaza prin epansamente lichidiene ,exudative,uni- sau bilaterale, putin abundente.

Atingerea pulmonara este mai putin frecventa, mai putin specifica si variabila.

Uneori apare o pneumopatie acuta lupica, extensiva,hemoragica, caracterizata printr-un sindrom de detresa respiratorie acuta si o hemoptizie importanta, cu opacitati interstitiale si mai ales alveolare,bilateral difuze.

Poliartrita reumatoida

Atingerea parenchimatoasa este dominanta.

Se pot observa opacitati interstitiale difuze, reticulare sau reticulo-nodulare,bilaterale in partile mijlocii si in bazele plamanilor.

Evolutia spre fibroza se caracterizeaza prin,imagini in fagure de miere,linii neseptale,bronsiectazii prin tractiune.

Nodulii si zonele de condensare rotunde periferice,multiple,mai mult sau mai putin excavate,sunte in raport cu o proliferare celulara necrozanta,localizate in septurile interlobulare,periferice si in tesutul interstitial subpleural.

Epansamentele plerale uni- sau bilaterale, mai mult sau mai putin asociate cu un epansament pericardic.

Pneumotoraxul este o complicatie posibila,survenind mai frecvent prin ruptura unui nodul excavat in spatiul subpleural.

Sclerodermia

Leziunile cel mai frecvent observate sunt opacitatile reticulare in baze, asociate cu o diminuare a volumului toracic in jumatatea inferioara a campurilor pulmonare

Leziunile de fibroza parenchimatoasa ireversibila sunt mai frecvent observate, predominant in teritoriile posterioare ale lobilor inferiori

Se pot intalni opacitati alveolare datorate unei alveolite hemoragice, imaginile si simptomatologia fiind superpozabile celei descrise in LES

Examenele radiologice standard si CT pot releva o dilatatie a esofagului secundar unei achinezii esofagiene mai mult sau mai putin latente.

Atingerea pleurala este rara

Pneumotoraxul poate apare prin ruptura chistelor in stadiul de degenerescenta fibro-chistica distructiva ,ireversibila.

Vasculitelepulmonare Granulomatoza Wegener

Este o vasculita granulomatoasa si necrozanta a cailor respiratorii superioare si inferioare , asociate unei glomerulonefrite si unei vasculite sistemice a vaselor mici

Modificarile radiologice sunt opacitati nodulare sau zone condensate cu limite flu, cel mai frecvent multiple, bilaterale, si frecvent excavate.

Opacitatile alveolare se intalnesc in cadrul hemoragiei pulmonare.

Adenopatiile si leziunile pleurale nu apar in mod obisnuit.

Pneumopatiileidiopatice
Sarcoidoza

Stadiul 0- radigrafia toracica este normala

Stadiul I-adenopatii hilare bilaterale,simetrice, polilobate, necompresive, necalcificate, asociate adenopatiilor laterotraheale drepte si cateodata celor din ferestra aorto-pulmonara.

Nu exista leziuni parenchimatoase vizibile

Stadiul II-opacitati parenchimatoase interstitiale,fara fibroza,cu imagini nodulare, reticulare, liniile Kerley (in special B), si opacitati in imagine de "sticla mata".

Aceste opacitati au in mod frecvent sediu periferic si sunt asociate cu adenopatiile hilare

Stadiul III- afectarea parenchimului pulmonar, fara adenopatii, cu fibroza pulmonara,

Rx. se traduce prin imagini in fagure de miere, semne de retractie,opacitati lineare corespunzand benzilor de fibroza.

