TRAUMATISME OCULARE

TRAUMATISME OCULARE

Traumatismele oculare pot fi: - PLAGI

- CONTUZII

- CORPI STRAINI

- ARSURI

PLAGI - in toate plagile oculoorbitare trebuie facuta profilaxia tetanosului prin administrare ATPA.

Plagi palpebrale - orice agent vulnerant care agreseaza ochiul intalnaste in calea sa intai pleoapa si eventual conjunctiva. Simpla plaga a pielii pleoapelor necesita spalare abundenta, indepartarea resturilor de corpi straini (daca exista), urmata de sutura plagii cu conservarea fragmentelor de piele pentru a evita cicatrici vicioase. Daca plaga palpebrala este paralela cu bordul ciliar, sutura ei va fi simpla; daca plaga este verticala, sutura se face in trei planuri: tarsai, muscular, cutanat cu fire separate.

Daca plaga intereseaza caile lacrimale se va face protezare canaliculara.

Plagile pleoapelor pot fi insotite de interesarea peretilor orbitari, de paralizii oculomotorii sau de cointeresarea globului ocular.

Traumatisme orbitare - survin in contextul unor accidente severe care pot ameninta chiar viata si sunt frecvent asociate cu traumatisme maxilofaciale.

Traumatismele orbitare se pot insoti de fracturi ale peretilor orbitari.

Tomografia orbitara precizeaza diagnosticul in cazurile incerte.

Traumatismele orbitare pot fi insotite de:

- scaderea AV

- diplopie

- exoftalmie

- ptoza palpebrala

- emfizem subcutanat (indica fractura peretilor cu interesarea sinusurilor).

- hipoestezie infraorbitara (indica fractura planseului orbitar cu interesarea ramurei infraorbitare a trigemenului).

Plagi conjunctivale pot fi asociate cu o plaga palpebrala penetranta sau apar izolate. Ele nu sunt o problema, sututa fiind simpla, de multe ori nu este necesara. O plaga conjunctivala poate ascunde insa o plaga sclerala penetranta, fapt ce impune explorarea cu atentie a unei plagi conjunctivale inainte de a trece la sutura.

Plagi corneene - unica sau multipla, liniara sau anfractuoasa, plaga corneeana poate fi nepenetranta sau perforanta.

Plaga corneeana nepenetranta este benigna, ea intereseaza corneea pana la descemet. Acest tip de plaga nu trebuie suturata, vindecarea facandu-se spontan.

Plagile corneene nepenetrante trebuie deosebite de plagile corneene perforante coaptate spontan prin testul Seidel la biomicroscop - se va instila o picatura din solutia de fluoressceina si daca plaga este penetranta va apare dilutia colorantului (cu decolorare progresiva a fluoresceinei) prin UA care iese din CA prin plaga - test Seidel pozitiv.

Plagile nepenetrante ale corneei - Seidel negativ.

Tratamentul plagilor nepenetrante este medical si necesita:

- tratament de combatere a edemului

- epitelizante

- cicloplegice

- antiinflamatorii

- pansament steril

- la nevoie aplicarea unei lentile de contact

Vindecarea se va face prin cicatrice liniara fara afectarea vederii.

Plagile corneene perforante intereseaza toata grosimea corneei (cu perforarea descemetului) si pot fi insotite de scurgerea UA dupa evacuarea CA. Daca agresiunea este mai violenta, iar plaga este larga structurile profunde - iris, corp ciliar, cristalin, vitros, pot fi afectate sau pot hernia si inclava in buzele plagii.

Uneori plaga perforanta se poate suprainfecta in contextul traumatismului ocular.

Imediat dupa traumatismul perforant, pacientul are o durere vie oculara, senzatie de lichid caldut pe obraz in momentul scurgerii UA, lacrimare abundenta, fotofobie, scaderea vederii.

