Traumatismele cotului - Ortopedie traumatologie

Ortopedie traumatologie - curs

Traumatismele cotului

Articulatia cotului asigura imobilitatea s sigrua prin mobilitatea sa, transmiterea miscarior dinspre proxima spre distal, rezultatul find activarea mainii. Stabilitatea este asigurata prin buna congruenta articulara si mai putin prinaparatul endomusculolgamentar de vecinatate.

Orice traumatism aplicat direct sau indirect poate declansa adevarate dezastre functionale prinafectarea in mica sau mare masura a partilor componente ale cotului. cotul este structurat in princial entru mobilitate si secundar pentru stabilitate.

orice limitare de mobilitate produce disfunctii in lant atat proximal, cat si distal si acestea determina dezvoltarea unr paternuri de miscari compensatorii. Sechelele posttraumatice pot sa fie grave.

cele mai frecvente sechele sunt: retractii tendomusculare, calusuri vicioase, fragmente osoase intraarticulare, cicaricea retractila, artrita posttraumatica, aosteomul periarticular, atitudinile vicioase, atrofia musculara, miozita calcara, in plus pot aparea leziuni vasculare cu iscemii musculare de tip folkmann Volkmann, lezini nervoase prin afectarea unui sau a doi nervi sau leziuni la distanta (edemul mainii, redoarea mainii si AND).

Obiectivele recuperarii cotului traumatic -cresterea mobilitatii si a fortei musculare, de asemenea sunt necesare combaterea diferitelor manifestari locale, precum edemul, tulburarile trofice si vasculonervoase.

A. Recuperarea in timpul imobilizarii -ea incepe precoce chiar daca segmentul articlar a fost tratat ortopedic sau chirurgical dupa care cotul a fost imobilizat prin diferite forme de contentie (aparat sau atela gipsata). Pentru troficitatea locala se recomanda posturile antideclive si masajul in sens centripet, ambele cu efect antiedem circulator. Se recomanda diapulsul pentru efectul sau antialgic, antiedemator, de combatere a ematoamelor, de favorizare a cicatrizarii plagii si pentru efectul de ccnsolidare al fracturii. Angiomatul se foloseste pentru combaterea edemului local. Pentru mobilitatea articulara se recomanda in principal mobilizarea precoce a articulatiilor neafectate pentru ca sa se evite aparitia unor complicatii si din partea lor (mana si umar). Mobilizarile articulatiilor libere depind de pozitia in care cotul a fost imobilizzat (cotu se fixeaza in poziitia cea mai apropiata de cea de functiune, cu flexie la 90 de grade si antebratul in semipronatie.

B. recuperarea dupa suspendarea imobilizarii: 1. Combaterea durerii: antialgice, antireumatice, electroterapieantialgica, daca nu exista material de osteosinteza(metal), termoterapia, atunci cand fenomenele inflamatorii au cedat, masajul (netezirea), masajul trebuie facut bland, pentru ca el in sine poate determina complicatii prinrupturi musculare suplimentare si dezvoltarea calcifierilor periarticlare.

2. Combaterea tulburarilor trofice si vasomotrtorii: combaterea edemului prin:: posturi antideclive, masaj manual centripet, masaj pneumatic, mobilizarea articulatiilor neafectate cu rol de pompaj muscular, electroteraie excitomotorie, care determina contractii ritmice musculare, hidroterapia din care se recomanda baile cu vartejuri, crioterapia, aplicarea de fasi elastice etc.

3. Cresterea mobilitatii articulare -mobilitatea cotului este obiectivul primordial inrecuperarea functionala a cotului . Seurmareste atingerea valorilor unghurilor tile si nu valorile de lux. Ungiurileutilesuntnecesare in activitatile uzuale si au o amplitudine de 80, 120 de grade pentru flexie -extensie. Aceasta amplitudine nu necesita reactii de compensare. In general trebuie cunoscut faptu ca mobilizarile pasivesi tractiunile sunt contraindicate. Aceasta atitudine se datoreaza faptului ca atat mobilizarile cat si tractiunile produc mici rupturi perarticulare, inflamatii articularre cu aparitia hematoamelor frecvente la cot, ce se pot si calcifica, dand nastere hematoamelor calcifiante si a miozitelor calcare. Brahialul anterior este un sediu predilect pentru dezvoltarea miozitelor calcare. Se fac: mobilizari autopasive, exercitii active, libere, hidrokinetoterapia, exercitii de facilitare si terapia ocupationala.

