Triiodotironinemia in stadiul avansat- prechirurgical al cardiopatiei ischemice

P.Deutsch., Ioana Zosin., S. Zabos, Monica Ianosi-Irimie, M. Crasnic, Manuela Deutsch, I.Socoteanu

Clinica de Chirurgie Cardiaca si Clinica de Endocrinologie - UMF Timisoara

Intr-o lucrare anterioara (1), studiind variatia perioperatorie a triiodotironemiei totale (TT3) la pacienti cu insuficienta avansata de irigatie miocardica, supusi interventiei de bypass aorto-coronarian am constatat ca noua din 12 bolnavi au avut valori subnormale (sau la limita inferioara a normalului) pentru acest hormon tiroidian, chiar si anterior desfasurarii interventiei chirurgicale. Date fiind cunostintele actuale privind existenta in diverse stari patologice netiroidiene, in general intr-un stadiu avansat al acestora, precum si in cursul starilor de deficit nutritional, a unor tulburari ale hormonemiei toroidiene (TT3, troxinemia totala TT4, tiroxina libera FT4) denumite diferit ("low T3 syndrome", "euthyroid sick syndrome", "nonthyroidal illness", "nonthyroidal illness syndrome", etc) (2,3,4,5,6,7,8), ne-am propus sa investigam, in prezenta lucrare, la un lot de bolnavi cu diagnosticul de cardiopatie ischemica, dar aflati intr-un stadiu avansat prechirurgical al acesteia, TT3, precum si relatia acesteia cu TT4.

Metode

Investigatiile au fost efectuate la 24 pacienti cu diagnosticul de cardiopatie ischemica, internati in sectia de chirurgie cardiaca, in vederea pregatirii lor pentru o interventie pe cord deschis, cu realizarea unui baypass aorto-coronarian; varsta bolnavilor a fost intre 42 si 74 ani; 16 pacienti au fost barbati si restul (opt), femei(lot coronarian,CI). Au mai fost investigati opt pacienti (sase barbati si doua femei, in varsta de 48-63ani) suferind de afectiuni venoase (insuficienta venoasa a membrului inferior), cardiac indemni (lot martor,M).

Toti pacientii au fost supusi unei determinari a fractiei de ejectie (FE), utilizandu-se pentru aceasta investigatia radio-ventriculografica, respectiv echocardiografica (9). 21 din 24 pacienti cu diagnosticul de cardiopatie ischemica au fost gasiti cu valori ale FE mai mici de 0,48; trei pacienti au avut valori ale FE in limite normale. La toti cei opt pacienti cardiac indemni, FE a fost mai mare de 0,55. Nici unul dintre pacienti nu a fost supus anterior prezentei investigatii vreunui tratament cu hormoni tiroidieni, antitiroidiene de sinteza si/sau amiodarona.

Prelevarea sangelui pentru determinari a fost realizata dimineata (ora 8-8³⁰), bolnavul fiind in pauza alimentara de 12 ore. Determinarile hormonale s-au efectuat in ser, cu ajutorul unor truse RIA standard pentru TT3 si TT4; FT4 s-a determinat la sase pacienti, de asemenea cu ajutorul unei metode RIA. Rezultatele obtinute au fost prelucrate statistic (10).

Rezultatele obtinute

Fig.1 reda rezultatele obtinute pentru cei doi paramentri urmariti, TT3 (fig.1A) si TT4 (fig.1B), comparativ, la cele doua loturi.

Fig.1

Concentratia TT3 este statistic semnificativ (P<0,01) mai mica la lotul celor 24 pacienti cu diagnosticul de cardiopatie ischemica, in stadiu avansat, prechirurgical, in comparatie cu valorile gasite la lotul de referinta (martor), valorile medii fiind in limite hipotiroidiene (x DS=0,66 0,34 mg TT3/ml); Totusi la opt din cei 24 pacienti, valorile gasite au fost in limite normale. La lotul martor, nici unul din cei opt subiecti nu au avut valori subnormale ale TT3. Pentru TT4 insa, comparatia dintre cele doua loturi nu indica deosebiri statistic semnificative (P>0,05). Cinci dintre pacientii suferind de cardiopatie ischemica au avut valori subnormale ale TT4 (in limite hipotiroidiene, toti acestia fiind si cu valori subnormale si pentru TT3); la acesti cinci bolnavi s-a urmarit si concentratia FT4, cele cinci determinari indicand o valoare medie subnormala (fig.1C).

