TRATAMENTUL FIZICAL KINETIC SI RECUPERATOR IN LOMBOSCIATICA SECUNDARA PRIMARA ASOCIATA CU ALTE TERAPII NATURISTE

UNIVERSITATEA "AVRAM IANCU"

SPECIALITATEA EDUCATIE FIZICA SI SPORT

SECTIA KINETOTERAPIE

TRATAMENTUL FIZICAL KINETIC SI RECUPERATOR IN LOMBOSCIATICA SECUNDARA PRIMARA    ASOCIATA CU ALTE TERAPII NATURISTE

Durerea lombara este un sindrom clinic caracterizat prin durere localizata intre linia subscapulara (limita superioara) si zona coccigiana (limita inferioara) care determina impotenta functionala la activitatile curente (miscari, mers, activitati lucrative) ale pacientului, asociata sau nu, cu dureri iradiate in membrele inferioare (sciatica).

Dupa durata de evolutie, durerea lombara se clasifica in:

durere acuta, care dureaza <de 6 saptamani;

durere subacuta, cu durata de evolutie intre 6 si 12 saptamani, si

durere cronica, care evoluiaza >12 saptamani, sau are frecvente recurente.

Durerea lombara nespecifica, (90-95% din cazuri), este cea care nu apare in contextul altor afectiuni precum: traumatisme, tumori, procese inflamatorii, sindroame radiculare, afectarea altor organe cu durerea referita in zona lombara. Durerea lombara specifica reprezinta aproximativ 5% din cazuri. Cea mai mare parte dintre sindroamele lombare dureroase sunt legate de factorii de risc de la locul de munca. Nu exista diferente de aparitie si evolutie a durerii lombare legate de sex, repartitia cazurilor fiind sensibil egala la cele doua sexe.

Mecanismul De Producere Al Durerii Lombare

Durerea lombara poate fi cauzata de o miscare ce afecteaza unitatea stucturala a coloanei vertebrale: muschii, tendoanele, nervii sau vertebrele propriu-zise ; 20 % dintre bolnavi recunosc in antecedente traumatisme ale coloanei vertebrale; la 50% durerile apar dupa un efort, expunere la frig, o miscare gresita sau, in urma unui traumatism indirect; la 30% durerile survin fara o cauza evidenta.

Dupa mecanismul de producere deosebim :

durerea somatica, datorata actiunii unor stimuli nocivi asupra structurilor scheletice si musculare profunde: muschi, tendoane, ligamente, fascii, periost. Este o durere cu localizare vaga, de intensitate medie, difuza, cu debut treptat si cu durata de mai multe luni ;

durerea radiculonervoasa, determinata de agresiunea directa asupra structurilor nervoase (radacini, nervi). Este o durere cu debut brusc, foarte intensa, insotita, sau nu, de tulburari senzitive si motorii.

Durerea lombara acuta apare brusc dupa un efort intens, dupa expunere la frig sau dupa o simpla miscare fortata de rotatie sau flexie. Durerea este intensa, exacerbandu-se la cea mai mica miscare sau la efortul de tuse; ea imobilizeaza bolnavul la pat sau il blocheaza in flexie. Cauza cea mai frecventa este entorsa disco-ligamentara, caracterizata prin distensia sau ruptura inelului fibros al discului intervertebral cu migrarea unui fragment de nucleu pulpos printr-o asemenea fisura si cu blocarea lui in spatiul subligamentar. Lombalgia acuta poate evolua catre vindecare, se poate croniciza, sau poate prezenta episoade de recurenta. Durerea lombara cronica, este o durere surda cu localizare mediana sau paravertabrala (unilaterala), iradiind uneori catre membrele inferioare, dar nu mai jos de genunchi. La unii pacienti durerea are aspect de redoare matinala disparand dupa cateva miscari dar, reaparand dupa mers indelungat, ortostatism prelungit, transport de obiecte grele, sau lucrul cu coloana flectata.

Conditii de aparitie:

artroza lombara: osteofitoza difuza, discartroza, artroza posterioara ;

tulburarile de statica: scolioza, hiperlordoza;

malformatii congenitale: anomalii tranzitionale, spina bifida, bloc vertebral;

sechelele epifizitei Scheuermann.

Nevralgia sciatica este o algie radiculara consecutiva unei hernii intrarahidiene la nivelul discului intervertebral L4 - L5, sau L5 - S1 .Durerea poate avea un debut brusc, aparand dupa un efort de redresare a coloanei vertebrale sau, insidios, durerea accentuandu-se progresiv si iradiind in membrul inferior dupa un traiect diferit, in functie de radacina afectata (L5 sau S1).

Epidemiologie

60-90% din totalul populatiei face cel putin un episod dureros lombar de-a lungul vietii;

15-20 % din populatia adulta prezinta dureri lombare din adolescenta ;

50% dintre adultii angajati in diferite forme de activitate prezinta, anual, episoade de durere lombara ;

la adultii sub 45 de ani,durerea lombara este cea mai frecventa cauza de ITM ;

in USA, 1% din populatie are dureri lombare cronice si 1% se afla in ITM.(3,4,5,6)

Diagnostic / Anamneza

Semnale de alarma pentru pacientul cu durere lombara :

1. Varsta peste 50 de ani, factor de risc pentru malignitate, fractura - tasare de corp vertebral.

2. Scadere in greutate fara cauze decelabile, factor de risc pentru malignitate.

3. Durerea in repaus, asociaza semnificativ patologie spinala importanta.

4. Antecedente de neoplazie cu orice localizare, factor de risc pentru leziunile vertebrale metastatice.

5. Febra peste 38° Celsius, mai mult de 48 de ore, fara cauze evidente, antecedente de infectie urinara, infectii cutanate, tratamente imunosupresive, factori de risc pentru infectie (mielita, osteomielita spinala).

