STUDII EPIDEMIOLOGICE

Studiile epidemiologice sunt studii care urmaresc sa determine frecventa si distributia unui fenomen al starii de sanatate in populatie, sa identifice cauzele aparitiei acestuia sau sa masoare eficacitatea unei interventii destinate modificarii evolutiei evenimentului de sanatate.

Studierea preponderenta a distributiei aspectelor si evenimentelor legate de starea de sanatate sau a determinantilor acestora in anumite populatii, determina doua strategii de baza in cercetarea epidemiologica si anume epidemiologia descriptiva si epidemiologia analitica. Prin abordarea descriptiva se urmareste stabilirea distributiilor aspectelor starii de sanatate, incluzand caracteristici ale populatiei sau a subgrupului care dezvolta sau nu boala, localizarea geografica si evolutia in timp. Pe baza informatiilor obtinute in acest fel, se pot formula ipoteze epidemiologice legate de aspectele analizate. Epidemiologia analitica are ca scop stabilirea determinantilor unui aspect al starii de sanatate, testand ipotezele formulate prin studiile descriptive.

Determinantii starii de sanatate pot sa fie reprezentati de o gama variata de factori fizici, biologici, sociali, culturali sau comportamentali. Sub influenta determinantilor (de multe ori se utilizeaza termenul de "expunere" in loc de "determinant"), starea de sanatate poate sa se mentina, poate sa apara boala, vindecarea, ameliorarea acesteia sau boala poate fi prevenita. Relatiile intre aspectele starii de sanatate si diferiti determinanti constituie modelul tranzitiei, care poate fi schematizat astfel:

Urmarind modelul tranzitiei, prin studiile epidemiologice, se cauta in principal obtinerea a cat mai multor informatii despre determinantii bolilor, avand ca scop prevenirea imbolnavirilor, tratarea lor mai eficienta si dezvoltarea de ingrijiri medicale optime. Prin studii epidemiologice se culeg informatii necesare pentru identificarea unei probleme de sanatate sau pentru a stabili determinanti ai starii de sanatate. Adesea aceste informatii se inregistreaza intr-un esantion derivat din populatia tinta. Motivele alegerii unui esantion sunt legate de faptul ca procedeul este mult mai ieftin fata de culegerea de informatii pentru populatia in intregime, timpul necesar este mai scurt, informatia obtinuta este de obicei mai exacta, iar gradul de eroare introdus prin procedeul de esantionare este masurabil.

Datorita variabilitatii biologice existente si a variabilitatii in masuratorile efectuate (variatia masurarii de la un individ la altul, la acelasi individ functie de momentul efectuarii masuratorii, de la un observator la altul etc.), pentru a putea face comparatii intre grupuri sau deductii (in cadrul generalizarii rezultatelor) pentru populatia tinta, sunt necesare tehnici statistice. Metoda statistica intervine din momentul organizarii studiului (are    rol capital, interpretarea rezultatelor depinzand de modul de organizare al studiului) pentru ca in momentul analizei, aceasta sa fie baza interpretarilor medicale.

CLASIFICAREA SE

Exista mai multe tipuri de studii epidemiologice. Clasificarea acestora se poate face dupa existenta unei ipoteze de lucru stabilita a priori si care trebuie verificata (studii descriptive si studii analitice) sau dupa interventia sau nu a investigatorului asupra subiectilor care intra in studiu (studii observationale si studii experimentale) (tabel nr. 1).

Tabel 1: Clasificarea studiilor epidemiologice.

Studiile descriptive

nu au o ipoteza de lucru prestabilita,

ele stabilesc totdeauna distributii dupa caracteristici de timp, loc si persoana.

Studiile analitice

au o ipoteza de lucru stabilita anterior pe care urmaresc sa o dovedeasca.

Studiile observationale

permit studierea unor evenimente sau fenomene de sanatate in desfasurarea lor naturala, fara a fi supuse interventiei cercetatorului.

Studiile experimentale sau de interventie

sunt studiile in care cercetatorul intervine activ asupra subiectilor influentand evolutia prin administrarea unui tratament sau modificand expunerea la un factor de risc.

Fiecare tip de studiu epidemiologic are unele avantaje si limite.

In studierea unui aspect legat de starea de sanatate se utilizeaza mai multe tipuri de studii epidemiologice. Imbinarea studiilor epidemiologice respecta urmatoarea strategie: aspectul (sau aspectele) particular (particulare) este semnalat prin studiile descriptive individuale (raportare de caz sau serie de cazuri), se contureaza prin studiile populationale (corelationale sau transversale) permitand lansarea unei (unor) ipoteze care vor fi dovedite prin studii analitice si verificate prin studii experimentale.

PROIECTUL UNUI STUDIU EPIDEMIOLOGIC

Elaborarea unui studiu populational trebuie sa urmareasca cuprinderea tuturor elementelor care pot sa contribuie la realizarea acestuia. In prezentarea proiectului unui studiu epidemiologic se vor include:

1. rezumatul

2. descrierea studiului

3. precizarea aspectelor etice

4. impactul rezultatelor asteptate asupra starii de sanatate

5. prezentarea bugetului

6. rolul fiecarui investigator.

Rezumatul trebuie sa prezinte concis scopurile principale ale studiului, un plan general si beneficiile asteptate de la acesta. Rezumatul se elaboreaza la sfarsitul proiectului dar este plasat la inceputul acestuia.

descrierea unui studiu va cuprinde urmatoarele:

intrebarea la care trebuie sa raspunda studiul sau ipoteza de lucru

rationamentele facute inaintea inceperii studiului in cauza

scopurile si obiectivele studiului

design-ul studiului si metodele de lucru:

design-ul

populatia studiata

marimea esantionului si puterea statistica

subiectii: definitie, selectarea lor

metode de culegerea datelor: masuratori, definitii

managementul datelor si analiza statistica.

aspectele manageriale

personalul necesar

durata studiului

urmarirea subiectilor.

limitele si avantajele studiului

bibliografia

Precizarea clara a intrebarii (intrebarilor) sau ipotezei (ipotezelor) de lucru are importanta maxima deoarece, intregul proiect de studiu care se va realiza trebuie sa poata furniza raspunsurile sau sa demonstreze ipoteza de lucru. Dezvoltarea acestora se face tinand cont de nivelul cunostintelor in domeniul respectiv.