Obiectiv se evidentiaza plaga corneeana cu camera anterioara micsorata sau absenta, hipotonie oculara, hernierea sau inclavarea irisului, mase cristaliniene, vitros. Irisul inclavat are o culoare inchisa, pupila este deformata, camera anterioara poate contine sange (hifema) sau pot fi diverse leziuni ale cristalinului.

Un astfel de bolnav are o urgenta oftalmologica majora.

La locul accidentului se va efectua primul ajutor constand in instilarea de solutii dezinfectante, pansament steril, profilaxia tetanosului.

Bolnavul va fi indrumat catre un serviciu oftalmologic chirurgical unde se va efectua tratamentul chirurgical al plagii.

Daca este necesar se va efectua radiografie de orbita pentru evidentierea si localizarea unor eventuali corpi straini.

Tratamentul medical al plagii corneene consta in :

spalarea abundenta a sacului conjunctival cu ser fiziologic, BSS pentru indepartarea unor eventuali corpi straini

dezinfectie oculara atenta

la nevoie antibioterapie local si general.

Tratamentul chirurgical este esential pentru rezolvarea plagii perforante corneene si trebuie efectuat numai sub microscop operator, cat mai repede dupa accident.

Interventia chirurgicala in plaga corneeana perforanta consta in:

sutura plagii corneene cu fire separate 10/0 monofilament sau sutura tip surjet, margine la margine folosind limbul ca reper de aliniere. Sutura se va efectua cu CA formata de vascoelastic.

repunerea irisului (cu ajutorul vascoelasticului) sau rezectia irisului herniat in functie de calitatea anatomica a irisului si vechimea plagii. Daca plaga este mai veche de 12 ore sau irisul pare neviabil sau contaminat acesta se va rezeca.

excizia si indepartarea vitrosului herniat, daca hialoida anterioara a fost rupta, pana la curatirea totala a CA.

refacerea CA pentru a evita contactul intre endoteliu si vitros. Refacerea CA se face prin paracenteza la distanta de locul plagii prin injectare de vascoelastic.

daca exista endoftalmie se va efectua vitrectomie si administrarea sistemica de antibiotice

se vor extrage de urgenta corpii straini, daca exista

Plagile sclerale se produc mai frecvent in portiunea sclerala anterioara acoperita de conjunctiva.

Plagile sclerale penetrante pot fi:

superficiale in care se evidentiaza culoarea neagra a uveii - acest tip de plagi raman necomplicate

profunde in care pot hernia coroida, retina, vitros

Plagile sclerale se pot complica cu hemoragie vitreana si infectiwe cu abces vitrean.

Tratamentul chirurgical al plagilor sclerale se face prin sutura cu fire separate in U, aplicandu-se in vecinatatea suturii puncte de criocoagulare pentru profilaxia decolarii de retina.

Plagile corneosclerale pot fi uneori foarte grave pentru ca pot fi intinse afectand structuri multiple ale globului ocular: iris, corp ciliar, unghi iridocorneean, coroida, retina. Plaga din regiunea corpului ciliar se poate complica cu oftalmie simpatica.

Plagile biperforante sunt suspectate in conditiile unei hipotonii importante oculare. Dupa sutura chirurgicala corecta a plagii corneene, sau dupa evidentierea pa radiografie a unui corp strain care a perforat polul anterior al ochiului, dar care este localizat posterior de peretele scleral, se va evidentia cea de-a doua plaga, plaga sclerala si se va face sutura chirurgicala.

Prognosticul plagilor perforante oculare este rezervat prin complicatiile si sechelele care pot apare.

