Notiuni despre contraceptie si contragestie

Notiuni despre contraceptie si contragestie

1 Scurt istoric al contraceptiei

Prin contraceptie se intelege o metoda de planificare familiala integrata in medicina cu caracter profilactic constand in prevenirea aparitiei sarcinii prin utilizarea de mijloace contraceptive.

Impiedicarea aparitiei unei sarcini nedorite a existat inca din antichitate. Documente chinezesti ce dateaza din 2700 i.e.n. contineau retete contraceptive si prescriptii cu efect abortiv. in Egipt, in urma cu 4000 i.e.n., aparusera retete contraceptive de tipul: "adaugati putina miere unei masuri de drojdie, amestecati bine si o introduceti'.

Papirusuri egiptene datate din 1850 i.e.n., consemnau diferite creme vaginale: acacia planta ce continea guma arabica, a fost recunoscuta pentru efectul sau spermicid.

In Grecia antica, metoda de a controla nasterile a reprezentat un subiect intens discutat mai ales in lucrarile lui Hipocrat. El vorbeste in juramantul sau de "atokia' (contraceptive) si "phtoria' (abortive).

In Roma antica s-au folosit prima data prezervativele. Romanii il realizau din vezica de capra sau intestin gros. A fost uitat secole si pus in practica intens de catre doctorul Condome, doctorul regelui Charles, de unde i s-a atribuit si numele lui, prezervativului masculin.

Hindusii isi expuneau testiculele la soare pentru a-si diminua fecunditatea.

Medicul grec Soranus din Ephes, sec II e.n., descoperise ca femeia poate ramane insarcinata in anumite perioade ale ciclului menstrual. De aici deriva doua din metodele naturale de contraceptie:

a lui Ogino-Knauss

curba termica

Alaturi de prezervativul masculin, istoria contraceptiei mentioneaza si modalitati de contraceptie feminine: de la dusurile vaginale ale Cleopatrei, prezervativul feminin descoperit de evrei pana la buretii lui Mary Stopes care contineau o capsula pentru introducerea unei tablete chimice.

Gregory Pincus, in 1956, a descoperit si dezvoltat pilula hormonala. Steriletul deriva dintr-un procedeu pus in aplicare de nomazii arabi la

camilele lor.

Cercetarile medicale ale sfarsitului de mileniu au avut in vedere rerfectionarea mijloacelor hormonale, fabricarea vaccinurilor ca si a rreparatelor contragestive de tip RU486.

2 Clasificarea metodelor contraceptive

Metodele contraceptive se pot clasifica dupa mai multe criterii:

Ø      in functie de utilizator:

feminine

masculine

Ø      in functie de durata:

♦ temporare

♦ permanente

Ø      in functie de metoda contraceptiva:

♦ hormonale

♦ mecanice

♦ clinice

chirurgicale

♦ naturale

♦ mixte

Diferitele metode contraceptive aplicate in practica au o eficacitate diferita.

Aprecierea si eficacitatea unei metode contraceptive se realizeaza folosind indicele PEARL (R), avand urmatoarea formula:

Pentru un cuplu sanatos care nu foloseste nici o metoda contraceptiva, R     variaza intre 60-100. Metodele contraceptive ideale are trebui sa aiba R=0. Cu cat valoarea lui R este mai mica cu atat acea metoda este mai eficienta.

Rezultatul se exprima prin rata de esecuri la 100 femei / an.

Calitatile ideale ale unui contraceptiv sunt:

Ø      siguranta completa

Ø      eficacitate 100%

Ø      absenta efectelor secundare

Ø      reversibilitatea rapida si usoara

Ø      pretul scazut (chiar gratuitate)

Ø      disparitia necesitatii controlului medical

Ø      independenta fata de momentul contactului sexual

Ø      buna acceptabilitate

Pentru ca nici una din metodele contraceptive cunoscute si utilizate nu intruneste toate calitatile prezentate mai sus, avand atat avantaje cat si dezavantaje, aplicarea unei metode contraceptive se face cu ajutorul counseling-ului prezentat in cabinetele de planificare familiala.

Clasificarea recomandata de catre Federatia Internationala a Ginecologilor si Obstetricienilor (FIGO) si Centrul pentru Populatie si Sanatate a Familiei al Universitatii Columbia (SUA):

1.Contraceptia orala hormonala

♦ pilula combinata

minipilula (pilula cu progestogeni)

2. Contraceptia hormonala cu actiune intarziata

contraceptive injectabile

implanturi

♦ inele vaginale

Contraceptia intrauterina

DIU mecanice (tip Lipps loop)

DIU cu medicatie (tip Cooper T si Cooper 7, DIU cu prostagen)

DIU chinezesti

Contraceptia de bariera

♦ prezervativ

♦ capul cervical

♦ spermicidele

♦ bureti cu spermicid

Abstinenta periodica

metoda calendarului

♦ metoda mucusului cervical (Billings)

♦ metoda simptotermala

♦ metoda coitului intrerupt

Contraceptia chirurgicala

Ø      tehnici pentru femeie:

♦ chirurgicala

electrica

♦ mecanica

♦ chimica

histerectomia

Ø      tehnici pentru barbat:

vasectomia chirurgicala

vasectomia chimica

Avortul:

vacuum aspiratia

dilatare si chiuretaj

prostaglandine

antiprogestive

Clasificarea a doua utilizeaza terminologia de contraceptie-contragestie, descrie metode moderne aflate in cercetare in unele tari din Europa (dupa E. Zbranca):

1. Metode contraceptive

a). Naturale

Ø      Metoda calendarului

Ø      Metoda temperaturii bazale

Ø      Metoda calendarului + temperatura bazala

Ø      Metoda testelor colorimetrice

Ø      Metoda Billings

Ø      Metoda simptotermala

Ø      Alaptatul la san

Ø      Coit intrerupt

Ø      Coit rezervat

Ø      Abstinenta totala

b). Artificiale

A. Contraceptia masculina

Ø      Prezervativul masculin

Ø      Vasectomia

Ø      Obstructia nechirurgicala a deferentelor

Ø      Contraceptia hormonala masculina

Ø      Contraceptia prin mijloace fixe

Ø      Contraceptia imunologica

B. Contraceptia feminina

Ø      Contraceptia mecanica

o       diafragmul

o       capul cervical

o       vimula

o       pesarul

o       obstructia tubara nechirurgicala

o       ligatura de trompe

o       dispozitivele intrauterine

o       inele vaginale

o       buretele de colagen

Ø      Spermicidele

Ø      Contraceptia hormonala:

♦ estroprogestative

progestative

♦ analogi de LH-RH

Ø      Contraceptia imunologica (vaccinare contraceptiva)

Ø      Contraceptia prin prostaglandine

2. Metode contragestive

Ø      Avortul chirurgical

Ø      Avortul prostaglandinic

Ø      RU486

3 Contraceptia hormonala orala

Definitie: Reprezinta utilizarea in scop contraceptiv a hormonilor steroidieni sexuali si a fost introdusa de Gregory Pincus.

Primele contraceptive orale contineau doze mari de estrogeni si progestogeni, care au fost gradat si semnificativ diminuate, ducand la reducerea efectelor secundare.

Forme:

Contraceptia orala prin:

pilula combinata estroprogestativa (COC)

pilula cu progestagen (minipilula POP)

3.1 Contraceptive orale combinate (COC)

Definitie:

COC sunt preparate de estrogeni si progesteron sintetic cu o eficacitate crescuta in evitarea sarcinii. In prezent, substanta estrogenica e reprezentata de etinilestradiol, iar progestagenul de progestativele de sinteza, care sunt derivati de 19-nortestosteron si derivati de progesteron.

Clasificare:

Ø      Monofazice: cu o concentratie fixa de hormoni estrogeni si progestageni pe tot parcursul ciclului.

Ø      Multifazice:

- doua (bifazice)

- trei (trifazice)

cu concentratii diferite de estrogeni si/sau progestageni pe parcursul unui ciclu.

In prezent, in Romania pilule contraceptive combinate sunt disponibile sub forma de folie cu 21 sau 28 de pilule.

Mecanism de actiune:

a.) Inhibarea ovulatiei prin actiunea asupra axului hipotalamo-hipofizar, blocand astfel eliberarea hormonilor gonadotropi hipofizari.

b.) Endometrul sufera o transformare specifica devenind inpropriu nidatiei,hipotrofie glandulara progresiva, pseudodecidualizare stromala cu infiltrat mastocitar fara deferentierea arterelor spiralate.

c.) Epiteliul vaginal si mucoasa cervicala sufera modificari ce influenteaza negativ mobilitatea spermatozoizilor (diminueaza cantitatea de mucus crescand vascozitatea acestuia), d.) Efect claudogenic (efect post-ovulatie): previne procesul de reproducere.

Administrare:

Folie de 21 - zilnic 21 de zile, 7 zile pauza

- Folie de 28 - zilnic 21 de zile, apoi zilnic 7 zile pilule placebo Indicatii:

Este recomandata femeilor care:

1. necesita o metoda contraceptiva cu eficacitatea crescuta, insa    

reversibila;

2. nu doresc ca metoda sa interfere cu actul sexual si nu doresc sa

depinda de partener;

3. au in antecedente cazuri de sarcina ectopica;

4. care au dismenoree;

5. care au chisturi ov ariene benigne;

6. au in antecedente sau au risc inalt de afectiuni inflamatorii

pelvine.

Contraindicatii:

a). Absolute

A. Circulatorii:

Ø      tromboze arteriale si venoase

Ø      boli cardiace ischemice

Ø      factori de risc severi pentru boli arteriale si anomalii de coagulare sau fibrinoliza

Ø      atacuri ischemice tranzitorii

Ø      boli valvulare

Ø      hipertensiune pulmonara

B. Afectiuni hepatice:

Ø      boli active, icter recurent, sindromul Dubin-Johnson si Rothor

Ø      adenom hepatic

Ø      litiaza biliara

Ø      porfirii

C. Istoric al unor boli influentate de hormoni steroizi:

Ø      herpes gestational

Ø      sindrom hemolitic uremie

D. Sarcina

E. Sangerari genitale nediagnosticate

F. Neoplasme estrogen-dependente

b). Relative

1). Prezenta unor factori de risc pentru bolile cardiovasculare (DZ, HTA, fumat > 40 tigari / zi, varsta inaintata, exces ponderal)

2). Migrena

3). Siclemia homozigota

4). Oligo- sau amenoreea

5). Hiperprolactinemia

6). Depresia severa

Efecte secundare:

a). Boli cardiovasculare

Ø      tromboze venoase (inclusiv AVC)

Ø      embolia pulmonara

Ø      HTA

Ø      Infarct miocardic

b). Afectiuni hepatice

Ø      Adenomul hepatic

Ø      Carcinom hepatocelular

Ø      Litiaza biliara c). Patologie tumorala

Ø      Neoplasm cervical

Ø      Displazii cervicale

Ø      Neoplasm de san, melanoame

d). Efecte metabolice

Ø      Reducere a tolerantei la glucoza

Ø      Crestere in greutate

Efecte adverse minore si complicatii:

1. Depresia - se administreaza vitamina B₆;

2. Modificari de libidou;

3. Tulburari de cauza vasculara retiniana sau cerebrala;

4. Infectii urinare mai frecvente;

5. Dereglari menstruale;

6. Leucoreea;

7. Cloasma;

8. Modificari ale imunitatii.

Eficacitatea:

- inalta cu conditia folosirii corecte

- Esecul: 0,2 - 1 la 100 femei / an (greseli de administrare = pilula uitata)

3.2 Pilula cu prosgestagen (POP, minipilula)

Definitie:

POP sunt contraceptive hormonale orale ce contin doar progestagen, intr-o doza mai mica decat pilulele combinate. POP contin numai 0,3 - 0,5 mg de progestagen, din grupul noretisteron sau levonorgestrel.

Mecanism de actiune:

Se bazeaza pe transformarile mucusului cervical. El se ingroasa, este redus cantitativ si devine impenetrabil pentru spermatozoizi.

