TRATAMENTUL INSUFICIENTEI CARDIACE

TRATAMENTUL INSUFICIENTEI CARDIACE

Obiectivele principale ale tratamentului I.C. - in afara profilaxiei sale sunt;

1.Inlaturarea cauzelor care afecteaza performanta cardiaca;

2.Reducerea travaliului cardiac;

3.Cresterea fortei si eficientei contractiei miocardului;

4.Prevenirea si controlul retentiei hidrosaline.

Realizarea acestor obiective este posibila numai cu aderarea pacientului la programul de activitate, dieta si mijloace terapeutice prescrise. Unele afectiuni care se complica cu I.C. sunt inlaturate chirurgical sau prin terapie specifica: leziuni valvulare, malformatii congenitale cardiovasculare, endocardita infectioasa, etc. alte afectiuni extracardiace beneficiaza de masuri terapeutice specifice care cresc posibilitatile de prevenire a I.C. Depistarea si inlaturartea factorilor precipitanti pot duce la intarzierea instalarii I.C. congestive.

Repausul la pat sau in fotoliu reduce travaliul cardiac si creste eliminarea de sodiu. Este indicat la pacientii cu I.C. congestiva. Sedarea are efecte favorabile, in special la pacientii cu dispnee si insomnie. Repausul la pat este individualizat si nu trebuie prelungit mai mult decat este necesar deoarece poate induce o astenie accentuata sau se poate complica cu flebotromboza.

Gradarea secventiala a activitatii fizice asociata altor mijloace terapeutice se face in functie de clasa functionala (NYHA) in care sunt incadrati pacientii.

Principala masura dietetica in I.C. este restrictia de sare, care se recomanda fara intrerupere in toate formele clinice si chiar in cardiopatiile compensate, ca o masura de prevenire a decompensari. I.C. refractara necesita masuri dietetice individuale, tinand seama de modificarile balantei electrolitice.

Aportul caloric este in functie de greutate si activitate . Alcoolul se contraindica la pacientii cu I.C. iar cafeaua poate fi admisa in cantitati care nu produc iritabilitate nervoasa si palpitatii . Intrucat dieta hiposodata se asociaza medicatiei diuretice la pacientii cu I.C. se poate produce o deperditie de K, fapt care indica o alimentatie bogata in potasiu.

a) Tratamentul digitalic: In doze terapeutice digitala are ca efect cresterea fortei si vitezei de contractie miocardica; cresterea debitului cardiac; reducerea volumului cardiac si a presiunii diastolice ventriculare, etc. Are efecte reduse in I.C. severa din infarctul miocardic acut, fata de alti agenti inotrop pozitiv (Dopamina, dobutamina ). In hipertrofiile ventriculare, digitala influenteaza negativ complicatia ventriculara.

Indicatiile digitalizarii cuprind I.C. in ritm sinusal, cu deprimarea contractibilitatii miocardice, in flutter si fibrilatie atriala cu frecventa ventriculara crescuta, in tahicardia paroxistica supraventriculara si in prevenirea aritmiilor atriale paroxistice la pacientii care nu tolereaza chinidina sau asociata cu chinidina .

Preparatele digitalice sunt:

Digoxina (digoxin) Digitoxina ( digitalina, digilong,etc.) Acetildigitoxina (nidacil ) Desacetilla-

natosidul C ( deslanosid ).

Contraindicatiile absolute ale administrarii Digitalei sunt constituite de supradozajul digitalic. Contraindicatiile relative rezulta din evalurea fiecarui pacient in parte si din cunoasterea efectelor secundare ale digitalei. Nu se recomanda administrarea digitalei la pacientii cu extrasistole ventriculare si in tahicardia ventriculara, blocul atrioventricular de gradul IIsiIII,etc.

Alegerea preparatului digitalic se face in functie de rapiditatea si durata efectului terapeutic urmarit. Calea de administrare este de regula, cea orala, cu exceptia situatiilor de urgenta sau in imposibilitatea administrarii orale a preparatelor digitalice ( cand se administreaza parenteral ). Exista mai multe metode de digitalizare:

-digitalizarea rapida orala cand scopul digitalic se obtine in 24h, utilizand doze fractionate tinand

cont de greutatea pacientului si de calea de absortie a preparatului administrat ( care se sisteaza la aparitia semnelor de supradigitalizare );

-digitalizarea lenta realizarea stocului digitalic se obtine in 7-10 zile prin administrarea dozei de intretinere ( Digoxin 0,25 mg/zi);

-digitalizarea intermediara stocul digitalic este realizat in 2-3 zile;

-subdigitalizarea presupune administrarea ( in ultimile doua saptamani ) unor doze insuficiente ( ¼

din doza terapeutica estimata ).