Fig.2 reda studiul corelatiei dintre valorile individuale ale concentratiei TT3 (y) si valorile corespunzatoare ale FE(x). Ecuatia de regresie care reda relatia TT3 fata de FE

Fig.2

este Y=3,475x-0,824; coeficientul de corelatie r=0,81 (P<0,01), ceea ce indica o corelatie statistic semnificativ atinsa intre TT3 si FE.

Discutarea rezultatelor

In ultimii aproximativ 20 ani au fost descrise modificari ale hormonemiei tiroidiene in stari patologice extratiroidiene (boli renale, hematologice, SIDA, unele boli psihice, traumatisme si stres chirurgical, etc), dar si in stari catabolice (prin aport nutritional deficitar si boli consumptive) (2-8). Caracteristica acestori stari este tulburarea metabolismului hormonilor tiroidieni, elementul central fiind constituit din scaderea constanta, progresiva, a TT3, cu modificari asociate ale TT4 si FT4, variabile in timp (initial cresteri, apoi scaderi sau revenire la normal), cresterea concentratiei revers-triiodotironinemiei (nehormonale, rT3), precum si, uneori, si modificari ale TSH-ului seric (5-8). Denumirea data acestei stari este diferita (vezi mai sus), ea tinzand sa sublinieze elementul central al tulburarii, scaderea concentratiei T3 (2-8). Este de retinut ca, in definirea acestei stari se presupune ca este posibil sa intervina si artefacte ale determinarilor de laborator (6,7,8). Mecanismul, ipotetic complex, care a fost incriminat are in vedere modificari privind proteina de transport a tironinelor (TBG) respectiv modificarea afinitatii hormonilor fata de transportor, inclusiv si prin interventia unor presupusi inhibitori, modificarea permeabilitatii tisulare fata de T4 (precursorul de T3), mai ales in anumite teritorii, reducerea activitatii 5 - deiodinazei (2; 5-8). Din punctul de vedere al semnificatiei clinice este de retinut ca sindromul este caracteristic, in general, starilor grave de boala si sindromul "low T3" si mai ales completarea sa prin "low T4" este intalnit in serviciile de terapie intensiva: valorile scazute ale TT4 si mai ales FT4, care survin la bolnavul cu TT3 scazut, sunt de prognostic rezervat (8). Scaderea exclusiva a TT3 poate fi insa, expresia unui proces adaptativ, de protectie, in conditiile unor stari de aport nutritional sau de oxigen insuficient, la tesuturi. Asa de exemplu, in conditiile deficitului de aport alimentar, deficitul de T3 determina o diminuare a catabolismului proteic, fapt dovedit prin intensificarea acestuia in cazul substitutiei cu T3 (11). Este probabil ca si deficitul de perfuzie tisulara asociat reducerii performantei cardiace determina o asemenea adaptare.

La bolnavii cu cardiopatie ischemica avansata, urmariti de noi, instalarea sindromului "low T3" este evidenta la 16 din cei 24 pacienti, posibil, la majoritatea dintre acestia, cu semnificatia discutata mai sus, a reducerii adaptative determinata de irigatia tisulara diminuata. Aceasta ipoteza se poate sustine, data fiind pe de o parte, corelatia semnificativa dintre valorile TT3 gasite si FE (fig.2), pe de alta parte datorita faptului ca numai la cinci pacienti a fost evidentiata si o scadere a TT4, scadere confirmata si prin determinarea FT4 (fig.1C). Deficitul de transportor proteic pentru T3 nu este, foarte probabil, factorul care sa explice reducerea constanta a concentratiei T3, caci in privinta valorilor TT4 gasite, scaderea fata de lotul martor este nesemnificativa, ceea ce arata o capacitate de transport satisfacatoare. Mai poate fi discutata si actiunea ipotetica a unui inhibitor al afinitatii, dar, probabil de mai mare importanta este modificarea permeabilitatii celulare fata de T4 in teritorii ce realizeaza transformarea T4-T3, precum si diminuarea activitatii 5 -deiodinazei (10-12; 14).

Este de retinut ca la cinci pacienti, valorile scazute ale TT3 au fost insotite de reducerea valorilor TT4 (dar si de FT4), ceea ce ar putea fi un indicator de prognostic rezervat (6,8).

Scaderea nivelului TT3 la 16 din 24 pacienti din lotul cu cardiopatie ischemica avansata pune in discutie eventuala utilitate a administrarii de T3 ca terapie de substitutie. Interpretarea data fenomenului, mai sus, ca fiind rezultatul unui proces de adaptare sugereaza inutilitatea unei asemenea actiuni (6,8). Totusi, este de retinut ca triiodotironinei i s-au descris efecte utile ca factor inotrop pozitiv si ca vasodilatator (12,13).