4. Cresterea fortei musculare - de principiu: recastigarea fortei flexorilor cotului este mai importanta decat a extensrilor, deoarece gravitatia poate cobori antebratul. srecomanda exercitii izometrice si rezistive.

Leziunle tesuturilor moi - cuprind: contuziile, plagie si arsurile.

Contuzile se vindeca repede si in general fara secele, daca apar hematoame si leziuni nervoase, acestea sunt in general trecatoare.

lagile cotului - sunt apanajul chirurgiei, iar sechelele lor sunt apanajul kinetoterapeutului.

Arsurile cotului nu fac obiectul acestui curs, fiind prezentat intr un capitol separat.

Entorsele cotului -sunt frecvente, rar diagnosticate si confundate de obicei cu contuziile. Ele sunt luate in considerare cand se asociaza cu luxatiile si sau fracturile. De obicei se rupe igamentul colateral intern, ceea ce duce la accentuarea valgului cotului, ma rar se rupe cel colateral extern.

Entorsele usoare de gradul 1 si 2 (intinderi) necesita un tratament conservator local. entorsele grave de grade 3, 4 cu rupturi si dezinserittii necesita imobilizare gipsata dtimp de doua, patru saptamani sau interventia chirurgicala.

Luxatiile cotului sunt de doua feluri: luxatii ale radiusului sau cubitusului , izolate fata de humerussau luxatii divergente intre ele. 9luxatie divergenta -intre capetele proximale ale celor doa oase ale antebratului.

Subluxatia capului radial si fractura ulnara suntneoricombinate inasanumita fradctura Monteggia. Luxatiile necomplicate se trateaza nechirurgical, ortopedic, respectiv reducere, urmata de imobilizare patru sptamani. Ligamentele instabile necesita suturi. Daca luxatiile sutvechi, trebuie sa fie redusechirurgical si tratate prinreparare chirurgicala a ligamentelor. Fracturile asociate luxatiilor se opereaza, atat fractura olecraniana, cat si cea de apofiza coronoida se opereaza prinfixare interna cu suruburi. Daca luxatiile de cot se asociaza cu leziuni nervoase si vasculare este necesara operatia de urgenta.

2. Luxatiile propriu-zise ale corpuli sesubdivid larandul lor inposterioare, anterioare si laterale. Luxatiile posterioare suntcele mai frecvente, cotul se tumefiaza si antebratul se aseaza in ronatie si semiflexie. Luxatiile anterioare sunt rare in forma pura si sunt frecvente cand se asociaza cu fractura de olecran.

Luxatiile laterale suntfrecvente, inspecialceleexterne care se asociaza cu fractura caului radial, a epicondilului sau a epitrohleei.

Fracturle distale humerale -auforme variate, sunttransversalle, fracturitransverse ce trec prin condil, fracturi deepicondil, detrohlee si multiple. Diagnosticul se stabileste clinic si este confirmat radiologic. Fracturile cu dizlocari usoare, pericondiliene si fracturile intraarticularenedizlocate la pacientii tineri se trateaza ortopedic cu imobilizare in aparatgipsat, bivalvv pentru patru saptamanicucotulflectat la 90 de grade. Fracturile severe intraarticulare la varnici se trateaza totortopedic. Fractura se reduce prinextensie cu sarmace trece prnolecransiapoi se imobilizeaza in aparat gipsat. Fracturile la copii se trateaza fie prin extensie, fie prinrepozitieinanestezie generala. Aliamentul osos trebuie sa fiecorect pentru apreveni afectareacartilajului de crestere si aparitiaintarzerilorindezvoltareaosoasa. La copii se recomanda operatiea, cand e atins cartilaj de crestere si fixarea osoasa cu materiale de osteosinteza. Fracturle tratate ortopedic pot prezentadupamobilizarediferite sechele: redoare, edem, hematom. Ca metode terapeuticese recomanda mijloaceantiedem, kinetoterapiaactiva, exercitii active si hidroterapie. Pentru a preveni aparitiaumarului blocat intimpulimobilizariicotului in primele trei saptamani, umarul trebuie antrenat profilactic.