Adresarea dozelor se face cu precautie si necesita supravegherea pacientilor in urmatoarele 6-12 ore de la administrarea digitalei.

Supradozajul si toxicitatea digitalica este justificata de existenta unei digitalizari cu doze de atac sau de intretinere, abolirea tulburarilor de ritm si de conducere lasuprimarea medicamentatiei digitalice , prezenta unor manifestari precedente sau asociate de toxicitate digitalica. Modificarile EKG caracteristice supradozajului digitalic sunt subdenivelarea segmentului ST (''in chiuveta'' ) alungirea intervalului P-R.

Manifestarile clinice ale supradozajului digitalic sunt:

-usoare (greturi, anorexie, extrasistole ventriculare, bradicardie sinusala );

-medii ( varsaturi, stare de rau, cefalee, extrasistola ventriculare frecvente, sistematizate sau

repetitive );

-severe ( tulburari de vedere - in galben sau verde, diaree, confuzie mentala, disociatie atrioventriculara, bradiaritmii ).

Netratate aceste manifestari ameninta viata pacientului. Tratamentul supradozajului digitalic consta in suprimarea Digitalei, administrare de Fenitoin si medicatie antiaritmica, corectarea defi-

citului de K.

In anumite conditii clinice cand glicoizii digitalici nu sunt indicati sau ineficienti (postoperator dupa interventiile pe inima, infarct miocardic acut ) se folosesc alte medicamente cu actiune inotropozitiva: Dopamina, Dobutamina, Amkinona.

b)Tratamentul diuretic In I.C.: medicatia diuretica se administreaza in scopul controlului retentiei hidrosaline. Administrarea diureticelor asociata cu retentia de sodiu permit, in majoritatea cazurilor, controlul retentiei hidrosaline.

Diureticele folosite in I.C. sunt:benzotiazele (Clorotiazida,Hidroclorotiazida,Clortaloida) diureticele de ansa (Furosemid, Acid etacrinic, Piretamid ) si diureticele care economisesc potasiu (Spirolactona, Triamteren, Amilorid ).

Medicatia diuretica se administreaza zilnic pana la controlul retentiei hidrosaline, dupa care se trece la tratamentul de intretinere care se face in cura discontinua. In cazul asocierii mai multor diuretice este necesara cunoasterea mecanismului de actiune a fiecarui diuretic administrat.

Contraindicatiile generale ale diureticelor sunt: absenta retentiei hidrosaline, trombeliile, iar cele selective :diabetul zaharat, guta, limitarea functionala renala, reactii alergice.

c)Medicatia vasodilatatoare: Se utilizeaza de curand in I.C.Ea are doua efecte hemodinamice favorabile in I.C.: reduce postsarcina cu cresterea consecutiva a volumului sistolic si reduce intoarcerea venoasa la ambii ventriculi.

Terapia cu vasodilatatoare are ca efect: cresterea debitului cardiac; scaderea congestiei pulmonaresi ameliorarea perfuziei periferice, dar nu poate prelungi semnificativ viata bolnavilor cu insuficienta cardiaca severa.

Vasodilatatoarele utilizate in I.C; Fenolamina, Hidralazina, Captopril, Enalapril, Nitoglicerina, Isosorbit.

In I.C. se intalneste frecvent activarea sistemului renina-angiotensiva aldosteron. Blocarea enzimatica a transformarii angiotensiunei I in angiotensinaII se face cu ajutorul inhibitorilor enzimei de conversie .la pacientii cu I.C. inhibitorii enzimei de conversie reduc presiunea de umplere a ventriculului stang si drept, cresc debitul cardiac fara sa modifice apreciabil frecventa cardiaca si tensiunea arteriala.

Datorita faptului ca tratamentul I.C. implica o strategie complexa a carui rezultate nu sunt inca pe deplin satisfacatoare, o importanta deosebita trebuie acordata profilaxiei I.C.:

-primare (prevenirea si combaterea bolilor cardiovasculare care in evolutie, duc la I.C., combaterea afectiunilor pulmonare, a trombembolismului pulmonar

-secundara (bazata pe diagnosticarea precoce si evaluarea performantei cardiace, ceea ce permite rezolvarea individuala si eficienta a fiecarui pacient functie de tipul si severitatea bolii).