Administrare:

Prima pilula trebuie luata in prima zi a menstruatiei, dupa care se continua zilnic la aceeasi ora cu cate o pilula, fara pauza.

Indicatii:

Ø      Persoane ce prezinta contraindicatii sau efecte adverse la administrarea COC;

Ø      Varsta peste 45 de ani, in absenta fumatului si peste 35 de ani in prezenta factorilor de risc, in special fumatul;

Ø      Diabetul, obezitatea;

Ø      Hipertensiunea in tratament;

Ø      Migrene;

Ø      Femeile in perioada alaptarii.

Contraindicatii:

A. Absolute:

Nu se recomanda POP femeilor care au:

o       Afectiuni maligne ale sanului;

o       Afectiuni maligne cervicale, uterine sau ovariene;

o       Boli arteriale cerebrovasculare si coronariene

B. Temporare:

Ø      Sarcina sau suspiciunea de sarcina (pana cand se infirma);

Ø      Boli hepatice acute;

Ø      Sangerari anormale nediagnosticate;

Ø      Suspiciuni de leziuni maligne ale sanului.

Efecte secundare:

1). Tulburari menstruale:

- sangerari neregulate cu cicluri de 25 - 35 de zile;

- amenoreea, determinata de anovulatie

2). Mastodinia

3). Cresterea relativa a incidentei sarcinilor ectopice.

Eficacitate:

Mai scazuta ca cea a COC;

- Rata de esecuri 0,3 - 5 /l 00 femei/an;

- Intervalul permis pentru "pilula uitata' este de 3 ore, eficacitatea fiind scazuta dupa aceste interval.

4 Contraceptia hormonala cu actiune intarziata

4.1 Contraceptia injectabila

Primul preparat injectabil cu progesteron a fost realizat in 1950 si a fost utilizat in tratamentul andometriozei si a cancerului endometrial.

In prezent cele mai utilizate preparate sunt:

a. Medroxiprogesteron acetat depozit (DMPA, depo-provera) -

fiecare doza are 150 mg, se administreaza intramuscular la fiecare 3 luni;

b. Nortisteron enantat (NET-EN, Noristerat, Novigest) - fiecare doza are 200 mg, se administreaza intramuscular la 2 - 3 luni.

Mod de actiune:

Ø      Supresia ovulatiei;

Ø      Ingrosarea vascozitatii mucusului cervical, nepermitand penetrarea spermatozoizilor prin cervix;

Ø      Crearea unui endometru subtire, atrofie

Ø      Modificari asupra trompelor.

Eficacitate:

- Este foarte inalta.

- Rata esecurilor: 0,5 - 1,5 la 100 femei/an.

Administrare:

Perioada optima de incepere a contraceptiei injectabile este cea a primelor 7 zile ale ciclului menstrual, dar administrarile ulterioare pot fi mai putin riguroase ca moment, avandu-se in vedere marea eficacitatea a preparatelor.

Pentru femeile in post-partum, daca alapteaza , injectia initiala se va face in a 6-a saptamana post-partum, nu mai devreme. Daca nu alapteaza, se va face injectia pe intervalul de 2 luni post-partum, nu mai devreme de 6 saptamani datorita hemoragiilor importante ce pot apare.

Indicatii:

Ø      Femeile care alapteaza;

Ø      Femeile care sunt in ultimii ani ai vietii reproductive;

Ø      Femeile care preconizeza recurgerea la sterilizare chirurgicala in urmatoarele 3-12 luni;

Ø      Cele ce au in antecedente anemia falcipara;

Ø      Femei care folosesc in mod curent medicamente inductoare enzimatice hepatice;

Ø      Femei care au nevoie de contraceptive pentru cateva luni;

Ø      Femei care prefera medicatia injectabila, care doresc sa pastreze secretul folosirii unei metode contraceptive fata de parteneri;

Ø      Femei care fumeaza.

Contraindicatii:

Ø      Sarcina diagnosticata sau suspicioasa;

Ø      Sangerari anormale genitale inexplicabile in ultimele 3 luni;

Ø      Sarcina dorita in viitorul apropiat;

Ø      Preocupare cu privire la cresterea ponderala.

Efecte benefice:

Scad incidenta si gravitatea inflamatiilor pelvine, endometriozei, candidozei vaginale, neoplasmului ovarian si endometrial.

Avantaje:

Ø      Acceptabilitate buna;

Ø      Nu exista posibilitatea "pilulei uitate';

Ø      Eficacitate crescuta in comparatie cu COC;

Ø      Perioada indelungata de actiune;

Ø      Permite supravegherea periodica medicala.

Dezavantaje:

Ø      in cazul aparitiei de efecte adverse, actiunea sa nu poate fi intrerupta brusc;

Ø      Necesita personal calificat.

Efecte secundare:

Ø      Tulburarile menstruale sunt foarte frecvente, variind de la amenoree si oligomenoree pana la sangerari neregulate frecvente, prelungite si rareori foarte abundente.

Ø      Reluarea ovulatiei si fertilitatii necesita, in medie 5-7 luni si se poate prelungi la 2 ani.

Ø      Cresterea in greutate, cefalee, edeme, ameteli, oboseala, iritabilitate, mastodinie pot apare la unele utilizatoare.

Efecte adverse:

Ø      Modificari lipidice - nivelul HDL crescut;

Ø      Metabolism glucidic: pot apare scaderi ale tolerantei la glucoza si hiperinsulinism;

Ø      Cancer mamar - folosirea indelungata de catre femei mai tinere de 25 de ani ar reprezenta un rise mai crescut de cancer de san.

Ø      Metabolismul osos - DMPA poate fi folosit la orice varsta mai mica de 16 ani;

Ø      Reactiile alergice pot apare imediat dupa injectarea DMPA.

