Traumatisme cranio-cerebrale

Traumatisme cranio-cerebrale

Puncte esentiale:

TCC sunt leziuni evolutive a caror monitorizare se face clinic prin efctuarea la intervale de 15 min. a scorului Glasgow.

Fracturile craniene pot fi inchise sau deschise. Fracturile deschise, cu toate ca mai impresionante, evita desvoltarea unei hipertensiuni intracraniene dar permit hernierea substantei cerebrale in caz de umflare (swelling) a creerului. Deficitele neurologice sunt aci limitate la efectele rezultate din ariile cerebrale direct afectate.

Accidentatii cu scor < (de fapt evident comatosi clinic) vor fi tratati ca atare, adica li se va aplica un guler de stabiizare, vor fi intubati si ventilati).

Evolutia spre agravare a scorului Glasgow, care indica debutul fenomenelor de angajare a trunchiului cerebral,    si detectarea eventuala, daca mai este posibil, a semnelor de focar indica interventia neuro-chirurgicala de evacuare a hematomului.

Aparitia semnelor de focar la accidentatul inca constient este deasemeni o indicatie de desvoltare a unui hematom si deci de interventie.

Preluarea dela inceput de o echipa specializata care va executa din timp intubatia tracheala, ventilatia asistata sau controlata si stabilizare hemodinamica amelioreaza mult prognosticul.

.Sedarea este de multe ori necesara dupa un TCC grav si trebuie sa utlizeze midazolam si fentanyl.

Orice TCC comatos va beneficia in spital de un CT sau RMN.

Hiperglicemia si alcaloza agraveaza prognosticul.

Prin ventilatie corecta se va mentine o normoxie cu hipocapnie si o presiune arteriala medie de 70-100 mm Hg.

Un TCC grav se insoteste de pierderea mecanismelor de autoreglare a circulatiei cerebrale.

Hipertensiunea intracraniana la un bolnav ventilat si sedat necesita o terapie de urgenta.

Orice TCC comatos este considerat a avea o fractura de coloana cervicala pana la proba contrarie.

Corectia disfunctiilor respiratorii si hemodinamice este prioritara. Terapia leziunilor hemoragice, indiferent de localizare, are prioritate fata de CT.

Fiziopatologie.

TCC implica toate formatiunile cranio-cerebrale incepand cu pielea scalpului, oasele craniene, meningele cu vasele lor, substanta cerebrala si vasele sale.

Pielea scalpului este foarte vascularizata ceeace face ca plagile de scalp sa fie foarte sangeroase si sa produca pierderi mari de sange. De multe ori hemostaza necesita sutura plagii.

Oasele craniene prezinta o aorecare elasticitate care insa poate fi adesea depasita de forta impactului traumatic producandu-se fracturi. Acestea pot interesa oricare din partile cutiei craniene si in functie de modul in care actioneaza determina liniile de fractura. Fracturarea poate sa afecteze sau nu etansietatea cutiei craniene iar in caz pozitiv realizeaza fracturi deschise prin care se scurge LCR si sange. Fracturile deschise sunt porti de patrundere in cavitatea craniana a germenilor, ceeace constituie un factor de gravitate dar pe de alta parte permit expandarea continutului cutiei craniene evitand procesul de angajare a trunchiului cerebral.

Meningele sunt formatiuni bine vascularizate a caor lezare poate produce hemoragii importante sursa frecventa de hematoame intracraniene de tip extra sau subdural.

Substanta cerebrala are o plasticitate deosebita dar poate fi agresata direct sau indirect de factorii traumatici, care produc contuzii, dilacerari sau chiar extruziunea sa. Vasele cerebrale au fiziologic un mare rol in mentinerea constantei fluxului sanguin cerebral in limite largi (45-165 mm Hg.). Acest mecanism de autoreglare este independent de vasomotricitatea generala dar poate fi profund afectat de actiunea factorilor traumatici ceeace are ca efect o intensa vasodilatatie si deci o marire a volumului cerebral. Aceasta vasodilatatie se mentine in teritoriul traumatizat chiar si in hipocapnie ceeace produce fenomenul de furt sanguin invers (din teritoriul sanatos in cel afectat). Deasemenea dilacerarile substantei cerebrale pot produce hematoame intracerebrale.

Actiunea factorilor traumatici produce la inceput prin mecanismele vasculare descrise si apoi si prin reactia celulara un edem atat interstitial cat si citotoxic fenomen ce duce la hipertensiune intracraniana (HIC) care se trateaza fie prin terapie osmotica (mannitol 10-20%) si diuretice fie chiar prin drenaj al LCR..

Terapie in teren:

Examenul functiilor vitale, stare de constienta (Scor Glasgow), activitate cardiaca (puls carotidian), cai respiratorii, respiratie.

Masuri de resuscitare in functie de situatie. Liberare a cailor respiratorii, aspiratie a secretiilor, Montarea unei linii venoase cu perfuzare de solutii saline izotone sau chiar hipertone (NaCl 7,5%), cu stricta evitare a admnistrarii de glucoza (permisa numai in caz de hipoglicemie certificata). .

Accidentatii cu scor Glasgow 9 si sub 9 primesc un guler de stabilizare, se intubeaza si sunt ventilati controlat sau asistat cu FiO₂ >

Se face hemostaza provizorie a scalpului. Indiferent de marimea si profunzimea plagii se panseaza steril fara a se interveni in profunzimea plagii.

Examen clinic general si cranio cerebral anatomic si functional (La scor Glasgow < 9 se face un scor Pittsburgh), la accidentatii constienti se cauta semnele de leziune focala, sensibilitate si motilitatea periferica, la cei comatosi reflexe specifice periferice, ROT, Babinski (uni sau bilateral). Se noteaza existenta varsaturilor, a edemului pumonar (care poate fi neurogen), a transpiratiilor profuze, a convulsiilor. Notarea asociatiei etilismului.

Accidentatii cu scor Glasgow > 9 se aseaza in pozitie de siguranta. Capul se ridica la 30 la toti accidentatii.

Se hiperventileaza pana la atingerea unui PaCO₂ minim de 30 mm Hg, Se face repletie volemica corecta si se cauta a se mentine o TA mai mare de 110 mm Hg daca nu exista o contraindicatie data de o sursa de hemoragie nerezolvata.

Protectie termica cu folie metalizata.

Monitorizare electronica si clinica (mai ales scor Glsgow) urmarindu-se indeaproape modificarea parametrilor .

Convulsiile necesita terapie de urganta cu Diazepam.

Terapie in spital:

Continuarea terapiei de sustinere a respiratiei si circulatiei premize ale supravietuirii si vnidecarii creerului.

Examen supilmentar prin CT, RMN, Echo-doppler, Rx, pentru precizarea leziunilor cutiei craniene, a parenchimului cerebral, a circulatiei cerebrale.

Punerea indicatiei de interventie neuro-chirurgicala cu mentiunea ca orice hematom pus in evidenta trebuie evacuat.

Monitorizarea presiunii intracraniene (posibila mai ales dupa interventii neuro-chirurgicale) si a presiunii de perfuzie (diferenta dintre presiune arteriala medie si cea intracraniana).

Terapia prin diuretice si mannitol a edemului cerebral.

Evitarea hipertermiei prin racire fizica daca este necesar.

Pozitionare in pat cu capul ridicat la 30

La comatos ingrijire specifica.