Cautarile bibliografice urmaresc precizari atat pentru rationamentul care se face inaintea inceperii studiului cat si pentru identificarea cercetarilor anterioare in tema respectiva, descrierea metodelor standard si realizarea analizei statistice.

Prin rationamentul anterior studiului se stabileste modalitatea de conturare a intrebarii de studiu (sau a ipotezei) ca derivat al cunostintelor actuale despre subiect. In cadrul rationamentului noua idee lansata trebuie sa fie pusa intr-o secventa logica, reiesind importanta acesteia si lipsa de date suficiente in cunoasterea fenomenului in cauza. Aplicabilitatea noilor cunostinte achizitionate poate sa fie legata de proceduri care pot imbunatatii starea de sanatate sau de dezvoltarea de metode (de investigatii sau tratament) care reduc cheltuielile materiale ale asistentei medicale.

ASPECTE ETICE

Proiectarea si realizarea oricarui studiu populational trebuie sa tina cont si sa respecte principiile Declaratiei Helsinki. Pentru aceasta se vor descrie calitatile tehnice privind masuratorile care se vor efectua, modalitatea de realizare a expunerii, beneficiile acesteia, respectarea prioritatii intereselor pacientului fata de interesul stiintific, modalitatea de informare a participantilor la studiu si consimtirea voluntara a participarii.

Impactul rezultatelor anticipate pentru politica de sanatate, comunitate sau alte cercetari, sunt un element important de justificare a realizarii studiului.

I. Design-ul studiilor epidemiologice

Design-ul unui studiu epidemiologic reprezinta procedurile si metodele predeterminate de investigator in vederea realizarii unei cercetari. Cel mai important rol al design-ului unui studiu epidemiologic este sa identifice diferentele reale, fara erori sistematice intre grupul expus la factorul studiat (sau cu interventia) si cel neexpus (sau fara interventie).

Un design bine conceput va permite:

efectuarea de comparatii dupa o variabila (frecventa bolii) intre doua sau mai multe grupuri la un moment dat sau inainte si dupa interventie sau expunere la un factor;

masurarea diferentei atat in termeni absoluti (diferenta de risc) cat si relativi (risc relativ, odds ratio);

determinarea momentului aparitiei expunerii si a bolii pentru a stabilii relatia temporara intre acestea;

minimalizarea erorilor sistematice, a confuziei si a altor factori care pot modifica interpretarea datelor.

Uneori este posibil ca pentru obtinerea aceluiasi raspuns la intrebarea de studiu (sau posibilitate de demonstrare a ipotezei), sa poata fi utilizate mai multe tipuri diferite de studii. Alegerea tipului de studiu se face dupa rapiditatea realizarii lui, cost si disponibilitatea datelor.

I.1. Studiile descriptive.

Urmaresc descrierea caracteristicilor generale ale distributiilor diferitelor variabile, cu ajutorul datelor existente, in principal dupa relatiile persoana, loc si timp. Fiecare tip de studiu descriptiv ofera informatii despre cine este afectat de boala (persoane), unde este sau nu obisnuita boala ca aparitie (loc) si cand a aparut (timp).

Prin caracteristicile de persoana, se descrie: cine dezvolta boala? Indicii de persoana includ factori demografici de baza (varsta, sexul), statusul marital, tipul de personalitate, nivelul educational, rasa, ocupatia, stilul de viata urmarit prin variabile de tipul consum al unor alimente, uzul de medicamete, etc. Caracteristicile de persoana pot influenta riscul de dezvoltare a unei boli, datorita modificarii atat a expunerii cat si a susceptibilitatii individuale la boala. Particularitatile legate de varsta si sex determina diferente anatomice, fiziologice si imunologice, influenteaza natura si durata expunerii la anumiti agenti, aparitia anumitor invaliditati sau procese degenerative. Statusul marital are influente principale asupra stilului de viata. Apartenenta etnica poate influenta susceptibilitatea genetica, cea legata de mediu si determina practici culturale specifice. Factorul familial este legat de mostenirea genetica, influentele de mediu, obiceiuri si traditii. Ocupatia si statusul socio-economic favorizeaza expuneri la diferite noxe, la anumiti agenti infectiosi, apartenenta la o zona rezidentiala, efectuarea unor calatorii si anumite resurse economice.

Caracteristicile de loc stabilesc unde rata bolii este inalta sau joasa? Aceste caracteristici se refera la distributia geografica a bolii, incluzand variatii intre zone ale tarii (urban si rural), intre tari diferite, localitati sau institutii. Acest tip de reprezentare (topografica) poate sa dea relatii despre sursa de contaminare si transmitere.

Distributiile dupa caracteristici de timp, raspund intrebarilor: cand aparitia bolii este obisnuita sau nu? Frecventa bolii in prezent este diferita de cea din trecut? Prin caracteristicile de timp, se pot examina modele de evolutie a bolilor sau se compara frecventa actuala a unei boli cu cea de 5, 10, 50, 100 de ani in urma, avand importanta in analiza epidemiilor, a evolutiilor ciclice, descrierea sezonalitatii si a tendintei seculare (pentru patologia cronica).

Datele descriptive oferite de aceste studii, sunt informatii valoroase pentru furnizorii de asistenta medicala si administratorii acestora pentru a aloca mai eficient resursele, pentru a planifica programe preventionale sau educationale eficace (tintit pentru anumite segmente populationale). Aceste studii, adesea ofera primele informatii despre posibilii determinanti ai bolii    si permit formularea preliminara a ipotezelor care pot sa fie testate subsecvent utilizand studii analitice.

Limitele studiilor descriptive sunt legate de faptul ca

q       ofera in principal date populationale (mai putin individuale), anumite date despre boala nu sunt disponibile sau sunt intr-o alta forma decat cea necesara studiului,

q       metodele de culegere a datelor si de diagnosticare nu sunt standardizate,

q       nu au grup de comparatie adecvat

q       nu fac diferentierea temporara a relatiei intre expunere si boala si deci nu pot sa testeze o ipoteza epidemiologica.

Tipurile de studii descriptive sunt urmatoarele:

Studii individuale:

- raportarea unui caz,

- raportarea unei serii de cazuri.