4.2 Contraceptia prin implante subdermale (Norplantul)

Implantul subdermal Norplant consta din 6 mici capsule moi din silastic (cauciuc siliconic). Fiecare capsula are 2,4 mm diametru si contine 36 mg levonorgestrel. Capsulele sunt inserate subdermal in bratul femeii sau in zona inghinala printr-o procedura chirurgicala minora efectuata sub anestezie locala. Norplantul are la baza numai progesteronul. Dupa insertie capsulele Norplant sunt palpabile, dar nu sunt vizibile. Efectul contraceptiv este dobandit printr-o eliberare lenta si constanta a levonorgestrelului prin difuziune de membrana silastica in curentul sanguin.

Mecanism de actiune:

Se crede ca are la baza urmatoarele modalitati de actiune:

Ø      Supresia ovulatiei;

Ø      Ingrosarea mucusului cervical, ceea ce impiedica penetrarea spermatozoizilor prin cervix;

Ø      Crearea unei mucoase endometriale subtiri si atrofice.

Indicatii:

Reprezinta o metoda potrivita pentru majoritatea femeilor aflate la -varsta reproductiva, insa este recomandata in mod special acelor femei care:

- doresc o contraceptie continua;

- doresc o metoda de spatiere a sarcinilor pe termen lung;

doresc o metoda contraceptive care sa nu interfere cu actul sexual sau sa depinda s. i de partener;

prefera o metoda care sa nu necesite aprovizionarea frecventa si,
mai important, sa nu fie aplicata zilnic;

are numarul de copii pe care §i-i doreste dar nu vrea sa opteze pentru strerilizare;

nu pot folosi contraceptive care au in compozitie

estrogen.

Contraindicatii absolute:

Malignitati ale sanului;

Malignitati ale cervixului, uterului sau ovarelor;

Boala cerebro-vasculara sau coronariana.
Contraindicatii absolute temporare:

Sarcina sau suspiciunea de sarcina;

Boala hepatica acuta (hepatita virala);

Sangerari genitale de cauza neelucidata;

Suspiciunea de cancer de san, pana cand se infirma diagnosticul.

Contraindicatii relative:

Ø      Anemii severe;

Ø      Tulburari de coagulare sau terapie anticoagulants in curs

Efecte secundare:

Ø    Modificari menstruale: sangerari abundente sau simplu spotting, menstruatii neregulate sau chiar amenoree, tulburari de tip hipermenoree sau hipomenoree.

Ø      Cefaleea;

Ø      Stare de irascibilitate;

Ø      Ameteala;

Ø      Greata, eruptii tegumentare de tipul rash-ului;

Ø      Acneea, modificari ale apetitului;

Ø      Caderea parului, cresterea pilozitatii faciale si corporale, congestie mamara;

Ø      Aparitia de chisturi ovariene.

Incidente:

La femeile care folosesc ca metoda contraceptiva Norplantul, rata -arcinii ectopice este de 1,3% pe an.

S-a observat ca rata sarcinii ectopice la femeile sub Norplant este mai mare la persoanele cu obezitate si creste pe masura ce durata de utilizare a Norplantului este mai mare. Se apreciaza ca obligatorie extragerea implantelor a sfarsitul celor 5 ani de utilizare.

Eficacitate:

Rata esecurilor este de aproximativ 3 sarcini la 100 femei / an.

4.3 Contraceptia prin utilizarea inelelor vaginale

Reprezinta singura metoda de lunga durata aflata sub controlul utilizatorului. Femeia isi poate introduce sau scoate inelul dupa dorinta fara ajutor medical.

Sunt 2 tipuri de inele vaginale:

Ø      Unele care contin 2 hormoni (estrogen si progesteron), asemanatoare pilulei combinate; actionand prin inhibarea ovulatiei. Metoda este activa timp de 3 saptamani, dupa care inelul se scoate pentru o saptamana atunci cand apare sangerarea de privare (menstruatia).

Ø      Celalalt tip de inele elibereaza un singur tip de hormon, progestagen, si este purtat timp de 3 luni de zile. Rata de eliberare a progestagenului (levonorgestrel) este de 20 micrograme / zi.

Ca efecte secundare ale metodei se mentioneaza:

menstruatii neregulate;

riscuri de expulzie la femeile in varsta sau multipare.

5 Contraceptia intrauterina - dispozitive intrauterine (DIU)

Istoric:

In 1909, Richard Richter mentiona rezultatele cu efect contraceptiv otinute in urma introducerii in cavitatea intrauterina a unui fir de ata ;nirurgicala de 27 mm diametru.

Dupa 1960, sperantele legate de folosirea dispozitivelor intrauterine au :rescut, s-a apelat la plasticul biologic inert care se putea mula dupa diferite forme, facilitand astfel insertia.

Tot in anii '60 in SUA s-a prezentat spirala Marquiles din poilietilena, dispozitiv ,,deschis' care evita riscul ocluziilor intestinale asociate insertiei unui nel si care se insera cu ajutorul unui tub de plastic.

In anii '62 este prezentata bucla Lippes, care avea un fir de reper la nivelul colului si care permitea verificarea bunei pozitionari.

Apar de asemenea, tot in aceasta perioada, primele dispozitive din cupru, sub forma unui dispozitiv in T.

Deflnitie:

Dispozitivele intrauterine sunt obiecte produse dintr-un material solid, care se introduc in cavitatea uterina in scop contraceptiv. Sunt cunoscute si sub numele de sterilete.

Clasificare:

Sunt doua varietati:

a). Inerte

Sunt fabricate din plastic (polietilena impregnata cu bariu) sau din otel. Constituie prima generatie de DIU si sunt denumite inerte pentru ca nu
contin nici un element (metal) activ si nici substante chimice care sa se elibereze
in cavitatea uterina.

b). Biologic active

Eliberatoare de cupru, argint, aur sau substantahormonale;

cele mai cunoscute DIU moderne sunt in forma de:

Copper 7

Copper T (T cu 3 80 A, T cu 3 80 Ag)

Multiload (Multiload Cu 375)

DIU care poseda 375-280 mm² suprafata acoperita cu cupru, au o durata de utilizare de minim 6 ani.

Eficacitatea intrauterina a unui DIU cu fir de cupru de 0,4 mm (T cu S0A) sau a unui fir de argint acoperit cu cupru (model T cu 380 Ag) poate depasi 10 ani.

