Neurodegenerescenta

Neurodegenerescenta - e un proces de durata ce implica in stadiul final moartea neuronala

incepe prin alterarea comunicarii -> se pierde numarul si calitatea sinapselor si apoi moarte prin APOPTOZA (! Diferita de necroza)

Clasificare : sindrom de dementa progresiva pura, sindrom de dementa progresiva si alte deficite neurologic, sindrom de tulburari de postura si miscare, sindrom de ataxie progresiva, sindrom cu deficit motor si amiotrofie, sindrom de paraplegie spastica fara amiotrofie, sindrom de cecitate progresiva sau oftalmoplegie, sindrom de surditate

Sindroame de ataxie progresiva sunt generate de leziuni localizate in: cerebel, trunchi cerebral, maduva spinarii, lob parietal

Ataxia Friedreich boala genetica (autosomal recesiva) -> reprezinta ½ din cazurile de ataxie ereditara cu debut precoce = 3-25 ani spinocerebeloasa cu predominanta spinala mutatie pe gena de pe cromozomul 9 ce codifica o proteina mitocondriala - fratexina -> la secv. GAA => Aa in exces ce modifica echilibrul redox (se acumuleaza Fe). Primul simptom -> ataxia mersului uneori debut asimetric, uneori dupa un episod febril apoi afecteaza membrele superioare (in luni, ani) ulterior si dizartrie ROT - abolite invariabil (flexie senzoriala), Babinsky anestezie profunda (vibratorie si mioartrokinetica), iar in faza tardiva si anestezie superficiala (tactila, termica si dureroasa) +/- pes cavus, degete in ciocan, cifoscolioza Romberg +Tremor intentional Cognitia intacta / labilitate emotionala Rar surditate, vertij, cecitate ½ pacienti -> cardiomiopatie

Paraclinic- viteza de conducere senzitiva- EKG- Rx. coloana- CT / RMN normal- LCR normal

 Neuropatologie : maduva spinarii -subtire, coloanele posterioare si tracturile spinocerebeloase -> fibre putine/glioza, numar redus de neuroni in ganglionii senzitivi, degenerescenta nc dintati + pedunculi cerebelosi superiori / mijlocii, numar scazut de celule Purkinje, degenerescenta miocardiocitelor, degenerescenta minima a celulelor Betz, tract cortico-spinal si nervilor VII X, X

Diagnostic diferential: ataxia cerebeloasa ereditara Marie-Foix-Alajouanin, avitaminoza E la copil, amiotrofia peroniera, CIDP, parapareza spastica familiala cu ataxie

TRATAMENT 5 hidroxi triptofan - ameliorare semnificativa a semnelor cerebeloase; Idebenona -> ameliorarea hipertrofiei cardiace; antioxidanti - studii (vitamina E); tratamentul aritmiilor, DZ, deformarilor scheletale

Ataxia non-Friedreich se aseamana ca simptome, dar ROT sunt normale/vii, nu apare cifoscolioza si nici cardiomiopatia nu se cunosc mutatii genetice

Boli degenerative ale neuronilor motori- ale neuronilor motori centrali - parapareza spastica ereditara, scleroza laterala primara, parapareza spastica tropicala-- ale neuronilor motori centrali si periferici - scleroza laterala amiotrofica (SLA), SLA juvenila, sindrom postpoliomielitic-- ale neuronilor motori periferici - atrofia musculaturii spinale, boala Kennedy, neuropatia motorie focala 

Parapareza spastica ereditara- autosomal dominanta- tip I (pana in 35 ani) - spasticitate importanta la nivelul membrelor inferioare cu deficit motor moderat- tip II (peste 35 ani) => deficit motor, tulburari urinare, deficit cognitiv- evolutie lenta, tipul I mai putin sever

= degenerescenta tracturilor corticospinale laterale, acoloanelor posterioare si a celulelor Betz

Scleroza laterala progresiva- debut 50-60 ani- spasticitate progresiva cu afectarea tuturor membrelor disfagie, disartrie ~ sd. Pseudobulbar- evolutie foarte lenta =degenerescenta tracturilor corticospinale si corticobulbare, pierderea celulelor Betz - doar tratament simptomatic - Baclofen, fizioterapie 