Studii populationale:

- studii corelationale,

transversale

I.1.1. Raportarea de caz si seria de cazuri

Raportarea de caz inseamna identificarea unui aspect particular legat de manifestarea clinica a unei boli sau legat de istoricul pacientului. Ipoteza lansata, plecand de la o singura observatie este formulata pe baza compararii cu ceea ce este cunoscut conform experientei clinice de pana atunci. Raportarea de caz realizeaza legatura intre cercetarea clinica si cea epidemiologica. Identificarea unui caz particular, poate sa reprezinte prima observatie in identificarea unei boli noi sau a efectelor unei expuneri.

Raportarea de caz poate fi extinsa la o serie de cazuri, descriindu-se caracteristicile unui numar de pacienti cu o boala data si care pot sa apara intr-o perioada scurta de timp. Seria de cazuri a fost utilizata in trecut, in epidemiologie ca mijloc de a identifica debutul sau prezenta unei epidemii. Actual, programele de supraveghere de rutina, utilizeaza cumularea de raportari de cazuri pentru sugerarea aparitiei unei noi boli sau a debutului unei epidemii. De exemplu descrierea la inceputul anilor 1980 a unei noi boli care a fost denumita Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS), s-a bazat pe o serie de 5 cazuri de pneumonie cu Pneumocistis carinii, aparute la tineri, anterior sanatosi, homosexuali, diagnosticati in 3 spitale din Los Angeles in o perioada de 6 luni intre 1980 si 1981.

Limita importanta a

q       raportarii de caz este ca se bazeaza pe experienta unei singure persoane iar, prezenta unui factor sugestiv a fi de risc, poate sa fie de fapt o simpla coincidenta.

q       Seria de cazuri adesea este suficient de mare pentru a permite cuantificarea frecventei unei expuneri dar, interpretabilitatea informatiilor este limitata de lipsa unui grup de comparatie, fiind posibil sa nu sesizeze o relatie sau sa sugereze o asociere cand in realitate nu exista.

I.1.2. Studii corelationale (ecologice)

Utilizeaza date despre populatia in intregime pentru a compara frecventa unei bolii intre grupuri diferite existente in aceeasi perioada de timp (studii ecologice transversale) sau, se compara aceeasi populatie la momente diferite de timp (studii ecologice longitudinale), in relatie cu diferiti factori de interes (varsta, calendar, utilizarea de servicii medicale, consumul unor tipuri de alimente, utilizarea unor produse, etc.).

Figura 1: Reprezentarea grafica si valoarea coeficientului de corelatie in corelarea perfecta si lipsa de corelare.

Masurarea asocierii se face prin coeficientul de corelatie, r, care cuantifica existenta unei relati liniare intre expunere si boala, respectiv daca pentru modificari in nivelul de expunere, frecventa bolii scade sau creste proportional. Coeficientul de corelatie poate sa ia valori intre +1 si -1, functie de forta de asociere si de variatia in sens pozitiv a lui x care pote sa determine o modificare pozitiva sau negativa a lui y. Valoarea coeficientului de corelatie de

0 inseamna lipsa legaturii intre cele doua variabile,

valoarea de +1 inseamna o corelatie pozitiva perfecta

valoarea de -1 o corelatie negativa perfecta (Fig.1).

Functie de valoarea coeficientului de corelatie gradul asocierii poate sa fie apreciat ca fiind puternic, moderat, slab sau neglijabil (Tabel 2).

Tabel 2: Interpretarea valorilor coeficientului de corelatie.

Asocierea masurata prin coeficientul de corelatie poate sa fie reala sau aparenta asociere sa fie intamplatoare. Evaluarea interventiei intamplarii se face prin testarea semnificatiei statistice. Prin faptul ca aceste studii utilizeaza date care sunt raportate in mod curent prin sistemele informationale obisnuite, cum sunt datele demografice sau de consum al unor produse face ca

avantajele importante

rapiditatea,

usurinta realizarii

costul redus.

Corelarea acestor date se face cu ratele de incidenta, mortalitate sau utilizarea de servicii de sanatate fiind frecvent primul pas in investigarea unei posibile asocieri intre o expunere si o boala.

dezavantajE

nu au abilitatea corelarii expunerii cu boala la anumiti indivizi, prin faptul ca ele se refera la populatia in intregime mai degraba decat la indivizi.

masurarea concomitenta a bolii cu expunerea, astfel ca nu se poate determina daca aceasta precede dezvoltatea bolii, ceea ce ar sugera rolul etiologic, sau daca de fapt este rezultatul modificarilor generate de prezenta bolii.

reprezinta nivelul mediu al expunerii (nu reprezinta valori individuale actuale) iar asocierea liniara pozitiva sau negativa, poate sa mascheze o relatie complexa intre expunere si boala (relatie neliniara).

Prezenta corelarii in aceste studii, nu inseamna o asociere statistica valida sau invers lipsa de corelare nu implica in mod necesar absenta unei asocieri statistice valide.

I.1.3. Studiile transversale

Sunt studiile epidemiologice descriptive, in care expunerea si boala sunt evaluate simultan la indivizii dintr-o populatie bine definita. Studiul poate sa se desfasoare pe o perioada de timp specifica, cum ar fi un an calendaristic sau la un moment fixat in cursul unor evenimente particulare si variabile in timp de la o persoana la alta, cum sunt examenul clinic la angajare, intrarea la colegiu sau facultate, casatorie, nastere, obtinerea carnetului de conducere auto, pensionare etc.

Datele din studiile transversale se folosesc pentru a evalua prevalenta unor boli acute sau cronice, distributia unor masuratori ca greutatea, inaltimea, nivelul colesterolului, acuitatea vizuala, impactul unor evenimete de sanatate masurat prin zile de spitalizare, zile pierdute de la serviciu, frecventa vizitelor la medic sau la dentist, acoperirea asigurarilor de sanatate etc. Astfel de date pot fi utilizate de adminstratorii din sanatatea publica in evaluarea starii de sanatate si a necesitatilor in servicii de sanatate a unei populatii.

AVANTAJE

relativ simplu de realizat,

rapide,

ieftine

utile pentru evaluarea caracteristicilor unei populatii definite.

Utilitate - Acestea se utilizeaza ca prima etapa in investigarea unei izbucniri epidemice de cauza necunoscuta, conturand implicarea unei posibile asocieri, ceea ce va permite identificarea factorului (factorilor) care a dus la acea manifestare ampla la nivel populational.

Dezavantajele

utilizarea prevalentei, care reflecta doar ceea ce a fost gasit la momentul sau intervalul analizat si faptul ca ele

nu pot sa determine daca expunerea precede dezvoltatea bolii sau daca aceasta este un rezultat al bolii.