Steriletele eliberatoare de hormoni se bazeaza pe calitatile suportului de metilpolisiloxan capabil de a difuza steroizii la un nivel constant. Primul dispozitiv eliberator de hormoni elibereaza progesteron direct in uter la un nivel mediu de 65 mcg/zi, timp de un an. Acesta este cunoscut sub numele de Progestasert.

S-a observat ca progesteronul modifica ciclul menstrual la femeile ce utilizeaza Progestasert-ul, volumul sangerarii este considerabil redus in raport cu cantitatea existenta inaintea insertiei. Ultimul tip de dispozitiv Levonova, elibereaza levonorgestrel la un nivel mediu de 20 mcg/zi timp de 5 ani.

Mecanism de actiune:

Impiedica fecundatia prin alterarea capacitatii de fertilizarea spermatozoidului si ovulului precum si prin inhibarea transportului tubar al ovulului si a migrarii spermatzoizilor prin mucusul cervical si prin secretiile din cavitatea uterina.

Impiedica implantarea fie prin distrugerea oului, fie prin eliminarea sa datorita activitatii uterine crescute, motilitatii tubare perturbate si inducerii luteolizei.

Modificari traumatice endometriale (ireversibile);

Modificari imunologice si modificari hormonale.

Indicatii:

Steriletul poate fi recomandat mai ales femeilor care:

-au realizat deja un numar de copii, si solicita o metoda eficienta

dar si reversibila;

prefera o metoda care nu necesita aplicare libera si care sa nu interfere cu actul sexual si sa nu depinda de partener;

au contraindicatii la metodele de contraceptie hormonala (patologie, fumat);

au dificultati in procurarea dar si utilizarea pilulei sau a mijloacelor de bariera.

Contraindicatii:

a). Absolute

Sarcina;

Sangerari genitale anormale;

Inflamatii pelvine active;

Patologie cu transmitere sexuala;

Sarcina ectopica in antecedente;

Anomalii    ale uterului (malformatii congenitale, fibromioame, hiperplazie uterina).

b). Relative

Varsta sub 20 ani;

Nuliparitatea;

Anemiile;

Menoragiile, dismenoreea severa;

Parteneri sexuali multipli;

Boli cu rise crescut de bacteriemie;

Uterul cicatricial si stenozele cervicale;

Sarcina ectopica in antecedente.
Insertia:

Momentul optim este in timpul menstruatiei sau imediat dupa aceasta (zilele 3-6 ale ciclului menstrual). Insertia tardiva creste frecventa aparitiei unor complicatii ca durerea, sangerarea, sarcini accidentale.

Insertia post-abortum nu presupune o crestere a reactiilor adverse, dar ebuie luate precautii speciale pentru a asigura pozitionarea corecta a DIU si evita perforatia. Riscul expulziilor spontane este mai mare in aceasta situatie si - femeile care alapteaza.

Complicatii:

a). Precoce

Ø            Atacul vaso-vagal - determinat de manevrele asupra colului uterin, urmat foarte rar de crize de tip convulsiv;

Ø            Alcaloze prin polipnee, urmata de tetanie;

Ø            Perforatia.

b). Tardive

Ø      Sarcina intrauterina;

Ø      Sarcina ectopica (3-4% din sarcinile aparute pe DIU);

Ø      Durerea;

Ø      Sangerarea;

Ø      Expulziespontana;

Ø      Disparitia firelor;

Ø      Infectiile pelvine.

Eficacitatea:

Rata de esec pentru DIU modeme este de 1,5 - 2%.

6 Contraceptia de bariera

Cuprinde:

Prezervativul

Capul cervical

Spermicide

Bureti cu spermicide

Diafragma

Metodele de contraceptie prin bariera ofera protectie impotriva sarcinilor prin blocarea patrunderii spermatozoizilor in cavitatea uterina.

Mod de actiune:

Contraceptivele de bariera au 2 componente:

a)     Mecanica

b)     Chimica

Componenta mecanicd (diafragme, cupolele cervicale, prezervativul) piedica penetrarea spermatozoizilor in canalul cervical.

Componenta chimicd (spermicidul) distruge sau inactiveaza -ermatozoizii.

Avantaje:

Ø      Absenta efectelor sistemice si adverse insemnate;

Ø  Absenta influentarii ciclurilor menstruale si lactatiei;

Ø  Reversibilitate buna;

Ø  Asigurarea unui grad de protectie impotriva bolilor cu
transmitere sexuala.

Dezavantaje:

Ø  Rata crescuta a esecurilor;

Ø  Pretul relativ mare;

Ø   Interferenta cu activitatea sexuala.

Indicatii generate defolosire a metodelor de bariera

Ø      Pentru persoane care prezinta contraindicatii medicale pentru alte metode reversibile;

Ø      Pentru persoane care au contacte sexuale neregulate;

Ø      Ca o forma interimara de contraceptie:

In timpul amenoreei de lactatie

Dupa o vasectomie

Cand se folosesc medicamente care interfereaza cu contraceptivele orale, scazandu-le eficacitatea.

Ø      In perioada de investigare a unor simptome ginecologice;

Ø      In combinatie cu o metoda de calcul a fertilitatii, pe o perioada
fertila a ciclului menstrual;

Ø      Pentru protectie impotriva bolilor cu transmitere sexuala,
inclusiv SIDA.

6.1 Prezervativul

Denumite si condoame, sunt fabricate din latex sau plastic subtire, prelucrate prin adaugare de silicon si ambalate ermetic.

Prezervativul acopera penisul in erectie. El colecteaza lichidul spermatic si actioneaza ca o bariera ce impiedica intrarea spermatozoizilor in vagin.

Indicatii:

Ø      Contraceptiv sau protector impotriva bolilor cu transmitere
sexuala;

Ø      Ejacularea precoce;

Ø      Leziuni cervicale.

Contraindicatii:

a)           Absolute - nici una,

b)    Relative alergia la spermicidul lubreflant, la latex
(tumefiere, prurit, tumefiere).

