PUNCTELE SLABE ALE PERETULUI ABDOMINAL

PUNCTELE SLABE ALE PERETULUI ABDOMINAL

Herniile

Hernia peretului abdominal:

- Proeminenta a unei mici parti a continutului abdomenului prin peretele acestuia. Hernia contine de cele mai multe ori tesut adipos, un fragment de intestin subtire si uneori al colonului, in mod exceptional apendicele sau un ovar.

Ambele se adreseaza traiectelor si punctelor slabe abdominale. Orice formatiune care strabate abdomenul dinspre profunzime spre exterior creaza un punct slab. Ex. cicatricea ombilicala. O hernie ombilicala la un nou nascut poate cuprinde 2/3 din intestinul subtire.

Cauze:

O hernie a peretelui abdominal este cauzata de o  indepartare a fibrelor a muschilor abdomenului, prin care se exteriorizeaza un sac, zis sac herniar, format din peritoneu si acoperit de piele. Cauzele acestei dehiscente sunt fie congenitale (malformatie), fie dobandite, provocate printr-un efort intens sau repetat (ridicare de greutati), de o tuse cronica, de o luare mare in greutate sau de o interventie chirurgicala.

Mecanismul de producere a herniilor : orice punct slab abdominal poate constitui calea de formare a unui sac herniar datorita presiunii pozitive din cav. abdominala.

Varietatile herniilor congenitale sunt identice cu cele dobandite ,cea mai frecventa este hernia oblica externa.

1. punctul herniar in care sacul herniei sa angajat dincolo de orificiul extern profund.

2. sacul a depasit si se gaseste intre cele 2 orificii.

3. Hernia depaseste sacul herniar ,hernie inghinoscrotala.

4. hernia coboara la nivelul testicolului.

Aceste hernii pot contine intestin subtire ,mare epiplon si intestin gros, portiunea mobila a xifoidului sau colonul transvers.Uneori volumul herniei este impresionant fara a avea complicatii.

Simptomatologie :

formatiunea herniara o traducem prin aparitia unor formatiuni tumoral herniare. Aceasta formatiune se mareste de volum dar dispare in decubit dorsal in timpul efortului fizic.

durerea este legata de efortul fizic, tuse. Tusea si defecatia supun musculatura abdominala la cea mai mare presiune. Pe masura ce timpul trece si hernia nu este tratata poate duce la complicatii majore, aderenta in sacul herniar a continutului cand sacul se mareste se transforma in hernie strangulata.

hernie strangulata cu necroza de ansa si fistula externa.

Pierderea dreptului de domicilu,volumul fiind foarte mare, vascularizatia si inervatia sa isi pierd functiile.

-la prezenta formatiunii tumorale, durere, si o jena continua in pozitie de repaus.

Hernia diafragmatica este o proeminare a unor organe sau a unor parti de organe abdominale in torace printr-un orificiu al diafragmului. Exista doua tipuri de hernii diafragmatice, de gravitate foarte diferita: hernia diafragmatica congenitala si, la adult, hernia hiatala.

Hernia diafragmatica congenitala

O hernie diafragmatica congenitala este consecutiva urcarii, printr-o bresa a diafragmului legata de o malformatie congenitala, a viscerelor abdominale, care comprima astfel mai mult sau mai putin intens plamanii si inima. Ea se traduce printr-o hipoplazie a plamanilor (acestia sunt insuficient dezvoltati) si prin malformatii cardiace. Ecografia permite diagnosticarea unei hernii diafragmatice cangenitale in timpul sarcinii si asigurarea unei mai bune tratari in perioada postnatala. La nastere, aceasta hernie se manifesta printr-o insuficienta grava si acuta a respiratiei. Tratamentul comporta, in general, o reanimare imediata, mai ales respiratorie, urmata de o suturare chirurgicala a diafragmului.

Hernia hiatala este consecutiva urcarii, prin orificiul diafragmului destinat in mod normal esofagului, a polului superior al stomacului. Cauza sa este necunoscuta, dar obezitatea este un factor favorizant. Hernia in sine nu provoaca simptome. Totusi, ea poate fi cauza unui reflux gastroesofagian, care se traduce uneori prin arsuri care urca mai mult sau mai putin sus, spre gura, declansate de pozitia aplecat in fata sau culcat si riscand sa evolueze spre o esofagita (inflamatie) apoi spre o ingustare a esofagului. Tratamentul este cel al refluxului gastroesofagian: evitarea intinderii in pat imediat dupa masa, evitarea felurilor de mancare prea abundente, a alcoolului. Tratamentul chirurgical nu este avut in vedere decat in caz de esec sau in caz de complicatii grave.