Prin faptul ca in studiile transversale sunt incluse preponderent cazurile prevalente si nu cele incidente, rezultatele acestora vor reflecta atat determinantii care favorizeaza supravietuirea cat si cei etiologici. De exemplu daca se face un studiu transversal la un moment dat si se gaseste o prevalenta scazuta a unei afectiuni indiferent de statusul socio-economic, acesta va reflecta situatia din momentul respectiv, pe cand in realitate pentru subgrupul populational cu standard socio-economic scazut atat incidenta cat si mortalitatea sunt mai crescute decat in subgrupul cu status socio-economic crescut. Prin studiile transversale nu pot fi conturate astfel de explicatii alternative.

Figura 2: Modificarea prevalentei unei bolii intr-un studiu transversal prin migrarea pacientilor din grupul expus catre cel neexpus

Un alt fenomen care poate sa apara in cazul studiilor transversale efectuate in grupuri cu expunere diferita la un anumit factor este migrarea catre grupul neexpus in special a celor care au dezvoltat o imbolnavire. Migrarea este consecinta presupunerii ca boala a fost indusa de expunere sau evitarii oricarei expuneri la pacientii cu boala respectiva. Efectul asupra studiului transversal efectuat la un moment dat, poate sa fie de prevalenta aparent mult mai mare in grupul celor care nu au fost si nu sunt expusi la factorul respectiv (Fig.2).

Uneori, in situatia in care expunerea la un factor de risc nu variaza in timp (are aceleasi valori cu cele din momentul debutului bolii), studiile transversale, datorita avantajelor sale (usor de realizat, ieftine), pot sa fie utilizate pentru evaluarea asocierii intre expunere si o boala. Esantionul este constituit din subiecti prezenti in momentul efectuarii studiului iar starea de sanatate si expunerea vor putea fi masurate in momentul respectiv. Metoda de analiza a datelor este asemanatoare cu a studiilor analitice, insa interpretarea trebuie sa se faca cu mai multa prudenta tinand cont de relatia temporara expunere-dezvoltarea bolii.

I.2. Studiile analitice

In studiile analitice compararea se face intre grupuri de indivizi, pentru a determina daca riscul de boala este diferit la indivizii expusi fata de cei neexpusi la factorul de interes.

Principalele tipuri de studii analitice sunt studiul caz-martor si de cohorta. Masurarea asocierii, in mod teoretic, este posibil sa se faca prin utilizarea oricarui tip de studiu analitic. Alegerea tipului de studiu pentru evaluarea unei relatii particulare expunere-boala, depinde de natura bolii care se investigheaza, nivelul cunostintelor teoretice pana in momentul respectiv, tipul de expunere si resursele la dispozitie. De exemplu studiul caz-martor este adecvat pentru investigarea unei boli relativ rare, deoarece sunt selectati indivizii care au deja dezvoltata boala.

Deoarece studiile de cohorta include indivizi care initial sunt sanatosi si se observa dezvoltarea subsecventa a bolii in timp, se prefera pentru investigarea unor boli relativ comune, care vor aparea in numar suficient de mare dupa un interval de timp de urmarire rezonabil ca durata.

Termenii de studiu retrospectiv, respectiv prospectiv, au fost utilizati pentru studiile caz-martor si studiile de cohorta, dupa considerentul cautarii in trecut, plecand de la o boala la o posibila cauza, respectiv cautarea in viitor plecand de la o expunere la dezvoltarea imbolnavirii. Utilizarea acestor termeni este mai informativa pentru referirea la relatia temporara intre initierea studiului de catre investigator, expunere si dezvoltarea bolii studiate. Aceasta terminologie poate fi utilizata pentru a diferentia doua tipuri principale de studii de cohorta: studii de cohorta retrospective si prospective (Fig. 3).

I.2.1. Studiile de cohorta sau expusi-nonexpusi, de incidenta,

longitudinale sau prospective. Fiecare din aceste calificative pun accentul pe un aspect particular: termenul de cohorta desemneaza grupul studiat; termenul de incidenta arata faptul ca aceasta rata poate fi calculata in acest tip de studiu; termenul prospectiv subintelege faptul ca grupul studiat este urmarit in timp spre viitor; termenul longitudinal semnifica faptul ca subiectii studiului odata identificati sunt urmariti individual pe perioada intregului studiu.

Studiile de cohorta sunt studiile analitice in care se compara subgrupurile unei populatii bine definite (cohorta), de persoane expuse la un determinant si respectiv de persoane neexpuse la acel determinant pentru a evalua probabilitatea de aparitie a unei boli sau alte evenimente de sanatate. In cadrul acestor studii se analizeaza, in general, un singur factor de risc (o singura expunere) dar se poate studia incidenta mai multor boli care apar. Exista doua tipuri de studii de cohorta: prospectiva si retrospectiva, in functie de relatia temporara intre inceperea studiului si aparitia bolii. In studiul de cohorta prospectiva, cohorta este constituita in momentul prezent (data calendaristica a inceperii studiului) si supravegheata in viitor pentru stabilirea momentului debutului unui fenomen de sanatate. Studiul de cohorta retrospectiva (istorica) identifica cohorta in trecut pe baza inregistrarilor existente si supravegherea se face spre momentul prezent (data calendaristica la care se face studiul).

Figura 3: Constituirea studiilor caz-martor, cohorta prospectiva si cohorta retrospectiva dupa relatia: inceperea studiului - expunere - dezvoltarea efectului

Datorita costului mult mai redus si a timpului de realizare mai rapida a studiului de cohorta retrospectiva fata de cel prospectiv, aceste doua tipuri de studii de cohorta pot sa fie combinate sub forma studiului de cohorta mixt. In design-ul mixt este importanta asigurarea obtinerii de informatii comparabile cu cele prospective.

Studiile de cohorta ofera cele mai bune informatii legate de cauzalitatea bolilor si cea mai buna metoda de masurare a riscului.

Sursa pentru selectarea populatiei expuse poate fi variata:

pentru expunerile relativ comune, ca obiceiul de a fuma sau consumul de cafea, este suficient un numar reprezentativ de subiecti din populatia generala;

pentru expunerile rare ca cele legate de o profesie sau de un mediu se alege un grup specific: dupa ocupatie, cei care efectueaza o anumita terapie, indivizii care locuiesc in zone suspectate a fi expuse la toxice sau substante radioactive in urma experimentelor sau accidentelor industriale, subiectii care au o anumita dieta sau un anumit stil de viata etc.;

alegerea dupa abilitatea de a facilita colectarea de date relevante cum sunt medicii, asistente, angajatii cu anumite profesii, o companie in intregime, membrii unor societati, studentii, membrii unei anumite comunitati etc.