Stadiul III poate fi impartit in 2 stadii:

-IIIA -atingere pulmonara fara semne de fibroza si fara adenopatii

-IIIB -cu semne fibroza pulmonara

Histocitoza X

In stadiul initial

opacitati in "sticla mata"

opacitati alveolare nesistematizate

perihilare, in aripi de fluture (simuland un edem pulmonar acut) in raport cu umplerea alveolara de catre histiocite si o reactie inflamatoare

Aceasta faza este rar decelata Rx spre deosebire de faza granulomatoasa cand leziunea elementara este nodulul( micro sau macronoduli difuzi fara repartitie neta predominanta)

Chistele sunt noduli excavati , fara necroza, si sunt izolati sau multiplicati fara teritoriu de predilectie in parenchimul pulmonar

Atunci cand sunt numerosi , aspectul este acela de"fagure de miere"

In faza tardiva, tabloul este acela al unei fibroze extensive,asociata cu un volum pulmonar global conservat sau marit spre deoebire de alte maladii fibrozante unde retractia este frecventa

Limfangioleiomiomatoza

corespunde unei proliferari a musculaturi netede atipice a interstitiului pulmonar si obstructia lumenului limfaticelor,venulelor, bronchiolelor Apare exclusiv la femei

Rx poate fi normala sau sa evidentieze imagini chistice frecvent bilaterale fara predominanta neta de repartitie (des localzate la baze)

Volumul pulmonar,ca si in histiocitoza X, este conservat

Alveolite alergice extrinseci

1)Examenul radiologic evidentiaza

-opacitati punctiforme, miliare, de intensitate mica, contur sters situate pe un fond de imagini reticulare, la bazele pulmonare

-hilurile sunt marite de volum si opacitate

-exceptional: pleurezie, atelectazie, adenopatii hilare sau mediastinale

-in dinamica aspectul pulmonar poate revenii la normal sau nodulii se fibrozeaza (intensitate crescuta, contur net, dimensiuni reduse)

2).Examenul CT evidentiaza imaginile nedecelate radiologic:

-infiltrat pulmonar cu aspect de "geam mat" asociat cu micronoduli centrolobulari

-hiperclaritati in mozaic

Fibroza interstitiala idiopatica

Definitie. Fibroza interstitiala idiopatica reprezinta un proces inflamator alveolar care determina formarea de tesut conjunctiv in exces.

Clinic. Semne respiratorii:

-dispnee progresiv agravanta

-raluri "velcro"

-hipocratism digital

Complicatii

-insuficienta respiratorie restrictiva

-suprainfectii pulmonare

-complicatii cardiovasculare

-hipertensiune arteriala pulmonara

-rar, neoplasm bronhopulmonar

Examene necesare pentru diagnosticul de FII:

-examen clinic

-examen biologic

-examen radiologic

-examen CT cu rezolutie inalta

diagnosticul cert este oferit de biopsia pulmonara.

Media de supravietuire 4 ani.

Tratament simptomatic, curativ,corticoterapie, imunosupresoare, transplant pulmonar.

Examenul radiologic

Faza precoce

-transparenta pulmonara diminuata

-opacitati in "geam mat", reticulare, reticulonodulare, areolare, nodulare (pana la 1 cm), "stelate", lineare sau in banda hilipete

Stadiul tardiv

-bronsii dilatate chistic, ampular, cilindric,

-imagini chistice cu/fara septuri fine, rotunde, poligonale, de 1-2 cm. aspect de "fagure de miere", "plaman distrus

-hilurile sunt marire de volum

-semne de retractie majora-"aspect de plaman mic, rigid"

-diminuarea volumului pulmonar

-arcurile costale apropiate

-spatiile intercostale diminuate

-deplasarea scizurilor, mediastinului

-cupolele diafragmatice ascensionate

-semne de hipertensiune arteriala pulmonara

Examenul CT evidentiaza:

In timp/faza precoce apar semne de alveolita:

-zone hiperdense in "geam mat" ce sterg conturul vaselor si bronsiilor, rotunde, in mozaic sau in "harta geografica", repartizate heterogen bilateral

In stadiul tardiv

-imagini reticulare grosiere

-imagini chistice de 2-20 mm, situate subpleural

-in evolutie aspectul pulmonar este de "fagure de miere"

