DIAGNOSTICUL RADIOIMAGISTIC AL AFECTIUNILOR PANCREASULUI

DIAGNOSTICUL RADIOIMAGISTIC AL AFECTIUNILOR PANCREASULUI

Metode radioimagistice de examinare

Pancreasul, organ retroperitoneal, este putin accesibil explorarii radiologice. Introducerea metodelor imagistice (ecografie, CT, IRM, tomografie prin emisie de pozitroni) a constituit un real progres pentru diagnosticul afectiunilor pancreatice.

Metodele radiologice de examinare ale pancreasului le clasificam in metode directe si metode indirecte.

Metodele directe

Ultrasonografia

Radiografia simpla a lojei pancreatice este utila pentru decelarea calcificarilor pancreatice specifice pancreatitei cronice si a calculilor din canalele pancreatice. De asemenea, se pune in evidenta aerograstria, aeroenteria, aerocolia; asa numita 'ansa sentinela' pe care le intalnim in pancreatitele acute. Enzimoragia pancreatica produce o pareza a musculaturii netede a acestor sectoare a tubului digestiv cu acumulare de aer.

Tomografia liniara evidentiaza mai bine calcificarile si calculii, eliminand suprapunerile straturilor anterioare sau posterioare ale pancreasului.

CT si IRM, cu si fara contrast, reprezinta metode performante de diagnostic ale afectiunilor pancreatice.

ERCP (endoscopic retrograd colangio-pancreathography) este o metoda directa de examinare a canalelor pancreatice, cu substanta de contrast. Se repereaza papila, cu ajutorul fibroscopului cu vedere laterala, si se introduce un cateter in ampula Vater. Sub control fluoroscopic, se injecteaza 5 ml substanta de contrast si se efectueaza radiografii ale regiunii pancreatice.

Fig. 256 ERCP

Arteriografia - utilizata in trecut pentru diagnosticul tumorilor - a fost astazi abandonata in favoarea CT si IRM.

Metode indirecte

Pancreasul, avand relatii de vecinatate cu stomacul, duodenul, colonul si rinichiul, poate produce modificari ale acestora. Pentru evidentierea lor se utilizeaza tranzitul baritat si urografia.

Procesele expansive ale capului pancreatic produc modificari ale cadrului duodenal.

In pseudochistele pancreatice, cadrul duodenal este mult largit, calibrul ingustat, conturul marginii interne este neted. Antrul gastric este impins superior si ingustat.

Fig. 257 Modificarile gastro-intestinale in afectiunile pancreatice

In cancerul de cap de pancreas, cand tumora e mica nu se evidentiaza radiologic. Diagnosticul se pune ultrasonografic si CT. Formatiunile de dimensiuni mari, localizate in vecinatatea duodenului, produc largirea moderata a cadrului. Infiltrarea peretelui duodenal determina ingrosarea pliurilor de la acest nivel precum si un aspect neted al conturului intern al cadrului duodenal (semnul rabotajului).

Fig. 258 Infiltrarea peretelui duodenal

Procesele expansive ale corpului pancreatic amprenteaza antrul si sinusul gastric impingand in jos unghiul lui Treitz, maresc distanta dintre fata posterioara a stomacului si fata anterioara a corpilor vertebrali.

Tumorile cozii pancreatice invadeaza unghiul splenic al colonului, subocluzia fiind in acest caz un simptom constant intalnit.

Irigografia este utila in acest caz precizand existenta si gradul stenozei colice, eventual prezenta de fistule.

Colangiografia evidentiaza invadarea si compresiunea canalului coledoc. Dilatarea cailor biliare suprapancreatice si a veziculei biliare contituie semnul lui Courvoisier-Terriere.

Urografia evidentiaza extensia renala a procesului proliferativ a cozii pancreasului.

ULTRASONOGRAFIA PANCREASULUI

Aspectul normal

Pancreasul este localizat retroperitoneal in dreptul lui L1, L2, are forma de racheta de hochei, ecogenitate mai mare ca a ficatului si splinei, ea creste cu varsta datorita infiltratiei grasoase si fibrozei. Pancreasul este situat anterior vaselor mari, aorta si vena cava inferioara, element de reper fiind vena splenica care margineste posterior capul si coada. Capul este situat intre vena cava inferioara si vena porta.

Diametrele: cap - 30mm, corp-25mm, coada - 20mm.

Fig.259 Aspect normal ultrasonografic al pancreasului

Pancreatita acuta

Pancreasul este marit in dimensiuni, hipoecogen cu contururi difuze. In formele hemoragice, apar zone de ecogenitate normala intr-un pancreas hipoecogen. In pancreatita necrotica, apar zone mai intens hipoecogene, imprecis delimitate. Concomitent poate sa apara ascita, reactie pleurala, infiltratie lichidiana a mezourilor si fasciei Gerota.

Complicatii: pseudochistul, abcesul, flegmonul. Pseudochistul se evidentiaza ca o zona transsonica bine delimitata de un perete de 3mm., poate fi localizat intrapancreatic, subcapsular, parapancreatic (fascia Gerota, ligamentul pancreaticosplenic, intrasplenic, mezenteric). El poate fi evacuat prin punctie ghidata eco sau CT.

Pancreatita cronica

Pancreatita cronica poate imbraca doua aspecte:

Pancreatita cronica hipertrofica; poate afecta pancreasul in totalitate sau partial. Este caracterizata prin: pancreas mare, de aspect pseudotumoral, ecodens, cu contur neregulat, difuz.

