CANCER DE COLON - PARTEA SPECIALA

1. MATERIAL SI METODA

Lucrarea reprezinta un studiu retrospectiv pe un lot de 145 pacienti internati in perioada 1 ianuarie 2007 - 31 decembrie 2011, in Clinica de Chirurgie a Spitalului Judetean Constanta, cu diagnosticul de neoplasm colo-rectal ocluziv. Pentru documentare am folosit date extrase din cadrul foilor de observatie si a protocoalelor operatorii.

Parametrii utilizati au fost urmatorii:

- varsta

- sexul

- mediul de provenienta

- conditii de internare

- motivele internarii

- diagnosticul la internare

- localizarea tumorii

- explorari imagistice

- examenul histopatologic

- tehnica chirurgicala

- tipuri de anastomoze

- complicatii postoperatorii: locale, generale

- patologie asociata

- rata supravietuirii postoperatorii

- recidive, reinterventii

Parametrii mai sus mentionati au fost prelucrati statistic pentru a putea obtine un studiu retrospectiv privind patologia cancerului colo-rectal complicat prin ocluzie.

Au fost eliminate aspectele calitative ale simptomatologiei datorita subiectivitatii si au fost selectionate numai informatiile a caror posibilitate de eroare este scazuta in scopul obtinerii unor date cat mai aproape de cele reale.

REZULTATE

1. FRECVENTA SI DISTRIBUTIA PE ANI CALENDARISTICI A CANCERULUI COLO-RECTAL OCLUZIV

Cancerul colo-rectal ocluziv reprezinta 68,72% din numarul internarilor pentru patologie colonica si rectala in perioada 2007 - 2011 in Clinica de Chirurgie a Spitalului Clinic Judetean de Urgenta Constanta.

Cancerul de colon reprezinta o problema de sanatate a lumii moderne, iar datorita frecventei sale crescute a suscitat interesul larg al cercurilor stiintifice medicale si chirurgicale. Acest lucru este dovedit de numeroasele studii si articole prezentate in diverse reviste de specialitate sau cu ocazia unor congrese, conferinte sau simpozioane nationale si internationale.

Tabel 1 Frecventa si distributia cancerului colorectal si colorectal ocluziv

pe ani calendaristici.

În ultimele 2 - 3 decenii incidenta cancerului colo-rectal a crescut semnificativ ocupand in prezent primul loc in cancerele de tub digestiv.

Pentru lotul analizat, incidenta cancerului colorectal ocluziv a evidentiat o crestere progresiva, dar un fapt important de remarcat il reprezinta si cresterea cazurilor complicate ocluziv.

Aceasta corelatie demonstreaza ca ocluzia ramane principala complicatie a cancerului colorectal, in ciuda mijloacelor moderne de diagnostic (colonoscopie), care se utilizeaza frecvent in cadrul clinicilor dle gastroentrologie.

Adresabilitatea scazuta a pacientilor, datorita unei educatii medicale inca deficitare a constituit un criteriu, majoritatea bolnavilor prezentandu-se la medic cu tumori avansate, complicate ocluziv.

Grafic 1 - Distributia pe ani calendaristici a cancerului colorectal si a cancerului colorectal ocluziv.

2. REPARTITIA PE GRUPE DE VÂRSTA

Din studiul repartitiei pe grupe de varsta rezulta o crestere a numarului de cazuri o data cu varsta, incidenta maxima este intalnita in decadele VI si VII de viata, cand s-au diagnosticat peste 75% din cazuri (77.23%).

Tabel 2: Repartitia pe grupe de varsta

Un studiu efectuat de C. Stanciu - Cancerul colo-rectal - epidemiologie, clinica, preventie, publicat in 2003, arata ca dupa varsta de 75 ani cancerul de colon si rect reprezinta 30-40% din totalul neoplaziilor.

Aceasta demonstreaza ca formele complicate de cancer colonic au un prognostic mult mai rezervat la pacientii varstnici, tinand cont de prezenta tarelor asociate, fata de bolnavii tineri, la care prognosticul este influentat in principal de stadiul evolutiv al tumorii.

Patologia asociata, prezenta frecvent la pacientii varstnici, a determinat in mare masura alegerea strategiei terapeutice, prognosticul acestora fiind mult mai rezervat, in special in formele complicate ocluziv.

Cancerul colorectal poate apare si la varste tinere (30-40 de ani), prognosticul acestora fiind mult mai rezervat.

In graficul 2 se observa predominanta neta de aparitie a bolii in decada 60-70 ani.

Grafic 2: Repartitia pe grupe de varsta

3. REPARTITIA PE SEXE

Nu se evidentiaza nici o diferenta in privinta repartizarii pe sexe, incidenta cancerului colorectal ocluziv fiind sensibil egala la femei si barbati (femei -51.33%; barbati - 48.96%).

Tabel 3: Repartizarea pe sexe

Aceasta diferenta nu este semnificativa si concorda cu datele din literatura, care prin studii statistice au demonstrat ca incidenta cancerului de colon si rect este sensibil egala la ambele sexe. Chiar daca frecventa pe sexe are o importanta practica mica, supravietuirea la 5 ani a cancerelor colice aflate in stadii evolutive comparabile la cele doua sexe, pare sa fie mai favorabila pentru barbati decat pentru femei.

Grafic 3: Sex ratio

4. MEDIUL DE PROVENIENTA

Tabel 4: Repartitia in functie de mediul de provenienta

Se observa in tabelul 4 o predominanta neta a bolii in mediul urban.

Grafic 4: Mediul de provenienta

Acest lucru poate fi legat de obiceiurile alimentare si in primul rand de consumul ridicat de grasimi si de dieta saraca in fibre vegetale la populatia urbana. Pe de alta parte frecventa crescuta a cancerului colorectal complicat la populatia urbana pare sa fie de neexplicat, considerandu-se ca nivelul de pregatire medicala este mai ridicat, posibilitatile de diagnostic mai facile si nu ar trebui sa se ajunga la forme evolutive avansate de boala.

Anchetele epidemiologice realizate la o parte din pacientii studiati nu au permis identificarea unor agenti carcinogenici specifici, dar modificarea obiceiurilor alimentare, cu exces de lipide animale si scaderea consumului de fibre vegetale (legume si fructe) - dieta de tip occidental - este considerata a fi un factor determinant pentru aparitia mai frecventa a cancerului de colon la populatia urbana.

Cresterea semnificativa a incidentei cancerului de colon si rectului mediul urban poate fi asociata si cu "urbanizarea' in exces din ultimie decenii, fapt ce a condus indirect la modificarea regimului alimentar si cel viata al pacientilor.

5. CONDITII DE INTERNARE

In cadrul parametrului conditii de internare observam in tabelul 5 ca un procent mare de pacienti s-au prezentat in urgenta si doar 1/3 din ei s-au internat ambulator.

Tabel 5: Repartitia in functie de prezentarea la medic

Grafic 5 : Prezentarea la medic

Chiar daca posibilitatile de diagnostic ale cancerului de colon si rect s-au dezvoltat si diversificat, investigatiile specifice fiind mai accesibile, formele complicate continua sa aiba o incidenta ridicata, majoritatea acestora fiind diagnosticate tardiv, cand s-a instalat o simptomatologie acuta ce necesita o internare de urgenta. Acest lucru dovedeste ca de cele mai multe ori diagnosticul se stabileste tarziu, cand posibilitatile terapeutice sunt mai limitate, iar prognosticul mai rezervat.

6. LOCALIZAREA TUMORALA

Cancerul de colon se poate dezvolta pe orice segment al acestuia, incidenta lui fiind in continua crestere. Analizand repartitia tumorilor pe cadrul colic se constata o predominanta a celor localizate pe colonul stang, in medie 60% fata de cele localizate pe colonul drept 40%.

Studii efectuate, mai ales in SUA si Canada releva o tendinta de modificare a incidentei topografice a tumorilor maligne colo-rectale in sensul scaderii frecventei acestor tumori la nivelul colonului distal si rectului si cresterii frecventei localizarilor proximale fata de unghiul splenic.

Localizarea tumorala cea mai frecventa este la nivelul sigmoidului urmata de cea la nivelul rectului si jonctiunii recto-sigmoidiene, apoi cu o frecventa mai scazuta a localizarii, asa cum se observa in tabelul 6 urmeaza neoplasmul de unghi splenic, colon transvers, de colon descendent, unghi hepatic, si intalnite aproximativ cu aceeasi frecventa in aceasta perioada se afla cancerul de cec si de colon ascendent.

Localizarea mult mai frecventa a tumorilor complicate, in special a formelor ocluzive, la nivelul sigmoidului, rectului si jonctiunii recto-sigmoidiene ridica mari probleme in stabilirea atitudinii chirurgicale, decizia trebuind sa se stabileasca intraoperator, in functie de conditiile locale, dar si generale ale pacientului, pentru a putea reduce morbiditatea si mortalitatea postoperatorie.

Tabel 6: Localizarea tumorala

O problema aparte o reprezinta tumorile cu localizare la nivelul jonctiunii recto-sigmoidiene, care in stadii avansate de dezvoltare (tumori voluminoase) pot conduce la confuzii in ceea ce priveste originea, aceasta putand fi atat sigmoidiana inferioara, cat si rectala superioara si care din punct de vedere al tratamentului sunt asemanatoare, in special, cu cele rectale proximale.

Grafic 6: Localizarea tumorala

Suma localizarilor tumorale nu corespunde cu numarul total de cazuri datorita existentei tumorilor sincrone.

Cancerele multiple se pot dezvolta simultan (cancere sincrone) sau succesiv, la distanta in timp de localizarea initiala (cancere metacrone). În general un cancer poate fi considerat metacron daca a doua localizare apare la un interval mediu de timp mai mare de 2 ani de la tumora primara, orice leziune secundara aparuta in acest interval considerandu-se ca si cancer sincron, care nu s-a descoperit odata cu leziunea primara.

In graficul 6 se observa cu usurinta predominanta localizarii sigmoidiene si de jonctiune rectosigmoidiana. Dintre localizarile colice, cel mai mare numar a fost dat de tumorile situate pe colonul transvers.

7. MOTIVELE INTERNARII

Din punct de vedere clinic am urmarit principalele semne si simptome caracteristice afectiunii si am incercat sa gasesc o corelatie intre simptomatologie si localizarea tumorii. Indiferent de localizarea tumorii pe cadrul colic sau la nivelul rectului, simptomatologia la internare a cuprins: astenie fizica, anorexie, scadere ponderala marcata, paloare.