-bronsiectazii secundare prin tractionare

-neregularitati ale interfetelor dintre aerul alveolar, pleura si scizuri

Leziunile evidentiate CT sunt situate:

-subpleural

-periferic

-inferior

-leziunile se extind progresiv spre teritoriile centrale

Emfizemul pulmonar

Clasificarea emfizemului

pan-acinar cu implicarea unui intreg acin

centrolobular localizat numai in centrul acinului

paraseptal numai in partea periferica a acinului

Emfizem bulos

Emfizem subpleural

Emfizem cicatriceal

Pneumonita radica

Apare din cauza afectarii pulmonare dupa radio-terapie

Apare mai frecvent daca radioterapia are loc in aceeasi perioada sau dupa chimioterapie

Fazele patologice sunt :

-faza exudativa - edem + membrane hialine

-faza de organizare

-faza fibrotica - fibroza interstitiala

Timpul de instalare - de obicei intre 6 saptamani si 6 luni dupa tratament

Sediul-corespunzator sediului iradierii

Microlitiaza alveolara

Definitie. Microlitiaza alveolara este o boala a alveolelor pulmonare, in care au loc depuneri de calciu in lipoproteinele PAS pozitive ale surfactantului alveolar.

Boala este rara, lent progresiva, apare mai des la copii si uneori are caracter familial.

Morfopatologic. Calculi alveolari sunt numiti microcalculi alveolari, micoliti, calcisfere,

concretiuni alveolare. Calculi sunt multiplii, cu talii de 0,01-0,3 mm, sunt porosi,"se faramiteaza", contin: calciu,fosfor, magneziu, aluminiu,urme de silicati si fier, ocupa 25-80% din alveolele, pot fi eliminati in sputa.

Clinic este o boala asimptomatica fiind descoperita intamplator. Dupa cativa ani de evolutie apar: tuse, expectoratie mucoasa, dispnee de efort, uneori hemoptizii.

Modificarile evidentite radiologic si CT

1).Opacitati reprezentate de calcificari miliare ("grauntii de nisip"), nodulare, micronodulare cu aspect de "furtuna de nisip", "furtuna de zapada".

Opacitatile sunt in numar mare, rotunde sau ovalare, cu talii sensibil egale (mm), omogene, de intensitate calcara, diseminate uniform, bilateral, simetric in ambele campuri pulmonare la nivelul alveolelor. Ele sunt predominante in lobi inferiori.

2). Peretii alveolari sunt normali, tardiv au modificari de fibroza.

3).Bule de emfizem des situate in lobii superiori

4).Aspecte tipice de imagini interstitaile: opacitati reticulare, linii Kerley B, imagini de "fagure de miere"

5).Pneumotorax prin ruptura bulelor de emfizem

6).In evolutie fibroza interstitiala

7)."Linia pleurala neagra" datorata chistelor subpleuralesi corespunde CT stratului de grasime dintre coaste si plamanul cu calcificari

8).Nefrocalcinoza

Diagnostic diferential al microlitiazei alveolare se face cu:

-sechele calcare tuberculoase

-calcificari ale diseminarii nodulare hematogene cu plecare din complexul primar

-sarcoidoza

-hemosideroza din stenoza mitrala

-hemosideroza constitutionala

-proteinoza alveolara

-sindromul Goodpasture

-parazitoze: cisticercoza, bilhardioza, paragonimiaza, trichinoza, porocefaloza

-micoze: histoplasmoza primara, actinomicoza

-pneumoconioze

-ornitoza

-adenomatoza

-carcinomul bronsioloalveolar

-hemoragia pulmonara difuza

-boli care determina opacitati miliare: pneumoconioze, plaman posthemoptoic,

sindrom de aspiratie Mendelson, focare lupoidice, inhalare de vapori de gaze

iritante, pneumonia silozurilor, procese alergice generale, colagenoze,

mucoviscidoza, FID, histiocitoza X.