6. Deficit neuromotor progresiv sau, caz nou cu deficit neuromotor, factor de risc pentru leziune discala.

7. Deficit de control sfincterian, urinar si/sau intestinal, asociat cu anestezia perineala in sa, cu sau fara, deficit neuromotor progresiv, factori de risc pentru sindromul de coada de cal (retentia urinara este asociata semnificativ sindromului de coada de cal mai mult decit alte semne de disfunctie sfincteriana).

8. Iradierea durerii pe fata postero-laterala a membrului inferior, sub nivelul genunchiului (includem in aceasta categorie si durerea cu caracteristicile mentionate, insotita de deficit neuromotor pasager care apare la efortul de mers, denumita si pseudoclaudicatie), factor de risc pentru hernia de disc lombar, stenoza de canal medular.

9. Antecedente traumatice recente (cadere de la inaltime, lovire, accident de circulatie, fenomenele dureroase rezultate in urma miscarilor de torsiune a coloanei, ridicarea de greutati, accidente casnice minore), nu sunt cosiderate semnale de alarma decat in prezenta factorilor favorizanti: osteoporoza, tratamente prelungite cu corticoizi.

10. Durere persistenta mai mult 6 saptamini de tratament conservator.

11. Antecedente de abuz de alcool si/sau abuz de droguri, factori de risc semnificativi pentru : infectii grave, traumatisme.

12. Suspiciune clinica de spondilita anchilozanta:

virsta primei aparitii sub 40 de ani ;

durere in decubit dorsal ;

durata mai mare de 3 luni.

Stabilirea acestor jaloane in demersul diagnostic, vine in ajutorul practicianului care poate lua decizii in recomandarea de investigatii ulterioare si/sau, trimiterea catre specialist in conditii de buna practica si cost eficienta.

In evaluarea semnelor de alarma, o mare importanta o are perceptia subiectului asupra durerii, care este influentata de conditiile favorizante, factori de natura psiho-sociala :

stressul ;

antecedente de tulburari anxioase si depresive ;

probleme in familie si /sau la locul de munca ;

simularea in vederea obtinerii unor avantaje materiale;

modul particular in care este perceputa durerea de catre pacient (7,8).

Examenul Fizic

Furnizeaza informatii suplimentare, utile in reconsiderarea prezentei semnalelor de alarma:

1. Aspectul general - emacierea, formatiuni tumorale decelabile la examenul fizic general, sugestive pentru patologie neoplazica.

2. Examinarea loco-regionala - deformarile coloanei vertebrale, modificari de consistenta la palparea regionala (impastare, contractura), sugestive pentru patologie specifica: infectie, neoplazie, posttraumatic (fractura).

3. Examinarea neurologica minimala - pune in evidenta deficitele neurologice ( senzitive si motorii ) si evolutia lor in timp :

o testele de pareza ale ramurilor sciaticului (SLE - dorsiflexia plantei, SLI - mersul pe virfuri) ;

semnul Babinski;

reflexe osteo-tendinoase: achilean, rotulian;

testarea sensibilitatii tactile, nociceptive si proprioceptive, la nivelul membrelor inferioare.

Aceste semne pun in evidenta prezenta si/sau evolutivitatea (progresia) deficitului neurologic care impune luarea deciziei de trimitere la specialistul neurochirurg.

4. Testul de elongatie a sciaticului (semnul Lassegue), omo- si contralateral, sugestiv pentru hernia de disc lombar.

Testul este considerat pozitiv atunci cand, cu pacientul aflat in decubit dorsal, ridicarea pasiva a membrului inferior intins, sub 60 grd., provoaca durere pe fata posterioara a coapsei, care iradiaza pina sub genunchi. Rezultatul negativ exclude hernia de disc in 95 % din cazuri.

Investigatii Suplimentare

Pentru cazurile in care unul dintre semnalele de alarma, mentionate, este prezent, se recomanda efectuarea radiografiei coloanei lombare de fata si profil.

In prezenta semnalelor de alarma sugestive, pentru patologia tumorala sau infectioasa, sunt recomandate :

teste de laborator uzuale : VSH, hemoleucograma cu formula leucocitara ;

la rezultat negativ al radiografiei, investigatii imagistice avansate (RMN, scintigrafie osoasa, TC), in colaborare cu medicul specialist.

In prezenta semnalelor de alarma sugestive pentru hernia de disc si rezultate incerte sau negative la radiografia lombara, se pot recomanda investigatii imagistice avansate (RMN, scintigrafie osoasa, TC), in colaborare cu medicul specialist.(13)

Consultatia De Control

In absenta semnalelor de alarma, teste diagnostice suplimentare sau programarea pacientului pentru reevaluare, nu sunt necesare in primele 4 saptamini de la debut, insa, orice schimbare in evolutie, sau persistenta manifestarilor dupa aceasta perioada, reclama reevaluarea.

Diagnosticul Diferential

Trebuie sa excluda patologia din afara coloanei vertebrale lombare cu durere in regiunea mentionata: afectiuni ale aparatului urinar, genitale, digestive, vasculare .