Hernia este o formatiune pseudotumorala (umflatura) formata prin iesirea totala sau partiala a unui organ din cavitatea sa naturala printr-un orificiu natural sau artificial.

Complicatii 

Ocluzia intestinala herniara in care avem toate elementele socului hemodinamic.

Plasmexodie-iesirea plasmei din patul vascular. Cand presiunea depaseste presiunea sistolica intervine fenomenul de ischemie.In soc apar toxine care sunt rexorbite de celelalte formatiuni nestrangulate ,apare socul toxicoseptic.Se deschide sacul si se produce fistula intestinala. Intervine faza de catabolism si ajunge in socul toxicoseptic. Pentru diagnostic se exploreaza tubul digestiv cu o substanta hidrosolubila. Diagnosticul se bazeaza pe elementele chimice.

A doua categorie, herniile care se opereaza pana la varsta de 20 de ani. Cele de peste 30 de ani sunt hernii de slabiciune dobandite).

Intre cele congenitale si dobandite nu exista diferente de complicatii, cu diferenta ca sindromul aditional apare la cele congenitale prin faptul ca exista elemente din peritoneul visceral.

Majoritatea herniilor dobandite sunt complicate si sau cu fistule. Elementul de rezistenta se numeste inelul herniar. Apar fenomene de ocluzie prin rasucirea mezoului, cand volumul ansei este foarte mare cedeaza mezoul si sunt mai multe anse care coboara prin inelul herniei. Apar si la femei (hernii inghinolabiale ;sunt mai putin frecvente decat cele inghinoscrotale. Simptomatologia de debut este data de efortul intens.Tratamentul este exclusiv chirurgical. Toate procedeele chirurgicale au complicatii. Recidiva hernoara apare in doua cauze : materialul genetic slab sau procedeul folosit pentru cura herniei este gresit si apare recidiva. Laparoscopic cura herniei se face prin protezare.

Hernia inghinala apare atunci cand in zona inghinala (santul dintre coapsa si abdomen), tesutul abdominal sau o parte din intestin protruzioneaza printr-un punct slab al peretelui abdominal determinand aparitia unei umflaturi la acest nivel sau la nivelul scrotului.

Exista doua tipuri de hernii inghinale: indirecta si directa:

o       hernia inghinala indirecta se produce printr-o deschidere a canalului inghinal ce normal trebuie sa se inchida inainte de nastere. Aceasta deschidere permite ca tesuturile sa protruzioneze prin acest canal ;

o       hernia inghinala directa se produce datorita slabirii musculaturii in cursul vietii sau a imbatranirii. 
Herniile inghinale indirecte sunt mai frecvente la baieti deoarece dupa coborarea testiculelor prin canalul inghinal, orificiul abdominal al acestui canal poate sa nu se inchida complet. La femei, de asemenea herniile inghinale indirecte sunt mai frecvente decat cele directe.

Herniile inghinale sunt determinate de: 
- persistenta unei comunicari intre abdomen si organele genitale (numita canal inghinal) ce in mod normal ar fi trebuit sa se inchida inainte de nastere 

- slabirea muschilor abdominali prin imbatranire si uzura in cursul vietii

- conditiile ce cresc presiunea in cavitatea abdominala (exemplu tusea frecventa sau obezitatea)

- sport - atletii dezvolta uneori o hernia determinata de sport manifestata printr-o durere cronica in regiunea inghinala cu sau fara semne de hernie. Acest tip de hernie apare mai ales in sporturi ce implica miscari repetate, ca de exemplu hochei, fotbal si tenis.