SINDROMUL BRONSIC

Reuneste ansamblul modificarilor radiologice ale afectarii bronsice prin:

ingrosarea peretelui

dilatatia lumenului

obstructia lumenului:

- completa

- incompleta

- cu dubla localizare

modificari de vascularizatie

Bronhiile sunt vizibile radiologic in trei situatii:

cand li se ingroasa peretii vizualizandu-se sub forma a doua benzi opace paralele in sectiune longitudinala sau a unui inel cu centru clar in incidenta ortograda;

cand lumenul isi pierde aerul prin inlocuire cu fluid seros sau purulent, dar zona invecinata este normal aerata bronhia apare ca o banda opaca

cand mediul aeric extrabronsic devin opac, iar bronhia apare ca o banda clara intr-o masa opaca: bronhograma aerica.

SINDROMUL BRONSIC

Ingrosarea peretelui bronsic datorita:

- edemului;

- infiltrarii celulare;

- fibrozei

Predomina la nivel:

- proximal;

- parahilar

Semnele radiologice pot fi:

directe

ingrosarea peretelui bronsic fara modificarea calibrului caii aeriene-bronsite cronice

ingrosarea peretelui bronsic cu dilatatia lumenului caii aeriene-bronsectazii

indirecte

tulburari de ventilatie

modificari de vascularizatie pe teritoriul conex

Semne directe

ingrosarea peretilor bronsici

cu calibru normal inflamatie- bronsita cronica

aspect de plaman murdar''- ingrosarea peretilor bronsici, claritati si opacitati tubulare si inelare fara dilatatia lumenului

cu calibru crescut

bronsiectazii

Bronsiectaziile

Ingrosarea peretelui bronsic cu neregularitati de contur

dilatatii permanente si ireversibile ale calibrului,

opacitati inelare cu contur gros si centru clar, grupate sub forma de buchet, mai vizibile la baze

Rx imagini in sina de tren si in inel gros cu diametru crescut

Tipuri de dilatatii bronsice

Bronsicetaziile cilindrice formeaza hipertransparente tubulare care se bifurca fara modificarea calibrului ;ortorg.- imagini inelare.

Bronsiectaziile varicoase (moniliforme) pot lua un aspect perlat datorat succesiunii zonelor dilatate si retractate, daca bronhia are un traiect apropae orizontal.

Bronsiectaziile chistice (sacciforme) formeaza cavitati cu peretele ingrosat grupate dupa o topografie hilifuga sau paramediastinala.

Bronsiectazii

a) congenitale:- sindroame malformative complexe:

Sdr. KARTAGENER:- situs inversus, etmoido-antrita (surditate)

- bronsiectazii chistice

b) dobindite: - secundare altor afectiuni (tractiuni parietale externe)

Rx.standard:

-dilatatii bronsice pline - "ciorchine",cordoane

- dilatatii bronsice goale - rozeta Ameuille, fagure, lemn mincat de carii,

- triunghiul bronsiectatic hilio-bazal

Bronhografia:-dilatatii cilindrice, chistice, ampulare, sacciforme, moniliforme

B.P.O.C. = Afectarea bronsiilor mici

1 BRONSITA CRONICA:

Rx. standard: - desen pulmonar hilio-bazal intarit;

Bronhografie: - "arbore mort"; dilatatii cilindrice;

- decalibrari bronsice;

- ulceratii ale glandelor bronsice=>nise, "spiculi"

2 EMFIZEM PULMONAR:

Distensie;- hipertransparenta (ruptura pereti alveolari si distrugerea patului capilar).

3 ASTM BRONSIC INTRICAT ( CRONIC INFECTIOS):

Inflamatie parietala; dopuri de mucus; bule de emfizem; adesea combinatie cu 1 si 2.