Lista De Control (Checklist)

Anamneza

Virsta peste 50_ sub 50_

Antecedente neoplazie_    infectii_ cutanate_ urinare_ HIV/SIDA_

tratamente : imunosupresive _ cortizonice_

traumatisme recente : cadere de la inaltime_ lovire_

accidente de circulatie_

accidente minore la virstnici_

Scadere in greutate (fara cauza decelabila)_

Febra : peste 38_

Durere: durata: mai mare de 6 spt._

exacerbare : permanenta (in repaus) _ legata de miscare_

iradiere : fara_ la nivelul fesei/coapse_ sub niv. genunchiului_

fenomene de insotire: deficit neurologic (perceput de pacient)_ motor_ senzitiv _ control sfincterian_ retentie urinara

Conditii de munca si viata : alcoolism_ abuz de droguri_ factori psihosociali_ stress _ anxietate/depresie _ fumat_ probabilitatea simularii_

Examenul fizic

Aspect general : normal_ emaciat_

Locoregional : deformari_ formatiuni tumorale_ contractura_ impastare_

Deficit neurologic : nou aparut _ progresiv_ sechelar /constant in timp_ - motor : mers pe varfuri dificil_ mers pe calcaie dificil_ Babinski_ achilean_ rotulian_ - senzitiv : tactil_ dureros_ proprioceptiv_ anestezie perineala_

Probe speciale de elongare a sciaticului (Lassegue) : omolateral_ contralateral_

Evolutia Naturala A Bolii

In general, prognosticul imediat al afectiunii este bun, chiar si fara un tratament specific sau vizita la doctor, durerea poate trece. In 50% dintre cazuri se vindeca in decurs de o saptamana. In 95% dintre cazuri se vindeca in mai putin de 3 luni. La 50-80% dintre pacienti, chiar cu forme moderate de durere lombara, apar recurente pe parcursul unui an. Frecventa si severitatea recurentelor creste la pacientii care au prezentat in trecut mai multe episoade de durere lombara si de durata mai lunga.

Factorii Care Pot Influenta Evolutia

Factorii individuali ;

tratamentul ;

conditiile de munca ;

interactiunea factorilor mentionati - modelul bio-psiho-social (ex.: in cazul durerii cronice, este importanta cooperarea cu pacientii care suporta diferit durerea si stressul provocat de aceasta, in vederea prevenirii somatizarii durerii).

Monitorizarea Evolutiei

Scale de apreciere a durerii ;

repetarea examenului clinic (valoarea diagnostica a diferitelor elemente ale ex. clinic);

paraclinic.

Abordarea Terapeutica

In absenta factorilor agravanti (red flags), tratamentul este similar pentru majoritatea pacientilor cu intoleranta la miscare sau unele activitati, intoleranta produsa de un episod acut de durere lombara. Pacientii trebuie lamuriti ca nu este vorba despre o problema grava si sa se astepte la o recuperare rapida, oferindu-le informatii clare despre problema aparuta, durerea lombara, sa fie ajutati in obtinerea confortului prin metode de control ale simptomelor si sa li se recomande modificarea activitatii.

Tratamentul In Durerea Lombara: Metode, Dovezi Ale Eficientei, Indicatii.

Cheia succesului, in aplicarea unui tratament contra durerii, este educatia si nu aparitia unui nou medicament sau dispozitiv de inalta tehnicitate.

Mijloacele existente ne pot ajuta sa ne desfasuram activitatea daca medicii si asistentele sunt bine instruiti, gata sa risipeasca miturile si ideile preconcepute, asumandu-si responsabilitatea de a oferi un bun control al durerii.

Cel mai usor de spulberat mituri este atunci cand exista dovezi! In durerea lombara acuta, facem urmatoarele recomandari :

1. Recomandarea de a ramane activ:

Pacientii cu durere lombara acuta pot sa-si usureze suferinta mentinandu-se in activitate,dar limitand sau evitand, o perioada de timp, activitatile specifice care duc la cresterea stress-ului mecanic asupra coloanei vertebrale.

Medicii vor recomanda, pacientilor cu durere lombara acuta, activitatile fizice care pot fi efectuate «in siguranta» si sa creasca progresiv activitatea fizica pe parcursul a mai multor zile sau saptamani.

Medicii vor recomanda salariatilor din industrie sau celor care desfasoara activitati ce pot duce la aparitia durerii lombare sa nu intrerupa serviciul sau sa-si reia activitatea cat mai curand posibil, tinand cont de varsta pacientilor, starea generala de sanatate si de cerintele fizice necesare desfasurarii activitatii. Beneficii: recuperare rapida, cronicizare si recaderi reduse, scaderea nr. de zile de CM.

2. Tratamentul antiinflamator si analgezic:

AINS (antiinflamatorii nesteroide) sunt eficiente pe durata scurta de timp in ameliorarea simptomatologiei dureroase (puterea recomandarii = B).

Toate tipurile de AINS au efecte similare (puterea recomandarii = A).

AINS nu par sa fie mai eficiente decat paracetamolul (puterea recomandarii = C).

AINS au efecte secundare gastro-intestinale (iritatia mucoasei, ulceratii, sangerari), daca sunt administrate timp indelungat (puterea recomandarii = B).

Medicii vor urma cativa pasi necesari in recomandarile facute pacientilor, primul fiind prescrierea de paracetamol (acetaminophen), la intervale de timp regulate.

Al doilea pas in conduita de tratament il reprezinta administrarea de ibuprofen sau diclofenac, daca paracetamolul nu ofera un control adecvat al durerii.

Daca nu se obtin rezultate cu tratamentul anterior, se va recomanda o combinatie de paracetamol+codeina (650mg+60mg / 1000mg+60mg).

Beneficii : au efecte semnificative, administrate pe perioade scurte, usor mai eficiente fata de acetaminophen; toate AINS sunt la fel de eficiente si cu efecte secundare minime iar genericul ibuprofen este, probabil, cea mai buna alegere (efecte secundare minime si cost redus) ; paracetamolul este o alternativa rezonabila (cu eficienta usor mai redusa); adaugarea de codeina (60mg) a dus la cresterea semnificativa a efectului analgezic (comparativ cu paracetamolul simplu).

3. Inhibitorii de ciclooxigenaze:

Sunt la fel de eficienti ca AINS, deoarece inhiba enzima ciclooxigenaza-2, care mediaza durerea.

Nu sunt la fel de daunatori ca AINS, deoarece nu inhiba enzima ciclooxigenaza-1, care este responsabila de ulceratiile gastro-intestinale produse de AINS.