Avantaje:

Ø      Pot fi folosite imediat dupa nastere;

Ø      Nu au influenta asupra laptelui matern;

Ø      Sunt lipsite de nocivitate. Nu au efecte secundare asociate unei componente hormonale.

Ø      Folosirea lor poate fi facuta de barbati de orice varsta;

Ø      Nu necesita o consultatie medicala prealabila.
Dezavantaje:

Ø      Pot scadea intensitatea senzatiilor din timpul actului sexual, scazand placerea ambilor parteneri; Cuplurile trebuie sa intrerupa actul sexual pentru a pune prezervativul;

Ø      Are o reputatie rea (sunt asociate cu imoralitatea);

Ø      Exista riscuri mici ca prezervativul sa alunece / sa se rupa in
timpul actului sexual.

Eflcadtate:

In cazul utilizarii obisnuite 12-14 sarcini / 100 femei in primul an de utilizare. Utilizate in mod corect, sunt eficiente: 3 sarcini la 100 femei in primul an de utilizare.

Prezervativele pentru femei

O foita in forma de sac, confectionata din plastic subtire, transparent si moale. Inainte de actul sexual se introduce aceasta foita in interiorul vaginului.

Avantaje:

Ø      Poate fi controlat de utilizator;

Ø      Destinata atat prevenirii bolilor cu transmitere sexuala cat si a sarcinilor;

Ø      Nu s-au identificat efecte secundare si reactii alergice.

Dezavantaje:

Ø      Sunt scumpe;

Ø      Este nevoie de cooperarea partenerului;

Ø      Trebuie sa fie la indemana in cazul actelor sexuale neprevazute.
Eficienta:

In cadrul utilizarii obisnuite este de 21 la 100 femei in primul an de utilizare.

In cadrul utilizarii corecte si regulate este de 5 sarcini la 100 femei.

6.2 Cupolele cervicale

Sunt confectionate din cauciuc, plastic sau metal, avand, in general, forme de degetar. Fixarea lor se face pe exocol printr-un efect de ventuza.

Se utilizeaza in asociere cu un spermicid.

Pozitionarea si extragerea se efectueaza la fel ca pentru diafragma.

Eflcacitate:

10-15 sarcini la 100 femei / an.

Spermicidele

Sunt substante chimice care inactiveaza si distrug spermatozoizii. Principals agenti care actioneaza ca surfactanti sunt: monoximol, octoxymol si menfegol.

Suportul spermicidelor poate fi reprezentat de creme, geluri, ovule, rablete efervescente, spray-uri.

Indicatii:

In asociatie cu diafragmele / cupolele cervicale;

Metoda suplimentara prezervativului.

Contraindicatii:

a). Absolute - nu exista;

b). Relative - reactii alergice;

- in capacitatea clientului de a folosi metoda; Eficacitatea:

Rata esecurilor este mare, pe loturi neselectionate fiind de peste 15% femei / an.

Buretii cu spermicide

Sunt bureti din poliuretan moale, de forma rotunda, cu diametrul de 5,5 cm, impregnati cu spermicid, pe care il elibereaza prim umezirea cu apa inainte de aplicare. Datorita formei, ei acopera exocolul. Pot fi introdusi in vagin imediat, inainte de contactul sexual sau pana la 24 de ore inainte. Se extrag dupa 6 ore de la contactul sexual.

Buretele contraceptiv este o alternativa foarte convenabila pentru femeia aflata in perioada premenopauzala, care nu necesita un grad inalt de protectie.

Eficacitate:

rata esecurilor este de 7-12 sarcini la 100 femei / an.

6.5 Diafragmele

Sunt calote concave confectionate dintr-un cauciuc special (latex) subtire avand o margine metalica flexibila.

Inaintea insertiei, in interiorul diafragmei se pune crema sau gel spermicid. Cand este inserata in vagin, diafragma acopera colul uterin, concavitatea urmarind conturul vaginal.

Efectul contraceptiv al diafragmei depinde pe de o parte de actiunea ca o bariera intre lichidul spermatic si colul uterin, iar pe de alta parte de functia diafragmei ca recipient pentru spermicide.

Contraindicatii:

a). Absolute -nici una;

b). Relative

antecedente de sindrom de soc toxico-septic;

infectii repetate ale tractului urinar;

anomalii vaginale care interfera cu localizarea corecta a diafragmei, cum ar fi prolaps uterin, tonus vaginal scazut, obstructii vaginale;

nasterea unui copil la termen in urma cu 6-12 saptamani.

Momentul insertiei:

Diafragma poate fi inserata chiar inainte de contactul sexual sau cu pana la 6 ore inainte. Inaintea montarii se aplica o doza de spermicid pe diafragma. Diafragma se lasa pe loc cel putin 6 ore dupa contactul sexual, insa nu mai mult de 24 de ore dupa insertie. Diafragma se va spala cu un sapun moale, apa moale si se va usca.

Efecte adverse:

Infectii ale tractului urinar;

Iritatii locale cauzate de hipersensibilitate sau alergie;

Disconfort fie al utilizatorului, al partenerului (durere), presiune pe vezica urinara sau rect;

Leziuni vaginale cauzate de marginea diafragmei.

Eflcacitate:

In conditiile utilizarii corecte, rata esecurilor este de 3 sarcini la 100 femei / an.

7 Abstinenta periodica

Prin abstinenta periodica (planificare familiala naturala) se intelege metoda aleasa de femeie / barbat, care prin semnalele propriului corp reuseste sa identifice perioade in care fecundatia e maxima si pe care le poate evita.

Dintre metodele naturale de contraceptie amintim:

Coitul intrerupt

Abstinenta totala

Alaptatul la san

Metoda calendarului

Metoda temperaturii bazale

Metoda mucusului cervical (Billings)

Metoda simpto-termala

7.1 Metoda coitului intrerupt

Este considerata de multi autori cea mai raspandita si cea mai ,,populara' metoda naturala. Barbatul recurge la retragerea rapida a penisului si depunerea spermei in afara vaginului in momentul iminentei ejacularii din timpul raportului sexual.

Aceasta metoda nu asigura o securitate deplina pentru ca se stie ca nainte de ejaculare se elimina mici cantitati de fluid care pot contine un numar . ariabil de spermatozoizi.