Simptomatologia cancerului de colon complicat este de cele mai nulte ori dictata de complicatia cea mai severa, cea care conduce ulterior algoritmul diagnostic. Exista cazuri frecvente in care simptomele se intrica, rezultand un tablou clinic polimorf, ceea ce face ca diagnosticul sa fie dificil de stabilit doar prin mijloace clinice sau cu ajutorul investigatiilor paraclinice accesibile in serviciul de urgenta, diagnosticul complet fiind desavarsit doar intraoperator, printr-o laparotomie.

De aceea la bolnavii cu simptomatologie de abdomen acut chirurgical, chiar in lipsa unui diagnostic precis, se recomanda laparotomia de urgenta, atitudinea chirurgicala fiind adoptata, ulterior, intraoperator dupa stabilirea diagnosticului.

Durerile abdominale si tulburarile de tranzit sunt cele mai frecvente simptome intalnite in formele complicate de cancer de colon si rect. Durerile abdominale au fost intalnite la 76,52% din pacientii investigati, iar tulburarile de tranzit, in sensul constipatiei au constituit pincipalul motiv de prezentare la medic in 69,37% din cazuri, constituind diagnosticul clinic de ocluzie.

Durerile abdominale apar in faze avansate de evolutie a cancerului de colon, cand tumora depaseste seroasa si invadeaza organele vecine sau peretele abdominal, sau in cazul formelor stenozante, manifestate prin sindroame ocluzive sau subocluzive. Durerile intense, generalizate sau localizate, sunt apanajul tumorilor perforate local sau perforatiilor diastatice, imbracand tabloul unui abdomen acut chirurgical, durerile fiind de tip peritonitic.

Durerea de tip colicativ, cu paroxisme se intalneste in cazul tumorilor ocluzive, indicand de regula sediul tumorii si care poate ceda spontan dupa reluarea tranzitului. Acest tip de durere a fost interpretata drept "colica de lupta', cu caracter de crampa, intre perioadele dureroase putandu-se instala perioade de liniste (interval liber), fiind caracteristice obstructiilor lumenale incomplete.

Tulburarile de tranzit intestinal constituie semnalul de alama, alternanta constipatie/diaree fiind sugestiva cancerului de colon. Constipatia poate reprezenta chiar primul simptom si poate apare in plina sanatate aparenta, multi pacienti ignorand semnele preexistente.

Diareea este prezenta frecvent in tumorile colonului drept, iar constipatia se considera a fi caracteristica colonului stang, in special la nivelul recto-sigmoidului. Diareea cu mucozitati sau continut sanghinolent este specifica unui cancer de colon ulcerat si infectat.

In tabelul 7 sunt sistematizate principalele simptome prezentate la internare in functie de localizarea tumorii.

Tabelul 7: Simptomatologia in functie de localizarea tumorala

Varsaturile sunt de regula tardive, caracteristice formelor ocluzive, au aspect de staza si sunt abundente cantitativ. În tumorile complicate perforatia varsaturile sunt mai precoce, de multe ori reflexe si intregesc tabloul clinic local si general.

Distensia abdominala apare in special in formele ocluzive sau subocluzive, avand grade diferite care sunt in concordanta directa topografia obstacolului, severitatea stenozei, timpul scurs de la debut si cu tipul constitutional al pacientului. Meteorismul abdominal este un semn patognomonic pentru complicatia ocluziva a recto-colonului, fara a putea preciza natura stenozei.

Marirea de volum a abdomenului poate aparea si in cazul carcinomatozei peritoneale cu ascita neoplazica, palparea putand decela multiple formatiuni tumorale dure, neregulate, care corespund determinarilor secundare peritoneale.

Punctia peritoneala evidentiaza un lichid de ascita cu aspect sanghinolent, iar examenul citologic al lichidului evidentiaza celule atipice, fara a putea preciza natura tumorii, acest lucru impunand investigatii suplimentare.

Pacient fara antecedente deosebite, internat pentru dureri abdominale intense, oprirea tranzitului pentru materii fecale si gaze, greata, varsaturi alimentare.

Scaderea in greutate este un semn important, care nu trebuie neglijat, majoritatea pacientilor inregistrand o pierdere ponderala variabila, dar frecvent marcata, aparuta uneori mult mai devreme fata de primele simptome caracteristice ale bolii. Casexia neoplazica este frecventa in formele avansate de boala, in special in fazele terminale.

Astenia fizica este un semn aparut relativ frecvent, in special la pacientii varstnici, dar si la tinerii cu forme tumorale avansate.

In cadrul examenului clinic, tuseul rectal s-a dovedit indispensabil pentru diagnosticul tumorilor rectale joase (pana la 8-10 cm de orificiul anal). Tuseul rectal s-a efectuat la toti pacientii, dar diagnosticul prin aceasta metoda a fost posibil doar la cei cu localizare a tumorii la nivelul rectului inferior.

Diagnosticul a fost pozitiv in toate cazurile de cancer rectal inferior. Cancerul era situat la nivelul 1/3 inferioare a rectului, sub forma unor tumori voluminoase, vegetante, partial stenozante ce confera caracterul ocluziv. Ampula rectala nu continea materii fecale.

Tabel 8: Tuseul rectal

În cazul tumorilor de rect superior, diagnosticul nu a putut fi pus prin tuseu rectal urmand a fi decelat prin metode de vizualizare directa, respectiv prin rectosigmoidoscopie.

De mentionat ca nu toate cazurile au prezentat ocluzie acuta, studiul incluzand si tumorile partial stenozante, cu manifestari clinice subocluzive, acest lucru fiind analizat in capitolele urmatoare.

De cele mai multe ori complicatiile cancerului de colon si rect nu se manifesta singular, simptomatologia fiind dictata, in principal, de complicatia cea mai acuta si severa. Asocierea dintre diversele tipuri de complicatii se intalneste frecvent la cancerul de colon, iar daca adaugam si bolile asociate, mai ales la pacientii varstnici, realizam gravitatea deosebita a acestor cazuri.

8. DIAGNOSTIC PARACLINIC

În cadrul diagnosticului paraclinic am luat in considerare datele de laborator: hemoglobina, numar de leucocite, markeri tumorali si explorari imagistice in cadrul carora au fost studiate: colonoscopia, irigografia, echografia, tomografia computerizata, radiografia abdominala, urografia.

Cele mai scazute valori ale hemoglobinei au fost in jur de 6-7 g/dl, exprimand cazurile de anemie datorate sangerarilor oculte. S-a efectuat reechilibrare hidroelectrolitica preoperatorie, tinand cont ca pacientii erau majoritatea varstnici.

Numarul de leucocite a inregistrat valori maxime de 18000 -22000/mm³, in urma cazurilor complicate cu perforatii diastatice si abcese peritumorale, la cazurile complicate septic cu perforatii tumorale.

Markerii tumorali au fost investigati la un numar de 3 pacienti, in toate cazurile pledand pentru diagnosticul de cancer colorectal, in cadrul sindroamelor subocluzive. În cancerele ocluzive colorectale, markerii tumorali nu s-au efectuat. Valorile crescute ale acestora au importanta postoperator in urmarirea metastazelor.

Explorarea radiologica a abdomenului reprezinta o etapa esentiala a examenului unui bolnav, pentru ca poate furniza date importante care sa certifice sau doar sa presupuna existenta unui cancer de colon sau rect.

Examenul radiologie al abdomenului, efectuat sub forma unei radioscopii sau radiografii simple (efectuate in special in serviciul de urgenta) sau cu substanta de contrast (irigografie/irigoscopie) reprezinta explorarea imagistica cea mai folosita pentru diagnostic.

Tabel 9: Explorari paraclinice

De asemenea trebuie specificat, ca pana la introducerea colonoscopiei in practica curenta pentru diagnosticul afectiunilor colo-rectale, explorarea radiologica a colonului a reprezentat singura si cea mai importanta metoda de diagnostic.

Examenul radiologic "simplu' al abdomenului nu face parte din investigatiile specifice ale cancerului colo-rectal, dar cu ajutorul lui se poate face o apreciere orientativa a unei posibile afectiuni colonice cu rasunet asupra intregului ansamblu abdominal.

Radioscopia abdominala simpla este deosebit de importanta in urgenta, fiind considerata metoda radiologica fundamentala si, de obicei, singura care se poate face, putand aduce informatii utile in cazul unei complicatii tumorale (imagini hidroaerice in ocluzie, pneumoperitoneu in caz de perforatie). Chiar daca nu este specifica diagnosticului de cancer colorectal, scopia abdominala simpla ramane investigatia imagistica cea mai folosita in cazul unui abdomen acut chirurgical, deoarece datele furnizate de aceasta coroborate cu datele oferite de anamneza si de examenul clinic pot sa orienteze spre un cancer de colon sau rect complicat.

Grafic 9: Explorari Paraclinice

Imaginile cele mai tipice pentru un cancer de colon complicat, obtinute printr-o radiografie abdominala simpla, au fost reprezentate de :

ü     imagini hidroaerice dezvoltate pe cadrul colic sau chiar la nivelul intestinului subtire, in caz de ocluzie. Numarul, topografia si marimea acestor imagini poate orienta asupra localizarii tumorile, asupra gradului de obstructie lumenala, dar si asupra timpului scurs de la debut si severitatii ocluziei.

De mentionat caracterul variat al acestora, mergand de la imagini hidroaerice mari, tipice pentru ocluzii colonice, pana la imagini hidroaerice rare, reduse ca marime, ce insotesc de regula un sindrom subocluziv sau o tumora abcedata, fiind secundare fenomenelor de iritatie peritoneala.

ü     pneumoperitoneu in caz de perforatie tumorala "in situ' sau perforatie diastatica, situatie cand pacientul prezinta semne clinice tipice de iritatie peritoneala.

ü     aerocolia, sau chiar aeroileia marcata, sunt specifice mai ales cazurilor de constipatie, determinata de un cancer de colon partial stenozant. Nu reprezinta o imagine tipica pentru diagnosticul unui neoplasm colonie, dar intr-un anumit context poate orienta spre suplimentarea investigatiilor specifice colonului si rectului.