Selectarea grupului de comparatie tine cont de faptul ca acesta trebuie sa fie similar dar, neexpus. Se poate pleca de la un esantion (fig. nr. 4) care ulterior va fi impartit in expusi si neexpusi, grupul de comparatie fiind un grup "intern". Pentru expunerile particulare, se utilizeaza un grup "extern" de comparatie cum ar fi populatia generala din zona in care locuiesc cei cu expunerea particulara. In acest caz este posibil sa apara fenomenul de "muncitori sanatosi", in populatia generala, s-ar putea sa fie multi subiecti care nu sunt angajati datorita faptului ca prezinta diferite afectiuni, pe cand muncitorii sunt alesi pe baza unei stari de sanatate buna. O alta posibilitate este de a alege o cohorta similara de muncitori care nu sunt expusi la factorul de interes.

Figura 4: Constituirea grupurilor de comparatie in studiile de cohorta (a, b, c, d fiind notarea grupurilor utilizata in completarea tabelului de contingenta tip 2 x 2).

Informatiile despre expunere pot sa fie obtinute din inscrierile existente: medicale, de angajare, diferite determinari (nivelul colesterolului), examen clinic, masuratori de mediu (dioxid de sulf, particule, sulfati, etc.). Expunerea poate sa se modifice pe perioada de supraveghere, de aceea este necesar ca aceasta sa se reevalueze periodic.

Sursa datelor pentru aparitia boli poate sa fie reprezentata de certificatele de deces, inregistrarile medicale, direct de la participant sau se pot obtine in urma examinarilor periodice ale membrilor cohortei.

Supravegherea pentru toti subiectii participanti, in studiile de cohorta prospective cat si cele retrospective, se desfasoara din momentul expunerii spre dezvolarea bolii de interes, a decesului, recurenta sau vindecare. Pentru bolile cu perioada de latenta scurta, de ordinul zilelor, saptamanilor (boli acute) sau al lunilor (malformatii congenitale) perioada de supraveghere este mai scurta fata de bolile cu perioada de latenta lunga (boli cardio-vasculare, cancere) in care supravegherea trebuie sa se desfasoare pe perioade mult mai lungi, de ani de zile.

In cadrul unui studiu de cohorta se poate efectua un studiu caz-martor prin care lucrand cu un numar mult mai mic de subiecti fata de toata cohorta, se pot obtine informatii mai detaliate asupra expunerii si a factorilor de confuzie. Studiul caz-martor in cohorta va selecta numai subiecti inclusi in studiul de cohorta, respectand esantionarea si puterea statistica a studiului.

Studiile de cohorta sunt avantajoase prin valoarea particulara in expuneri rare, pot evalua efectele multiple ale unei expuneri, stabilesc exact relatia temporara intre expunere si boala, minimalizeaza erorile in stabilirea expunerii si permit masurarea directa a incidentei la expusi si neexpusi.

Dezavantajele studiilor de cohorta sunt ca nu se pot aplica in studiul bolilor rare, studiile de cohorta prospective sunt extrem de costisitoare si de durata, cele retrospective necesita dispunerea de inregistrari adecvate, validitatea poate sa fie influentata de subiectii pierduti din vedere si necesita un numar mare de subiecti.

I.2.2. Studiile caz-martor

I.2.2. Studiile caz-martor sau caz-control, sau retrospective (este denumirea anterioara considerata actual neadecvata). Sunt studiile in care se compara frecventa unui determinant (expunere la un agent si/sau caracteristici personale) intr-un grup de subiecti care prezinta o anumita boala (cazuri) fata de un alt grup de subiecti care nu au boala respectiva (martori) (fig. nr. 5). Termenul de studiu retrospectiv nu este adecvat deoarece, studiile caz-martor pot sa fie atat retrospective, cand in momentul inceperii studiului toate cazurile au fost diagnosticate cat si prospective, atunci cand in studiu vor fi incluse cazurile noi care apar in urmatoarea perioada de timp dupa initierea studiului.

Se utilizeaza in special pentru investigarea cauzelor unor boli rare, cu perioada de latenta lunga sau evaluarea programelor screening. Pentru ca asocierea statistica intre expunere si boala sa fie valida este esentiala comparabilitatea cazurilor si a martorilor. In comparabilitate sunt importante selectarea grupurilor de studiu si sursele de informatie despre expunere si boala.

Figura 5: Constituirea grupurilor de comparatie in studiul caz-martor (a, b, c, d este notarea grupurilor de comparatie, utilizata in completarea tabelului de contingenta de tip 2 x 2).

Definitia de caz trebuie sa permita alegerea unui lot omogen deoarece manifestari clinice similare pot sa aiba etiologii diferite. De aceea, in primul rand se vor stabilii criterii stricte de diagnostic pentru boala de interes. In functie de certitudinea diagnosticului este bine sa se faca analiza separata pentru cazurile clasificate ca sigure, probabile sau posibile. Alegerea loturilor din care se vor selecta subiectii si selectarea propriu-zisa a subiectilor se face pe baza prezentei sau absentei bolii in studiu (cazuri, respectiv martori) ambele grupuri avand aceleasi caracteristici (varsta, sex, status economico-social).

Alegerea cazurilor se poate face din variate surse posibile. Pot fi inclusi pacienti tratati intr-un anumit spital sau serviciu medical intr-o perioada stabilita sau se selecteaza toate persoanele cu boala respectiva dintro populatie definita, prezente la un moment dat sau intr-o perioada de timp. Cel mai frecvent se utilizeaza cazurile din spitale, datorita faptului ca realizarea este mult mai usora si mai ieftina. Dar aceasta procedura poate sa duca la erori sistematice, datorita faptului ca va selecta factori legati de anumiti pacienti care utilizeaza un anumit tip de ingrijire medicala sau un anumit medic. O alta posibilitate este de a identifica si obtine date despre toti indivizii afectati de boala respectiva, populatie definita din care sa se aleaga la intamplare un esantion. In acest fel in esantion o sa existe cazuri cu toate caracteristicile populatiei tinta. Nu se utilizeaza de rutina datorita dificultatilor in realizare si a considerentelor de cost.