Anomalii ale vascularizatiei pulmonare
Teritoriile sunt prost ventilate, hipovascularizatie
Mecanisme:
- vasoconstrictie reflexa;
- distrugerea parenchimului periferic de vecinatate
- diminuarea numarului si taliei vaselor;
- redistribuirea vasculara spre teritoriile normal ventilate;
- hipetransparenta radiologica

imagine in tuburi pline im. in lemn gaurit de carii imgine in rozeta Ameuille

imagine in bule de sapun triunghi bronsiectatic

dilatatii cilindrice imagini de tuburi dilatatii sacciforme

si moniliforme amputate si pline si ampulare

MUCOVISCIDOZA

tulburare genetica a secretiei de mucus cu cresterea viscozitatii acestuia

staza;

infectie

bronhocele multiple

fibroza secundara;

cord pulmonar cronic

Bronhiile pot fi dilatate, dand imagini de hipertransparente tubulare sau inelare, opacitati nodulare sau tubulare datorate agresiunilor mucoide, mai ales in lobul superior.

Bronsiolita obliteranta

semne de condensare parenchimatoasa

opacitati micronodulare diseminate

sau opacitati liniare interstiatiale bilaterale daca sunt prezente leziuni fibroase

Imaginile de condensare pulmonara sunt neregulate, nesistematizate, diseminate in ambele campuri pulmonare, cu localizare predominent subpleurala, leziuni adesea migratorii.

ATELECTAZIA

diminuare a volumului pulmonar si crestere a densitatii parenchimului pulmonar

Exista 5 mecanisme posibile de producere a atelectaziei:

1. obstructie bronsica - unica intr-o bronhie mare sau multiple in bronhii mai mica;( atelectazia este termenul consacrat pentru colapsul obstructiv non-aerat cu obstructia bronhiei proximale);

2. pasiva - prin compresia extrinseca a parenchimului datorate leziunilor:

-pleurei-epansament lichidian, pneumotorax, pahipleurita

-mediastinului- hipertrofia cavitatilor cardiace, tumori mediastinale

parenchimului-bule de emfizem, chisturi;

3. cicatriciala -prin scadere a compliantei parenchimatoase cu o retractie pulmonara fibroasa cicatriciala.. Cauzele cele mai frecvente sunt: tuberculoza, embolia pulmonara, silicoza.

4. prin pierdere de surfactant -alterarea surfactantului, antreneaza aplatizarea alveolelor, caile aeriene fiind permeabile

acest mecanism apare in boala membranelor hialine la nou-nascuti, la pacientii ce fac radioterapie sau dupa o anestezie generala.

Pe radiografie, se observa o pierdere de volum pulmonar la baze, fenomen reversibil in cateva zile;

5. prin infasurare - atelectazie rotunda pleurom sau sindrom Blesovsky, un colaps pasiv produs de un revarsat pleural gazos sau lichidian pulmonar, in care se invagineaza pleura viscerala..

Semnele directe ale atelectaziei

Opacitatea retractila datorata lipsei de aerare a teritoriului interesat. Bronhograma aerica este prezenta in opacitate daca bronhiile raman partial permeabile

Opacitatea triunghiulara cu varful hilar si baza parietala sau diafragmatica.

Volumul opacitatii este cu atat mai mic cu cat retractia este mai importanta.

Limitele nete ale opacitatii, traduc caracterul sitematizat al leziunii (limita scizurala, in caz de atingere lobara).

Tomodensitometria permite aprecierea perfecta a sediului opacitatii si limitele sale nete, mai ales cele scizurale

Natura alveolara a opacitatii este confirmata de vizualizarea bronhogramei aerice.

Atractia scizurii este cel mai sigur semn al retractiei lobare,si consta in modificarea traiectului scizural cu aspect de curba convexa spre opacitatea retractata.

