Tabagismul -diagnostic si tratament

Tabagismul -diagnostic si tratament

Fumatul reprezinta principala cauza de cancer pulmonar, de cavitate orala, esofag, laringe, pancreas, rinichi, vezica urinara si factor favorizant al afectiunilor coronariene, bolilor cerebro-vasculare, anevrismului de aorta, bolii vasculare periferice si BPOC.

In ultimul secol, productia industriala de tigarete a luat amploare avand drept rezultat un procent aproximativ de fumatori in anul 1997 de 42% in populatia masculina si 43% in cea feminina. Femeile au acelasi risc crescut de a dezvolta boli vasculare, accentuat de consumul concomitent de contraceptive orale, iar fumatul determina anomalii in dezvoltarea fetala, mai ales in ultimele 6 luni de sarcina.

Principalii constituenti ai fumului de tigarete:

Fumul provenit din arderea tutunului este un aerosol complex, format din 4500 componenti chimici. In mod uzual este impartit in patru categorii de substante:

Nicotina: este un alcaloid responsabil de inducerea dependentei farmacologice la fumatori. Pericolul inhalarii nicotinei consta in importanta efectelor cardiovasculare si toxicomanogene pe care le determina. Odata inhalata, determina secretie adrenergica responsabila de cresterea frecventei cardice, a presiunii arteriale si a debitului cardiac. Penetranta in organism este rapida, receptorii cerebrali pentru nicotina fiind excitati la 7 secunde de la inhalare. Scaderea concentratiei de nicotina din tigarete imprima fumatorului nevoia irezistibila de o noua tigareta si creste iritabilitatea. Astfel     este recunoscut faptul ca utilizarea de tigarete "light"(cu mai putina nicotina) creste in realitate consumul pentru asigurarea nicotinemiei. Nicotina nu are efecte asupra sistemului respirator.

Monoxidul de carbon: se fixeaza de hemoglobina (formand carboxihemoglobina) si de mioglobina (inclusiv de la nivel miocardic) realizand o legatura stabila ce impiedica transportul oxigenului. Nivelul de carboxihemoglobina reflecta gradul intoxicatiei tabagice astfel: 5-7% sau 1-1,4 ml% de CO la un indice de fumat de 15-20 tigarete/zi. Efectele negative asupra schimburilor gazoase sunt mai evidente la sportivi si la coronarieni.

Iritantii: fenoli, aldehide, peroxidul de azot, acidul cianhidric, paralizeaza cilii bronsici si provoaca hipersecretie de mucus. Fumul inhalat are o temperatura > 37° (fiziologica), fiind cauza de iritatie cronica.

Gudroanele: sunt compusi in acelasi timp iritanti si cancerigeni. Ele corespund fazei particulate a fumului, dupa extragerea nicotinei. Sunt recunoscuti 60 compusi cancerigeni, din care cei mai importanti sunt: α benzopiren, hidrocarburi policiclice aromatice (PAH), aldehide, benzeni (legati de riscul crescut de leucemie acuta mieloblastica), arsenic si particule radioactive (poloniu).

Impactul asupra starii de sanatate

Unul din doi fumatori va deceda de o boala datorata fumatului inainte de varsta de pensionare. In populatia din grupa de varsta 45-64 mai mult de 1 din 4 decese sunt puse pe seama fumatului la barbati si mai mult de 1 din 25 la femei.

Cu cat fumatul este mai precoce cu atat riscul de imbolnavire este mai ridicat.

Riscul de cancer bronhopulmonar incepe de la un indice tabagic de 16 PA, fiind strict legat de varsta (frageda) de debut al fumatului.

Femeile au acelasi risc ca si barbatii. La femeile insarcinate creste riscul de sarcina extrauterina, de hemoragie si de nastere prematura. Apar modificari in dezvoltarea fetala :

Intarzieri in cresterea fatului (150-300 g)

Fumat pasiv    100 g

< 5 tigari/zi 100 g

> 20 tigari /zi     460 g

Doctorii au acelasi risc ca si pacientii

La adolescenti apare incetinirea dezvoltarii pulmonare, scaderea performantelor sportive, sexuale, interactiune cu anticonceptionalele orale (creste de 2- 20 de ori riscul de afectiuni cardiovasculare) afectarea tenului cu ridare si imbatranire precoce, halena dezgustatoare

La pacientii cu boli obstructive pulmonare (astm, BPOC) accentueaza obstructia bronsica, creste riscul de suprainfectie, de recidiva a astmului din copilarie la adultul tanar, accentueaza declinul functiei pulmonare

Rolul fumatului pasiv nu a putut fi demonstrat in etiologia BPOC, dar joaca un rol cert in etiologia a 25% din ischemiile coronariene si neoplasmul pulmonar.