Complicatiile plagilor oculare pot fi:

• infectia oculara produsa prin germeni vehiculati de agentul traumatizant sau suprainfectia solutiei de continuitate, putandu-se produce diferite grade de uveite localizate sau totale, aseptice sau septice (panoftalmie).
• leucomul corneean de intindere variabila care poate afecta vederea si care poate fi simplu, vascularizat, aderent.
• cataracta traumatica prin ruptura capsulei cristaliniene cu evacuarea partiala sau totala a continutului cristalinian in buzele plagii sau in vecinatatea plagii
• glaucom secundar produs prin mecanisme multiple in functie de intinderea plagii, vechimea ei, structurile anatomice lezate
• hemoragia vitreana produsa prin lezarea corpului ciliar, coroida, retina
• decolarea de retina prin lezarea directa a retinei prin corpul contondent care produce plaga, dar si indirect tardiv prin dezordini anatomice produse de plaga sclerala. Se va face profilaxia DR prin aplicare de criocoagulare
• oftalmia simpatica care consta in aparitia unei uveite trenante la ochiul sanatos, produsa prin reactie autoimuna fata de pigmentul uveal al ochiului traumatizat (in regiunea corpului ciliar)
• atrofia de glob ocular care se produce atunci cand are loc o pierdere importanta de vitros sau exista o zona extinsa de distructie a corpului vitros

CORPII STRAINI

Corpii straini conjunctivali si corneeni reprezinta o urgenta oftalmologica frecventa. Aceasta localizare corneoconjunctivala a corpului strain este benigna, dar simptomatologia subiectiva este agresiva manifestata prin: senzatie de corp strain, lacrimare, fotofobie. Factorii ce pot influenta gravitatea corpilor straini corneoconjunctivali sunt: profunzimea localizarii lor in grosimea corneei, natura, vechimea, numarul lor si infectia pe care o pot determina.

Unii corpi straini vegetali pot contamina cu fungi.

Corpi straini metalici pot produce un infiltrat stromal prin oxidare locala sau infectioasa, in cazurile grave putand apare chiar uveita anterioara cu hipopion.

Dupa evidentierea corpilor straini corneoconjunctivali se va face extractia lor la biomicroscop dupa anestezie topica cu indepartarea inelului de rugina (daca exista). Grosimea corneei in centru fiind mai mica decat in periferie, extractia corpilor straini din centrul corneei are un risc mai ridicat de perforatie corneeana, ceea ce necesita manevre blande, dar sigure.

Dupa extractia corpilor straini se instileaza dezinfectante, epitelizante, midriatice si pansament local. La nevoie se pot administra antiinflamatorii local si general.

Corpii straini intraoculari

Orice plaga oculara prezinta suspiciunea de CSIO.

In caz de suspiciune de corp strain in ochi este necesara radiografia pentru evidentierea prezentei corpului strain si localizarea acestuia.

Localizarea corpului strain in interiorul globului ocularseste in functie de forta cu care acesta a fost proiectat, corpul strain putandu-se localiza in orice portiune a globului ocular.

Unici sau multipli, corpii straini pot fi metalici (fier, aluminiu, cupru, plumb), nemetalici (organici, lemn), anorganici (piatra, sticla).

Corpii straini intraoculari pot ramane inerti sau pot antrena reactii iritative.

Efectele corpilor straini intraoculari sunt legate: compozitia, viteza de patrundere, localizare, durata cat raman intraocular, numar, dimensiuni, traiect de penetrare.

Evidentierea corpului strain si localizarea sa se face prin examene radiologice pentru corpi straini radioopaci: radiografie simpla, fata, profil, Comberg si ecografie.

Complicatiile precoce ale unui corp strain intraocular sunt:

iridococlita, uveita posttraumatica

cataracta traumatica

glaucom secundar

hifema

hemoragie intravitreana

infectia oculara dupa CSIO este complicatia cea mai frecventa; depinde de septicitatea corpului strain si necesita antibioterapie de urgenta.

Infectia oculara se manifesta prin:

Tyndal pozitiv

hipopion

abces in vitros

Panoftalmia - infectia purulenta a ochiului este o complicatie extrem de grava care uneori nu poate ficontrolata de antibioterapie masiva generala si locala si necesita evisceratia globului ocular.