La adulti:

- herniile inghinale devin plate sau dispar cand sunt impinse usor inapoi in abdomen sau  in pozitia culcat
- herniile pot creste in marime in timp, pe masura ce muschii  peretelui abdominal devin mai slabi si pe masura ce mai multe tesuturi  patrund in hernie
- incarcerarea herniei - tesutul abdominal sau o ansa de intestin se poate bloca (incarcera) in sacul herniei. Acesta nu este obligatoriu o urgenta
- strangularea herniei - daca o ansa intestinala este prinsa foarte strans in hernie, circulatia sangelui catre aceasta parte din intestin se poate opri (strangulare) si tesutul intestinal respectiv se necrozeaza. Hernia strangulata este o urgenta medicala ce necesita tratament chirurgical de urgenta.

La adulti, daca hernia  poate fi impinsa inapoi in abdomen, operatia poate fi temporizata. Acesta deoarece incarcerarea herniei este rara la adult. O hernie ce nu poate fi redusa (impinsa inapoi in abdomen) trebuie operata mai ales atunci cand durerea devine mai intensa, apare inrosirea pielii la acest nivel, apare febra, greata si voma sau marirea de volum a abdomenului.Daca apare oricare dintre aceste semne, corectarea chirurgicala a herniei se impune cat mai curand.Herniile inghinale pot reaparea dupa interventia chirurgicala reparatorie. La femei, insa reaparitia herniei este rara.
Functia sexuala nu este afectata, de obicei, in hernia inghinala sau in urma tratamentului chirurgical al herniei. Uneori, la barbati, chirurgia sau  incarcerarea herniei poate  sa afecteze funiculul spermatic, tubul ce transporta sperma din testicule spre uretra. Nu se cunoaste cat de frecvent si in ce masura este afectata functia sexuala. Rar, chirurgical sau din cauza incarcerarii herniei pot fi afectate vasele de sange ce iriga unul sau ambele testicule ceea ce determina micsorarea testicolului.

La copii:

hernie incarcerata, cand tesutul abdominal sau intestinal devine blocat in sacul herniei, afecteaza intre 9% si 20% dintre bebelusii sub varsta de 1 an. Bebelusii fetite si copiii de ambe sexe nascuti prematur au un risc mai mare de incarcerare fata de alti copii. Acestia trebuie operati cat mai curand posibil deoarece exista un risc crescut ca tesuturile sa fie prinse in hernie si sa fie afectata circulatia sangelui la acest nivel ceea ce determina moartea tesutului respectiv.

Factori de risc :

Factori de risc nemodificabili:

sexul masculin
- slabirea musculaturii inca de la nastere
- slabirea musculaturii prin imbatranire
- una sau mai multe hernii inghinale  

Factorii de risc pentru  hernia inghinala la copii: :

-nasterea prematura si greutatea mai mica de 1500 grame la nastere
- unul sau ambele testicule ce nu au coborat in scrot (testicule necoborate)
- istoric familial de hernie inghinala
- defecte sau conditii innascute ca de exemplu prezenta la un copil a caracteristicilor genitale pentru ambele sexe (organe genitale ambigue), pozitia anormala a deschiderii uretrei sus pe penis (epispadias) sau dedesuptul penisului (hipospadias) sau hidrocelul, in care un lichid se acumuleaza in jurul unuia sau ambelor testicule
- boli cronice ce cresc riscul de aparitie a herniei inghinale:
- lichid la creier (hidrocefalia) - tratamentul acestei boli presupune plasarea unui tub (sunt) ce sa dreneze lichidul de la creier in cavitatea abdominala
- bolile ficatului ce determina acumularea de lichide in abdomen (ascita)
- fibroza chistica ce determina tuse si cresterea presiunii intraabdominale.

Factori de risc controlabili:

greutatea crescuta (obezitatea) sau o scadere mare si rapida in greutate prin dieta drastica
- muschii abdominali slabi din cauza unei diete sarace, lipsei de exercitiu fizic sau a ambelor
- incordarea in timpul urinarii sau defecatiei
- tusea cronica (ca cea a fumatorilor).

Tratament

Interventia chirurgicala este singura posibilitate terapeutica ce vindeca hernia inghinala. Daca hernia inghinala nu determina nici un simptom nu este necesara operatia. Multi medici insa recomanda operatia reparatorie a herniei inghinale pentru a preveni aparitia strangularii chiar si atunci cand aceasta nu determina simptome. Insa, operatia nu este intotdeauna strict necesara. Unele hernii raman mici si niciodata nu vor determina simptome. In prezent exista in derulare un studiu ce compara rezultatele operatiei efectuate precoce cu expectativa vigilenta.