Expunerea pasiva si riscul de aparitie a cancerului pulmonar

Riscul de mortalitate generala si prin diverse cauze datorat fumatului

Risc relativ la fumator*

Cauze de deces Barbati Femei

Toate cauzele 2.34 1.90

Boli coronariene(35-64 ani) 1.94 1.78

Boli coronariene(>65 ani) 1.68 3.00

Alte boli cardiace 1.85 1.60

Boli cerebrovasculare (<35 ani) 2.24 1.84

Boli cerebrovasculare (35-64 ani) 3.67 4.80

Boli cerebrovasculare (>65 ani) 1.94 1.47

Alte boli circulatorii 4.06 3.00

Bronhopneumopatie cronica obstructiva 9.65 10.47

Alte boli respiratorii 1.99 2.18

Cancer bucal si faringian 27.48 5.59

Cancer esofagian 7.60 10.25

Cancer de pancreas 2.14 2.33

Cancer laringian 10.48 17.78

Cancer pulmonar 22.36 11.94

Cancer renal 2.95 1.41

Cancer de col uterin 2.14

Cancer de vezica si alte

organe ale aparatului urinar 2.86 2.58

*categoria de referinta este cea de nefumator(risc relativ = 1)

Curba supravietuirii medicilor englezi fumatori si nefumatori

Mijloace de lupta impotriva tabagismului

1.La nivel de individ

Oprirea fumatului reduce, cu cat este mai precoce, inca din primii ani de sevraj, mortalitatea prin boli asociate fumatului

Este un proces indelungat, de multe ori soldat cu esec, deoarece sevrajul poate induce

o       vertij, cefalee, fatigabilitate, tuse, tulburari ale somnului, constipatie, foame (necesitatea ingerarii de alimente cu continut crescut in carbohidrati), tulburari de concentrare, iritabilitate - sunt atenuate prin administrarea de substituenti nicotinici

o       dorinta subita de tigara ("craving"). Astfel de episoade, de scurta durata (1-3 min), pot surveni cateva luni dupa renuntarea la fumat. Dispar in general prin introducerea unor activitati de "diversiune" (ocuparea mainilor, a timpului)

o       fumatorii sunt mai putin depresivi comparativ cu nefumatorii deoarece nicotina are un efect antidepresiv. O treime din fumatorii depresivi ce opresc fumatul redevin depresivi.

Evaluarea gradului de dependenta se realizeaza folosind chestionare specifice (test Fagerstrom si DSM-IV)

Strategii pentru renuntarea la fumat

o       tabagismul este considerat o dependenta ce necesita un tratament medical compus din: interventie asupra comportamentului (educatie, informatie, sfat, un suport farmacologic si tratarea fenomenelor de sevraj

o       majoritatea tentativelor de stopare a fumatului sunt spontane     si au o rata de succes redusa - 5%). Interventia medicala creste rata de succes. Adaugarea unui suport farmacologic o dubleaza (in luni)

o       Stadiile renuntarii (sau stadiile schimbarii de Prochaska)

stopare posibila

Indecisi (precontemplare) > 6 luni

Hotarati (contemplare) < 6 luni

Pregatiti (pregatire) < 30 zile

Actiune (actiune) 0-3 luni

Mentinere (mentinere) 3-12 luni

Recidiva (recadere)

o       Cele 5 etape ale interventiei medicale:

ASK (intreaba daca subiectul este fumator)

ADVISE (sfatuieste-l sa renunte la fumat)

ASSESS (evalueaza dorinta de a face o incercare)

ASSIST (ajuta-l sa faca o incercare)

ARRANGE (mentine contactul)

o       Strategii de renuntare la fumat

Ajutor farmacologic: substituenti de nicotina (NRT), bupropion - se acorda doar pacientilor dispusi sa renunte la fumat

Guma cu nicotina - eficacitate: 1,6 x grupul de control; posologie: in jur de 15 pastile/zi

"Patche" transdermic - eficacitate: 2,1 x grupul de control, posologie: 1 patch/ zi(16 sau 24 h), durata tratamentului este de: maxim 3 luni; are efecte nedorite :locale(cutanate)

Spray nasal - eficacitate: 2,3 x grupul de control, posologie: aproximativ 40 doze/zi, efecte nedorite: locale (rinoree, stranut, iritatie faringiana), are risc de dependenta

Inhalantul cu nicotina - eficacitate: 2,1 x grupul de control

posologie: aproximativ 12 dose/zi

utilizare: inhalare bucala intermitenta, are drept efecte nedorite tusea; se poate combina cu patche-ul

Pastile sublinguale - eficacitate: 1,5 x grupul de control (?), posologie: aproximativ 30 pastile/zi, utilizare: lasate sa se dizolve in gura , fara mestecare, efecte nedorite: iritatie locala

Bupropion: rata de succes 15-30%, are eficacitate similara sau superioara substituentilor nicotinici la fumatorii cu grad inalt de dependenta, se asociaza cu suport psihologic. Are efecte secundare

minore: insomnie, uscaciune a gurii, rar majore: crize de epilepsie     (1 la 1000 pacienti)

Prevenirea recaderilor. Intreruperea fumatului este frecvent urmata de crestere in greutate. Pacientul trebuie incurajat sa pastreze o dieta echilibrata si sa practice sporturi de intretinere. Pot fi benefice sedintele de psihoterapie sau medicatie anxiolitica

2. La nivel comunitar

Interzicerea publicitatii

Interzicerea fumatului in locurile publice

Cresterea pretului la tigarete