Tratamentul fistulelor anastomotice dupa operatiile de reconversiune duodenala

TRATAMENTUL FISTULELOR ANASTOMOTICE DUPA OPERATIILE DE RECONVERSIUNE DUODENALA

Generalitati.

Complicatie, oarecum suficient de frecventa, cu o evolutie, intotdeauna neprevizibila, fistulele anastomotice postoperatorii trebuie luate imediat in consideratie si de stabilit cel putin doua deziderate si anume:

-diagnosticul fistulei, daca este fistula digestiva, in primul rand, iar in al doilea, la ce nivel digestiv este situata si apoi,

-care este atitudinea terapeutica de urmat.

Diagnosticul fistulei se face usor si nu insistam asupra procedeelor utilizate.

De asemenea, nivelul unde s-a produs solutia de continuitate care a determinat aparitia fistulei, pare sa fie usor de stabilit, stabilire care se face pe criteriile cunoscute si anume, mai intai, observand caracterul drenajului, cantitatea sa, mirosul si altele, iar apoi chiar prin fistulografii.

Odata stabilite aceste deziderate, se va incepe la schema de conduita, care incepe, intotdeauna, cu urmatoarele gesturi:

-regimul alimentar sec, nepermitand bolnavului nici macar a bauturilor;

-montarea aspiratiei continue, digestive superioara, depinzand de categoria de anastomoza esofagiana. Atentia trebuie sa fie in mod cu totul deosebita daca prima anastomoza, care s-ar putea sa fie chiar complicata cu dezunire - deci cu fistula, sa fie realizata intre esofag (bontul sau abdominal) si tubul digestiv, indiferent care ar fi sectorul anastomozat.

-dirijarea drenajului, care daca nu se face pe tubul de drenaj operator, acesta, drenajul, secretiei va fi instalat de catre operator prin montarea unui tub de polietilena, de obicei, care sa dreneze in totalitate continutul secretiilor. Ceea ce nu este nici usor dar nici la indemana oricui. De aceea montarea acestuia sa se faca de cineva care cunoaste problema, si aceasta facandu-se cu manevre blanzi, pentru a putea urma, ca tubul de polietilena sa urmeze, fie traiectul fistulelor instalat spontan, fie daca acesta nu este, tubul de polietilena sa poata ajunge in "cloaca" care s-a format in jurul solutiei de continuitate de la nivelul anastomozei.

-inceperea inlocuirii lichidelor si a sarurilor minerale care se pierd prin drenajul exterior, inlocuire care trebuie facuta dupa criterii stiintifice, care sunt la indemana reanimatorilor;

-incercarea de a incepe un tratament de scadere a secretiilor digestive, apropo de segmentele implicate in complicatii; de obicei se introduc antisecretorii gastrice, mai putin biliare sau pancreatice;

-introducerea antibioticelor se va face in doua ipostaze si anume: daca bolnavului i s-au administrat postoperator antibiotice legate de anumite criterii pe care operatorul le stie, sau daca fistula este insotita de febra sau frisoane, sau dupa unii, chiar daca nu sunt inregistrate aceste simptome, antibioticele trebuie introduse oricum;

-protejarea si izolarea tegumentelor din jurul fistulei cu pomezi grase. Pansamentul se va schimba de mai multe ori in cursul zilei dupa cantitatea de lichid drenat.

Acesta ar fi tratamentul medical care are intentia de a "usca", inchide fistula care intr-un procent destul de mic poate atinge dezideratul. Daca nu, aceasta conduita nu este altceva decat pregatirea, atat a bolnavului, in general, dar si local, pentru interventia chirurgicala, care nu trebuie sa intarzie prea mult timp.

Tratamentul chirurgical.

Conduita chirurgicala a fistulelor este precedata de practicarea unei fistulografii cu o substanta de contrast, care va stabili traiectul, lungimea si sediul fistulei, elemente deosebit de importante pentru indicatia procedeului conduitei chirurgicale in cura fistulei. Un element deosebit este timpul cand poate fi practicata fistulografia, de la aparitia ei, care este in general de in jur de patru saptamani, cand traiectul fistulei s-a format, fistula fiind constituita.

Conduita chirurgicala comporta doua mari procedee care duc sigur la vindecarea fistulei, ambele fiind curative. Acestea pot fi:

-I-derivarea interna a fistulei, care consta din izolarea traiectului fistulos pe o intindere cat mai mare posibil si implementarea sa, mai ales in stomac (bontul sau) si mult mai rar in intestinul subtire.

Procedeu rar indicat in fistulele anastomotice postreconversiune duodenului, dar ele putand fi practicate in unele cazuri.

Pentru aceasta, vom da pe scurt care este tehnica operatorie, pentru a fi insusita si practicata atunci cand este indicatia.

DERIVAREA INTERNA A FISTULELOR ANASTOMOTICE POSTRECONVERSIUNE DUODENALA

Tehnica.

Timpul I.

Introducerea unui mandren rigid (sonda de cauciuc, sonda canelata, etc.) pe traiectul fistulos.

Timpul II.

Incizia circulara a tegumentelor la 1-2 cm in afara orificiului fistulos; sutura marginilor circumferintei tegumentare cu fire de in pe mandren, pentru a fixa sonda sau cateterul.

Timpul III.

Deschiderea cavitatii abdominale cranial si caudal de orificiul fistulos.

Timpul IV.

Disectia traiectului fistulos care se face dinspre portiunea libera a cavitatii peritoneale spre zona ei aderentiala, din aproape in aproape, cu multa bagare de seama, pastrandu-se o margine de securitate suficienta, pentru a evita deschiderea traiectului fistulos. Disectia fistulei se va practica pe o distanta cat mai lunga, pentru a avea la dispozitie o cat mai lunga fistula de anastomozat.

Timpul V.

Implantarea traiectului fistulos astfel disecat in tubul digestiv, in ordine, in stomac, cand aceasta este posibil sau in intestinul subtire.

Implantarea fistulei astfel disecate in tubul digestiv se va face dupa urmatoarea tehnica:

Tehnica.

Timpul I.

Sectionarea extremitatii libere a traiectului fistulos la mica distanta de coleretul tegumentar.

Timpul II.

Punerea in evidenta prin disectie a organului digestiv in care se va anastomoza fistula, stomac sau intestin subtire. Astfel, apoi, se va culca fistula (traiectul sau disecat) pe organul cavitar pregatit si infundarea ei printr-un surget sero-seros a la Witzel, lasand liber capatul liber al fistulei.

Timpul III.

Se trece un fir de ata pe la nivelul capatului liber al fistulei, care se va introduce in lumenul organului de derivat, dupa ce s-a efectuat un orificiu de mici dimensiuni.

Timpul IV.

Firul de la nivelul extremitatii externe a fistulei se va introduce cu ajutorul unui ac in cavitatea organului digestiv, care va fi scos la distanta unde se va fixa prin innodare.

Timpul V.

Sutura de inchidere a deschiderii organului digestiv folosit, dupa care se va trece peste aceasta inchidere surget-ul sero-seros inceput.

Timpul VI.

Epiplonoplastie, prin aducerea si fixarea in zona a unei mese epiploice pediculate.

Timpul VII.

Drenaj in zona.

Tehnicile de implantare a fistulei in jejun, mai rar utilizat in aceste fistule, sunt cele care includ principiile de anastomoza fistulei cu jejunul, practicata prin tehnicile lui Lahey-Lium, pe care o descriem sumar.