Fracturle cotului, fracturile olecaranlui - sunt determinate prin impact directsau indirect, prin cadere pe un cot flectat. O tractiuneuternica a muschiului triceps poate determinao dizlocare de fragment osos olecranian. Fracturileot fitransverse, oblice,cominutivesi se pot combinacu fracturi de coronoidada. Sechelar pot aparea pseudartroza, deficitul de extensie alcotului si lezunile nervoase.

Fracturile de cap radial - pot fi fracturi transverale , cominutive sau fracturi chisel.

Fracturileantebratului(diafiza radialasiulnara) - se produc prinimpact direct, de exemplu prin explozie sau princadere pe omargine ascutita. Ele pot avea diferite forme, pot afecta unul sau ambele oase. O fractura Gaaleazzi este o combinatie intre fractura diafizei radiale si subluxatia ulnei la pumn.

Fracturile distale ale antebratului - fracturile radiale sunt cele mai frecvente. Cauza este caderea pegatul mainii cupumnul inextensie, aparandfracturaprnextensie. ,C Colles sau fractura prin flexie Smith.

Sechelele fracturilr ctului - suntredutabile, pentruca fracturileintraarticulare sepot asocia cu diverse alte leziuni: decolarile periostale, care stau la baza calusurilor exuberantesau a osificarior periostale. Cand fracturile se instesc de deplasari alefragmentelor osoase seproducefie deschiderea articulatiei, fie aparitia deviatiilor inax. Rupturile musculare asociate fracturior pot conducela formarea de hematoame si prininterpunereintre fragmentele osoase laformrea seudartrozei. Secelele tardive sunt: redoarea articulara, miozita calcara 9prinorganizarea ematomului posttraumatic, artrita traumatica de cot si retractia Volkmann (este retractie musculara de natura ischemica.

Metode de recuperare a mainii traumatice

Leziunle cutanate - pot fi produse de obiecte cu forme diferite, care pot determna fie leziuni tendinoase, osteoarticulare sau vasculonervoase. Leziunile se insotesc de obicei de edem osttraumatic si prin cicatrici pot determina disfunctii severe articulare si musculare. Cicatricile pot fi: atrofice, hpertrofice, ceoide (forma tumorala) sau ulcerate.

a. Tratament antiedem: posturi antideclive, mobilizarea articulatiilor libere (pompaj muscular), masaj centripet, masaj neumatic, fesi elastice, crioterapie si hidroterapie (bai cu vartejuri0.

b. Tratament pentru mentinerea elasticitatii pielii bai minerale 9ape sulfuroase), bai medicinale (musetelul), ultraviolete, masaj cu extracte de namol, hiroterapie alternanta, mofete (bai de oxien).

c. Promovarea mobilitatii tegumentelor: contractii izometrice (se cntraindica la leziunile cutanate, asociate cu muschiul si tendonul afectat, mobilizari actie si pasivo active ale tutror segmentelor cu exceptia leziunii in cauza, hidroterapia.

Fracturi luxatii

Subluxatiile umnului- sunt cauzate de o cadere pe mana. Ele sunt n general mai rare decat fracturile radiale, produse in circumstante similare (datorita aparatului ligamentar foarte uternic). Cea mai frecventa este subluxatia semilunarului, unde practic, acesta ramane pe loc si pumnul se subluxeaza dorsal. tratamentul este operatia, osteosinteza cu surub, plus aparat gipsat timp de doua luni. Dupa duoa luni recuperare fizicala intensa.

Fractura scafoidului este cea mai frecventa fractura a pumnului. Diagnosticul se confirma radiologic. tratamentul este ortopedic, cu imobilizare gipsata timp de 4, 8 satamani.

Fracturile metacarpienelor: fractura luxatie Bennett, inseamana: dizlocare fractura a metacarpului unu, la nivelul articulatiei carpometacarpiene.