Semnele indirecte ale atelectaziei

Ridicarea cupolei diafragmatice, apare in atelectazia lobilor inferiori dg. dif. cu : paralizia frenica, epansament pleurale subpulmonare, in perioada postoperatorie sau abcese subdiafragmatice.

Deplasarea structurilor mediastinale- retractia traheei reprezinta unul din semnele de baza ale atelectaziei. traheale. Deplasarea si rotatia inimii sunt semne mai greu de interpretat, datorita numeroaselor variatii fiziologice, ca si deplasarea liniilor mediastinale.

Modificarile hilare. In mod normal, hilul stang nu este niciodata mai jos decat cel drept.

Deplasarea hilurilor are valoare daca hilul drept este mai sus decat cel stang, fie prin ridicarea celui drept, fie prin coborarea celui stang.

Uneori, hilul se poate ascunde in spatele inimii in colapsul lobului inferior stg

ATELECTAZIA

obstructie completa

intreg plamanul

lobare,

segmentare

obstructie incompleta hiperinflatie (air-trapping)

Atelectazie de lob superior stang.

Opacitate voalata care se suprapune peste zonele stangi superioare si medii.
Scizura oblica este deplasata anterior iar portiunea anterioara a lobului superior se deplaseaza posterior si pierde contactul cu peretele toracal anterior.
Lobul inferior drept hiperinflat, herniat, umple spatiul retrosternal. Mediastinul superior stang poate fi mascat.
Traheea este deplasata la stanga.

Atelectazie de lob inferior stang

Scizura oblica si o opacitate in 'pana' este vizibila prin opacitatea cordului. Scizura oblica este deplasata posterior pe filmul de profil, iar portiunea posterioara a hemidiafragmului stang este mascata.

Atelectazie de lob superior drept.

Periferia scizurii orizontale s-a deplasat superior si catre mediastin, cu suprafata superioara convexa. Portiunea superioara a scizurii oblice este deplasata anterior. Mediastinul superior drept este mascat. Traheea este deplasata la dreapta.

Atelectazie de lob mediu drept

Scizura orizontala este deplasata inferior catre scizura oblica.
Marginea dreapta cardiaca este mascata.

Atelectazie de lob inferior drept

Scizura oblica si o imagine opaca in 'pana' estei vizibila pe filmul frontal. Marginea dreapta cardiaca nu este mascata. Scizura oblica este deplasata posterior pe imaginea de profil, iar portiunea posterioara a hemidiafragmului drept este mascata.

Sindromul vascular pulmonar

Este ansamblul de informatii obtinute cu ajutorul unei radiografii toracice standard care poate evidentia modificari fiziologice sau patologice ale vaselor pulmonare, prin modificarea hemodinamicii locale.

Elemente de anatomie

n Vascularizatia plamanului este formata dintr-o circulatie functionala reprezentata de mica circulatie (ventricul drept, pulmon si atriu stang) si de o circulatie nutritiva ce tine de circulatia sistemului aortic (circulatia bronsica, ramuri din intercostale, ramuri din aorta toracica)

n Vascularizatia functionala este asigurata de trunchiul pulmonar cu cele doua ramuri ale lui: artera pulmonara dreapta si artera pulmonara stanga si de cele patru vene pulmonare : doua drepte si doua stangi.

n Vascularizatia nutritiva este asigurata de catre arterele bronhice din aorta toracica, respectiv de catre venele bronhice (tributare venelor brahiocefalice la stanga si venei azigos la dreapta).

Elemente de fiziologie

Regimul presional al plamanilor in ortostatism este in functie de efectul gravitatiei, care creeaza diferente intre presiunea hidrostatica la baze, in portiunea medie si apicala.

In portiunea apicala, presiunea alveolara este superioara celei arteriale si venoase. Capilarele sunt putin functionale, iar alveolele destinse. Transparenta pulmonara este mare, iar desenul pulmonar sarac.