Rofecoxib(50mg) sau Celecoxib(200mg), au acelasi efect ca si Ibuprofen(400mg), dupa sase ore de la administrarea dozei.

4. Miorelaxante:

Miorelaxantele sunt mai eficiente decat placebo. Diferite tipuri de miorelaxante au efecte similare. Medicii vor recomanda pacientilor asocierea unui miorelaxant (diazepam), numai pentru cateva zile (tinand cont si de efectele secundare: somnolenta si dependenta), in situatia in care tratamentul cu AINS si paracetamol sau paracetamol+codeina, nu ofera un control corespunzator al durerii.

5. Repaosul la pat (21, 25, 26):

revenire gradata la activitatile normale este mai eficienta decat repaosul prelungit la pat.

Comparativ cu mentinerea activitatii, repaosul nu are efect,dimpotriva, poate duce la scaderea tonusului muscular, debilitatea organismului, favorizarea aparitiei recurentelor si a cronicizarii.

Nu exista diferente intre repaos si exercitii fizice usoare.

Intre repaosul de 2 zile si cel de 7 zile nu este nici o diferenta si poate avea efecte secundare nedorite (comparativ cu placebo) si nu este la fel de eficient, comparativ cu terapiile alternative.

Majoritatea pacientilor cu durere lombara acuta nu vor primi recomandari cu repaos la pat.Repaosul de 2-4 zile poate fi o optiune pentru pacientii cu simptomatologie initiala severa,in principal cu iradiere in membrele inferioare.

Repaosul la pat trebuie considerat ca o forma profund nefiziologica si hazardata de terapie; sa fie recomandat numai in cazuri bine determinate si cu discontinuitate; situatiile in care se recomanda repaosul si durata de timp,trebuie inca definite.

6. Proceduri de fizioterapie si trapii neconventionale:

Desi s-au efectuat multe studii, avand ca tema proceduri de fizioterapie sau terapii neconventionale, comparativ cu placebo sau alte terapii, rezultatele obtinute au aratat ca acestea nu au efecte, semnificative statistic, in ameliorarea simptomatologiei din durerea lombara acuta (puterea recomandarii = B).

In durerea lombara cronica si recurenta, facem urmatoarele recomandari:

1. "Educarea spatelui" (back school):

"Scoala"spatelui se face cu ajutorul unui grup educational, prin oferirea de informatii despre anatomia si functionarea spatelui, mecanica si postura. Se invata exercitii izometrice pentru muschii abdominali si programe de activitati fizice. Aceste programe s-au dezvoltat in Suedia, iar continutul lor poate varia mult.

Programele de educare a spatelui imbunatatesc capacitatea functionala si starea de sanatate a pacientilor cu durere lombara cronica.

Este eficienta pentru angajatii cu durere lombara cronica sau recurenta.

Este mult mai eficienta daca se asociaza cu un program comprehensiv de reabilitare(eficacitatea este crescuta cand se asociaza cu tratamentul durerii si al disfunctiei fizice, precum si in educatie/complianta).

2. Tratamentul comportamental:

Are efect pozitiv moderat asupra intensitatii durerii si efect pozitiv scazut asupra statusului functional, comparativ cu absenta tratamentului.

Asociat unui program terapeutic obisnuit, nu are efecte pozitive, pe termen scurt, asupra intensitatii durerii si a statusului functional.

Principiile terapiei comportamentale sunt eficiente si ca tratament psihologic activ.

3. Terapia prin exercitii fizice:

Exercitiile fizice, practicate cu regularitate, sunt arma cea mai puternica impotriva acuzelor lombare.Exercitiile fizice pot creste capacitatea aerobica, imbunatatesc conditia fizica si ajuta la pierderea excesului de greutate care streseaza regiunea lombara.

Activitatea fizica este legata de o educatie scolara indelungata, statut social ridicat si activitate sportiva regulata, de-a lungul anilor.

Exercitiile fizice sunt eficiente in tratamentul durerii lombare cronice, crescand capacitatea aerobica, diminuand senzatia de durere si invaliditatea fizica.

Exercitiile fizice destinate musculaturii abdominale si lombare pot duce la imbunatatirea stabilitatii dinamice a trunchiului.

Este mai eficienta decat terapiile uzuale.

Combinarea exercitiilor fizice cu un program motivational, duce la cresterea compliantei, scade nivelul durerii si al invaliditatii pe termen lung.

Suferintele coloanei lombosacrate apar tot mai frecvent in conditiile vietii moderne, ele reprezentand o cauza importanta, si in continua crestere, de morbiditate pentru populatia adulta a intregii lumi. Faptul ca, omul modern se confrunta cu solicitari fizice tot mai mici, datorita automatizarii si cibernetizarii intregii vieti socio-profesionale si familiale, face ca deconditionarea la efortul fizic sa reprezinte o constanta, care se exprima in mod deosebit la nivelul musculaturii antigravitationale, centura musculara a rahisului reprezentand o zona de maxima vulnerabilitate; asa se explica de ce, solicitarile uneori chiar moderate, exercitate insa pe un teren vulnerabil prin lipsa antrenamentului cotidian, declanseaza frecvent suferinte care se cronicizeaza, dezechilibrand si decompensand functional coloana vertebrala, si in primul rand, segmentul lombosacrat.