Complicatiile tardive ale CSIO sunt legate de sideroza si calcoza.

sideroza este produsa prin oxidarea corpilor straini de fier, corpi straini intraoculari vechi, neglijati sau necunoscuti. Se complica cu impregnarea tesuturilor cu compusi de oxidare ai fierului, cataracta, hipertonie intraoculara, DR. Alteratiile oculare precoce pot fi reversibile prin extractia corpului strain.

calcoza este un produs de oxidatie al corpilor straini de cupru, bronz, alama, vechi sau necunoscuti. Se caracterizeaza prin culoarea verzuie a irisului, inel verde la periferia corneei - Kayser - Fleisher, cataracta verzuie in floare de turnesol.

Gravitatea siderozei si calcozei, impune cercetarea sistemica a prezentei de corp strain in ochi in toate traumatismele oculare cu suspiciune de CSIO si extragerea de urgenta a acestuia.

Orice CSIO este o urgenta medico-chirurgicala oftalmologica.

Tratamentul medical necesita antibioterapie locala si generala cu spectru larg sau asocieri de antibiotice.

Pentru corpii straini metalici - fier, cupru - descoperite tardiv sau inextirpabili se vor administra substante chelatoare - EDTA, penicilamina - pentru a preveni metaloza.

Tratamentul chirurgical necesita extractia corpilor straini obligatoriu, rapid pentru corpul strain oxidabil (corpul strain de sticla poate fi lasat pe loc).

Corpii straini intraorbitari - pot ajunge in orbita traversand transfixiant globul ocular prin plaga biperforanta sau mergand razant cu globul ocular prin plaga palpebrala.

Corpii straini orbitari pot migra prin tesutul celulo-grasos si pot da episoade de celulita orbitara sau abcese septice orbitare care pot fistuliza. Tratamentul localizarii orbitare a corpului strain este chirurgical, dar uneori poate fi dificil.

CONTUZII OCULARE

Modificarile patologice oculare in cadrul contuziilor se produc prin comprimarea si decomprimarea rapida a continutului globului ocular si miscarea acestora anteroposterior cu revenirea lor la pozitie normala sub actiunea agentului contuziv. In impact unele din structuri isi pastreaza situatia normala.

Contuzia de pol anterior - sindromul Frenkel

• la nivelul pleoapelor si conjunctivei pot apare: sufuziune sanguina subcutanata subconjunctivala, hematom palpebral, emfizem subcutanat, hemoragii subconjunctivale
• corneea poate prezenta leziuni multiple cu: keratopatie edematoasa anterioara si/sau posterioara (cand se instaleaza edem cronic corneean cu imposibilitatea de recuperare a functiei vizuale)
• camera anterioara poate prezenta modificari de continut si de profunzime

o  continutul camerei anterioare se poate modifica cu tulburari de transparenta a umorului apos cu efect Tyndal pozitiv sau prezenta de sange - hifema in rupturi ale vaselor iriene sau de corp ciliar

o  modificarile de profunzime ale camerei anterioare sunt: CA inegala sau mai profunda - sunt produse de modificarea de pozitie a cristalinului cu luxatia sau subluxatia sa

• hifema este prezenta sangelui in CA produsa prin rupturi ale vaselor iriene si de corp ciliar cu mare risc de recidiva . Asocierea hifemei cu hipertonie oculara sau hifemei prelungita poate duce la impregnarea corneei cu produsi de degradare ai hemoglobinei cu hematocornee. Daca este necesar se face paracenteza CA (punctie) cu indepartarea chirurgicala a sangelui din CA cand apar primele semne de hematocornee sau in hifema totala persistenta de 5 zile. Valorile crescute ale TIO se trateaza cu betablocante, inhibitori de anhidraza carbonica (Ederen), solutii hiperosmotice - Manitol 20%.
• irisul poate prezenta:

o      rupturi stromale

o      ruptura a sfincterului irian insotita de midriaza fixa prin paralizia sfincterului pupilar

o      rupturi radiare ale irisului care determina apariria unor coloboame iriene

o      iridodializa care este dezinsertia radacinei irisului de corpul ciliar care pot determina diplopii monoculare, hifema