Radiografia abdominala simpla s-a efectuat la un numar de 104 pacienti, dovedindu-se a fi o investigatie foarte utila in urgenta, desi nu este specifica diagnosticului cancerului colorectal.

Irigografia si/sau irigoscopia reprezinta metoda de electie pentru diagnosticul neoplasmului de colon, furnizand, in special, informatii cu caracter morfologic, care in anumite situatii pot avea si caracter functional.

Irigografie: stop total al substantei de contrast la nivelul jonctiunii rectosigmoidiene

Efectuata in repletie sau dupa insuflatie (dublu contrast) irigoscopia reprezinta metoda de prima intentie in diagnosticului unei afectiuni colorectale, putand furniza date importante asupra topografiei, morfologiei si prezentei unei complicatii ale tumorilor de colon. De asemenea poate evidentia existenta tumorilor sincrone recto-colonice, in special la pacientii la care nu este posibila o explorare endoscopica facila.

Fiind o investigatie radiologica relativ facila, se poate efectua in ambulator si poate surprinde un cancer colorectal intr-o faza incipienta, chiar daca simptomatologia nu este tipica.

Pentru formele complicate de cancer colorectal, irigografia este indicata in special pentru cele subocluzive sau hemoragice (anemie secundara), putand preciza diagnosticul (in 38 de cazuri), dar este contraindicata in cazul complicatiilor acute, mai ales daca exista suspiciunea unei perforatii recto-colonice.

Irigografie: stenoza partiala a flexurii hepatice a colonului

Relativ frecvent, irigografia a fost precedata de radiografia abdominala simpla care a evidentiat aerocolie sau chiar nivele hidroaerice, dar starea generala a bolnavului si tabloul clinic nu au permis continuarea investigatiilor si stabilirea diagnosticului etiologic si a stadiului evolutiv. Pentru precizarea cu certitudine a diagnosticului pozitiv de cancer colonic irigografia s-a asociat, la un numar relativ redus de cazuri, si cu o explorare colonoscopica, aceste metode neexcluzandu-se una pe alta.

Daca rezultatul irigografiei este neconcludent (tehnica deficitara, bolnavi pregatiti necorespunzator sau necolaboranti), pentru precizarea diagnosticului este indicata efectuarea colonoscopiei, aceasta permitand un diagnostic de certitudine al unei tumori de colon prin vizualizare "directa'' si datorita posibilitatii efectuarii biopsiei tumorale.

Pentru diagnosticul pozitiv al cancerului de colon si rect, examenul endoscopic reprezinta investigatia cea mai valoroasa, datorita posibilitatii de a efectua biopsii dirijate prin care examenul histopatologic precizeaza structura maligna si gradul de diferentiere tumorala. Explorarea endoscopica a colonului cuprinde rectosigmoidoscopia si colonoscopia.

Rectoscopia: Pentru tumorile cu localizare joasa (sigmoid, rect) s-a utilizat in diagnosticul paraclinic vizualizarea directa cu ajutorul rectoscopului flexibil. Rectosigmoidoscopia flexibila permite explorarea ultimilor 60 de cm ai colonului, incidenta tumorilor in aceasta zona fiind cea mai mare.

Deoarece nu necesita o pregatire speciala a bolnavilor, datorita performantelor tehnice si posibilitatii de recoltare a biopsiilor, aceastsa investigatie este deosebit de utila pentru pacientii cu simptomatologie clinca ce orienteaza spre o suferinta recto-colonica si mai ales la pacientii cu hemoragie digestiva inferioara sau cu suferinte proctologice.

Tabel 10: Rectoscopia

Din totalul de 81 neoplasme ocluzive cu localizare rectosigmoidiana, rectoscopia s-a efectuat la 36 de pacienti. Deoarece nu permite explorarea intregului cadru colonic si prin aceasta existand riscul nedecelarii unor leziuni sincrone proximale, rectosigmoidoscopia are indicatii mai limitate.

Colonoscopia reprezinta cea mai performanta dintre explorarile paraclinice in diagnosticul pozitiv al cancerului colo-rectal, in special datorita sistemului de videoendoscopie ce ofera o imagine facila si reala a leziunilor, iar prin asocierea cu echografia endoscopica permite precizarea extinderii intraparietale a tumorii. Colonoscopia are rol atat diagnostic, cat si terapeutic. Prin intermediul ei diagnosticul a fost pus in 36 de cazuri.

Avantajele colonoscopiei sunt reprezentate de: permite examinarea intregului cadru colic, evidentiaza leziunile sincrone (care pot scapa irigografiei), permite recoltarea de biopsii tumorale sau de material pentru examenul histopatologic sau citologic, permite localizarea cu certitudine a unei tumori colonice.

În scop terapeutic colonoscopia este utila pentru diagnosticul si rezectia unui polip degenerat (carcinom "in situ'), pentru efectuarea unei hemostaze provizorii la o tumora sangeranda, dar mai ales prin montarea unei proteze autoexpandabile in cazul unei tumori recto-colonice stenozante.

Deoarece necesita o pregatire adecvata a colonului, colonoscopia diagnostica este contraindicata relativ in cazul ocluziilor, fiind permisa doar pacientilor care prezinta sindroame subocluzive, la care tranzitul intestinal nu este abolit in totalitate.

Colonoscopia trebuie sa devina o metoda obligatorie de diagnostic in neoplasmul recto-colonic necomplicat acut, fiind o investigatie complementara irigografiei si care nu trebuie sa se excluda una pe alta.

Ecografia abdominala este o metoda complementara radiologiei si endoscopiei colonului, fiind neinvaziva, ieftina si cu mare adresabilitate si accesibilitate, trebuie sa fie utilizata ca investigatie de prima intentie.

Chiar daca nu este specifica pentru diagnosticul pozitiv al tumorilor colonice, echografia are o mare importanta pentru stabilirea stadiului evolutiv, acest lucru fiind posibil si datorita introducerii in practica a echo-endoscopiei si echografiei intraoperatorii sau laparoscopice.

Scopul sau este explorarea ficatului pentru decelarea eventualelor metastaze hepatice, explorarea intregii cavitati abdominale pentru evidentierea adenopatiilor si metastazelor intraperitoneale sau a afectiunilor asociate.

În urgenta, ecografia este utila pentru diagnosticul complicatiilor tumorale (stenoze, perforatii), dar nu poate stabili un diagnostic precis in lipsa unor date clinice evocatoare sau a unor explorari complementare. Trebuie sa fie indicata de rutina, putand decela lichid peritoneal (in caz de perforatie tumorala sau prin "generalizarea' unui abces peritumoral, lichid de ascita - pentru carcinomatoza peritoneala, decelata in 6 cazuri), distensia anselor intestinale in cazul tumorilor ocluzive, prezenta unor tumori voluminoase, dar oligo-simptomatice.

În caz de ocluzie aportul ei poate fi redus datorita interpozitiei masive de gaze si lichide din lumenul intestinal si colonie. La pacientii care prezinta metastaze hepatice ce se preteaza la tratament chirurgical, efectuarea echografiei intraoperatorii este obligatorie, fiind necesara pentru aprecierea leziunilor secundare intraparenchimatoase (numar, localizare, raporturi cu pediculii vasculari si biliari importanti), care pot scapa tehnicii standard.

Tomografia computerizata reprezinta o explorare esentiala in stadializarea cancerului de colon putand stabili managementul terapeutic aii pacientului. De asemenea are un rol important in urmarirea post-terapeutici; a recurentelor locale sau la distanta, dar are valoare redusa in stadiile tumorale precoce.

În urgenta aportul C.T. abdominal in diagnosticul etiologic al unei tumori recto-colonice este relativ limitat, putand evidentia doar tumorile voluminoase sau care prezinta leziuni inflamatorii peritumorale (abces sau flegmon), dar poate decela si imaginea unui pneumoperitoneu produs prin perforatia tumorii, fara a preciza sediul leziunii.

De aceea tomografia computerizata nu a intrat in explorarile uzuale indicate pentru o tumora colonica complicata acut, de cele mai multe ori interventia chirurgicala efectuata de urgenta stabilind diagnosticul.

Urografia este indicata cu scopul de a aprecia raporturile tumorii colonice cu aparatul urinar si eventualele consecinte morfo-functionale asupra acestuia. Preoperator, urografia are o importanta deosebita in ceea ce priveste interesarea ureterelor si rinichilor, fapt posibil la tumorile colonice voluminoase ce pot prezenta invazie in profunzime. Localizarile tumorale cele mai frecvente la care este indicata urografia sunt cele de la nivelul unghiurilor colonice, colon asendent si descendent, dar si de la nivelul sigmoidului si rectului, caz in care poate fi interesata, in special, vezica urinara.

Radiografia pulmonara (radioscopia) este metoda prioritara in depistarea metastazelor pleuropulmonare, calea de diseminare de la nivelul tumorii colorectale primare fiind hematogena. Este obligatorie la orice bolnav internat intr-o sectie chirurgicala, deoarece evidentiaza starea parenchimului pulmonar si deceleaza eventualele afectiuni pleuro-pulmonare preexistente.

Cistoscopia se efectueaza pentru tumorile cu localizare sigmoidiana sau rectosigmoidiana, la pacientii care prezinta un tablou clinic evocator (dureri hipogastrice, polakiurie, hematurie, etc) si la care ecografia abdominala si/sau computer tomografia evidentiaza o posibila invazie vezicala. Este deosebit de utila pentru stabilirea strategiei chirurgicale ulterioare.

9. PATOLOGIE ASOCIATA

Alaturi de afectiunea cercetata au fost intalnite un numar de 190 de bolnavi cu afectiuni asociate, care au cuprins toate celelalte aparate ale organismului.

Afectiunile cardiace au fost intalnite la mai mult de jumatate din pacienti, probabil datorita varstei inaintate la care s-a descoperit neoplasmul colo-rectal (tabelul 11).

Tabel 11: boli asociate cancerului colorectal

Prezenta patologiei asociate si a varstei inaintate scad sansele de vindecare si prognosticul pacientilor. Statusul biologic si tarele asociate influenteaza negativ evolutia postoperatorie si aparitia complicatiilor locale sau generale.

Grafic 11: Patologie asociata

Probleme deosebite de strategie si tactica chirurgicala au pus cazurile in care am intalnit asocierea mai multor afectiuni conexe, multe dintre ele cu risc vital si care au impus o terapie complexa pre- si postoperator, la care si-ai dat concursul medicii internisti, cardiologi, diabetologi, neurologi.