Parapareza spastica tropicala determinata de virusul HTLV 1 parapareza progresiva cu spasticitate, tulburari sfincteriene, durere lombara, parestezii

SLA - - afectiune progresiva, degenerativa, ce afecteaza predominant neuronii motori- combina semne de neuron motor central si periferic = degenerescenta neuronilor din cortexul motor, tractul cortico- spinal si a neuronilor din CA - variante:- paralizia bulbara progresiva (PBP)- atrofie musculara progresiva - prognostic mai bun (AMP/ AMS) 95 % sporadica 5 % familiala - exista mutatii la nivelul SOD

Histologie - microscopic- incluziuni eozinofilice citoplasmatice - corpi Bunina,   incluziuni ubicuitin pozitive,acumulare de neurofilamente la nivel axonal

CLINIC - 75 % se prezinta cu simptome la nivelul membrelor -(deficit motor asimetric, distal/proximal 35% brahial, 40% crural)- 25% - dizartrie / tulburari de deglutitie - plus fasciculatii -> la nivelul limbii !, crampe musculare, deficit motor, amiotrofie, disartrie, reflex de tuse diminuat- fara modificari de sensibilitate obiectiva, subiectiv parestezii distale- fara modificari sfincteriene- exista varianta Mills -> debut cu hemipareza- oculomotricitatea rar afectata- spasticitate, ROT vii, reflexe patologice

PARACLINIC- EMG, viteza de conducere -> denervare si reinervare- hematologie si biochimie- RMN cerebral si maduva- teste genetice pentru receptorii de androgen + SOD

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL - SLA - sindrom SLA (are semne clinice de SLA)

- tumori (I, II, limfoame) prin compresie - poliomielita subacuta- mielopatie vertebrala cervicala

- scleroza multipla (SM)- neuropatia Charcot Marie Tooth pentru AMS- miastenia Gravis si sd pseudobulbar pentru PBP- boli metabolice (tireotoxicoza, amiotrofia diabetica)- boli autoimune

- boli neuromusculare- intoxicatii Pb, Mn, Hg

EVOLUTIE, PROGNOSTIC - grav merge spre moarte; supravietuire medie de 3 ani (2-6 ani); moarte prin insuficienta respiratorie/infectii bronhopulmonare. Afectarea functiei ventilatorii - semn patognomonic pentru prognostic

TRATAMENT - abordare multidisciplinara - nutritionist, fizioterapeut, logoped, terapist ocupational- tratament specific riluzol = inhibitor al eliberarii de glutamat -> efect modest, RA multe: astenie, leucopenie, creste TA, tulburari gastro-intestinale, adauga ~ 3 luni de viata- antioxidanti (vitamina C,E)

BOLILE DEMIELINIZANTE Clasificare - scleroza multipla- scleroza cerebrala difuza (boala Schilder)-encefalomielita acuta diseminata (secundar vaccinarii/viroze)- leucoencefalita hemoragica necrotizanta acuta- comun - au o componenta autoimuna ce distruge teaca de mielina

Scleroza multipla- forma recurent remisiva- forma primara progresiva- SM acuta-  neuromielita optica= scleroza diseminata / in placi   boala a adultilor tineri, in special femei

CLINIC - episoade de deficit focal prin leziuni la nivelul nervilor optici, creierului, maduvei spinarii - evolutia remisiv - recurenta - latenta mare (1-10 ani) intre primul simptom si dezvoltarea celor ulterioarein - evolutie la un moment dat, semnele nu se mai remit => forma secundara progresiva

-> principiu vechi, dar corect : diseminare in timp (apare un simptom, dispare, apoi altul) si spatiu (locuri diferite in SNC)

SIMPTOMATOLOGIE  - deficit motor - parestezii  - tulburari de acuitate vizuala- diplopie

- nistagmus- tremor intentional- ataxie  - tulburari de sensibilitate- incontinenta urinara - alterarea raspunsului emotional

PATOGENIE =boala inflamatorie autoimuna impotriva mielinei, oligodendrocitelor, axonilor - pierdere celulara

marca histopatologica = placa demielinizata: demielinizare, remielinizare redusa (shadow plaques) , modificari distrofice axonale - glioza (cicatrice)

SCENARIU PATOGENIC1. lovitura initiala un focar inflamator minor la nivelul venei postcapilar, factori aditionali : - subclone celulare citotoxice CD8- mecanisme de aparare deficitare - capacitate scazuta de a «stinge» inflamatia => defecte de apoptoza limfocitara