• cristalinul poate prezenta tulburari de transparenta cu dezvoltarea unei cataracte postcontuzive subcapsulara posterioara cu opacifiere cristaliniana stationara sau progresiva la cataracta totala. Tratamentul cataractei este extractia ei si implant de pseudofac
• se pot produce uneori rupturi ale zonulei Zinn cu luxatie, subluxatie de cristalin cu sau fara glaucom secundar
• modificari ale presiunii oculare - cu alternanta dintre hipo si hipertonie oculara postcontuzie reprezinta caracteristica majora a sindromului Frenkel. Imediat dupa traumatism tensiunea oculara scade brusc, dupa care urmeaza o hipertonie oculara prin hipersecretie reflexa de umor apos produsa prin leziuni iriene, corp ciliar, ale unghiului care pot conduce la glaucom secundar
• recesia unghiului este o ruptura intre fascicolul circular si longitudinal al muschiului ciliar care se poate complica cu endotelizarea trabeculara tardiva si glaucom secundar
• ciclodializa reprezinta o decolare a corpului ciliar intre banda ciliara si pintenul scleral. Prin deschiderea spatiului supracoroidian apare o crestere a eliminarii a UA si o scadere a producerii acesteia care genereaza hipotonie oculara. Ciclodializa poate evolua spre inchidere spontana sau este necesara fotocoagulare laser argon.

Contuzii de pol posterior - pot produce dezordini anatomice si functionale grave descoperite uneori tardiv.

Vitrosul poate prezenta:

• hemoragie de origine retiniana, coroidiana sau ciliara ce se poate rezorbi spontan sau necesita tratament medicamentos sau vitrectomie. In functie de sediul hemoragiei la nivelul vitrosului hemoragia vitreana este:
• in vitrosul anterior - prezenta in plagile corpului ciliar
• in vitrosul posterior cele mai frecvente si pot fi: mici, medii, abundente
• retrovitreene insotite de decolare posterioara de vitros
• forme combinate vitreana/retrovitreana
• evolutia hemoragiei vitreene este variabila in functie de dimensiunea si abundenta ei
• henoragiile mici si mijlocii se pot rezorbi spontan sau fara tratament medical in cateva saptamani. In hemoragiile cu evolutie nefavorabila este necesar tratamentul chirurgical - crioaplicatii, vitrectomie
• decolare posterioara de vitros care poate antrena suferinta retinei subiacente

Retina poate fi sediul unor modificari variate:

• edemul retinei difuz sau localizat apare la cateva ore dupa traumatism si se poate rezorbi in cateva zile sau saptamani lasand o zona cicatriciala corioretiniana care poate genera DR
• dezinsertii sau dialize posttraumatice la ora serata mai frecvent in cadranele superonazal si inferotemporal care necesita tratament chirurgical
• hemoragii retiniene situate pe traiectul vaselor sau peripapilar
• angiopatia posttraumatica a retinei - sindromul Purtscher - poate apare dupa o contuzie oculara forte, dupa un traumatism craniocerebral sau dupa un accident insotit de compresie toracica. Se manifesta prin retinopatie hemoragica exudativa cu edem macular si papilar si staza in circulatia venoasa
• obstructii ale vaselor retiniene
• decolare de retina

Maculopatiile au diverse aspecte anatomoclinice:

• edemul macular Berlin este un edem macular alb cenusiu usor proeminent cu striuri radiare cu foveola cu aspect de "cireasa maculara". Necesita tratament cu inhibitori de prostaglandina (aspirina, indocid), vasculotrofice, vasodilatatoare
• gaura maculara apare ca o zona circulara bine circumscrisa, rosie, cu margini abrupte care necesita fotocoagulare laser argon.

Coroida poate fi sediul unor hemoragii coroidiene, a unor accidente ischemice coroidiene care genereaza leziuni degenerative cu sau fara neovascularizatie.