Cazurile cu complicatii acute ale cancerului de colon, care au impus interventii chirurgicale de urgenta, au evoluat de multe ori nefavorabil tocmai din cauza acestor patologii asociate, "terenul' in chirurgia colonului avanl un rol esential.

10. FORME ANATOMOPATOLOGICE

10.1 Forme anatomopatologice macroscopice

Dintre formele anatomopatologice macroscopice, cele mai frecvente au fost formele vegetante (exofitice) si ulcerovegetante. Cel mai mic procent a fost dat de tumorile infiltrative. Tumora ulcerovegetanta de jonctiune rectosigmoidiana care ocupa intreg lumenul colonic.

Tabel 12: Forme histopatologice macroscopice

Grafic 12: Forme histopatologice macroscopice

10.2 Forme anatomopatologice microscopice

Examenul histopatologic microscopic reprezinta un criteriu de apreciere al gravitatii si al prognosticului postoperator al cancerului de colon.

Analiza anatomopatologica s-a realizat din piesele de recto-colectornie, din ganglionii locali sau regionali, precum si de la nivelul invaziei loco-regionale, din metastazele hepatice sau peritoneale.

Tabel 13: Forme microscopice

Examenul histopatologic releva predominanta adenocarcinoamelor (80%). Din restul formelor microscopice, carcinomul epidermoid ocupa un loc mai important (13.79%)

Dintre adenocarcinoame, (61.4%) cazuri au fost slab diferentiate si nediferentiate, si 48.6% din cazuri au fost forme inalt si moderat diferentiate.

Grafic 13: Forme microscopice

14. CLASIFICAREA TNM

Clasificarea TNM este foarte importanta deoarece ajuta la stadializarea tumorala in functie de cei trei parametrii pe care ii utilizeaza: T- tumora primara, N-noduli limfatici, M-metastaze la distanta.

Din cele 145 de cazuri studiate, mai mult de jumatate au fost incadrate in stadiile II-III, restul fiind stadializati in stadiul IV .

Doar un numar de 2 cazuri au fost descoperite in faza incipienta in stadiul I, conform tabelului 14.

Tabel 14: Clasificarea TNM

Grafic 14: Clasificarea TNM

12. COMPLICATIILE CANCERULUI COLORECTAL

Cancerul de colon complicat ridica o serie de probleme diagnostice si mai ales terapeutice. Daca pentru formele cu simptomatologie insidioasa diagnosticul si stadializarea se bazeaza, in special, pe metode paraclinice imagistice si endoscopice, pentru formele complicate acut examenul clinic ramane de mare importanta, stabilind caracterul de urgenta al interventiei, chiar in lipsa unui diagnostic de certitudine.

Complicatiile cancerului de colon pot fi acute (ocluzia, perforatia tumorala sau diastatica, hemoragia masiva) sau evolutive (prezenta metastazelor peritoneale sau la distanta), de multe ori acestea asociindu-se la acelasi caz.

Indiferent de natura lor, complicatiile cancerului de colon sunt redutabile crescand considerabil rata morbiditatii si mortalitatii imediate postoperatorii si influientand negativ prognosticul imediat si la distanta.

În studiul nostru principalele complicatii au fost reprezentate de:

complicatii ocluzive simple sau asociate cu perforatii diastatice;

complicatii perforative (tumorale sau la distanta de tumora);

complicatii hemoragice (mai rar forme cu hemoragie masiva);

complicatii evolutive:

tumori local avansate, cu invazia organelor vecine;

metastaze peritoneale si /sau la distanta (cel mai frecvent cu localizare hepatica).

12.1 Complicatii acute

Complicatiile cancerului colorectal sunt numeroase, intalnite la majoritatea cazurilor. Cea mai frecventa complicatie este reprezentata de ocluzie, in 147 de cazuri, restul urmand a fi reprezentate de perforatii tumorale si diastatice, peritonite localizate si generalizate.

Un numar destul de semnificativ de cazuri s-a complicat cu hemoragie (23 din numarul total de cazuri) conform tabelului 15.

Tabel 15: Complicatiile cancerului colorectal.

Grafic 15: Complicatiile cancerului colorectal

12.1.1 Complicatii evolutive

Din cazurile analizate jumatate au prezentat complicatii evolutive, cele mai multe au invadat locoregional.

Complicatiile evolutive au inclus tumorile local avansate (cu invazie in tesuturile si organele vecine), dar mai ales pacientii care prezentau metastaze peritoneale localizate sau generalizate si metastaze la distanta (ficat, plaman, creier, structuri osoase), de cele mai multe ori acestea putandu-se asocia.

Tabel 16: Complicatii evolutive

Grafic 16: Complicatii evolutive

12.1.2 Invazia tumorala a organelor vecine

Dintre organele invadate de tumora colorectala, in cele 35 de cazuri, cel mai frecvent au fost afectate organele aparatului urinar, in jumatate din cazuri (48.57%).

Un procent important a fost dat de invazia organelor digestive (37.14%). Invazia in sfera genitala s-a produs in numai 14.28% din cazuri.

Tabel 17: Invazia locoregionala

Grafic 17: Invazia organelor vecine

12.1.3 Invazia organelor urinare

Invazia in sfera urinara s-a produs preponderent la nivelul vezicii urinare. Ureterul si grasimea perirenala au fost invadate intr-un numar mic de cazuri conform tabelului 18.

Tabel 18: Invazia organelor urinare

Grafic 18: Invazia organelor urinare

12.1.4 Invazia organelor genitale

În tabelul 19 putem observa o usoara predominanta a invaziei in organele genitale feminine.

Tabel 19: Invazia organelor genitale

Grafic 19: Invazia organelor genitale

12.1.4.1 Invazia organelor genitale feminine

Din cele 3 cazuri de invazie genitala a organelor feminine, in 2 cazuri a fost invadat ovarul, probabil prin contiguitate, si un caz a fost cu invazie in uter, probabil prin invazia fundului de sac Douglas, conform tabelului 21.

Tabel 20: Invazia organelor genitale feminine

Grafic 20: organe genitale feminine invadate

La sexul masculin in ambele cazuri a fost invadata prostata.

12.1.5 Invazia organelor digestive

Invazia cancerului colorectal in organele digestive s-a produs in 4 cazuri la nivelul duodenului, in 3 cazuri la nivelul ficatului si stomacului.

Colecistul a fost invadat in doar intr- un caz din cele 13 cu invazie in organele digestive.

Tabel 21 - Invazia organelor digestive

Grafic 21:Invazia organelor digestive

13. TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL CANCERULUL COLORECTAL OCLUZIV

1. Caracterul interventiilor

S-au practicat 18 interventii chirurgicale radicale, 56 interventii paleative si 71 de interventii cu intentie de radicalitate ( tabel 24).

Tabel 22: Caracterul interventiilor

Grafic 22: Caracterul interventiilor

2. Tipuri de interventii efectuate in cancerul colorectal ocluziv

Tabel 23:Tipuri de interventii

În cadrul derivatiilor interne s-au practicat trei tipuri de anastomoze. Din totalul celor 12 derivatii interne, 50% au fost ileo-transversoanastomoze.

Intraoperator - tumora de cecoascendent ocluziva

Un procent de 33.33% a fost detinut de transverso-sigmoidoanastomoza si cel mai mic procent l-au avut anastomozele ileo-sigmoidiene in valoare de 16.66% conform tabelului 26.

În cazurile de cancer ocluziv al colonului descendent si rectului superior, analizate in studiul nostru, se prefera in ultimul deceniu, datorita adresabilitatii mai bune fata de pacienti, in locul interventiilor seriate, practicarea colectomiilor subtotale sau chiar totale.

Stenoza tumorala stransa la nivelul flexurii drepte a colonului - hemicolectomie dreapta cu ileotransversoanastomoza terminolaterala.

Tabel 24: derivatii interne

3. Tipuri de anastomoze utilizate

Au fost efectute un numar de 115 anastomoze in functie de interventia chirurgicala aplicata. Cel mai des utilizata a fost anastomoza latero-laterala (40.86%), urmata indeaproape de anastomoza termino-terminala (38.26%). Cel mai putin utilizata a fost anastomoza termino-laterala intr-un procent de (20.86%) conform tabelului 27.

Tabel 27: Tipuri de anastomoze

Grafic 27: Tipuri de anastomoze

14. Complicatii postoperatorii

Chirurgia cancerului colorectal are o gama larga de complicatii postoperatorii, comune cu cele ale chirurgiei generale, dar si particulare chirurgiei de organ. Complicatiile postoperatorii pot fi de ordin general (cardiace, pulmonare, renale, neurologice), care pot apare dupa orice interventie chirurgicala majora, dar mai importante sunt cele de ordin local, tinand cont de particularitatile anatomice si fiziologice ale colonului si rectului.

Terenul (in special pacientii varstnici, cu imunitate afectata, malnutriti, anemici, cu scadere ponderala marcata), ii confera chirurgiei cancerului colorectal un statut de chirurgie dificila si speciala.

Interventiile de urgenta pentru complicatiile cancerului recto-colic cresc considerabil riscul de aparitie al complicatiilor postoperatorii, prin lipsa posibilitatii de pregatire adecvata generala, dar mai ales locala, specifica colonului.

Complicatiile postoperatorii cele mai frecvente si grave care apar dupa chirurgia colorectala sunt cele infectioase, acestea fiind mult mai des intalnite dupa interventiile efectuate in urgenta, pe colon nepregatit. Dupa unele statistici, 85% din complicatiile postoperatorii in cancerul colonie sunt infectioase.

Particularitatea complicatiilor postoperatorii este conditionata de forma si gravitatea complicatiei cancerului colorectal, de stadiul evolutiv, de varsta, de teren, dar si de experienta echipei operatorii si de natura procedeului chirurgical folosit.

Riscul infectiilor postoperatorii de parti moi creste semnificativ dupa chirurgia cancerului de colon complicat efectuata in urgenta (colon nepregatit, dificultati tehnice dictate de tipul complicatiei, prezenta unei peritonite prin perforatie tumorala sau diastatica, contaminare septica intraoperatorie). Terenul imunodeprimat, denutritia, hipoproteinemia, anemia, varsta inaintata sunt alti factori de risc ai infectiilor postoperatorii dupa chirurgia colonica, inclusiv a celor parietale, in special dupa cea efectuata in urgenta.