In portiunea medie, presiunea arteriala este superioara celei alveolare si celei venoase

In portiunea bazala situatia este inversata. Presiunea arteriala si venoasa sunt superioare presiuniii alveolare. Capilarele sunt destinse la maximum iar alveolele partial colabate. Pulmonul este putin transparent iar desenul pulmonar este cel mai bogat.

Fiziopatologia vascularizatiei pulmonare in cursul cardiopatiilor

n La subiectul sanatos in ortostatism, vascularizatia pulmonara este predominanta la baze datorita diferentei de presiune intre apex si baze de cca cm coloana de apa.

n In pozitie Trendelemburg distributia e predominant apicala.

n Cresterea debitului cardiac in conditii de efort la subiecti santosi (fara cresterea rezistentei periferice pulmonare) determina cresterea presiunii pulmonare predominant la nivel apical ducand la egalizarea vascularizatiei intre baze si zona apicala pulmonara

n Un obstacol in calea reintoarcerii venoase pulmonare (stenoza mitrala de ex.) determina o hipertensiune venoasa pulmonara masurabila prin nivelul presiunii capilare pulmonare blocate: presiunea capilara medie normala este de 5-10 mmHg.

n In functie de diferenta de presiune dintre baze si apex, vor aparea diferite modificari vasculare :

n Presiune capilara de 10 - 15 mmHg

n Determina o egalizare a vascularizatiei intre baze si zonele apicale pulmonare.

n Poate aparea si la subiectii normali (chiar si in absenta cresterii debitului cardiac)

n Este un semn fiabil numai comparativ, evaluat in evolutie fata de un cliseu anterior.

n Presiune capilara de 15 - 25 mmHg

n Vascularizatia pulmonara diminua la nivelul bazelor (unde presiunea este cea mai mare) ceea ce duce la redistribuirea vascularizatiei spre regiunile apicale unde presiunea este mai redusa (si unde in consecinta edemul interstitial are mai putine conditii sa se produca).

n Presiune capilara de aproximativ 25 mm Hg

n redistributiei circulatiei se adauga aparitia unui edem interstitial, la nivelul bazelor un edem peribronhovascular cu un contur flu al vaselor, aparitia liniilor lui Kerley si a unei linii opace periferice pleurale (colectii minime pleurale).

n Presiune capilara de aproximativ 35mmHg

n determina producerea unui edem alveolar: aparitia de opacitati cu contur flu, rau delimitate, cu prezenta bronhogramei aeriene situate in ansamblu in jurul hilurilor sub forma de aripi de fluture (corpul fiind reprezentat de mediastin).

n Sub tratament tonicardiac si diuretic aceste opacitati alveolare de EPA se remit rapid

Sindromul vascular pulmonar

n Precapilar

n Capilar

n Postcapilar

Sector precapilar

n A) Hipervascularizatie -hiperemie pulmonara.

n boli cu sunt stg.-dr (DSA)

n hipervolemie (IR cu sdr. nefrotic)

n hiperchinezie (hipertiroidism)

n Rx:

n reducerea transparentei pulmonare

n cresterea grosimii desenului pulmonar

n absenta sindromului alveolar sau interstitial

n artera pulmonara in hil de dimensiuni crescute

n B) hipovascularizatie - olighemie

n bilateral (tetralogia Fallot)

n unilateral (stenoze de artera pulmonara congenitala sau dobandita ;ex:sdr. Mc Leod)

n Rx:

n hipertransparenta pulmonara difuza

n desen pulmonar gracil

n hil , dar uneori

n C) hipertensiune pulmonara precapilara

n spasm arteriolar de protectie a segmentului din aval

n Rx:

n hil, vase perihilare dilatate, amputate cu reducerea desenului vascular in periferie (unde plamanul apare hipertransparent)

n dilatarea cavitatilor cardiace drepte

Sectorul capilar

n Cauze:

n compromiterea patului capilar prin

n procese de fibroza interstitiala

n hiperinflatie alveolara

n Rx:

n sdr. interstitial / bronsic

n hipertensiune pulmonara

Sectorul postcapilar

Staza venoasa pulmonara

-afectiuni ce blocheaza intoarcerea sangelui spre AS

acuta

n prin insuficienta ventriculara stg ac.