In conditiile vietii moderne, datorita facilitatilor tehnice aparute in desfasurarea diverselor activitati, ponderea efortului fizic scade la maximum, acesta fiind treptat inlocuit de efortul intelectual; daca in tarile dezvoltate acest fenomen este in buna masura contracarat prin efectuarea miscarii fizice organizate, ca fenomen de masa, in tara noastra aceasta partiala compensare este slab reprezentata la nivel populational. In aceste conditii, musculatura sufera treptat prin neutilizare, un proces de deconditionare la efort. Grupele musculare antigravitationale sunt interesate in mod deosebit, in cadrul acestui proces un loc central ocupandu-l musculatura paravertebrala, in balanta cu cea abdominala, care prin deconditionare pericliteaza echilibrul segmentelor vertebrale. Neintretinerea unei functionalitati corespunzatoare a acestei balante determina la inceput sindroame algo-functionale la orice solicitare, care in timp determina tulburari de statica vertebrala, care ulterior prin cronicizare, exagereaza dezechilibrul muscular. Lipsa antrenamentului cotidian face ca musculatura paravertebrala slaba sa nu poata face fata unei solicitari, uneori chiar moderate, declansandu-se astfel suferinta clinica exprimata prin sindroame algo-functionale lombosacrate, confundate adesea cu o suferinta discogena sau vertebrala. La inceput aceste suferinte sunt neglijate, mai ales daca nu sunt foarte intense si daca pacientul se autotrateaza cu un antialgic minor sau chiar cu un antiinflamator; ulterior insa el se adreseaza medicului de familie, care de cele mai multe ori ignora diagnosticul real, invocand o suferinta degenerativa sau traumatica (inclusiv discogena) si-l trateaza in consecinta. Dar recidivele sunt tot mai frecvente si cu tablou clinic tot mai accentuat, astfel incat afectarea functionala si absenteismul pe care il antreneaza sunt tot mai importante, tratamentele sunt tot mai costisitoare si pe perioade tot mai lungi, si in fapt nu se solutioneaza adevarata cauza declansatoare a suferintei.   

Iata de ce ne-am propus sa studiem in dinamica aceste sindroame si raspunsul lor la tratamentul antiinflamator etapizat, sustinut prin tratament fizical, stiut fiind ca aceste suferinte au o importanta sociala deosebita suferinta fiind specifica mai ales pacientilor aflati la varsta activa, ca au o morbiditate importanta si ca pot fi usor confundate cu alte patologii lombosacrate mult mai grave, pretand la tratamente exagerate, dar in fapt ineficiente asupra cauzei reale.

Material si metoda

Am studiat un grup de 34 pacienti tineri, pentru o suferinta lombosacrata declansata in urma unui efort fizic. Examinarile clinice si paraclinice au exclus alte cauze de boala - discogene, vertebrogene sau de alta natura. S-a constatat in schimb, prezenta unor tulburari de statica ale segmentelor lombosacrat, uneori si dorsal, neglijate, dezvoltate in plan sagital si/sau frontal. (vezi tabel I).

Tabel I

Caracteristicile lotului

Manifestarile clinice ale suferintei au fost cuantificate de la inceput, in functie de intensitatea lor:

-         durerea lombosacrata

-         durerea referita fesier si/sau crural

-         limitarea dureroasa a mobilitatii pe toate axele de miscare

-         durerea la palpare

-         contractura musculara

Din insumarea parametrilor cuantificati s-a obtinut un scor clinic general, urmarit pe parcursul intregului studiu. (vezi tabel II).

Tabel II

Manifestarile clinice ale suferintei

si evaluarea lor

Scor clinic general = 0 - 10 puncte

Tratamentul initial a constat in administrarea combinata de Diclofenac (1tbx3/zi) - antialgic-antiinflamator, asociat cu Clorzoxazona (2tbx3/zi) - decontracturant, timp de trei saptamani. Tratamentul medicamentos a fost sustinut de un complex recuperator fizical constand din termoterapie, urmata de electroanalgezie (CDD+curenti interferentiali), kinetoterapie de asuplizare paravertebrala si tonifiere abdominala, si masaj.

Dupa o luna, pacientii au fost retestati pe aceeasi grila de evaluare, si s-a aplicat faza a II-a de tratament, constand din Diclofenac (1tbx3/zi) timp de doua saptamani, sustinut de un program termo-kineto-massoterapic . Pentru a vedea remanenta tratamentului aplicat in acest tip de suferinte, am reevaluat cazurile la 3-6 luni de la initierea tratamentului recuperator, cu prilejul unor noi acutizari, la nivele mai scazute decat primele. Dupa evaluarea de etapa a III-a s-a aplicat doar trepiedul terapeutic fizical, termo-kineto-massoterapic, fara tratament medical, timp de doua saptamani.

Testarea pacientilor s-a facut pe baza aceleasi grile de evaluare, luand in calcul aceiasi parametrii clinici, a caror insumare a constituit scorul clinic general. S-a efectuat cate o evaluare initiala si finala pentru fiecare etapa de tratament - faza initiala, faza a II-a (la o luna ) si faza a II-a (la 3-6 luni). Mai precizam ca in functie de scorul clinic general, pentru evaluarea mai precisa a gravitatii cazurilor am considerat trei nivele de gravitate:

- formele clinice grave de boala - scor clinic intre 7-10 puncte

- forme de gravitate medie - intre 4-6 puncte

- forme de gravitate mica (forme usoare de boala) - intre 0-3 puncte.

Am putut astfel evidentia, inainte si dupa fiecare etapa de tratament, repartitia cazurilor pe clase de gravitate si modul cum evolueaza pacientii, de la clase de gravitate mai mare la cele de gravitate mai mica.

Rezultate si discutii

Evaluarea initiala ne-a dovedit prezenta parametrilor la nivele mari de intensitate, ceea ce a condus la un scor clinic mediu de lot ridicat, de 7,53 puncte. Repartitia pe clase de gravitate arata ca, initial 79,4% dintre pacienti aveau forme severe de suferinta (intre 7-10 puncte) si restul de 20,6% forme medii.

Tratamentul initial antiinflamator si decontracturant, sustinut termo-electro-kineto-massoterapic, a fost aplicat zilnic timp de trei saptamani. Rezultatele obtinute dupa tratamentul initial au fost bune:

durerea lombosacrata si cea referita au disparut in proportie de 70,6%

durerea la palpare si contractura musculara au disparut complet

limitarea dureroasa a mobilitatii s-a ameliorat in proportie de cca. 70% pe toate axele de miscare

scorul clinic mediu a scazut la doar 1,35 puncte, iar repartitia pe clase de gravitate s-a modificat semnificativ, inregistrandu-se recuperare completa in 67,6% din cazuri si forme usoare de suferinta in 23,5% din cazuri.