- afectarea capacitatii de regenerare a creierului2. declansarea procesului autoimun- infectii sau vaccinari - celule T autoreactive, expansiune clonala CD8 si atac axonal 

FORME DISTINCTE HISTOPATOLOGIC: dominatia inflamatiei, dominatia oligodendrogliopatiei si a deficitului de remielinizare

FACTORI CE INFLUENTEAZA EVOLUTIA SM: factor de crestere CNTF, modelul alelic al apolipoproteinei E

MODIFICARI MALADAPTATIRE AXONALE- creste densitatea canalelor de Na, subtipuri anormale ca o reactie la demielinizare => SM = «canalopatie dobandita»- microglia/macrofagul se activeaza aberant distrugand retelele nervoase- in final apoptoza neuronilor

OLIGODENDROCITUL E CHEIA TRATAMENTULUI?- celula stem periventriculara se divide in orice tip de celula => inclusiv oligodendrocite. CELULE IMPLICATE - bariera hemato-encefalica, limfocite, neuroni, oligodendrocite, astrocite, microglie

SIMPTOME fatigabilitate, scadere in greutate, mialgii, artralgie- semnele se instaleaza in cateva minute, ore, zile, saptamani/luni   - deficit motor, hipoestezie, parestezie, parapareza

- de afectare piramidala (! dispar reflexele cutanate abdominale)-semn Lhermitte

NEVRITA OPTICA- 25% cazuri - simptom de debut - pierderea acuitatii vizuale la un ochi in ore/zile- scotom macular- edem al N optic (papilita)! Jumatate din pacientii ce se prezinta cu nevrita optica vor dezvolta SM ulterior

MIELITA ACUTA TRAVERSA inflamatia e urmata de leziuni demielinizate la nivelul maduvei spinarii, care de multe ori e debut de SM, parapareza, disfunctie sfincteriana, nivel de sensibilitate, semn Babinsky bilateral, uneori mielita recurenta trebuie diferentiata de LES, sindrom Ac antifosfolipidiciALTE SEMNE:- nistagmus, ataxie, vertij- diplopie -tipic -oftalmoplegie internucleara prin leziuni la nivelul fasciculului longitudinal medial-nevralgie trigeminala- depresie, mult mai rar euforie -dementa subcorticala-foarte rar (2-3%)crize epileptice

DIAGNOSTIC- LCR 1/3 - usoara pleiocitoza - 1/3 proteinorahie crescuta - 2/3 Ig G crescute

IgG index > 1,7 (Ig G in LCR/IgG in ser: Albumina in LCR / Albumina in ser) - potentiale evocate -> vizuale, auditive, somatosenzoriale -> alterate in 50-90 % cazuri- RMN => placi simptomatice / asimptomatice in creier, trunchi cerebral, nervi optici, maduva spinarii

hiperintensitate in T2 si Flair predominant periventricular, asimetrica, bine demarcata

se incarca la injectarea de substanta de contrast leziunile acute, recente

monitorizarea evolutiei SM

DIAGNOSTIC CRITERII MCDONALD- SM- SM posibila-  Nu e -> in functie de - clinica, numarul de leziuni evidentiate pe RMN, diseminarea in timp si spatiu

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL - sifilis meningovascular- vasculite cerebrale- malformatii vasculare la nivelul trunchiului cerebral / maduvei spinarii cu sangerari repetate- LES- boala Behcet

EVOLUTIA - 0,3 pusee/an- al doilea puseu in - primul an 30% - 1-2 ani 20% - 2-5 ani 20%

- 5-9 ani 20%- 10-30 ani 10%  - sarcina scade numarul de pusee, - postpartum in primele luni creste frecventa lor de doua ori

TRATAMENT - in puseu -> Metilprednison 500mg/zi IV pentru 3-5 zile Metilprednisolon/Prednison oral -> maxim 3 saptamani-- prevenire a recaderilor - IFN ß (betafeson, rebif, avonex)+- copolimer al MBP (copaxone)- - se mai folosesc - Miloxantrona, Ciclofosfamida,   - Amantadina 100-200 mg/zi pentru fatigabil, -  - Baclofen pentru spasticitate