Numarul de cazuri trebuie sa fie reprezentativ pentru populatia cu boala analizata. Pe de alta parte, studiul trebuie sa fie valid (mai degraba decat reprezentativ). Studiu poate fi restrictionat la un tip particular de cazuri de la care se pot culege informatii sigure despre expunere. Restrictia se poate face dupa varsta, sex, gravitatea bolii, frecventa expunerii etc.

Alegerea unui grup martor (control) are drept scop estimarea frecventei asteptate a determinantului in populatia din care provin cazurile. Selectarea martorilor se poate face din spitale, ca pacienti spitalizati cu alte diagnostice, din populatia aceleiasi localitati, din listele electorale, scolare, telefonice sau din grupuri particulare: prieteni, vecini, rudenii ale cazului.

La inceputul studiului se stabileste cate grupuri de comparatie se vor utiliza unul sau mai multe, ideal fiind sa se utilizeze unul dar, este posibil sa se aleaga mai multe.

Asigurarea comparabilitatii intre cazuri si martori, dupa caracteristicile mai importante se face prin procedura de formare de perechi (imperechere). Caracteristicile dupa care se formeaza perechile sunt potentiali factori de confuzie ca varsta, sexul, statusul social, marital etc. Numarul de martori pentru fiecare caz poate sa fie unul, doi, trei sau chiar 4 (1:1, 1:2, 1:3 sau 1:4). Cand numarul de cazuri si martori este mare si costul pentru obtinerea informatiilor pentru ambele grupuri de comparatie este crescut, raportul optim fiind 1:1. Cu cat numarul de martori per caz creste cu atat puterea studiului creste. Nu se recomanda sa se depaseasca raportul 1:4.

Stabilirea statusului de boala si de expunere se face pe baza informatiilor despre cazul de boala din certificate de deces, fisele pacientilor, foile de observatie, registre etc.

Informatii despre expunere se obtin prin interviu, prin completarea de chestionare sau din inregistrarile medicale. Procedura trebuie sa fie similara la cazuri si martori.

Directia de urmarire este retrospectiva dar, intotdeauna expunerea precede aparitia bolii. Se utilizeaza atat cazurile noi cat si cele vechi. Numarul total de cazuri prezente la un moment dat (prevalenta) se utilizeaza in studierea bolilor rare, constituindu-se in acest fel un esantion mai mare. In situatia in care datele de prevalenta nu sunt disponibile (ex. studierea malformatiilor congenitale) se utilizeaza cazurile noi (incidenta) cu afectiunea respectiva. Ideal este ca atunci cand exista ambele date legate de prevalenta si incidenta, sa se utilizeze cazurile noi de boala.

Studiile caz-martor sunt studii relativ mai rapide si mai putin costisitoare fata de alte studii analitice. Aceste studii se utilizeaza in particular pentru evaluarea bolilor cu perioada de latenta lunga fiind optime pentru evaluarea bolilor rare. Factorii etiologici care pot sa fie evaluati pentru o singura boala sunt multipli.

Limitele studiilor caz-martor se datoreaza imposibilitatii evaluarii expunerilor rare, nu poate calcula direct rata de incidenta la indivizii expusi si neexpusi, uneori relatia temporara intre expunere si boala se stabileste dificil si in mod particular fata de alte studii analitice, pot sa apara frecvent erori sistematice (in special in selectarea martorilor si de informatie - de memorie).

Studiile caz-martor bazate pe cazuri sunt studii derivate din studile

caz-martor, in care martorii sunt alesi din acelasi studiu de baza din care provin cazurile (aceeasi cohorta), fara sa se tina cont se starea lor de boala. Cazurile cu boala de interes sunt identificate iar martorii vor constitui un esantion ales din intreaga cohorta (cazuri si noncazuri). Studiile de acest tip permit masurarea riscului deoarece, sansa de expunere poate fi estimata. Diferenta fata de studiile caz-martor este ca pe cand acestea aleg atat cazurile cat si martorii dintr-o populatie de referinta, studiile caz-martor bazate pe cazuri aleg subiectii dintr-o cohorta mai mult sau mai putin bine definita.Aceste tipuri de studii sunt utilizate mai ales in ultimii ani, datorita faptului ca a devenit tot mai dificila realizarea de studii, la fel ca in trecut, pe un numar mare de subiecti care in mare parte participau pana la finele studiului iar pe de alta parte acest tip de studii au fost facilitate de progresele in statistica analitica.

Studiile caz-martor intr-o cohorta definita sunt: studiul caz-cohorta si caz-cohorta in cuiburi. Aceste studii se mai numesc studii hibrid sau cu design ambidirectional deoarece combina caracteristicile si avantajele studiilor de cohorta si caz-martor. Cazurile sunt reprezentate de toti subiectii (sau un esantion reprezentativ) dintr-o cohorta definita, care au dezvoltat boala de interes dupa o perioada de supraveghere precizata. Alegerea martorilor se poate face in doua modalitati: fie acestia sunt selectati din intreaga cohorta fiind metoda utilizata in studiul caz-cohorta, fie martorii sunt selectati dintre indivizii la risc pe masura ce debuteaza cate un caz- metoda utilizata in studiul caz-cohorta in cuiburi. Informatiile detaliate culese din aceste grupuri sunt mult mai fidele.

Studiile caz-martor intr-o cohorta se utilizeaza atunci cand sunt necesare informatii aditionale sau efectuarea de masuratori pentru o intreaga cohorta. Aceste informatii aditionale sunt mult mai usor si mai ieftin obtinute prin astfel de studii. De exemplu pot fi utilizate in studiile serologice cu congelarea probelor dupa recoltare sau in evaluarea unei expuneri cheie sau a unei variabile de confuzie.

Studiul caz-caz este studiul in care cazurile cu o caracteristica specifica (cum este mutatia genetica) sunt comparate cu alte cazuri cu aceeasi boala dar care nu au caracteristica respectiva, cu scopul de a identifica factori etiologici specifici subgrupului de cazuri cu aceasta caracteristica.