Pancreatita atrofica caracterizata prin: pancreas cu dimensiuni reduse, wirsung dilatat, moniliform, prezenta de calcificari (arii hiperecogene cu con de umbra posterioara) si calculi, ecogenitate neuniforma

Tumorile pancreatice

Clasificare:

Tumori pancreatice benigne

Tumorile pancreatice maligne

Tumori neendocrine - adenocarcinoame, carcinoame, sarcoame

Tumori endocrine - insulinoame, gastrinoame (sunt mici 7-17mm); glucagonoamele, vipoamele (dimensiuni mai mari).

Ultrasonografic:

- imagine hipoecogena cu contur bine delimitat printr-o zona reflectogena data de scleroza peritumorala

- denivelarea contururilor pancreasului

- dilatarea cailor biliare extrahepatice

- inglobeaza VMS si AMS

- tomboza a VP si a VMS

- daca sunt localizate cefalic, Wirsung-ul se dilata in portiunea corporeala si caudala

- comprimarea structurilor anatomice din jur, VCI

- adenopatie regionala

- metastaze retroperitoneale

COMPUTER TOMOGRAFIA PANCREASULUI

Aspectul normal

Pancreasul este orientat oblic pornind din hilul splenic, trece anterior venei splenice apoi devine vertical descendent terminandu-se cu procesul uncinat. Vena splenica reprezinta reperul major de identificare a pancreasului. El are densitate de 40-50UH.

Fig. 260 Imaginea computer

tomografica a pancreasului

Pancreatita acuta

In pancreatita acuta edematoasa aspectul poate fi normal. De cele mai multe ori, putem evidentia o marire localizata sau generalizata a organului avand densitate scazuta sau normala.

In pancreatita seroexudativa se observa:

- marirea in dimensiuni a pancreasului, contururi difuze, densitate scazuta

- exudat peripancreatic, pararenal anterior drept sau stang care produce o ingrosare a fasciei Gerota, exudat in mezocolonul transvers, mezenter, ligament gastrohepatic, gastrosplenic, gastrocolic. El poate patrunde, superior, in mediastin, spre spatiul pericardiac.

In pancreatita hemoragica apar zone localizate sau generalizate hiperdense cu contur neregulat.

In pancreatita necrotica se evidentiaza zone hipodense care au tendinta sa conflueze si au un contur neregulat.

Complicatii:     - pseudochistul,

- flegmonul

- abcesul

-complicatii vasculare (pseudoanevrisme, obstructii arteriale)

Pancreatitele cronice

Forma hipertrofica apare ca o masa focala localizata in regiunea cefalica sau difuza afectand intreg organul. Parenchimul este neomogen si mai dens datorita fibrozei. Se pot observa calculi intraductali si calcificari.

Caile biliare pot fi dilatate datorita compresiunii sau unor zone de stenoze multiple.

Fig.261 Pancreatita cronica

Forma atrofica este caracterizata printr-un pancreas mic cu contururi bine delimitate, neomogen, ductul pancreatic dilatat, cu contur neregulat. Lobulii pancteatici sunt atrofiati, exita o sclerolipomatoza interlobulara.

Tumorile pancreatice

In ordinea frecventei, tumorile se pot localiza:

- in regiunea cefalica 60%

- in regiunea corporeala 15%

- inregiunea caudala 5%

- difuze 20%

Tumorile cefalice, avand in vedere localizarea in vecinatatea duodenului si a caii biliare, se diagnosticheaza mai devreme si la dimensiuni mai mici ca cele localizate in corp si coada.

CT - nativ, se pot realiza urmatoarele aspecte:

- masa izodensa sau hipodensa care nu deformeaza pancreasul

- masa izodensa sau hipodensa care deformeaza local conturul pancreatic

- masa izodensa care produce atrofia corpului si a cozii

- masa neomogena

- masa hiperdensa - in pancreas infiltrat gras

- dupa administrare de SDC, intensitatea tumorii este mai mica ca tesutul pancreatic din jur ceea ce face ca ea sa para ca zona hipodensa.

Vasele trunchiului celiac si AMS sunt dilatate, opace, obliterate, se dezvolta circulatia colaterala.

Limfadenopatia parapancreatica, periaortica, pericava, periportala nu poate fi uneori diferentiata de pancreas formand masa comuna. Diagnosticul se face prin injectare de SDC care impregneaza diferit ganglionii si pancreasul.

Datorita lipsei capsulei pancreatice, metastazele apar devreme avand urmatoarea localizare, in ordinea frecventei: ficat, ganglioni regionali, peritoneu, plamani; la fel, prin contiguitate, se produce invadarea organelor din jur.

Tumorile celulelor insulare

Din punct de vedere functional exista 2 tipuri de tumori insulare:

1. tumori ale celulelor hormonal inactive

2. tumori ale celulelor hormonal active

1. Tumori hormonal inactive

Se pune diagnosticul tardiv producand simptome datorita dimensiunilor sau metastazelor. Ele au diametre mari, cuprinse intre 3-24 cm. Dupa contrast devin partial hipodense.

2. Tumori hormonal active

Semnele functionale sunt evidente, dependente de hormonul secretat: insulinom, gastrinom, glucagonom, somatostionom.

De obicei, dimensiunile sunt mici, sub 2 cm, pot fi unice sau multiple.

CT - ele nu afecteaza contururile organului de aceea se evidentiaza numai cu SDC cand devin hiperdense.

Adenoamele chistice

Sunt rare, reprezentand 10% din chistele pancreatice.

Exista 2 forme: - adenoame microchistice (chistadenoame seroase)

- adenoame macrochistice (chistadenoame mucinoase)

Limfomul - seamana cu tumora primara dar implicarea ganglionilor peripancreatici, retoperitoneali si mezenterici ne orienteaza spre diagnosticul de limfom. Semnele de diferentiere sunt:

- existenta unui plan grasos de separare intre ganglioni si pancreas

- deplasarea anterioara a pancreasului