Am urmarit remanenta in timp a acestor efecte si am constatat ca la controlul de o luna fenomenele clinice recidiveaza la majoritatea cazurilor, dar la un nivel mai scazut de intensitate, scorul clinic mediu a fost de 4,62 puncte, iar repartitia pe clase de gravitate a aratat ca 52,9% din cazuri erau forme medii si doar 17,6% forme severe de suferinta.

Am considerat necesara aplicarea etapei a doua de tratament, constand din tratament antiinflamator - antialgic unic, sustinut de un complex termo-kineto-massoterapic, aplicat zilnic, timp de doua saptamani.

Rezultatele obtinute au fost superioare primei etape de tratament:

durerea lombosacrata a disparut in 85,3% din cazuri

durerea iradiata/referita a disparut la 94,1% dintre pacienti

ameliorarea mobilitatii s-a inregistrat in proportie de peste 88% pentru toate axele de miscare

scorul mediu clinic de lot a scazut la 0,62 puncte, iar repartitia pe clase de gravitate ne-a aratat ca doar 14,7% dintre pacienti mai prezentau forme usoare de suferinta, restul de 85,3% beneficiind de recuperare completa.

Remarcam deci, remanenta limitata in timp a efectelor primei faze terapeutice si necesitatea consolidarii lor printr-o a doua etapa, la cca. o luna interval, in urma careia rezultatele clinice sunt superioare. Bolnavii studiati au revenit la consultatie dupa un interval variind intre 3-6 luni, pentru acuze similare primelor consultatii, dar de intensitate moderata la majoritatea cazurilor. Scorul clinic mediu al celei de-a treia consultatii a fost de 5,44 puncte, iar repartitia pe clase de gravitate ne-a relevat in proportie de 88,2% forme medii si usoare de boala.

Tratamentul fazei a treia a constat din acelasi program termo-kineto-massoterapic, timp de doua saptamani, in urma caruia toti parametrii clinici s-au ameliorat intre 90-100%, atingandu-se cel mai scazut scor clinic mediu, de numai 0,41 puncte. Recuperarea completa s-a obtinut in proportie de 91,1%, restul cazurilor incadrandu-se in forme usoare de suferinta.

Se constata deci, un raspuns mult mai bun in faza a treia de tratament, cu ameliorarea cvasicompleta a tabloului clinic, chiar daca aceasta etapa survine la un interval mai lung.

Studiul longitudinal al evolutiei parametrilor clinici evoca ameliorarea gradata ascendenta, ca si remanenta la nivele superioare a efectelor de la etapa a doua la etapa a treia de tratament.

Durerea lombosacrata dispare in proportie ascendenta, de la 70 la 80%, si apoi la peste 90% din cazuri, de la o etapa la alta de tratament. Explicatia acestei evolutii consta in impactul ascendent al tratamentului medical antiinflamator, sustinut corespunzator fizical: de la o etapa la alta tratamentul medical se simplifica (etapa intai - dubla terapie, antiinflamatoare si decontracturanta, etapa a doua - tratament antiinflamator, etapa a treia - nu mai este necesara medicatia), si o data cu el, tratamentul fizical asociat se modifica, concentrandu-se pe programul kinetic adecvat, care trebuie sa devina o constanta a noului stil de viata pentru pacientii cu aceasta patologie: daca prima faza recunoaste un tratament fizical complex, urmatoarele faze se concentreaza pe kinetoterapie, pregatita si sustinuta de termo si massoterapie. Concluzia asupra evolutiei simptomului-cardinal al acestor sindroame, durerea lombosacrata, este ca ea, si prin ea intregul tablou clinic derivat, sunt eficient "monitorizate" prin tratament antiinflamator de necesitate sustinut de kinetoterapie; schimbarea stilului de viata si introducerea programului kinetic, ca si constanta a activitatilor zilnice, exclude chiar si folosirea antiinflamatorului.

Durerea referita dispare la inceput la peste 70% dintre cazuri si in final aproape complet. Nu trebuie sa uitam ca acest parametru, atunci cand exista, urmeaza indeaproape evolutia "durerii lombosacrate", evoluand relativ paralel cu aceasta: imbunatatirea parametrului "durerea referita" este de cele mai multe ori mai rapida si superioara "durerii lombosacrate", fapt care apare evident si in rezultatele studiului nostru.

Durerea la palpare dispare integral de la inceput si raspunde la fel in fiecare faza terapeutica, dar importanta este remanenta efectelor la controalele de o luna si 3-6 luni, cand parametrul apare doar intre 50-60% din cazuri, ameliorandu-se complet dupa tratament. Acest parametru este, de fapt, expresia directa a solicitarii musculoligamentare si ameliorarea sa traduce eficienta directa a tratamentului aplicat pe componenta musculoligamentara; faptul ca evolutia este semnificativ favorabila de la o etapa la alta, evoca o data in plus eficienta schemei terapeutice aplicate, in care tratamentul antiinflamator se combina initial cu decontracturantul pentru a asigura o potentare eficienta a efectelor ambelor droguri, pentru ca ulterior sa asigure singur ameliorarea simptomatologiei; rolul tratamentului fizical de adjuvant al terapiei medicale este poate cel mai activ pe acest parametru, programul kinetic influentand in primul rand simptomatologia la acest nivel, musculoligamentar.