Rupturile coroidiene pot apare in polul posterior si inconjura concentric discul optic.

ARSURILE OCULARE

Arsurile oculare sunt produse de agenti fizici: arsuri termice, electrice, actinice, agenti chimici: baze, acizi, prin radiatii ionizante, laser, frig.

Arsurile oculare genereaza fenomene fiziopatologice complexe, secventiale, iar in cele chimice (baze) pot fi reactii in cascada, care pot fi active la 6 luni dupa impactul chimic.

Arsurile oculare pot interesa pleoapele, conjunctiva, corneea si secundar structurile oculare.

Dupa gravitatea lor arsurile oculare sunt:

• Arsuri de gradul I - usoare care pot produce leziuni minime ale pleoapelor, conjunctivei si corneei, leziuni care se vindeca rapid, cu minim de tratament.

Subiectiv pacientul prezinta:

- dureri oculare reduse

- lacrimare

- fotofobie

Obiectiv:

- tegumentele pleoapelor sunt congestionate

- conjunctiva hiperemiata

- corneea dezepitelizata

- nu apare opacifiere corneeana sau ischemie a limbului

Prognosticul este excelent cu vindecare completa.

• Arsuri de gradul II, sunt mai profunde, mai intinse, mai grave

Subiectiv:

- dureri oculare mai intense

- lacrimare

- fotofobie

- scaderea acuitatii vizuale

Obiectiv:

- congestie palpebrala

- edem palpebral

- chemozis conjunctival cu zone de necroza

- dezepitelizare corneana

- edem cornean cu pliuri descemetice

- detaliile irisului pot fi vizibile

- ischemia limbului cuprinde mai putin de 1/3

Prognosticul ocular este bun, producandu-se reepitelizare precoce si recuperare lenta a claritatii stromei.

• Arsuri de gradul III, sunt insotite de:

Subiectiv:

- durere oculara intensa

- lacrimare

- fotofobie

- scadere importanta a vederii

Obiectiv:

- zone intinse de necroza palpebrala si conjunctivala

- edem si ulceratii corneene

- opacifiere ccorneana importanta care nu permite evidentierea detaliilor iriene

- reactie inflamatorie a irisului si corpului ciliar

- ischemie limbica 1/3-1/2.

Prognosticul este rezervat.

• Arsuri de gradul IV in care:

Obiectiv

- corneea este opaca

- irisul si pupila nu se disting

- ischemia afecteaza mai mult de jumatate din suprafata limbului fiind insotita de necroza a sclerei si conjunctivei proximale cu afectarea segmentului anterior si a intregii suprafete oculare.

Arsurile de gradul III, IV sunt caracterizate de lipsa sau minima reepitelizare.

Vindecarea in arsuri se poate face diferentiat in functie de gravitatea arsurii:

vindecare epiteliala - care corespunde gradului I are drept rezultat reepitelizare completa.

reepitelizare diferentiata in arsuri de gradul II cu refacere completa a epiteliului in unele sectoare si defecte de epitelizare cu sau fara panus in alte sectoare.

vindecare cu panus fibrovascular corespunzatoare arsurilor de gradul III.

vindecare cu ulceratie corneana aseptica corespunzatoare arsurilor de gradul IV cu lipsa de epiteliu la nivelul corneei si conjunctivei proximale paralel cu ischemie si necroza conjunctivala si limbica. Datorita afectarii segmentului anterior se poate produce necroza corneana, membrane retrocorneene, sinechii periferice, cataracta, glaucom, hipotonii oculare.

Arsurile cu substante alcaline (BAZE)

Arsurile cu baze - soda caustica, hidroxid de sodiu - dau o arsura extrem de grava pentru ca exercita actiune in profunzimea tesuturilor deci procesul patologic se extinde spre camera anterioara, iris, cristalin. Aceasta actiune este mai putin brutala decat a acizilor dar este mai lenta, mai durabila, mai periculoasa - produce necroza prin lichefiere.