Dezavantaje:

Ø      Implica o motivatie puternica;

Ø      Implica un autocontrol deosebit din partea barbatului;

Ø      Apar tulburari de dinamica sexuala;

Ø      Scaderea libidoului;

Ø      Impotenta.

Eficacitate:

Se inregistreaza esecuri de 15-25 sarcini la 100 femei/an.

Abstinenta totala

Este metoda cu siguranta 100%.

Alaptatul la san

Dupa ce femeia a nascut, alaptatul la san din 4 in 4 ore impiedica ovulatia timp de cel putin 10 saptamani, ferind femeia de o noua sarcina. Pare sa fie singura modalitate cu adevarat naturala de planificare familiala.

Avantaje:

Ø      Nu necesita nici o interventie in timpul actului sexual;

Ø      Nu se asociaza cu nici un fel de cheltuieli pentru contraceptie sau pentru alimentatia sugarului;

Ø      Nu are efecte secundare hormonale.

Dezavantaje:

o       Pentru unele femei, in special cele care si-au reluat lucrul,
alaptatul frecvent poate fi dificil;

o       Nu asigura protectia impotriva bolilor cu transmitere sexuala si HIV (SIDA).

Eficacitate:

Este foarte eficienta in cazul utilizarii corecte: 0,5 sarcini la 100 femei in primele 6 luni dupa nastere.

7.4 Metoda calendarului (metoda ritmica, metoda OGINO-KNAUSS)

Este una cele mai utilizate metode de abstinenta periodica, indicata in special femeilor care au ciclu regulat, cu o rata de esec la femeile cu ciclu neregulat, deoarece nu se poate stabili cu exactitate durata fazei fertile. Indicele PEARL este de R = 14 - 38 sarcini la 100 femei.

Metoda se bazeaza pe inregistrarea numarului de zile ale ciclurilor menstruale cele mai lungi si cele mai scurte din care se scade 11 respectiv 20 rezultatul fiind perioada fertila.

Calcularea perioadei fertile se bazeaza pe urmatoarele argumente:

ovulatia (in medie) se produce cu 14 zile inaintea menstrei urmatoare;

sperma isi mentine capacitatea de fertilizare 2-3 zile;

ovulul poate fi fertilizat 12-24 ore dupa ovulatie;

perioada de fecundabilitate a femeii dureaza 3-4 zile, in cursul ciclului menstrual.

Ogino a propus urmatoarea formula:

10 + n-28 = x

17 + N-28=y

unde:

n - numarul de zile ale ciclului menstrual eel mai scurt;

N - numarul de zile ale ciclului menstrual eel mai lung;

Intre zilele x si y fecunditatea este maxima.

Aceasta metoda este mai sigura pentru femeile cu menstre regulate.

Eficacitate:

Rata mare a esecurilor 14-38 sarcini la 100 femei / an (apreciata prin indice PEARL).

- Este recomandabila combinarea cu alte metode naturale.

7.5 Metoda temperaturii bazale

Se bazeaza pe cresterea temperaturii bazale a corpului, care apare dupa ovulatie si care poate fi utilizata pentru a identifica zilele sigure (nefertile) din faza postovulatorie a ciclului menstrual. Aceasta crestere a temperaturii se datoreaza secretiei de progesteron care este termogenetic.

Temperatura se ia zilnic, dimineata la trezire, in acelasi mod, 3 minute si este inregistrata pe un grafic, astfel incat cresterea sa se poata observa. Ea creste cu 0,2 - 0,4 ° C imediat dupa ovulatie si ramane astfel, in platou, pana la inceputul menstruatiei. Dupa 3 zile in care temperatura s-a mentinut crescuta se considera ca ovulul nu mai poate fi fertilizat si activitatea sexuala poate fi reluata, cu riscuri mici de aparitie a sarcinii. Se recomanda abstinenta intre prima si a treia zi in care temperatura se mentine ridicata.

Trebuie excluse eventualele cauze ce pot determina cresterea temperaturii (febra, infectii, etc).

Avantaje:

• Indicata la femei cu ciclu neregulat, precum si la cuplurile cu perioade mai mari de abstinenta;

Ieftina, nu se asociaza cu efecte secundare de ordin fizic;

Sunt reversibile imediat;

Nu necesita ajutor din partea personalului medical dupa ce metoda a fost invatata.

Dezavantaje:

• Limiteaza activitatea sexuala la faza postovulatorie a ciclului.

Eficacitate:

Ø      Este conditionata de gradul de educatie si motivatie a cuplului, duce la o rata de esec sub 6 sarcini la 100 femei pe an.

Metoda mucusului cervical (Billings)

Femeia este invatata sa-si evalueze modificarile hormonale ce apar in cursul ciclului menstrual asupra mucusului cervical din punct de vedere al cantitatii, consistentei, filantei. Prin acestea femeia poate recunoaste semnele apropierii ovulatiei. Pacienta trebuie invatata timp de cateva luni sa-si identifice momentul ovulator prin semnele mai sus mentionate.

Eficacitate:

Rata esecurilor e mai mare: 25-35 sarcini la 100 femei/an.

Metoda simpto-termala

Aceasta metoda se bazeaza pe combinarea mucusului cu temperatura. Astazi este cea mai raspandita dintre metodele de planificare familiala naturala. Este aprobata chiar si de Biserica Catolica.

Pentru determinarea fazei infertile preovulatorii se utilizeaza metoda mucusului cervical iar pentru cea postovulatorie ambele metode.

Avantaje:

Ø      Scurtarea perioadei de abstinenta.

Dezavantaje:

Ø      Necesitatea motivatiei foarte puternice care sa determine femeia sa-si inregistreze si sa interpreteze multitudinea de semne ovulatorii.

Eficacitatea:

Ø      Rata de esec este de 20 sarcini la 100 femei / an.

8 Contraceptia chirurgicala

Contraceptia chirurgicala sau permanenta poate fi:

masculina

feminina

Avantaje:

Ø      Reprezinta cea mai eficace metoda contraceptiva:

Ø      Nu necesita utilizarea constanta a unei metode, controale
regulate, cumpararea de contraceptive.