Actul chirurgical trebuie sa respecte regulile stricte ale chirurgiei colo-rectale: tehnica corecta, evitarea contaminarii prin gesturi intempestive si manevre brutale, izolarea perfecta a campului operator, schimbate a campurilor, manusilor si instrumentarului ori de cate ori este necesar, hemostaza corecta, inchiderea plagii cu fire adecvate si cu instrumentar cuiat. Alaturi de acestea antibioterapia profilactica inceputa preoperator si continuata postoperator poate conduce la scaderea ratei infectiilor parietale postoperatorii.

Complicatiile postoperatorii au fost intalnite cu o frecventa foarte mare, la un numar de 98 pacienti. Cea mai des intalnita a fost supuratia de plaga. Frecventa sa a fost de 44.18% din numarul total al complicatiilor, fiind intalnita la un numar de 43 pacienti.

Infectiile parietale au avut aspecte diverse mergand de la mici supuratii locale care au necesitat tratament local, pana la celulite si fasceite necrozante cu germeni anaerobi, la care tratamentul general s-a asociat cu un tratament local energic, constand in incizii si excizii largi, repetate, cu vindecare secundara, tardiva.

O complicatie redutabila dupa chirurgia cancerului de colon o reprezinta evisceratia postoperatorie, care apare mai frecvent dupa interventiile efectuate pentru o complicatie tumorala evolutiva, care impun o rezolvare de urgenta. Poate surveni in primele 2-10 zile postoperator si consta din iesirea (partiala sau totala) a viscerelor intraperitoneale prin plaga abdominala.

Factorii determinanti sunt reprezentati de infectia plagii operatorii (cel mai frecvent factor), peritonitele reziduale, ocluzia postoperatorie, tusea persistenta, efortul de varsatura, defecte de tehnica chirurgicala (sutura ischemianta, lipsa unei afrontari corecte si a unei hemostaze corecte, fire de sutura neadecvate). Pe langa acestia, factorii generali au un rol foarte important: hipoproteinemia, anemia, obezitatea, diabetul zaharat, hipovitaminozele, etc.

Evisceratiile apar cel mai frecvent la pacientii varstnici, in special dupsa varsta de 60 ani, decade de varsta in care complicatiile cancerului de colon sunt cele mai numeroase, iar mijloacele de aparare ale organismului sunt mai reduse.

De asemenea, majoritatea evisceratiilor postoperatorii apar la pacientii internati de urgenta, cu complicatii acute ale cancerului de colon la care nu s-a putut efectua o pregatire preoperatorie adecvata.

Tratamentul chirurgical al evisceratiilor s-a efectuat sub anestezie generala, fiind complex si a inclus si rezolvarea complicatiilor asociate (dezunire de anastomoza, peritonita reziduala, fistula). Toaleta cavitatii peritoneale si excizia tesuturilor parietale devitalizate au constituit timpi importanti ai interventiei.

Refacerea peretelui abdominal s-a efectuat prin sutura cu fire separate, la formele care nu prezentau supuratii importante de plaga, cauzele eviceratiilor fiind problemele pulmonare majore sau varsaturile repetate, dar la majoritatea cazurilor s-au aplicat "bratari tip Georgescu' trecute prin grosimea peretelui abdominal la nivelul marginilor externe ale muschilor drepti abdominali.

Dehiscenta anastomozelor colice (inclusiv cele ileo-colice si colo-rectale) este o complicatie grava prin consecintele sale: peritonite postoperatorii generalizate sau localizate (abcese peritoneale), fistule stercorale, ocluzii mecanoinflamatorii, cat si prin rasunetul acestora asupra starii generale.

Reusita unei anastomoze depinde de conditiile generale si locale ii e pacientului. Conditii cum sunt: malnutritia, hipoproteinemia, diabetul zaharat, socul, pierderile masive de sange, iradierea preoperatorie si lipsa uneri pregatiri adecvate a colonului reprezinta factori care influenteaza cicatrizarea anastomotica.

Tehnica anastomozei are o importanta egala si depinde foarte mult de modalitatea de executie a acesteia. Indiferent de modalitatea de executie a anastomozelor (intr-un singur strat sau in dublu strat, cu fire separate sau prin sutura continua, cu ajutorul dispozitivelor de anastomoza mecanica sau mai recent, cu inele anastomotice biofragmentabile) toate metodele pot fi urmate de dezuniri anastomotice.

Cei mai importanti factori locali implicati in aparitia dehiscentelor anastomotice sunt: ischemia transelor de intestin, anastomoze in tensiune, apozitia incorecta a anselor colonice anastomozate, traumatismul peretilor intestinali si hemostaza perianastomotica deficitara, suturile in mediu septic sau pe colon nepregatit.

Dupa stabilirea diagnosticului de peritonita prin dezunire de anastomoza, in functie de aspectul si cantitatea revarsatului peritoneal exteriorizat pe tuburile de dren sau chiar prin plaga, de starea generala a bolnavului si de constantele biologice, reinterventia trebuie sa fie cat mai precoce.

Reinterventia este singura sansa de reusita in cazurile de dezunire totala a anastomozei, tratamentul chirurgical reprezentand un veritabil act de terapie intensiva pentru acesti bolnavi.

Marea majoritate a dezunirilor anastomotice aparand dupa interventii pe colonul stang, tratamentul acestora a constat in colostomie la nivelul capatului proximal si inchiderea celui distal in maniera Hartmann sau exteriorizarea ambelor capete colice la perete. Pentru dehiscentele anastomozei ileo-colice dupa hemicolectomia dreapta atitudinea a constat in rezectia si refacerea anastomozei, dupa toaleta riguroasa a cavitatii peritoneale.

Mortalitatea postoperatorie la pacientii cu peritonita difuza prin dehiscenta de anastomoza este crescuta, pentru lotul analizat decesul survenind la 9 pacienti, fapt ce denota ca incercarea de a rezolva o tumora complicata intr-un singur timp chirurgical nu reprezinta intotdeauna o solutie benefica, factorul "teren' avand o importanta majora.

Fistulele colonice sunt mai bine tolerate de pacienti, deoarece sunt fistule joase, care nu afecteaza major echilibrul biologic al bolnavului. Debitul fistulei depinde de marimea anastomozei si de libertatea tranzitului intestinal distal de anastomoza. Daca tranzitul este normal, sansa de vindecare a acestora este mare, chiar daca initial au avut un debit crescut., iar influenta asupra starii generale este minima.

Majoritatea fistulelor colonice au aparut dupa interventii chirurgicale efectuate la nivelul colonului stang sau rectului.

Ca si la dehiscentele totale, tipul anastomozei pare sa aibe un rol important, cele mai multe fistule stercorale aparand dupa anastomozele T-T si in mai mica masura dupa cele T-L si L-L, acest fapt fiind influentat si de experienta echipelor chirurgicale.

Tratamentul fistulelor stercorale a fost de cele mai multe ori conservator (drenaj, lavaj local, pansamente repetate, mesaj), vindecarea obtinuandu-se in majoritatea cazurilor dupa 2-8 saptamani.

În tabelul 28 se pot observa complicatiile postoperatorii si frecventa cu care au aparut precum si numarul pacientilor care au suferit astfel de complicatii.

Fistulele au constituit un numar mic de complicatii, dar nu nesemnificativ datorita gravitatii lor. Într-un numar de 4 cazuri, fistulele anastomotice au fost asociate cu peritonita.

În graficul 28 se observa ca frecventa cea mai mare o au supuratiile de plaga, urmate de complicatii ale colostomei.

Tabel 28: Complicatii postoperatorii

Grafic 28: Complicatii postoperatorii

15. COMPLICATII GENERALE

Din cele 68 complicatii generale survenite la pacientii cu cancer colorectal ocluziv, cel mai mare numar l-au constituit complicatiile respiratorii care au avut o frecventa de 29.57% urmate de complicatiile cardiace 25.82% si cele renale cu 23.00%.

Insuficieta multipla de organ a constituit o complicatie la un numar de 13 cazuri, intr-un procent de 19.71%, conform tabelului 29.

Tabel 29: Complicatii generale

Grafic 29: Complicatii generale

În tabelul 30 au fost notate numarul cazurilor care au decedat in urma complicatiilor generale sau postoperatorii.

Tabel 30: Supravietuitori si decedati

Grafic 30: Rata supravietuitorilor

16. TRATAMENTUL FORMELOR PARTICULARE ALE CANCERULUI COLORECTAL

In doua cazuri de neoplasm localizat la nivelul jonctiui ii rectosigmoidiene, complicate cu compresie pe ureterul stang, s-a practicat operatia Hartmann asociata cu rezectie segmentara de ureter cu ureteo-uretero anastomoza termino-terminala.

În cazurile de invazie a vezicii urinare s-a practicat operatia Hartmann, in 2/3 din cazuri tumora fiind localizata la nivelul jonctiunii rectosigmoidiene si in 1/3 din cazuri la nivelul sigmoidului. S-a efectuat cistectomie, cu ridicarea zonei de perete vezical invadat si cistorafie in dublu strat.

În cazurile in care a fost invadata grasimea perirenala dreapta s-a practicat hemicolectomie dreapta cu anastomoza ileo-transversa termino-laterala mecanica, tumora fiind localizata la nivelul colonului ascendent.

Pentru o tumora rectala invadata in ureterul stang s-a practicat operatia Babcock-Bacon, asociata cu rezectia unui mic fragment de ureter, urmata de ureterorafie.

În cazurile de cancer rectal cu invazie in organele genitale, s-a practicat operatia Miles asociata cu colpohisterectomie largita intr-un caz si cu extirparea anexelor bilateral in alt caz.

INVAZIA ORGANELOR VECINE

Pentru o tumora localizata la nivelul ceco-ascendentului invadata in mica curbura gastrica s-a practicat hemicolectomie dreapta limitata cu ileo-transverso-anastomoza termino-laterala mecanica, gastrectomie totala cu anastomoza eso-jejunala termino-terminala mecanica si splenectomie.

În cazul unui neoplasm de colon transvers invadant in marea curbura gastrica s-a efectuat colectomie segmentara cu colo-coloanastomoza termino- laterala mecanica, rezectie gastrica distala (hemigastrectomie) cu anastomoza Pean-Bilroth I si piloroplastie.

