TUMORILE RENALE

TUMORILE RENALE

A.    Tumori benigne. Sunt rare (chiste, fibroame, papiloame, angiomiolipoame). Tumorile mici sunt evidente doar la ecografie si computer-tomografie abdominala. Cele de marime medie, produc boselari ale conturului renal, strict localizate iar, daca se dezvolta spre interior, duc la amprentarea cailor excretorii, cu dislocari caliciale, fara invadarea lor. La arteriografia renala apar zone avasculare, cu dislocarea peritumorala a vaselor parenchimatoase, fara amputarea lor. Tumorile benigne ale cailor excretorii apar la urografie ca lacune omogene, bine delimitate in sistemul pielo-calicial, ce trebuie diferentiate de tumorile maligne de uroteliu, de cheagurile de sange si de calculii radiotransparenti.

B. Tumori maligne. Se pot prezenta morfopatologic ca adenocarcinoame (hipernefroame, tumori Grawitz), ca embrioame (tumori Wilms), ca sarcoame sau ca tumori maligne ale cavitatilor excretorii (cancere de uroteliu). Reprezinta 90-95 % din totalitatea neoplaziilor renale. Cancerul renal este de 4-5 ori mai frecvent la barbati, mai ales intre 50-60 ani.

Cancerul de uroteliu este depistabil la urografia i.v. sub forma unei lacune in sistemul pielo-calicial, cu contur neregulat, neomogena, cu baza larga de implantare la perete si tendinta invaziv-infiltrativa a parenchimului renal. Si in acest caz, diagnosticul diferential se impune cu: tumorile benigne de uroteliu, cheagurile de sange si calculii urinari radiotransparenti.   

Fig.291 Schematizarea tumorilor de uroteliu

Cancerul renal propriu-zis (parenchimatos) de dimensiuni reduse este abordabil prin metode imagistice (ecografie, CT), care permit relevarea unor tumori de pana la 1,5-2 cm diametru. Cancerele ce se dezvolta periferic produc boselarea localizata a conturului renal, uneori cu aspect neregulat, anfractuos. Tumorile mai mari, prezinta deseori calcificari amorfe, grosiere, neregulate, care se vad chiar la radiografia renala simpla. Examenul urografic va arata dislocari si compresiuni ale tijelor caliciale si calicelor, amprentari bazinetale. Tumorile ce se dezvolta medio-renal produc indepartarea grupelor caliciale intre ele - 'semnul ghearei'. Cancerul polului renal inferior determina o impingere mediana, spre coloana lombara a ureterului proximal.

Fig. 292 Neoplasm parenchimatos renal-    echografie

Tumorile de dimensiuni mari, produc invazia sistemului pielo-calicial, moment care, urografic, se traduce prin amputarea calicelor si bazinetului, lipsa lor de umplere cu substanta de contrast, precum si lacune cu contur anfractuos, neregulat (in caz ca invadarea este doar marginala). Ureterul poate fi comprimat extrinsec de tumora renala si, uneori, chiar complet obstruat, ducand la imaginea de rinichi mut urografic.

Fig. 293 Cancerul renal, jos CT

Arteriografia renala distinge tumori maligne hipervascularizate (majoritatea lor) sau hipovascularizate/avasculare. Cancerele hiper vascularizate au multiple vase de neoformatie, anarhic plasate, cu lacuri vasculare si sunturi arteriovenoase, cu timpul venos precoce.

Fig. 294 Angiografie renala-tumora renala

Cancerele hipovascularizate se prezinta cu vase foarte rare sau absente in structura tumorii; arterele intraparenchimatoase sunt amputate brusc la limita tumorii, fiind invadate de catre aceasta.

Pentru stadializarea TNM preterapeutica a cancerului renal se recurge, pe langa urografia i.v., la radiografia pulmonara standard si arteriografia renala, la metode imagistice, in primul rand la computer-tomografia abdominala, care precizeaza invazia venelor renale sau a venei cave inferioare, a fasciei perirenale si a fasciei pararenale Gerota, adenopatiile retroperitoneale, metastazele regionale sau la distanta, precum si dimensiunea exacta, structura si repercursiunile morfo-functionale asupra cailor excretorii renale si extrarenale. Prin CT se poate deseori diferentia un cancer renal de o tumora benigna si chiar se poate prognoza tipul de cancer, in unele situatii. Cu valoare asemanatoare, se utilizeaza si ecografia abdominala (nu are totusi sensibilitatea si specificitatea examenului CT, fiind o metoda complementara valoroasa, indispensabila).

Cancerul renal si tumorile benigne renale fac parte din grupa asa-ziselor procese expansive renale (sau procese inlocuitoare de spatiu), in cadrul careia se impune un riguros diagnostic diferential.

Diagnosticul diferential al proceselor expansive renale.

Procesele expansive extrarenale ca splenomegalia, adenopatiile, tumorile retroperitoneale sau colectiile purulente paravertebrale (abcesele reci pottice), pot produce deformari sau dizlocari renale. In precizarea sediului renal sau extrarenal al leziunilor, rolul major il detine CT abdominala, urmata de ecografia abdminala, angiografia renala sau/si aortografia abdominala si urografia i.v.

Procesele expansive pararenale pot mima leziuni expansive renale. Leziunile inflamatorii simuleaza deseori tumorile renale periferice, mai ales daca folosim doar metode radiologice conventionale. Sarcoamele pararenale sunt rau delimitate de conturul rinichiului, insa la aortografie vasele intrarenale sunt nemodificate, in timp ce in afara rinichiului vascularizatia este anormala, anarhica. Tumorile suprarenalelor sunt, de regula, net delimitabile de rinichi; acesta este uneori aplatizat superior sau dislocat in jos; transarea diagnosticului o va face CT abdominala.

Procesele expansive intrarenale sunt, pe langa tumori, date de hidronefroze parcelare sau totale, de unele nefropatii glomerulare sau interstitiale (glomerulonefrita acuta, pielonefrita acuta), de pionefroza, de chistele renale, de TBC renala in faza de stare, de polichistoza renala, de hipertrofia compensatorie a rinichiului unic chirurgical. Toate aceste cauze sunt incadrate in notiunea de rinichi mare. Si in aceste cazuri diferentierea se va face prioritar prin metode imagistice (CT, ecografie, angiografie). Uneori sunt probleme in deosebirea dintre o tumora renala si o hidronefroza cu rinichi mare (stadiul I si II), in special cand este afectat polul superior si cand rinichiul este dublu.

Daca la urografia i.v. doar unele calice mici sunt neopacifiate, iar celelalte apar numai dislocate, se poate aprecia ca este vorba mai degraba de o tuberculoza renala, decat de o tumora renala.

O problema de diagnostic diferential este uneori, asemanarea dintre un chist renal si o tumora renala maligna. Pe langa metodele diagnostice deja amintite sunt necesare punctia percutanata eco- sau CT-ghidata si chiar examenul baritat al colonului. Daca la investigatiile radiologice se deceleaza semne ca: neregularitati de contur ale unei boseluri a conturului renal, calcificari grosiere, neomogene, infiltrarea sau amputarea sistemului pielo-calicial, coexistenta unor metastaze osoase sau/si pulmonare, hiposecretia renala sau rinichi mut urografic, vascularizatie anarhica a formatiunii, iar la punctia aspirativa se exprima fie lichid hemoragic, cu celule maligne la examenul microscopic, fie nu se extrage nimic; in plus, daca se mai observa deplasari sau invadari sau/si infiltrari ale peretilor colonului juxta-renal, atunci toate aceste indicii sunt foarte sugestive pentru un cancer renal.