Alcalii distrug epitaliul si patrund in stroma, avand o penetranta intraoculara mai mare decat acizii.

Hidroxidul (OH) alcalilor formeaza saruri cu acizii grasi, componenti ai membranelor celulare, producand distrugere si moarte celulara, in timp ce cationul este responsabil de patrunderea progresiva in structurile profunde oculare. In functie de gradul de penetrare se pot produce distrugeri la nivelul conjunctivei si a celor cinci straturi ale corneei, epiteliul cristalinian, episclera, iris, corp ciliar (amoniacul patrunde imediat in CA, hidroxidul de sodiu in 3-5 minute).

Arsurile cu acizi

Arsurile cu acizi - acid sulfuric, azotic, clorhidric - produc coagularea proteinelor la suprafata tesutului lezat din care rezulta o penetrabilitate redusa a substantei caustice.

Arsurile cu acizi provoaca o penetrare mai scazuta a acidului in ochi, anionul provocand denaturarea si precipitarea proteinelor din epiteliul cornean si stroma superficiala, precipitare care functioneaza ca o bariera impotriva avansarii leziunilor in structurile din profunzime si limiteaza distrugerile oculare ulterioare.

Precipitarea proteinelor ofera aspectul caracteristic de "sticla mata" al epiteliului in arsurile cu acizi.

Se produc necroze ale tesutului conjunctival care genereaza si intretin inflamatia oculara care intarzie regenerarea tisulara.

Sechelele distrugerilor severe ale conjunctivei include tulburari de film lacrimal prin afectarea celulelor mucoase, cicatrizari conjunctivale cu simblefaronsi entropion.

Tratamentul unei arsuri trebuie sa realizeze:

neutralizarea agentului caustic

calmarea durerilor si sedarea bolnavului

prevenirea infectiilor oculare

restabilirea transparentei corneene si a integritatii fundurilor de sac conjunctivale si a pleoapelor

Prognosticul arsurilor chimice este in functie de:

proprietatile fizico-chimice ale agentului nociv

intensitatea si durata contactului dintre agentul nociv si ochi

rapiditatea instituirii tratamentului

In faza initiala terapia imediataare drept obiectiv indepartarea agentului chimic de pe suprafata ochilui prin spalare abundenta manuala a ochiului si a fundurilor de sac conjunctivale timp de 15-30 minute cu: ser fiziologic, bicarbonat, solutie Ringer, solutiesalina normala.

In arsurile cu baze, pleoapele trebuie ridicate pentru a cauta si a indeparta cu o pensa fragmentele de material chimic restante la nivelul fundurilor de sac.

Debridarea este indepartarea epiteliului cornean necrotic si este necesara pentru a permite reepitelizarea normala, indiferent de gradul afectarii chimice.

In arsurile grave cu necroza conjunctivala, debridarea este absolut necesara pentru indepartarea unui posibil focar de inflamatie continua, generat de materialul caustic restant.

Paracenteza are un beneficiu incert.

Tratamentul arsurilor chimice este:

In stadiul de urgenta:

spalare imediata la locul accidentului abundenta cu apa, ser fiziologic

transport de urgenta al bolnavului intr-un serviciu de specialitate

inlaturarea resturilor de substanta chimica solida de la nivelul corneei, conjunctivei, fundurilor de sac

administrarea antidotului specific (bicarbonat de sodiu 2% pentru acizi, acid acetic 1-2% pentru baze, ser fiziologic pentru nitrat de argint).

administrarea de midriatice si cicloplegice

administrare local si general de antibiotice

In perioada de stare:

controlul procesului inflamator se face prin:

- medicatia corticosteroida reduce infiltrarea celulelor inflamatorii si stabilizeaza membranele lizozomale si cele citoplasmatice ale leucocitelor PMN. Corticosteroizii intervin in refacerea stromala actionand asupra migrarii keratocitelor in aria afectata si asupra sintezei de colagen. Acestea permit refacerea tisulara si impiedica aparitia ulceratiei corneene.