Fracturile metacarpienelr se datoreaza unor impacte puternice si pot fi fisuri, fracturi simple sau cominutive, dizlocari. Tratamentul este ortoedic., rar chirurgical. Cea mai frecventa complicatie la aceste fracturi este infectia. O reducere incompleta a fracturii poate cauza o scurtare sau un aliiament alterat si care produce restrictii functioale serioase.

Fracturile falangelor - apar prin compresiune sau torsiue, cele mai afectate fiind falanele proximale. se potinsotisau nu de afectarea articulara, fiind in aceasta situatie fracturi intraarticulae. Tratamentul in general este ortopedic cu imobilizarein4 saptamani si rar tratament chirurgical. Pentru recuperarea sechelelor postfractura, rebuie retinute cateva principii generale:

Imobilizarea degetelor trebue sa se faca in flexie, cu McF la 15 grade flexie, IFP la 60 de grade si IFD la 15. Falanga distala se vindeca in 10, 14 saptamani, cea proximala in 5 saptamani si metacarpienele in 3, 5 saptamani. Fracturile pot determina complicatii care la randul lor, ot deeni sechele. De exemplu: pseudartroza 9neinchderea unei fracturi in timp fiziologic), algoneurodistrofia (osteoporoza de tip algic posttraumatic) si cicatrici aderentiale, toate putand conduce la aparitia maiii ridgide.

Leziuni tendinoase - pot fi complete sau incomplete, ot sa intereseze locul de insertie al tendonului pe os. tendoanele pot fi afectate in zone difertte ale mainii: pumn, palma, palmodigital, digital, pe fata palmara sau dorsala. Leziunle tendoanelor flexorilor sunt frecvente in zona metacarpofalangiana. Aceste leziuni s au bucurat rar de succese rar de succese terapeutice, deoarece tendoanele se afla in teci inguste, care se vindeca greuu. In prezents au facut progrese in ceea ce priveste bazele teoretice ale acestor leziui. Conform principiilor moderne, se cunoaste in rezent ca din pnct de vedere anatomic este esentiala prezervarea sistemului de scrieti pentru a preveni fenomenulde arc al flexorilor digitali. De asemenea este important sa se conserve sistemul vincular, care aducesuport sanginla nivelul tendoanelor. Este de mare valoare repararea tecilor tendoanelorr, cel putindin doua motive: lichidul sinovial in teaca asigura procesele nutritive ale tendonului si o teaca intacta nu produce disfunctii ale tendoanelor.

Tehnici de recuperare a mainii posttraumatice

Posturile - au valoare mare in recuperare si sunt de mai multe feluri:

a. Posturi antideclive au efect de combatere a edemului.

b. Posturi seriate in atele - se utilizeaza entru mentinerea unei pozitii functinale, castigate prin mobilizari pasive de intindere sau pentru corectarea unor deviatii.

c. Posturi nocturne de repaos.

d. Posturi preventive ale deformatiilor. De exemplu; orteza pentru mana cazuta mentine pumnul in dorsiflexie. orteza pentru mana n gheara previne hiperextensia metacarpofalangieelor si lasa posibila flexia (paralizie de nerv cubital- se prevne hperextensia la falanga 1 a degetelor 4 si 5. orteza pentru police se recomanda la leziuni izolate de nerv median, care afecteaza musculatura tenara, cu scopul de a mentne policele in abductie.

Intinderile -reprezinta miscari pasive continue, pe toata amplitudinea de mobilizare a segmentului respectiv la dcare la punctul maxim de miscare se executa tractiuni de intindere tisulara.

Manipularile - in general contraindicate in afectiunile mainii. Se acceta in sechela posttraumatica a pumnului.

Miscarile pasive -se efectueaza: miscari pasivo active si active.

Miscrile active sunt baza recuperarii manii posttraumatice. se recomanda exercitii libere si cu rezistenta, cu sau fara placa canadiana. Exercitii de fcilitare pentru tonizarea musculara: mecanoterapia la panou si terapia ocupationala.

Fizioterapia cuprinde: masajul superficial si profund, termoterapia (exista si contraindicatii, persistenta leziunilor pielii: arsuri, vezicule, plagi, infectiile, zonele intinse de anestezie, prezenta de grefe proaspete) si electroterapia cu efect antialgic si antiinflamator si de stimulare musculara. Si hidrotrapia.