Sindromul de compresiune traumatica (crush)

Sindromul de compresiune traumatica (crush)

Puncte esentiale:

La un accidentat ingropat, strivit sau incarcerat sindromul de compresiune (crush) al membrelor este deseori asociat unui sindrom de compresiune toracica si/sau abdominala.

Orice compresiune toracia, generand sau nu leziuni grave intratoracice, poate induce o insuficienta acuta respiratorie.

Orice compresiune abdominala prelungita poate initia sau agrava o disfunctie respiratorie.

O compresiune abdominala violenta dar persistenta poate fi la origina unei leziuni hemoragice pe care are tendinta de a o limita temporar printr-un mecanism de hemostaza prin compresiune.

O stare cutanata buna nu permite excluderea unei rabdomiolize traumatice (RM).

In cazul unei RM impotenta functionala a membrelor poate mima o paraplegie traumatica.

Terapia RM se bazeaza pe mentinerea unei volemii corecte si a unei diureze alcaline ridicate.

Hiperkaliemia este un element de prognostic major. Cresterea poate fi rapida si necesita un monitoraj ECG.

Cel mai bun tratament al hiperkaliemiei ramane diureza alcalina fortata.

Injectia i.v. de Ca⁺⁺ si bicarbonat pot corecta aritmiile produse de hiperkaliemie.

In caz extrem se recurge la hemodializa precoce.

Termenul de "Crush Syndrome" sau "Sindrom de Zdrobire" a fost introdus de Truetta in timpul rasboiului civil din Spania (1936-1939) pentru ranitii care nu sufereau de plagi transfixiante produse de gloante, schije, arme albe, etc. ci sufereu urmarile unei compresiuni prin ingropare cu materiale dislocate de exploziile bombelor si obuzelor, sau striviri si compresiuni de durata prin materiale provenind dela obiectivele lovite de proectile. Clinic starea de soc era insotita constant de insuficieta renala acuta cu mioglobinurie. Anatomo-patologic Trueta descrie sindromul de ischemie corticala cu congestie si sunt medular fenomene explicand insuficienta renala acuta. Fenomenul a fost ulterior recunoscut ca nefiind specific "crushu-lui" ci tutror formelor de soc mai ales de tip hipodinamic (cu vasoconstrictie). Un element caracteristic al "crushu-lui" este insa zdrobirea maselor musculare producand sindromul de "rabdomioliza" in urma caruia se elibereaza in circulatie o mare cantitate de mioglobina care filtrand la nivel glomerular, colmateaza tubii nefronului fenomen favorizat de fluxul redus de ultraflitrat glomerular prezent in aceste cazuri.

Compresiunea toraco-abdominala este cel putin tot at1t de grava ca rabdomioliza. Compresiunile pot apare ca elemente solitare sau asociate cu alte forme de trauma. Compresiunile toraco-abdominale asociate sau nu compresiunii membrelor, pot fi produse de o serie de mecanisme specifice cum este cazul in conditiile unei unor aglomerari umane in panica, a compresiei prin usi glisante automate sau in anumite tipuri de ascensoare, in fine compresiunile din situatiile de accidente de automobil, tren, accidente de munca, avalanse, sau catastrofe de tip cutremure, lunecari de teren, bombardamente, etc. Mecanismele care provoaca compresiunea pot actiona lent si progrsiv sau rapid producand literalmente strivirea unui segment sau al intregului organism.

Terapia in teren:

Este de maxima importanta si consta in primul rand in incercarile de abord al accidentatului pentru a-i putea acorda un prim ajutor chiar inainte de desincarcerarea sa.

Se va elibera in primul rand capul pentru a se tenta masurile de resuscitare respiratorie si apoi a unui membru care sa permita montarea unei linii de perfuzie venoasa care atunci cand nu poate functiona gravitational va fi activata prin presiunea generata prin asezarea sacului cu lichid sub corpul accidentatului sau prin utilizarea unor sisteme speciale de injectare sub presiune .de aer comprimat.

Se monteaza apoi un sistem de monitorizare (ECG, SpO₂ , T.A.) pentru urmaririrea performantei respiratorii si hemodinamice si pentru decelarea aparitiei hiperkaliemiei care are expresie ECG foarte manifesta.

Se continua apoi reanimarea respiratorie in care se poate include chiar intubatia tracheala si ventilare artificiala.

Perfuziile trebuie sa asigure in primul rand un debit urinar ridicat, ceeace presupune o hemodinamica functionand la parametri normali si in al doilea rand prin suplimentare de bicarbonat (250 ml sol.bicarbonat de Na 14%₀ la fiecare 1000 ml solutie de Ringer lactat) in vederea combaterii efectelor hiperkaliemiei si a acidozei care favorizeaza precipitarea mioglobinei. Clorura sau gluconatul de calciu se administreaza numai la modificari ECG severe care nu cedeaza numai la alcalinizare. Adaugarea de furosemid chiar in doza mare 80-120 mg, poate fi utila pentru mentinerea unui debit urinar mare (300 ml/ora; 30 ml/ora = debit minimal; 60 ml/ora = debit urinar normal).

Odata asigurate functiile vitale, se poate, daca accidentatul nu a fost inca anesteziat pentru executarea intubatiei, executa adminstrarea unui analgetic (Pethidina fractionate 2-40 mg.i.v.) care va atenua suferintele generate de plagi si agravate de manevrele de descarcerare.

Problemele ridicate de necesitatea punerii unui garou la radacina unui membru tin de starea generala a accidentatului si de starea membrului, tinand cont de faptul ca punerea garoului duce de cele mai multe ori la necesitatea de amputatie. Aceasta poate fi uneori necesar a fi excutata "in situ" pentru a permite degajarea accidentatului.

Tratamentul in spital:

Se axeaza pe elementele descrise la capitolul general pentru politraumatizati tinand cont de cerintele general si locale specifice.