Limitarea dureroasa a mobilitatii are o evolutie ascendent pozitiva pentru toate miscarile:

flexia - ameliorare de la 67 la 88% si apoi peste 90% (fig. 3)

extensia - ameliorare de la 76 la 85% si apoi peste 94% (fig. 4)

inflexiunile laterale inca din faza a doua de tratament, si continuand si in faza a treia, ameliorare de peste 94%

rotatia - ameliorare ascendenta de pana la peste 90%.

Limitarea dureroasa a mobilitatii este, in fapt, expresia clinico-functionala cuantificabila a durerii, sub toate aspectele ei, si a contracturii musculare paravertebrale reflexe, pe care o vom analiza ulterior. Este deci firesc, ca evolutia favorabila a parametrului sa urmeze de fapt, evolutia parametrilor clinici cu care se coreleaza: si in cazul "limitarii dureroase a mobilitatii" impactul tratamentului medical este evident, rolul medicatiei antiinflamatoare fiind semnificativ si puternic sustinut de tratamentul fizical, mai ales de kinetoterapie care actioneaza direct pe componenta musculoligamentara implicata activ in mobilitate. Atunci cand programul kinetic de intretinere devine o constanta a activitatilor cotidiene, parametrul "limitarea dureroasa a mobilitatii" nu mai apare decat inconstant si poate fi usor compensat, fara tratament medical.

Contractura musculara paravertebrala dispare dupa fiecare serie de tratament, dar ceea ce este important, la controalele de o luna si de 3-6 luni se mentine doar in jur de 14% din cazuri, raspunzand favorabil terapiei antiinflamatorii sustinuta fizical. Explicatia este similara celei oferite de parametrul anterior, "limitarea dureroasa a mobilitatii": contractura musculara paravertebrala apare reflex, atunci cand solicitarile se exprima prin durere, prin toate aspectele ei, si se va ameliora o data cu acestea, evoluand convergent cu limitarea dureroasa a mobilitatii, pe care o conditioneaza si ea. Daca la inceput nivelul simptomatologiei algice este inalt, contractura paravertebrala reflexa atingand si ea nivele importante de intensitate si durata, pe masura ce tratamentul aplicat amelioreaza tot mai mult simptomatologia subiectiva si contractura musculara va reactiona paralel, spre nivele tot mai scazute de intensitate, pe durate tot mai scurte si la un numar tot mai redus de pacienti.

Repartitia pe clase de gravitate arata scaderea drastica a ponderii cazurilor severe de la un control la altul (de la 79 la 17%, si apoi la 11%) si cresterea dupa fiecare etapa terapeutica a ponderii recuperarii clinico-functionale complete in grupul studiat (de la 67 la 85%, si apoi la peste 90%). Acest aspect concorda cu evolutia scorului clinic mediu , a carui scadere este evidenta de la o etapa la alta, si evoca eficienta schemei terapeutice alese in care tratamentul antiinflamator - ca medicatie de baza, si-a dovedit eficienta clinico-functionala, fiind semnificativ potentat de tratamentul kinetic adecvat, sustinut termo-massoterapic.

Aspecte clinice si tratament

In cadrul tratarii traumatismului, scopul terapeutic este cel al reabilitarii optime, care este acela al recuperarii cat mai mult posibil a fortei si functionalitatii cu minim de suferinta pentru pacient, care da posibilitatea pacientului de a-si relua aproape de normal activitatile zilnice pe cat de bine posibil. Kinetoterapeutul aplica o expertiza pertinenta in vederea atingerii acestui scop fara complicatii inutile si intarzieri.

Un program de tratament bazat pe o evaluare corecta si atenta este obligatoriu pentru o recuperare de succes. Cu cat diagnosticul pacientului descrie mai precis problemele pacientului, cu atat mai bine va fi kinetoterapeutul in pregatirea planurilor de terapie individuala. Dupa diagnosticul initial sunt necesare controale auxiliare si modificari terapeutice in functie de situatia si solicitarile care se modifica in timpul perioadei de reabilitare.

Combaterea durerii

Durerea face dificile sau imposibile ortostatismul si mersul. De asemenea, creeaza pozitii vicioase, in special flexum. Ea trebuie tratata prioritar, atragandu-se insa atentia ca o idoloritate a soldului poate deveni o "capcana" pentru pacient prin reluarea sprijinului prea timpuriu. Pe de alta parte, durerea din timpul sprijinului determina inhibitia musculara, a acelor muschi a caror forta este necesara sprijinului. Reeducarea acestor muschi nu se va putea face pe un sold indolor sau aproape indolor. Durerea are origini multiple: osoasa - prin hiperemia de staza in articulatie - prin cresterea presiunii intraarticulare, determinata de scaderea suprafetei portante sau de contractura musculara; periarticulara - prin tensiunea edmului posttraumatic si a hematoamelor musculare sau prin lezarea periostului. Putem influenta hiperemia pasiva osoasa (partial), contractura musculara, edemul si inflamatia prin:

medicatia antiinflamatorie, antalgica si sedativa, in asociere, se utilizeaza intotdeauna, infiltratiile cu hidrocortizon si xilina, intra si periarticulare,dupa caz;

electroterapia antalgica(diadinamici, Träbert, medie frecventa, joasa frecventa)

diapulse (curent pulsat de inalta frecventa);

masaj reflex;

termoterapie(parafina, solux, ultrascurte, ultrasunet);

tractiune continua sau discontinua in ax(cateva zile), pentru a scadea presiunea intraarticulara

kinetoterapie fara incarcare

repaus la pat, evitarea sprijinului pe soldul afectat

Lupta contra edemului are mare improtanta si trebuie inceputa imediat dupa traumatism sau operatie, inca din perioada de imobilizare, ca si in continuare, dupa degipsare:

posturi antideclive;

mobilizari de flexie dorsala si plantara a piciorului, mobilizari ale genunchiului, mobilizari pasive ale soldului(daca sunt permise de articulatie pana la pragul dureros)

curenti excitomotori(joasa frecventa, medie frecventa), aplicatii pe masele musculare, eventual prin ferestre in aparatul gipsat, special lasate

masaj de drenaj contra edenmului, zonele subiacent si supraiacent

mansete pneumatice (angiomat) pentru gamba si coapsa.

