Tuseul rectal

TUSEUL RECTAL

Este procedeul clinic de examniare ce consta prin palparea cu ajutorul indexului a canalului ano-rectal. Este un examen obligatoriu pentru toti bolnavii de sex barbatesc peste varsta de 40 ani, sau cand examenul

clinico-anamnestic ridica suspiciunea unei afectiuni ano-rectale si in abdomenul acut.

Material necesar : manusa de cauciuc, lubrefiante.

Pozitia bolnavului : examenul se poate face in pozitie ginecologica, genu-pectorala, decubit lateral stang cu coapsele flectate pe bazin, sau in picioare, pacientul inclinand trunciul inainte peste masa de examniare.

Tehnica

Indexul drept inmanusat si bine lubrefiat se introduce in rect prin alunecare, de la varful coccisului spre orificul anal. Introducerea degetului in anus, se face cu multa blandete, dupa ce in prealabil bolnavul a fost solicitat sa execute un efect moderat de defecatie care sa produca o relaxare a aparatului sfincterial. Procesiunea degetului in lumenul ano-rectal va fi lenta pana la lungimea maxima posibila, in functie de lungimea indexului examinaorului. Palparea se face circular pe peretii ampulei rectale cu indexul in extensie, la niveluri diferite din profunzime spre orificiul anal, astfel incat pulpa indexului sa ,,pipaie'' toata suprafata cilindrului ano-rectal. In scobitura formata de cinga ridicatorilor anali se face palparea circulara cu indexul flectat ( in croseta ) pentru depistarea tumorilor mici si mobile, ascunse la acest nivel.

Tuseul trebuie sa precizeze morfologia ampulei rectale, starea aparatului sfincterial cat si detaliile de structura interna ale canalului anal ; ne furnizeaza, deasemeni, date de morfologie a organelor pelviene extrarectale care se percep prin intermediul peretelui rectal : prostata la barbat, organele genitale la femeie. Se va explora desemeni fundul de sac Douglas, fata anterioara a sacului, ceilalti pereti ai pelvisului accesibili si pe aceasta cale.

In cazurile in care nu poate fi suportat de bolnav din cauza durerii provocate, tuseul rectal se va executa sub anestezie ;

Tuseul rectal permite examinarea pe o lungime de 8-10 cm, in functie de lungimea degetului examinatorului, si de relaxare sfincteriana. In cazul tumorilor sus situate, examenul in pozitie ,, in picioare'' poate permite accesul asupra acestora.

Tuseul rectal poate fi combinat cu tuseul vaginal cu palparea concomitenta perineala sau abdominala.

Elemente de semilogie

Tuseul rectal ne furnizeaza elemente importante de patologie in afectiuni ano-rectale si de vecinatate:

- hemoroizii interni, in stadiul incipient se percep ca niste formatiuni

mucoase care aluneca cu usurinta pe submucoasa. In stadii mai avansate, tumoretele hemoroidale sunt sesizate la tuseu remarcandu-se mai ales laxitatea anormala a bazei lor de implantare, situata obisnuit la nivelul ineluluio ano-rectal. In tromboflebita hemoroidala se pot pune in evidenta unul sau mai multi noduli duri nedurerosi.

- fisura anala - se remarca de obicei starea de hipertonie a sfincterului si prezenta ,, hemoroidului sentinela''. Tuseul rectal fiind foarte dureros fiind nevoie uneori de anestezie. El precizeaza ulceratia liniara a mucoasei anale, cu fundul indurat scleros, dimensiunile ei cat si eventualele leziuni asociate (papilite, fistule, zone de decolare) .

- abcesele anale - in formule de debut tuseul rectal, combinat cu palparea digitala perianala, evidentiaza prezenta unei tumefieri dureroase, anormale, care corespunde locului de constituire a abcesului in sfincterul anal. In formele abcedate, tuseul rectal simplu sau combinat, cu palparea perianala, este extrem de dureros. Prin aceste manevre se pot determina: topografia abcesului, intinderea lui si eventualele fuzee de propagare.

- flegmoanele si abcesele fosei ischio-rectale : - in mod obisnuit, debuteaza in profunzime prin semne locale si generale atenuate. Tuseul rectal este o manevra indispensabila pentru diagnosticul precoce. El releva o zona dureroasa latero-rectala inalt situata si o tumefactie sesizabila mai ales prin tuseul combinat cu palparea externa a fosei ischio-rectale respective.

- fistulele anale - tuseul rectal este o manevra oblicatorie, care poate furniza date esentiale. Sfincterul anal va fi cercetat sector cu sector si in special comisura posterioara.

In locul in care fistula intereseaza sfincterul se percepe o zona indurata, in care mucoasa anala este relativ fixa pe planul profund, mai ales la nivelul orificului intern al fistulei. Uneori la tuseul rectal se simte orificiul intern al fistulei. Palparea dubla (tuseul rectal) combinat cu palparea perianala releva ansamblul masei indurate perifistuloase.