Studiul case-crossover este studiul in care se compara statusul privind expunerea cazurilor inaintea debutului bolii cu statusul dintr-o perioada anterioara (de exemplu cu un an anterior). Acest tip de studiu este adecvat pentru studierea expunerilor acute care produc modificari tranzitorii a unor afectiuni acute (de exemplu studierea factorilor care declanseaza infarctul miocardic, sau a asocierii activitate sexuala - angina pectorala). In acest studiu se realizeaza un tip particular de formare de perechi si anume fiecare subiect este propriul lui martor evitand astfel factorii de confuzie legati de caracteristicile de persoana. Metoda se poate utiliza daca expunerea nu este de tip cumulativ si daca afectiunea de interes nu are o perioada preclinica care sa influenteze expunerea analizata.

I.3. Studiile experimentale

Denumite si studii de interventie sunt asemanatoare studiului de cohorta prospectiva, deoarece participantii sunt identificati pe baza expunerii si urmariti pentru a determina daca dezvolta imbolnavirea (sau un alt efect). Particularitatea este legata de faptul ca statusul de expunere este stabilit de catre investigator si alocat la intamplare. Alocarea intamplatoare a unei expuneri particulare permite controlul tuturor altor factori care pot sa influenteze riscul de boala. Aceste studii sunt particulare si prin cost si fezabilitatea interventiilor studiate. Cand un astfel de studiu este bine realizat si condus, el poate sa furnizeze cele mai directe informatii epidemiologice pentru a putea judeca cand o expunere cauzeaza sau previne o boala.

Studiile experimentale dupa cum pot sa intervina in profilaxia primara sau cea secundara, pot sa fie studii preventive sau terapeutice. Studiile terapeutice (trial clinic) sunt utile in profilaxia secundara si se efectueaza pe pacienti care au o anumita boala si care vor fi expusi la un anumit agent (medicament) sau procedura, urmarindu-se diminuarea simptomatologiei, prevenirea recaderilor sau reducerea riscului de deces prin boala respectiva.

Studiile preventive, se adreseaza profilaxiei primare si implica evaluarea unui agent sau procedura care reduce riscul de dezvoltare a unei boli in randul celor care nu au afectiunea respectiva. Cand aceste studii sunt conduse pe grupuri de indivizi se numesc studii in teren iar cand sunt conduse in toata populatia de interes se numesc studii de interventie in comunitate (populatie).

Dificultatile in realizarea studiile experimentale sunt legate de problemele etice care pot sa apara si de conditiile de fezabilitate a unui studiu. Considerentele etice vor impiedeca expunerea subiectilor la substante cunoscute deja ca nocive, acestea insa pot fi studiate invers sub forma evitarii expunerii si urmarind influentarea morbiditatii si a mortalitatii. In mod asemanator, tratamentele cunoscut a avea efect benefic nu pot fi allocate randomizat cu un placebo, atunci cand in studiu se iau cazurile cu forme grave de evolutie a bolii.

Lipsa de fezabilitate prin dificultatea gasirii unui esantion suficient de mare care sa respecte alocarea tratamentului sau a practicii presupusa a fi benefica, pentru toata durata studiului (mai ales atunci cand sunt putine date in acest sens), va face un studiu sa devina imposibil de realizat.

I.3.1. Studiul (trialul) clinic

Obiectivele principale ale studiilor clinice sunt de masurare a eficacitatii unei proceduri terapeutice, masurare a reactiilor adverse si a variatiilor acestora in randul pacientilor cu diferite caracteristici. Aceste studii mai pot fi utilizate pentru compararea costurilor diferitelor proceduri care au beneficii similare. Cele mai utilizate studii experimentale sunt trialurile sau studiile clinice randomizate controlate, cu larga aplicabilitate in medicina pentru evaluarea unor proceduri terapeutice, testarea tuturor produselor farmaceutice inainte de obtinerea licentei si lansarea pe piata etc.

Populatia careia i se adreseaza noul tratament, respectiv pentru care rezultatele studiului clinic vor fi aplicabile, este denumita populatie de referinta si este reprezentata de toti pacientii care prezinta afectiunea in cauza. Din acesta populatie de referinta se alege un esantion care sa reprezinte caracteristicile populatiei de referinta (pentru a se asigura ulterior posibilitatea de generalizare a rezultatelor) si pe care va fi condus studiul fiind denumit populatie experimentala.

Toti subiectii din populatia experimentala constituita vor fi invitati sa participe la studiu si vor fi informati despre scopurile acestuia, procedeele folosite, posibilele riscuri, posibilitatea de alocare la grupul tratat sau la un grup placebo, alocare pe care subiectul nu trebuie sa o cunoasca pana la sfarsitul studiului. Aceasta populatie se va micsora in urma renuntarilor exprimate de catre o parte din subiecti iar dintre cei care sunt dispusi sa participe vor fi selectati doar o parte dupa criteriile de eligibilitate fixate anterior. Criteriile de eligibilitate se bazeaza pe anumite caracteristici bine definite, legate de aspectele bolii in cauza, legate de individ si pe contraindicatiile de utilizare a medicamentului. Esantionul rezultat in acest fel reprezentand populatia de studiu, va fi mult mai mic si va fi format din subiecti care pe de o parte sunt eligibili si pe de alta parte sunt dispusi sa participe (voluntar) la studiu. Acest subgrup este format foarte probabil din subiecti diferiti fata de cei care nu participa la studiu.

Participarea voluntara se asociaza cel mai frecvent cu varsta, sexul, statusul socio-economic, nivelul educational etc., toti acesti factori influentand morbiditatea si mortalitatea. Este important ca, daca se pot obtine date despre cei care sunt eligibili dar, au refuzat participarea, sa se evalueze diferenta si nivelul acestei diferente fata de subiectii participanti. Marimea esantionului se calculeaza pentru o putere statistica adecvata identificarii unei diferente cu importanta clinica, care este cel mai probabil sa apara (poate sa fie o diferenta mica sau moderata) intre grupurile de comparatie.

In studiile clinice randomizate alocarea fiecarui subiect la grupul tratat sau care nu primeste noul tratamentul (ci primeste tratamentul obisnuit, placebo sau nimic), se face la intamplare. Randomizarea asigura sanse egale pentru fiecare pacient de a primii oricare din tratamentele posibile. Metodele de randomizare cele mai utilizate sunt metoda tabelelor cu numere intamplatoare sau a generarii listei randomizate prin program informatic. Cand efectul studiat, se stie de la inceput ca variaza intre anumite subgrupuri din populatia studiata cum ar fi la subiectii de sex diferit (femeile raspund diferit fata de barbati) sau la pacientii cu diferite stadii de evolutie a bolii, se apeleaza la procedura de randomizare stratificata. Prin randomizarea stratificata se formeaza in populatia de studiu, straturi dupa caracteristicile care determina efecte cunoscut a fi diferite, straturi in care alocarea tratamentului este la intamplare.