Aceste masuri ajuta intoarcerea venolimfatica, scazand mult si pericolul tromboflebitelor, complicatie frecventa in traumatismele soldului sau dupa interventiile operatorii. De cele mai multe ori medicii ortopezi asociaza masurilor de mai sus medicatie anticoagulanta in administratie prelungita. Uneori cu toate eforturile de a obtine un sold indolor, nu se reuseste. Astfel de pacienti trebuie retrimisi in serviciile de ortopedie, unde se va hotari interventia operatorie (osteotomie, tenotomii-Voss artrodeza). Stabilitatea soldului. Soldul preia, pentru a transmite spre sol, intreaga greutate a trunchiului. In mers sau ortastatism, postura umana este o balanta verticala in raport cu forta gravitatiei. Mentinerea starii de echilibru in jurul vectorului de gravitatie al corpului este asigurata in mare parte de sold.

Stabilitatea soldului este asigurata de:

factorii ososi - reprezentati de coaptatia aproape perfecta a suprafetelor articulare;

factorii ligamentari - asigura stabilitatea, in special anterioara prin ligamentul iliofemural (Bertin-Bigelow) in pozitie ortostatica, opunandu-se caderii corpului inapoi;

factorii musculari - asigura mai ales stabilitatea posterioara (caderea in fata). Majoritatea factorilor de care tine stabilitatea soldului nu pot fi abordati de metodele fizicale de recuperare, cu exceptia musculaturii si, partial a pozitionarii membrului inferior.

Concluzii

In concluzie, stiut fiind ca sindroamele algofunctionale musculoligamentare lombosacrate sunt afectiuni care recidiveaza frecvent, consideram necesara urmarirea si compensarea lor prin recuperare periodica, fara sa se astepte recidivele sau instalarea eventualelor complicatii, mult mai greu de tratat si de rezolvat.

Acest studiu propune o scala simpla de evaluare si urmarire a eficientei terapiei recuperatorii aplicate, dar mai ales propune incadrarea pacientilor cu suferinte musculoligamentare lombosacrofesiere intr-un program etapizat de recuperare medicala sustinuta fizical.

In opinia noastra, acest program trebuie sa cuprinda o prima faza mai complexa de tratament initial, urmata la o luna de un tratament de consolidare fara de care riscul recidivelor imediate este destul de important. Dupa aceste doua faze, consideram utile curele de intretinere periodice, la intervale de cca. 3 luni, care sa previna reacutizarile, sa creasca capacitatea de efort a pacientilor si sa introduca treptat programul kinetic de intretinere intre activitatile cotidiene.

Nu trebuie uitat nici un moment ca neglijarea acestor suferinte, la prima vedere banale, poate antrena in timp aparitia unor complicatii vertebrogen-discogene, mai greu compensabile, care implica tratamente recuperatorii prelungite, cu eficienta si remanenta limitata asupra functionalitatii segmentului lombosacrat.

Programul etapizat propus se doreste un mijloc de recuperare functionala eficienta care sa ajute reinsertia totala a pacientilor in activitatile cotidiene si scaderea absenteismului, si evident, sa imbunatateasca conditiile de viata ale persoanelor de varsta activa, crescandu-le concret capacitatea de a raspunde la solicitarile fizice.

BIBLIOGRAFIE

Maetzel A, Li L.:The economic burden of low back pain : a review of studies published between 1996 and 2001[Best Pract Res Clin Rheumatol 2002 Jan; 16(1): 23-30].

van Roy P, Barbaix E, Clarijs JP, Mense S.:Anatomical background of low back pain:variabilty and degeneration of the lumbar spinal canal and intervertebral disc[PubMed-indexed for MEDLINE].

Kazuhiro Kaneda, Yasumasa Shirai and Masabumi Miyamoto: An epidemiological study on occupational low back pain among people who worck in construction[J Nippon Med Sch 2001; 68(4)].

M. Bovenzi, C.T.J.Hulshof: An update review of epidemiologic studies on the relationship between exposure to whole-body vibration and low back pain(1986-1997)[Int. Arch. Occup. Environ Health (1999) 72: 351-365].

M. Friedrich,T. Cermak, I. Heiller: Spinal troubles in sewage workers: epidemiological data and work disabilty due to low back pain[Int Arch Occup Environ Health (2000) 73: 245-254].

N. Ratti and K. Pilling: Back pain in the workplace[BJ of Rheumatology 1997;36: 260-264]

Tamar Pincus, A.Kim Burton, Steve Vogel, Andy P. Field: A systematic review of psichological factors as predictors of chronicity/disability in prospective cohorts of low back pain(Medline-SPINE 2002;27:E109-E120).

Carina O. Bildt Thorbjornsson, Lars Alfredsson, Kerstin Fredriksson, Max Koster,Hans Michelsen, Eva Vingard, Margareta Torgen, Asa Kilbom: Psychosocial and physical risk factors associated with low back pain: a 24 year follow up among women and men in a broad range of occupations [Occup. Environ Med.1998; 55: 84-90].

Baciu Clement, "Kinetoterapia pre si post-operatorie", Bucuresti, Editura Sport-Turism, 1981

Iaroslav Kiss, "Fizio-Kinetoterapia si recuperarea medicala in afectiunile aparatului locomotor", Editura Medicala, Bucuresti, 1999

Pásztai Zoltán, "Kinetoterapia in recuperarea functionala postraumatica a aparatului locomotor", Editura Universitatii din Oradea, 2001

Viorel Carligelu, "Metode de Kinetoterapie aplicate pe articulatiile corpului uman. Shiatsu si Stretchingul."