Pentru o tumora localizata la nivelul colonului transvers invadanta in antrul piloric, capsula pancreatica si colecist s-a practicat colectomie segmentara cu anastomoza latero-terminala colo-colica mecanica, colecistectomie retrograda subseroasa, ridicarea capsulei pancreatice si antrectomie cu anastomoza gastro-duodenala Pean-Bilroth I in dublu strat.

În 2 cazuri de neoplasm de colon ascendent ocluziv invadat in duoden s-a practicat hemicolectomie dreapta largita, cu ileo-transversoanastomoza latero-laterala in dublu strat si termino-laterala, rezectie partiala de duoden cu duodenojejunoanastomoza pe ansa in 'Y', la un caz si chiar duodenopancreatectomie cefalica in celalalt caz. Astfel de interventii largite isi gasesc justificarea in formele tumorale avansate local, dar care nu prezinta metastaze hepatice sau la distanta.

FISTULELE

Pentru o tumora rectosigmoidiana cu fistula recto-rectala s-a efectuat operatia Dixon cu anastomoza colo-anala latero-terminala mecanica.

Pentru o tumora rectala cu fistula recto-vaginala s-a practicat operatia Miles si sutura fistulei.

În cazul unei fistule ceco-sigmoidiene, hemicolectomia dreapta limitata cu anastomoza ileo-transversa termino-laterala mecanica a fost urmata de sutura fistulei sigmoidiene.

TRATAMENTUL METASTAZELOR HEPATICE

De cele mai multe ori,atitudinea chirurgicala in fata unor forme complicate ocluziv de cancer colorectal ce prezentau si metastaze hepatice sa fost de tratament simultan al acestora care a constat in:

- Pentru metastazele hepatice superficiale descoperite intraoperator, s-a efectuat metastazectomie prin electrocoagulare in 23 de cazuri si prin rezectie in 6 cazuri. Pentru doua cazuri de metastaze hepatice in segmentai V hepatic s-a practicat hepatectomie atipica.

- Într-un caz s-au gasit intraoperator metastaze atat pe fata diafragmatica cat si viscerala , pentru care s-a sectionat ligamentul falciform, metastazectomia fiind urmata de injectarea de alcool pur in tesutul adjacent fostelor metastaze.

- Pentru 2 metastaze gasite la insertia ligamentului rotund, acesta a fost sectionat, dupa care s-au electrocoagulat metastazele.

- În cazurile cu metastaze peritoneale pelvine, acestea au fost rezecate, iar in alt caz metastazele peritoneale au fost electrocoagulate.

- În cazurile cu metastaze la nivelul marelui eplploon, in doua cazuri acestea au fost extirpate, iar in alt caz acestea fiind numeroase s-a practicat epiploonectomie.

În cazul unei tumori sigmoidiene cu metastaza in ileon, s-a efectuat operatia Hartmann si enterectomie segmentara cu entero-entero-anastomoza in dublu strat.

De mentionat necesitatea efectuarii echografiei intraoperatorii, pentru decelarea metastazelor hepatice care pot scapa echografiei si tomografiei preoperatorii.

TRATAMENT ADJUVANT

Din 147 pacienti,76 au fost indrumati catre sectia de Oncologie pentru a urma tratament adjuvant.

În cadrul chimioterapiei cele mai folosite scheme de tratament au fost cele care contineau 5-FU in mono sau polichimioterapie:

Dozele de 5-FU administrate au fost:

-doze zilnice: 12mg/kg corp/zi x 5 zile. Apoi sunt continuate doze de 15 mg/kg corp/sapt

-doze saptamanale 15mg/kg corp 'in bolus' x 4 zile, cresterea dozelor la 20 mg/kg corp in absenta semnelor de intoxicatie (diaree)

Dintre asocierile de 2 chimioterapice consemnam cea dintre 5-FU si metil-CCNU care administrate in doza de 400 mg/m2. 5-FU intravenos saptamanal timp de 6 saptamani, respectiv metil - CCNU 175 mg/m2 pe cale orala saptamanal tot 6 saptamani.

Radioterapia a fost utilizata in cazurile de cancer colorectal avansate locoregional. Pentru cazurile cu invazie locoregionala care au necesitat rezectii multiple de organ, fiind o rezectie de tip R1 (au ramas resturi de celule tumorale), dar si pentru cele care prezentau determinari peritoneale in ultimii 2 ani, s-a aplicat chimioterapia intraoperatorie hipertermica (42^oC) aceste cazuri fiind atent selectionate.

Chimioterapicul cel mai frecvent folosit - 5-FU, fiind o metodsa relativ recenta si aplicata pentru prima data la noi in tara in Clinica de Chirurgie Generala din cadrul Spitalului Clinic Judetean de Urgenta Constanta, de catre Prof. Univ. Dr. V. Sarbu. In urma acestei metode studiile de specialitate evidentiaza o crestere a supravietuirii cu 6-12 luni.

3. DISCUTII

Cancerul colo-rectal este unul din cele mai frecvente neoplasme intalnite in practica clinica, dar si cu mari posibilitati de profilaxie si tratament daca este descoperit in timp util si se pune un diagnostic precoce. Din pacate insa si din motive stiute sau nestiute, prezentarea la medic se face tardiv, cand sunt depasite posibilitatile terapeutice si tumora se afla in stadii evolutive avansate, astfel incat supravietuirea peste cinci ani nu depaseste 60%.

Distributia pe ani calendaristici a cazurilor de cancer colo-rectal si cancer colo-rectal ocluziv, a aratat o crestere progresiva a numarului de cazuri pana in anul 2011 ( ), cu o scadere in anul 2007 ( ). Aceasta distributie corespunde cu literatura de specialitate unde se afirma ca exista o continua crestere a incidentei cancerului colorectal, datorita procesului de urbanizare si cresterii duratei medii de viata.

Din studiul repartitiei pe grupe de varsta a rezultat o crestere a numarului de cazuri odata cu varsta, cu un maxim in decada VII de varsta (41.37%). Ea se datoreaza probabil expunerii prelungite la carcinogene din mediu la persoanele cu predispozitie genetica.

Comparand studiile de specialitate am gasit o distributie pe grupe de varsta foarte apropiata cu rezultatele gasite de-a lungul celor 5 ani studiati, observandu-se tendinta de aparitie a cancerului colo-rectal la varste tinere (<40 ani 2,06%, 3cazuri).

Varsta medie a fost de 61 ani, iar varsta maxima de 87 ani, ca o dovada ca momentul clinic manifest al neoplasmului colo-rectal ramane caracteristica varstelor inaintate. Avand in vedere ca acest studiu se adreseaza complicatiilor ocluzive ale cancerului colo-rectal, de foarte multe ori interventia radicala nu a fost posibila, fiind aleasa o solutie paleativa (38.62% din cazuri).

Analizand repartitia pe sexe, am constatat usoara diferenta in favoarea sexulului feminin (

În ceea ce priveste localizarea tumorala, 26 de cazuri au fost atribuite rectului, dintre localizarile colice cea mai frecventa fiind la nivelul colonului sigmoid (26.20% din cazuri) la ambele sexe. In literatura de specialitate se afirma ca la femei predomina cancerul de colon drept, iar la barbati sunt mai frecvente localizarile distale.

Majoritatea cazurilor au fost urgente (73.10%), doar o mica parte s-au internat cu programare (26,89%) datorita complicatiilor care au aparut.

Ocluzia intestinala acuta reprezinta cea mai frecventa cauza a urgentelor (70.67%), in concordanta cu datele din alte studii.

Din punct de vedere clinic, facand o corelatie intre localizarea tumorala si simptomatologia la interare, au rezultat date concordante cu cele din literatura, care au relevat o simptomatologie polimorfa, destul de putin caracteristica afectiunii si localizarii.

Acest tablou reprezinta una din explicatiile nesesizarii sau ignorarii de catre bolnavi a primelor simptome ale bolii, ei prezentandu-se la medic cand tumora era in stadiu avansat sau depasit chirurgical.

Tuseul rectal este considerat cel mai simplu si mai la indemana gest pentru diagnosticul cancerelor partii distale a rectului. Analizand datele studiului am constatat ca tuseul rectal a afirmat diagnosticul in toate cazurile de cancer ale treimii inferioare a rectului (13.79%), fapt confirmat endoscopic, histopatologic si intraoperator.

Aceste rezultate vin sa justifice necesitatea efectuarii sistematic a tuseului rectal la toti pacientii cu varsta peste 40 de ani, oferind sansa descoperirii unui neoplasm in perioada cea mai favorabila terapiei chirurgicale.

Explorarea radiologica a abdomenului reprezinta o etapa esentiala a examenului unui bolnav, pentru ca poate furniza date importante care sa certifice sau doar sa presupuna existenta unui cancer de colon sau rect.

Examenul radiologic al abdomenului, efectuat sub forma unei radioscopii sau radiografii simple (efectuate in special in serviciul de urgenta) sau cu substanta de contrast (irigografie/irigoscopie) reprezinta explorarea imagistica cea mai folosita pentru diagnostic.

Irigografia detine ponderea cea mai mare in descoperirea cancerelor colonului si 1/3 inferioare a rectului. Acest studiu arata ca irigografia a avut rezultate corecte in peste 80% din cazuri.

Radioscopia abdominala simpla este deosebit de importanta in urgente, fiind considerata metoda radiologica fundamentala si, de obicei, singura care se poate face, putand aduce informatii utile in cazul unei complicatii tumorale (imagini hidroaerice in ocluzie, pneumoperitoneu in caz de perforatie).

Chiar daca nu este specifica diagnosticului de cancer colorectal, scopia abdominala simpla ramane investigatia imagistica cea mai folosita in cazul unui abdomen acut chirurgical, deoarece datele furnizate de aceasta coroborate cu datele oferite de anamneza si de examenul clinic pot sa orienteze spre un cancer de colon sau rect complicat.

Colonoscopia reprezinta cea mai performanta dintre explorarile paraclinice in diagnosticul pozitiv al cancerului colo-rectal, in special datorita sistemului de videoendoscopie ce ofera o imagine facila si reala a leziunilor, iar prin asocierea cu ecografia endoscopica permite precizarea extinderii intraparietale a tumorii. Colonoscopia are rol atat diagnostic cat si terapeutic. Prin intermediul ei diagnosticul a fost pus in 28 de cazuri.