- Tumori benigne epiteliale - polipii ano-rectali.

La tactul rectal se percep polipi pediculati care fug de sub deget sau sesili ficsi, de diferte marimi, de consistenta moale, suprafata regulata sau mamelonata, bine delimitati. Polipul ano-rectal pediculat fiind foarte mobil se poate ascunde in scobitura chingii ridicatorilor, deaceea este necesara palparea cu degetul ,,in croseta''.

Pierderea supletei pediculului cu indurarea bazei sale de implantare si sangerari rebele reprezinta semne anatomo-clinice de malignizare.

- Tumori benigne neepiteliale (fibrom, lipom, angiom, neurinom). Au dezvoltare extramucoasa. La tuseul rectal se percep ca tumori sesile sau pediculate, de diverse forme si dimensiuni, consistenta variabila dupa forma anatomo-patologica, acoperite de mucoasa normala avand toate caracterele unei tumori benigne. Tumorile voluminoase pot duce la ulcerarea mucoasei insotite de procedee inflamatorii locale, hemoragii, modificari ale caracterelor tumorii ce pun probleme de diagnostic cu tumorile maligne.

- Tumori maligne - tuseul rectal este gestul clinic obligatoriu si indispensabil diagnosticului cancerului rectal.

Evolutia asimptomatica sau simptomatica atenuata a tumorilor rectale maligne ( datorita spatiului larg al ampulei rectale ) pana in stadii avansate sau de inoperabilitate face din tuseul rectal singurul mijloc de depistare al acestora.

Tuseul rectal trebuie sa precizeze : sediul tumorii in raport cu orificiul anal, forma tumorii (vegetanta, ulcero-vegetanta sau infiltrata), consistenta ei (dura, friabila, moale), largimea bazei de implantare, mobilitatea pe planurile subiacente mucoasei si pe organele vecine, caracterul secretiior care pateaza manusa.

Deasemeni se apreciaza extensia tumorii pe veritcala si pe circumferinta cilindrului ano-rectal ; gradul de invadare al organelor vecine (septul recto-vaginal la femeie, uretra, prostata, veziculele seminale, vezica urinara la barbati, peretii pelvisului).

In general, tumora al carul pol inferior este atins de indexul explorator se afla situata la 8-10 cm distanta de orificul anal.

In functie de toate acest3e4 date se stabileste stadiul de evolutie al tumorii si se face adaptarea tacticii si tehnicii chirurgicale.

Tuseul rectal in afectiunile extrarectale

In afara afectiunilor ano-rectale, tuseul rectal este getul obligatoriu si util in aprecierea unor afectiuni ale organelor de vecinatate: organele genitale interne la femeie, prostata, veziculele seminale la barbati, deasemeni, in afectiuni acute peritoneale, ne permite explorarea fundului de sac Douglas.

Examenul prostatei

Prostata normala se percepe pe fata anterioara a ampulei rectale de volumul unei castane (aprox 4 cm in diametru), avand forma relativa a unui triunghi cu baza in sus cu unghiuri rotunjite (coarnele prostatice) ceea ce-i ofera o baza, un varf si doua margini. Este formata din 2 lobi separati de un sant median, are suprafata neteda, egala, consistenta ferma dar elastica, omogena, marginile laterale precis conturate.

Volumul glandei se mareste in majoritatea afectiunilor (adenom, cancer, prostatita, litiaza).

Consistenta glandei scade in starile congestive (raport sexual foarte rar), infectii cronice cu drenaj imperfect, creste in adenoame (mingie de tenis), este dura in cancer (duritate nodulara, incastrata, cu margini netede), foarte dura in litiaza si prostatita lignoasa.

Mobilitatea glandei se reduce sau dispare in adenocarcinoamele care au depasit capsula prostatica.

`In abdomenul acut chirurgical : tuseul rectal este obligatoriu la orice varsta si sex, el permitand exploatarea fundului de sac Douglas, explorare care furnizeaza date importante de diagnostic.

• Astfel, in peritonite acute difuze sau localizate (pelviperitonite) se

percepe impastare, fluctuenta, bombarea douglasului, durere violenta la palpare.

Semne importante ca: fluctuenta, plenititudine, bombarea douglasului, se intalnesc in hemoragiile importante, intraperitoneale, de cauza traumatica, sarcina extrauterina rupta, etc.

• In ocluziile intestinale se poate percepe conglomeratul de anse care

ocupa Douglasul sau se palpeaza tumora stenozanta sigmoidiana sau tumora de invaginatie, in cazul invaginatiilor intestinale mai ales la copil si sugar.

• In cazul HDS, tuseul rectal este un gest revelator, pentru stabilirea

diagnosticului de melena ( manusa murdara de scaun melenic).