Dezavantaje:

Ø      Necesita o echipa antrenata si materiale corespunzatoare.

Indicatii:

A. Obstetricale:

Ø   Femei cu mai multe nasteri in antecedente;

Ø   Femei peste 35 de ani;

Ø  Femei cu complicatii obstetricale in antecedente;

Ø   Femei cu mai multe cezariene in antecedente.

B. Neobstetricale:

Ø      La cerere, dupa o consiliere adecvata.

8.1 Sterilizarea chirurgicala masculina (vasectomia)

Metoda consta intr-o incizie unica sau dubla de 0,5 - 1 cm in portiunea superioara a scrotului. Aici se evidentiaza canalele deferente din cordonul spermatic drept si stang care se ligatureaza sau se diatermocoaguleaza, impiedicand astfel eliminarea spermatozoizilor.

Contraindicatii:

Ø      Infectii locale ale pielii sau infectiile tractului genital;

Ø      Varicocel;

Ø      Hidrocel;

Ø      Hernia hiatala;

Ø      Criptorhidia;

Ø      Interventii chirurgicale anterioare pe scrot, tumori intrascrotale.

Efecte secundare:

Reactii alergice la antiseptice sau la anestezicul local;

Edeme si dureri scrotale.

Complicatii:

Hipotensiune si bradicardie reflexa intraoperatorie;

Orhita granulomului spermatic;

Reanastomozarea spontana a vasului.

8.2 Sterilizarea chirurgicala feminina

Se realizeaza prin ocluzia trompelor uterine. Modalitatile de obstructie tubara sunt:

Ligatura tubara cu sau fara excizia unei portiuni de trompa;

Aplicarea de benzi de ocluzie, inele sau clipsuri;

♦ Electrocoagularea trompelor.

Complicatii:

Infectia

Hematoame sau hemoragie intraperitoneala

Leziuni ale viscerelor abdominale

Contraindicatii:

Sarcina

Infectii pelvine acute

Cardiopatii, pneumopatii

Hipertensiunea arteriala, diabet

Sindroame hemoragipare

Tumori pelvine

Obezitatea

Sindrom aderential pelvin sau abdominal

Eficacitate:

- Rata esecurilor este de 0,005 - 0,04 sarcini la 100 femei sterilizate /an.

9 Contragestia (avortul)

Metodele de contragestie sunt modalitati de control a fertilitatii prin erferarea stabilirii sau continuarii mentinerii sarcinii.

9.1 Definitia si clasificarea avortului

Avortul este definit ca absenta semnelor de viata pentru un produs de nceptie ce provine dintr-o sarcina a carei varsta de gestationala este mai mica :; 28 saptamani si are o greutate mai mica de 1000 grame (ONU).

Clasificare

A.     Criteriu etiologic:

Avort spontan

Avort la cerere

Avort terapeutic

Avort eugenie

Avort delictual

B. Dupa varsta sarcinii

Avort de trimestrul I (13 saptamani)

Avort de trimestrul II (peste 14 saptamani)

C. Dupa evolutia clinica

Avort iminent

Avort in evolutie

Avort incomplet

Avortul spontan

Avortul spontan se produce fara o interventie externa sau interna, putand fi unic (accidental) sau cu repetitie (maladie abortiva).

Frecventa:

Este de 10% si creste dupa 40 ani la 20%.

Etiologia:

A. Factori ce actioneaza asupra gametilor

Infectii cronice

Intoxicatii

Iradieri

B. Factori ce actioneaza dupa conceptie

a). Factori de mediu extern

Aport insuficient de vitamine (I2)

Consum exagerat de alcool

Tabagism

Traumatisme

b). Factori de mediu intern

Ø      Ovulari:

gametopatii determinate de afectiuni virale, patologia anexelor

Ø      Materni:

- infectii acute sau cronice, anemii grave, toxoplasmoza, diabet, malformatii uterine, tumori uterine, cicatrici uterine, beanta colului.

c). psihosomatici

- stari conflictuale

d). cauze economice sau sociale

Avortul in evolutie

In primele 2 luni, avortul spontan se produce intr-un singur timp, eliminarea oului fiind completa.

Incepand din luna a 3-a avortul se realizeaza in 2 timpi, se elimina intai fatul apoi anexele sale.

Avort incomplet

Este o entitate dificil de diagnostic

Conduita curativa

Se rezolva printr-o metoda chirurgicala de tip:

Ø      Chiuretaj evacuator

Ø      Histerotomie

Ø      Histerectomie

Complicatii postabortum

Ø            Infectia

Ø            Hemoragia

Ø            Leziuni cervicale sau uterine traumatice

Ø            Complicatii toxice sau tromboembolice

9.3 Avortul la cerere

Este avortul legal ce se efectueaza in primele saptamani de sarcina la cererea femeii.

Liberalizarea avortului a constituit o masura de o importanta civica deosebita. Reversul acestei liberalizari a fost un declin demografic major in tara noastra.

In acest context, rolul cabinetelor de planificare familiala este determinant alaturi de ajutorul scolii, educatiei familiei, presa, biserica, etc.

9.4 Avortul terapeutic

Avortul terapeutic se efectueaza in primele 12- 13 saptamani de sarcina avand ca indicatii afectiuni generale sau locale care contraindica evolutia sarcinii.

In trimestrul I, avortul se face prin aceleasi metode ca la avortul la cerere iar in trimestrul II se incearca metode medicale, chirurgicale sau mixte:

administrarea vaginala de prostaglandine

amnioinfuzia: introducerea de solutii in cavitatea amniotica

introducerea prin col, intrauterin de Cytotec (analog de prostaglandine)

9.5 Avortul provocat

Avortul provocat (delictual) se realizeaza prin mijloace empirice la diferite varste de sarcina, reprezentand o urgenta majora datorita complicatiilor hemoragice, infectioase sau toxice.

Evolutia este intotdeauna grava, datorita complicatiilor care pot pune sub semn de intrebare prognosticul vital.