In administrarea tratamentului se va tine cont de modalitatea de inregistrare a rezultatelor. Cand efectele noului tratament sunt interpretate subiectiv in sensul ameliorarii, pastrarii aceleasi stari sau agravarii, frecventa reactiilor adverse, etc., se utilizeaza procedura orb: simplu orb (cand pacientul nu stie daca primeste tratamentul activ sau un placebo) sau dublu orb (cand nici medicul care administreaza tratamentul nu stie ce administreaza, tratamentul activ sau placebo). Cand efectul poate sa fie inregistrat in mod obiectiv (modificari ale traseului ECG, modificarea

volumelor respiratorii, valorile glicemiei, diagnosticul negativ de deces, etc.) nu este necesara procedura orb. Situatiile in care este dificila aplicarea acestei proceduri sunt cele de aplicare a unui regim foarte evident pentru pacient si cel care culege datele, ca de ex. schimbarea stilului de viata, renuntarea la fumat, exercitii fizice, regim alimentar etc.

In studiile clinice care compara doua grupuri dintre care unul primeste noul tratament, iar cel de al doilea, un placebo, s-a evidentiat faptul ca exista uneori tendinta indivizilor de a prezenta efecte favorabile indifferent de preparatul administrat: tratamentul activ rezultat al unui efect specific sau placebo, reflectand un efect nespecific. Acest fenomen s-a denumit effect placebo. In evaluarea noului tratament este important sa se poata stabilii masura in care efectul inregistrat este unul nespecific, datorat atentiei medicale mai deosebite celor care au intrat in studiu sau ideii preconcepute a participantilor ca efectul tratamentului este unul bun, ceea ce se poate realiza numai prin studiile care utilizeaza un control placebo.

Pe durata supravegherii care poate sa fie mai lunga sau mai scurta, functie de tipul de efect urmarit este necesara asigurarea unei compliante cat mai bune. Complianta poate sa fie influentata de efectele secundare care pot aparea, uitarea administrarii tratamentului, subiectul nu mai doreste sa participe etc. Daca nu se asigura o buna complianta, grupurile vor devenii aproape similare privind regimul de tratament iar nivelul real al diferentei intre grupuri nu va fi evidentiat. In consecinta, complianta trebuie monitorizata, complianta redusa duce la scaderea puterii statistice a studiului, adica a capacitatii lui de a identifica efectul real al tratamentului atunci cand in realitate el exista.

Un tip de studiu experimental nerandomizat este de a compara grupuri. Experienta unui grup spitalizat, care urmeaza noul tratament, este comparat cu grupul de pacienti din acelasi spital care urmeaza tratamentul standard (de ex. tratamentul hipertensiunii arteriale maligne). Datele sunt culese pentru perioade diferite de timp, cele pentru tratamentul nou, sunt actuale iar cele pentru tratamentul standart, sunt mai vechi.

Studiile necontrolate sunt studiile care utilizeaza un singur grup de pacienti, carora li se aplica noul tratament sau noua procedura terapeutica, comparatia facandu-se inainte si dupa aplicarea interventiei. Acest tip de studiu experimental se aplica pentru afectiunile in care evolutia clinica poate sa fie prevazuta anterior foarte exact (ex. endocardite, rabie etc.). Alocarea tratamentului intre grupurile comparate poate sa se faca nerandomizat avand ca si criterii formele de gravitate a bolii, prezenta unor patologii asociate, cooperarea pacientului etc. In aceste studii evaluarea efectului noului tratament este mult mai dificila.

Studiul clinic randomizat se considera un "standard de aur" datorita capacitatii de a reduce la minim erorile fiind studiul de referinta cu care sunt comparate celelalte tipuri de studii.

Costul ridicat, considerentele etice, necesitatea participarii voluntare fara ca subiectul sa stie la care grup apartine si complianta uneori redusa a participantilor pot constitui dezavantaje importante ce limiteaza desfasurarea unui astfel de studiu. Unele erori sistematice sunt minimalizate prin randomizare, modul prospectiv de proiectare a studiului si procedura orb. Pot insa sa apara erori sistematice in special prin pierderea de subiecti pe parcursul desfasurarii perioadei de supraveghere care uneori este lunga.

I.3.2. Studiile de teren (trialul in teren) cuprind persoane care nu prezinta boala urmarita, dar care se presupune ca ar fi expuse riscului de a o face. Metoda este utila in evaluarea masurilor de control preconizate a reduce expunerea la un factor cauzal, fara a impune neaparat determinarea efectelor factorului cauzal asupra sanatatii. Grupurile care se compara sunt unul "protejat" si unul "neprotejat".

Un trial randomizat controlat de teren este similar trialului clinic cu exceptia interventiei care este preventiva. Subiectii considerati adecvati studiului sunt distribuiti la intamplare pentru administrarea masurilor preventive (ex. vaccin sau medicatie orala cu rol protector fata de o boala) sau un placebo. Apoi sunt urmariti in timp pentru a determina rata de dezvoltare a bolii in fiecare grup.

Un dezavantaj este ca pentru a obtine rezultatele trebuie sa treaca un timp lung de supraveghere. Validitatea externa poate sa fie un alt dezavantaj reprezentand abilitatea de a generaliza constatarile pentru alte grupuri din popualtie. Dupa ce se aleg subiectii pentru studiu, unii dintre acestia vor fi exclusi pe baza criteriilor de excludere, iar pentru cei ramasi in studiu se va putea stabilii mai greu populatia pe care o reprezinta. Este posibil ca cei ramasi in studiu sa reprezinte doar un subgrup limitat al populatiei care ar beneficia de interventia testata.

I.3.3. Studiile de interventie populationala folosesc o comunitate sau o populatie in grupul supus metodei de control ("protejat"). Sunt studii folosite in cercetarea unor boli cu componenta sociala si care ar putea fi usor influentate prin interventie directa asupra comportamentului acelei populatii.

Limita majora a acestui tip de studiu este aceea ca se poate aplica unui numar mic de colectivitati si alegerea lor nu poate fi randomizata. Trebuie excluse influentele exercitate asupra rezultatelor de catre diferitele particularitati ale colectivitatilor cuprinse in studiu.