n Rx:

n sdr. alveolar = EPA

cronica

n prin acumulare pasiva de sange in teritoriul venos

n Rx.:

n redistributia vasculara

n edem interstitial: linii Kerley, desen reticular, micronoduli

n edem alveolar in ariile pulmonare neprotejate; nu se mai produce odata cu aparitia HTP

Hipertensiunea arteriala pulmonara

n HTP postcapilara (insuficienta cardiaca stanga)=staza vasculara pulmonara ce apare prin afectiuni ce blocheza intoarcerea sangelui spre AS

Malformatii arteriale pulmonare

Absenta arterei pulmonare:

Radiografia standard evidentiaza:

n plaman mic homolateral

n atractia mediastinului

n ridicarea cupolei diafragmatice

n hil mic

n diminuarea unilaterala a opacitatilor pulmonare vasculare cu aspect

hipertransparent al parenchimului

n semne de hipervascularizatie de origine sistemica:

n mici vase subtiri si reticulare perihilar

n ingrosare pleurala

n crestaturi costale (eroziuni)

Alte malformatii arteriale

2. Artere pulmonare ce iau nastere din aorta 3. Artera pulmonara stanga retrotraheala

4. Anevrisme arteriovenoase congenitale

5. Stenoze ale trunchiului arterial pulmonar si ale ramurilor sale (coarctatii)

6. Anevrismul congenital de artera pulmonara

7. Dilatatia arterei pulmonare si a ramurilor sale

Sindromul vascular pulmonar -urgente medicale

EDEM PULMONAR ACUT

Depasirea capacitatii interstitiului si capilarelor, transsudat alveolar, inundatie alveolara.

Rx.:-opacitati bazale crescatoare rapid cranial; aspect nouros, "vatos", vag nodular, amorf, nesistematizat, perihilar bilateral.

-pleurezie - transsudat bilateral;

-cardiomegalie cu semne clinice de insuficienta cardiaca

Dg.dif.: alte cauze de edem pulmonar acut:toxic,gaze etc. (cordul normal).

Embolia si infarctul pulmonar

Definitie: obstructie acuta a unui ram arterial pulmonar cu material embolic migrat. Etiologie:-tromboflebita membre inferioare, pelvis, VCI

1 STADIUL PRECOCE:Rx: pulmon normal, sau proiemina conul AP; hipertransparenta sistematizata; Scintigr.perfuzie:=zona hipo/afixatoare; Angio AP: obstructia ram AP cu absenta vascularizatiei infra-tromb; Rad.interventionala:-cateterism selectiv ram trombozat si perfuzie fibrinolitica (Uro/Streptokinaza);

-pulverizare mecanica si aspirare (catetere speciale)

Embolii multiple,iterative=boala tromboembolica=>HTP=>CPC.

2 STADIUL TARDIV=INFARCT:opacitate sist."pneumonia like";banda;nodular-ovala;complicatii:excavare,abcedare

Malformatii venoase pulmonare

Sunt adesea suspectate pe radiografia clasica si diagnosticul este confirmat prin CT sau IRM, tehnici care permit, in cele mai multe cazuri, evitarea efectuarii unei angiografii.

Anomalii de calibru

obstructie printr-un inel fibros sau o diafragma

n hipoplazie

n atrezie.

Sindromul vascular-sumarizare

Fluxul sanguin pulmonar depinde de

integritatea patului vasc.;

-debitul arterial pulm.

-presiunea art/venoasa.

Alterarea acestor factori duce la

modificari morfo-functionale ,decelabile imagistic.

PLAMINUL HIPOVASCULARIZAT