Dintre formele anatomo-patologice macroscopice, cele mai frecvente au fost formele vegetante (exofitice) (48.96%) si ulcero - vegetante (43.44%). Cel mai mic procent a fost dat de tumorile infiltrative (4.82%).

Examenul histopatologic a pus in evidenta predominenta neta a adenocarcinoamelor (80.68%), fiind mai frecvente formele slab diferentiate si nediferentiate.

Cel mai mare numar de cazuri a fost dat de complicatiile evolutive. În lucrarile de specialitate nu sunt luate in considerare, complicatiile evolutive fiind considerate consecinte ale extensiei cancerului colo-rectal. Numarul mare al acestora a fost dat de stadiul avansat al neoplasmelor operate. În acest studiu ocluzia intestinala acuta a reprezentat 68.72% din totalul pacientilor cu cancer colo-rectal.

Complicatiile perforative s-au produs in 5.68% din cazuri prin perforatii tumorale. În 3.31% din cazuri au fost peritonite localizate si in 11,84% au fost peritonite generalizate.

Dintre organele invadate de tumora colo-rectala, in cele 35 de cazuri, cel mai frecvent au fost afectate organele aparatului urinar (48.57%). Un procent important a fost dat de invazia in organele digestive (37.14%). Invazia in sfera genitala s-a produs in 14.28% din cazuri.

Organele urinare cel mai frecvent invadate au fost vezica urinara (76.6%) si ureterul stang (16.6%). În ambele cazuri de invazie a organelor genitale la barbat a fost invadata prostata. La femei, uterul a fost invadat in 25% din cazuri si ovarul in 75% din cazuri.

Invazia organelor digestive s-a produs cel mai frecvent in duoden in 4 cazuri, in 30.76% din cazuri fiind urmata in ordinea frecventei de invazia gastrica si in ficat in 23.07% din cazuri, invazia in pancreas in 2 cazuri si a colecistului intr-un caz (7.96%).

Metastazele hepatice s-au produs in 36.05% din cazurile cu metastaze la distanta luate in evidenta, ficatul reprezentand prima statie in extensia pe cale hematogena.

Metastazele peritoneale s-au produs in 10.34% din cazuri, iar cele ganglionare in 17.24% din cazuri.

Tratamentul chirurgical in cancerul colo-rectal ocluziv a cuprins 12.41% interventii radicale, 49.65% interventii cu intentie de radicalitate si 37.93% interventii paleative.

Pentru tumorile colice s-au efectuat 27 hemicolectomii drepte (18.62%) si 18 hemicolectomii stangi (12.41%). În cadrul hemicolectomiilor drepte s-au practicat ileotransversoanastomoze termino-laterale mecanice in 53.13% din totalul hemicolectomiilor drepte si latero-laterale in dublu strat in 46.87% din totalul hemicolectomiilor drepte.

Operatia Dixon (11.03%) s-a practicat in majoritatea cazurilor pentru tumori rectale hemoragice. Operatia Miles s-a efectuat in 6.89% din totalul operatiilor pentru tumorile rectale.

Interventiile paleative s-au efectuat cel mai frecvent in localizirile recto-sigmoidiene, rectale si sigmoidiene (37.93%). Aceste localczari demonstreaza frecventa mai mare a tumorilor colo-rectale joase care nu pot beneficia de o interventie radicala.

Cel mai frecvent solutia paleativa in cancerul colo-rectal ocluziv a fost reprezentata de operatia Hartmann (12.41%), efectuata pentru tumori cu localizare joasa (sigmoid, jonctiune recto-sigmoidiana, rect). Colostomia simpla a constituit 10.88% din cazuri, fiind reprezentata de anusul iliac stang definitiv.

Colostomiile simple s-au practicat in tumori colorectale cu complicatii multiple (stenoza, invazia structurilor vecine, metastaze multiple, carcinomatoza peritoneala cu ascita) si in care starea precara a pacientului nu a permis o interventie chirurgicala mai ampla.

Derivatiile interne s-au efectuat in 8.27% din cazuri pentru tumori localizate pe ceco-ascendent, toate anastomozele fiind latero-laterale.

În cazurile de cancer ocluziv al colonului descendent si rectului superior, se prefera in ultimul deceniu, datorita adresabilitatii mai bune fata de pacienti, in locul interventiilor seriate, practicarea colectomiilor subtotale si chiar totale.

Aceste interventii sunt mai bine suportate de pacienti si scutesc bolnavii, care datorita varstei si patologiei asociate sunt in cele mai multe cazuri tarati, de reinterventii pe un teren precar si cu riscul de a dezvolta complicatii postoperatorii ulterioare.

Tratamentul formelor particulare ale cancerului colo-rectal ocluziv include: in cazul compresiunii si invaziei ureterului stang s-a practicat rezectie segmentara de ureter cu uretero-ureteroanastomoza termino-terminala.

Pentru o tumora localizata la nivelul ceco-ascendentului invadanta in mica curbura gastrica s-a practicat hemicolectomie dreapta limitata, gastrectomie totala cu anastomoza eso-jejunala termino-terminala si splenectomie tactica.

În cazul unui neoplasm de colon transvers invadant in marea curbura gastrica s-a efectuat rezectie gastrica distala cu anastomoza Pean-Bilroth I si piloroplastie. Pentru o tumora localizata pe colonul transvers invadanta in antrul piloric s-a practicat antrectomie cu anastomoza gastro-duodenala Pean-Bilroth I in dublu strat.

În 2 cazuri de neoplasm de colon ascendent ocluziv invadat in duoden s-a practicat hemicolectomie dreapta largita, cu ileo-transversoanastomoza latero-laterala in dublu strat si termino-laterala, rezectie partiala de duoden cu duodenojejunoanastomoza pe ansa in 'Y', la un caz si chiar duodenopancreatectomie cefalica in celalalt caz. Astfel de interventii largite isi gasesc justificarea in formele tumorale avansate local, dar care nu prezinta metastaze hepatice sau la distanta.

De cele mai multe ori, atitudinea chirurgicala in fata unor forme complicate ocluziv de cancer colorectal ce prezentau si metastaze hepatice a fost de tratament simultan al acestora care a constat in:

- Pentru metastazele hepatice superficiale descoperite intraoperator, s-a efectuat metastazectomie prin electrocoagulare in 23 de cazuri si prin rezectie in 6 cazuri. Pentru doua cazuri de metastaze hepatice in segmentul V hepatic s-a practicat hepatectomie atipica.

- Într-un caz s-au gasit intraoperator metastaze atat pe fata diafragmatica cat si viscerala, pentru care s-a sectionat ligamentul falciform, metastazectomia fiind urmata de injectarea de alcool pur in tesutul adjacent fostelor metastaze.

- Pentru 2 metastaze gasite la insertia ligamentului rotund, acesta a fost sectionat, dupa care s-au electrocoagulat metastazele.

- În cazurile cu metastaze peritoneale pelvine ,acestea au fost rezecate, iar in alt caz metastazele peritoneale au fost electrocoagulate.

- În cazurile cu metastaze la nivelul marelui eplploon, in doua cazuri acestea au fost extirpate, iar in alt caz acestea fiind numeroase s-a practicat epiploonectomie.

- În cadrul chimioterapiei cele mai folosite scheme de tratament au fost cele care contineau 5-FU in mono sau polichimioterapie:

Dozele de 5-FU administrate au fost:

-doze zilnice: 12mg/kg corp/zi x 5 zile. Apoi sunt continuate doze de 15 mg/kg corp/sapt

-doze saptamanale 15mg/kg corp 'in bolus' x 4 zile, cresterea dozelor

la 20 mg/kg corp in absenta semnelor de intoxicatie (diaree)

Dintre asocierile de 2 chimioterapice consemnam cea dintre 5-FU si metil-CCNU care administrate in doza de 400 mg/m2. 5-FU intravenos saptamanal timp de 6 saptamani, respectiv metil-CCNU 175 mg/m2 pe cale orala saptamanal tot 6 saptamani.

Radioterapia a fost utilizata in cazurile de cancer colorectal avansate locoregional.

Pentru cazurile cu invazie locoregionala care au necesitat rezectii multiple de organ, fiind o rezectie de tip R1 (au ramas resturi de celule tumorale ), dar si pentru cele care prezentau determinari peritoneale in ultimii 2 ani, s-a aplicat chimioterapia intraoperatorie hipertermica (42^oC) aceste cazuri fiind atent selectionate.

Chimioterapicul cel mai frecvent folosit - 5-FU, fiind o metoda relativ recenta si aplicata pentru prima data la noi in tara in Clinica de Chirurgie din Spitalul Clinic Judetean de Urgenta Constanta. Nu am putut stabili eficacitatea metodei, dar studiile de specialitate evidentiaza o crestere a supravietuirii cu 6-12 luni.

CONCLUZII

1. Cancerul de colon reprezinta o problema de sanatate a lumii moderne, iar datorita frecventei sale crescute a suscitat interesul larg al cercurilor stiintifice medicale si chirurgicale. Acest lucru este dovedit de numeroasele studii si articole prezentate in diverse reviste de specialitate sau cu ocazia unor congrese, conferinte sau simpozioane nationale si internationale.

2. Cancerul colo-rectal continua sa ridice probleme multiple de diagnostic, dar mai ales de tratament, tinand cont de variabilitatea simptomatologiei si a multiplelor complicatii si forme evolutive ale acestora.

3. În ultimele 2-3 decenii incidenta cancerului colo-rectal a crescut semnificativ ocupand in prezent primul loc in cancerele de tub digestiv.

4. Simptomatologia acestor tumori nu este intotdeauna evidenta sau este ignorata multa vreme de pacienti, care urmeaza de cele mai multe ori un tratament simptomatic, empiric. Acest fapt permite diagnosticul tumorilor colo-rectale aflate in stadii avansate de evolutie, atat local cat si la distanta, limitand posibilitatile terapeutice.

5. Daca in tarile dezvoltate incidenta formelor de cancer de colon complicat sunt in scadere progresiva, datorita educatiei medicale avansate si folosirii mijloacelor de investigatie moderne la populatia cu risc (screening populational), in tara noastra diagnosticul se stabileste de multe ori tardiv, fapt ce nu permite aplicarea mijloacelor terapeutice radicale.

6. Acest lucru dovedeste ca, desi incidenta neoplasmelor de colon a fost in crestere, formele complicate sau avansate evolutiv au inregistrat un usor regres, datorita diagnosticului mai precoce si cresterii adresabilitatii pacientilor, fapt deosebit de important tinand cont de riscurile si complexitatea interventiilor chirurgicale in formele complicate de cancer colonie.