Succesul in folosirea medicatiei corticosteroide este reprezentat de optimizarea efectelor antiinflamatorii in primele 7-10 zile. Ulterior tratamentul cortizonic trebuie urmat paralel cu urmarirea semnelor de subtiere corneana si la nevoie inlocuirea corticoizilor prin medicatie anabolizanta.

- medicatia anabolizanta - steroizii progestativi au potential antiiflamator mai redus fata de corticoizi. Dupa 10-14 zile, MEDROXIPROGESTERONUL administrat sistemic, local, subconjunctival, are capacitatea de a inhiba neovascularizatia fiind util in reabilitarea vederii in stadiile tardive.

- antiinflamatorii non-steroidiene (AINS) - Indometacin topic , Diclofenac sunt inhibitori ai leucocitelor PMN, reduc eficient inflamatia. AINS sunt un substituent eficace sau un adjuvant al medicatiei corticosteroide in prima saptamana posttrauma, dar au si efect anabolizant dupa prima saptamana. AINS au efecte aditive medicatiei corticoide alaturi de care asigura tratamentul de baza in arsurile oculare.

controlul HIO prin acetazolamida

prevenirea infectiei

instilarea de midriatice, cicloplegice

vasodilatatoare local

anticoagulante - heparina

debridarea fundurilor de sac si aplicarea de bureti de colagen pentru a reduce inflamatia si pentru a preveni aparitia simblefaronului

foarte rar interventie chirurgicala "la cald" prin plastii de mucoasa bucala, keratoplastii

lacrimi artificiale cand arsura survine pe un sindrom preexistent de keratoconjunctivita

lentile de contact terapeutice ajuta regenerarea si adeziunea epiteliu/stroma

factorul de crestere epidermala (EGF) si fibronectina ar favoriza procesul de reepitelizare

administrarea de stimulatori ai proceselor reparatorii corneene: acid ascorbic, riboflavina inhibitori de colagenaza (L-cisteina, penicilamina), EDTA, tetraciclina ar fi eficienta in reducerea activitatii colagenazelor si a incidentei ulceratiei corneene in arsurile cu alcali cu facilitarea reepitelizarii

Tratamentul complicatiilor si al sechelelor se va face la 6 luni - 1 an de la accident, efectuandu-se plastii palpebrale si conjunctivale, keratoplastie, keratofacoproteza.

OCHIUL ROSU

Trebuie considerat urgenta oculara.

Poate fi: ochi rosu dureros sau nedureros.

Diagnosticul pozitiv necesita examenul atent al ochiului si al regiunii palpebrale efectuandu-se bilateral si comparativ.

Examenul ocular : semne functionale

acuitatea vizuala normala sau scazuta

durere oculara, senzatie de corp strain

fotofobie si lacrimare

Examenul biomicroscopic

- Conjunctiva:

hiperemia conjunctivala difuza, omogena a conjunctivei bulbare si palpebrale evoca o conjunctivita

vasodilatatia conjunctivei bulbare cu cerc pericheratic orienteaza spre: cheratita, iridociclita, glaucom acut cu unghi ingust

roseata conjunctivala uniforma localizata intr-un sector al conjunctivei bulbare - hemoragie subconjunctivala

zona de vasodilatatie a vaselor episclerale centrata pe un punct galben inconjurata de o roseata a conjunctivei bulbare = episclerita

- Corneea:

corp strain sau plaga

ulceratii corneene, cheratita punctata superficiala, ulceratii dendritice herpetice

- Pupila:

mioza = reactie inflamatorie

midriaza areflexica = glaucom acut

- Tensiunea oculara:

foarte crescuta in glaucom

Ochiul rosu se insoteste de durere importanta si scadere mare de AV in: glaucom acut, cheratite si iridociclite.

Ochiul rosu dureros insotit de AV putin scazuta: in cheratoconjunctivita.

Ochiul rosu nedureros cu AV pastrata: in hemoragia subconjunctivala.