7. Chiar daca posibilitatile de diagnostic ale cancerului de colon s-au dezvoltat si diversificat, investigatiile specifice fiind mai accesibile, formele complicate continua sa aibe o incidenta ridicata, majoritatea acestora fiind diagnosticate tardiv, cand s-a instalat o simptomatologie acuta ce necesita o internare de urgenta. Acest lucru dovedeste ca de cele mai multe ori diagnosticul se stabileste tarziu, cand posibilitatile terapeutice sunt mai limitate, iar prognosticul mai rezervat.

8. Localizarea mult mai frecventa a tumorilor complicate, in special a formelor ocluzive, la nivelul sigmoidului si jonctiunii recto-sigmoidene ridica mari probleme in stabilirea atitudinii chirurgicale, decizia trebuind sa se stabileasca intraoperator, in functie de conditiile locale, dar si generale ale pacientului, pentru a putea reduce morbiditatea si mortalitatea postoperatoie.

9. O problema aparte o reprezinta tumorile cu localizare la nivelul jonctiunii recto-sigmoidiene, care in stadii avansate de dezvoltare (tunori voluminoase) pot conduce la confuzii in ceea ce priveste originea, aceasta putand fi atat sigmoidiana inferioara, cat si rectala superioara si care din pinct de vedere al tratamentului sunt asemanatoare, in special, cu cele rectale proximale.

10. Cancerul de colon complicat ridica o serie de probleme diagnostic si mai ales terapeutice. Daca pentru formele cu simptomatologie insidioasa diagnosticul si stadializarea se bazeaza, in special, pe metode paraclinice imagistice si endoscopice, pentru formele complicate acut examenul clinic ramane de mare importanta, stabilind caracterul de urgenta al interventiei, chiar in lipsa unui diagnostic de certitudine.

11. Indiferent de natura lor, complicatiile cancerului de colon sunt redutabile crescand considerabil rata morbiditatii si mortalitatii imediate postoperatorii si influientand negativ prognosticul imediat si la distanta.

12. Chiar daca tratamentul chirurgical este principala metoda teraputica in cancerul de colon, in special in formele complicate, aplicarea sistematica a terapiei adjuvante sau neoadjuvante a permis ameliorarea supravietuirii la distanta.

13. Strategiile terapeutice actuale care includ chimioterapia, radioterapia, imunoterapia, precum si progresele inregistrate in chirurgia hepatica, radiologia interventionala, etc, au stabilit conceptia moderna de tratament al cancerului de colon, tratamentul multimodal permitand o ameliorare semnificativa a prognosticului acestor bolnavi, aflati in stadii evolutive avansate si care pana nu demult erau considerati 'depasiti' din punct de vedere terapeutic.

BIBLIOGRAFIE

Angelescu N., Sub redactia -'Patologie chirurgicala', Vol.I, Ed.Celsius (Bucuresti), 1997:452-480;486-500;

Angelescu N., Constantinescu V., Jitea N., Burcos T.- Rezectie sau amputatie in cancerele rectale ampulare, Chirurgia (Bucuresti), 1993:33-37.

Albu I., Georgia R..,- 'Anatomie Topografica', Ed.ALL (Bucuresti), 1994:168-170;183-189;197.

Acalovschi Monica-ocluzia intestinala in 'Tratat de patologie chirurgicala ' volumul II Editura Medicala Bucuresti 1998 p 224-226

Allen G.J.-'Intestinal Obstruction in Surgery - Princples and Practices, 1ST6 pl074-1102

Boia G.-'Epidemiologia cancerului in Romania', in Chiricuta I.,sub redatia -Vol.I:54-96.

Bancu V.E.-'Patologie chirurgicala ', Ed.Didactica si Pedagogica (Bucuresti), 1979:32-350.

Busu I.,Mogos D., Nemes R.,Georgescu L, Valcea V., Munteanu M .-Atitudinea chirurgicala in ocluziile prin neoplasme colice - Chirurgia, Bucuresti, p 95-100;

Butureanu VI.-'Ocluziile intestinului', Editura Medicala Bucuresti, 1958, vol. IV, p 301-328;

Caloghera C, Bordos D.,'Chirurgia de urgenta', Editura Litera Bucuresti 1980 p 261-297

Caloghera C., sub redactia - 'Chirurgie de urgenta', Ed. Antib (Timisoara), Editia a-II-a, 1993:320-350;

Cazacu M.,Muntean V. -Chirurgie generala ',Tipografia Casa Cartii de Stiinta (Cluj Napoca),1996,Vol.I:163,164;167-183;

Caragioli T., Nervi M., Marucci G., Marioni A., Giuliani L. - 'Colorectal carcinoma in the elderly. Arressement of prognostic factors', Minerva Chir.Mar., 1995:185-18;

Cardan E.- Sindromul ocluziv in 'Tratat de patologie chirurgicala, Editura Bucuresti 1986, p. 95-l96;

Coros F.M., Copotoiu C., Baghiu M., Bud V. - Rezultate precoce in tratamentul cancerului colic; Chirurgia Bucuresti, 1997, p. 167-177

C.Copotoiu - Cancerul de Rect: prezent si perspective, Editura Didactica si Pedagogica (Bucuresti), 1998.

C.Copotoiu C., Coros F., Baghiu M.,Bud V. - 'Rezultate precoce in tratamentul cancerului colic' -Chirurgia (Bucuresti), 1997:167-177.

Constantinescu M., - 'Chirurgie', Ed.Didactica si Pedagogica (Bucuresti), l996:330-342.

Di Mateo G., Mascagni D. - 'The principles of radical surgery for colorectal cancer', G.Chir./, 1991:357-361.

Dumitrescu D., Pascu O. -'Urgente gastroenterologice', Ed. Tehiica (Bucuresti), 1995:237,238.

Farloni B., Reduzzi R.-Intraoperative colonie lavage in emergency surgical treatment of left side colonie obstruction.Des Colon and rectum 1998 p23-27

Funariu G., Chirileanu T., Acalovschi I., Ghiorghiu S.-Operatii de urgenta in cancerul rectocolonic-Chirurgia Bucuresti p 347-356

Grigorescu M., Pascu O., sub redactia -'Tratat de Gastroenterologie Clinica', Ed. Tehnica (Bucuresti), 1996,Vol. I : 393398; 690-697; 704-707

Juvara I. -Fiziopatologia ocluziei intestinale -Spitalul 1954 p 315-332

Lazar L., Ciuleanu T. E.,Budulescu F.,Rancea A.,Cebotaru C. -'Ghid Terapeutic : Cancerul colorectal', Radioterapie si Oncologie Medicala, Vol.V, Nr.l,SRRO,l 999:38-45.

Nica C., Bota N., Cristian H., Nica Cr., Gornic E. -'Colectomia ideala in tratamentul cancerului colonie ocluziv', Cercetari Experimentale si Medico-Chirurgicale,An IV,Nr.4, Ed. Hestia (Timisoara), 1997:5-7.

Papilian V. -'Anatomia Omului' (Splanhnologia),Ed.ALL (Bucuresti), 1998,Vol. II: 128-143.

Popovici A., sub redactia - 'Cursuri de chirurgie generala', Ed.Celsius (Bucuresti), 1997:128-135; 147-151.

Priscu AL., sub redactia -'Chirurgie',Ed.Didactica si Pedagogica (Bucuresti), 1994,Vol.II, 429-454.

Proca E.1986-Tratat de patologie chirurgicala Editura Medicala Bucuresti p 472-482

Radulescu D., Belusica L. - 'Caiete de chirurgie practica', Ed.Medkala (Bucuresti),Vol.II, 1999:7-74; 94-97.

Radulescu D.,Vereanu L, Patrascu T., Brezeanu I., Belusica L., Marin I. -'Probleme de tratament chirurgical in ocluziile acute prin neoplasme de colon' -Chirurgia (Bucuresti), 1994:6-10.

Sarbu V., sub redactia - Patologia chirurgicala a abdomenului', Tipografia Universitatii 'Ovidius' (Constanta), 1993,Vol.I:69, 70; 73-84; 124 135; 149,150; 161, 162; 488, 489.

Sarbu V., Botnariuc V.- 'Atitudinea chirurgicala in urgenta si tratamentul chirurgical cronic al cancerului colorectal',Ars Medica Tomitana, An II, Nr.5, Constanta, 1996:8-11.

Sarbu V., Botnariuc V.- 'Lecture Notes of General Surgery', Ed.Mondograf (Constanta), 1997:252-266;274.

Sarbu V., Grasa C., Nicolae G., Mitran M., Crucean A., Bucan N.-     'Cancerul colo-rectal in fata tratamentului chirurgical', Ars Medica Tomitana, An II, nr.6, Constanta,1996:5-12.

Sarbu V., Urgente chirurgicale abdominale, Ed. Medicala, Bucuresti, 1999

Sarbu V., sub redactia - Patologia chirurgicala a abdomenului', Vol II, Tipografia Universitatii 'Ovidius' (Constanta), 2008

Schwartz,Shires,Spencer -Principles of Surgery,McGraw Hill, 1994.

Schwartz, Shires, Spencer, Fischer-'Principiile chirurgiei'-volumul 2, Editura Teora-'Boala neoplazica a colonului' 1327-1357

Scwartz, Shires, Spencer, Fischer-'Principiile chimrgiei'-volumul 2,Editura Teora-' Boala neoplazica rectala' 1358-1372

Stefanescu T. D., Calin A. G. -'Genetica si CanceruP'-Ed. Didactici si Pedagogica (Bucuresti), 1996: 105-111; 142-145.

Sultan S. -'Anuscopie,rectoscopie',La Revue du Practicien,Tome 9NT. 313 du nov.,1995:29,30.

Veronesi U. - 'Chirurgia oncologica'. Ed. Medica Panamericana (Buenos Aires - Bogota - Caracas -Madrid - Mexico ), 1992, Editia a-III-a: 190-283.

Voiculescu Gh. M. - 'Scrisul medical ca tehnica si arta',Ed. Academiei R.S.R. (Bucuresti), 1987.

Unc Octavian, Popescu R. - Chirurgie generala - Note de curs pentru studentii Facultatii de Stomatologie, Ovidius Univesity Press, Constanta 2003.