Concluzii

Din cele de mai sus retinem:

1. Investigand TT3 la un lot de 24 pacienti cu diagnosticul de cardiopatie ischemica avansata (in stadiu prechirurgical) s-a constatat o scadere (statistic semnificativa) fata de un lot martor.

2. La pacientii investigati, valorile TT3 gasite sunt in corelatie cu FE.

3. La aceeasi pacienti, TT4 nu este modificat (statistic semnificativ) fata de lotul martor; la cinci pacienti au fost gasite valori individuale subnormale.

Bibliografie

P.Deutsch, I.Socoteanu, M.Crasnic, Ioana Zosin, S.Zabos, Mihaela Blajovan: Variatia perioperatorie a triiodotironinemiei in cursul interventiei pe cord deschis. (sub tipar);

R.Docter, E.P.Screnning, M.de Jong, G.Hennemann: The sick euthyroid syndrome. Clin.Endocrinol 1993; 39:499-519;

G.Hennemann, R.Docter, E.P.Screnning:Causes and effects of the low T3 syndrome during caloric deprivation and non-thyroidal illness an overview. Acta med.Austria 1988;15:42-45;

J.Földes, G.Varadi, P.Lakatos, Cs.Banos, G.Taryan:Thyroid function in non-thyroidal illness.Longitudinal study in patients with hematological diseases. Acta med.Austria 1988;15:46-47;

J.T.Nicoloff, J.S.Lopresti:Nonthyroidal illnesses.cap.40 in L.J.De Groot (ed).Endocrinology I.Ed.W.B.Saunders Comp,Phyladelphia,1995;p.665-675;

E.M.Kaptein:Nonthyroidal ilness.Thyroid internat.1998;3:3-13;

Ioana Zosin:Perturbarea testelor functionale tiroidiene in afectiuni sistemice.Vol.Congr.National Endocrinol., Bucuresti,14-15.11.1996; p.8-12;

J.J.Chopra: Euthyroid sick syndrome:it is a misnomer? J.Clin.Endocr.Metab. 1997;82:329-334;

E. Braunwald (ed): Heart Disease 5th edition. W.B. Saunders Comp., Philadelphia,1996

M.Steinbach:Prelucrarea statistica in medicina si biologie. Ed.Acad.Bucuresti,1961;

D.F.Gardner,M.M.Kaplan,C.A.Stanlay,R.D.Utiger: Effect of triiodothyronine replacement on the metabolic and pituary responses to starvation. N.Engl.J.Med.1979;300:579-584;

D.R.Salter,C.M.Dyke,A.S.Wechsler:Triiodothyronine (T3) and cardiovascular therapeutics: a review J.Card.Surg.1989;3:140-145;

J.D.Klemperer, K.Oyamao,J.Klein:Thyroid hormone therapy in cardiovascular disease.Progr.Cardiovasc.Disease.1996;38:1-8.

Rezumat

Triiodotironemia in stadiul avansat-prechirurgical al cardiopatiei ischemice

P.Deutsch, Ioana.Zosin, S.Zabos, Monica Ianosi-Irimie, M. Crasnic, Manuela Deutsch, I.Socoteanu

Clinica de Chirurgie Cardiaca si Clinica de Endocrinologie - UMF Timisoara

S-a urmarit, la 24 pacienti cu cardiopatie ischemica (in stadiu avansat, prechirurgical) (lot CI) si la opt pacienti cardiac indemni (lot martor, M), triiodotironemia serica totala (TT3) si tiroxinemia serica totala (TT4). S-a determinat, la toti bolnavii si fractia de ejectie (FE) (prin metode radiologice si/sau echocardiografice). La cinci pacienti din lotul C I s-a determinat si tiroxina libera (FT4). Determinarile TT3, TT4 si FT4 au fost efectuate prin metode RIA standard.

TT3 a fost gasit, la lotul C I, diminuat (x±DS=0,66±0,34mg/ml, n=24) fata de lotul M (1,09±0,22; n=8, test T cu p<0,01); TT4 la lotul CI a fost in limite normale (6,39±1,45microg/dl; n=24; la lotul M, 7,72±1,42; n=8), totusi cinci pacienti din lotul CI au avut valori TT4 subnormale (confirmate prin determinarea FT4). Intre valorile TT3 si valorile corespunzatoare ale FE, la lotul CI exista o corelatie pozitiva, semnificativa (Y=3,475x-0,824; r=0,81). Constatarile evidentiaza la lotul bolnavilor CI existenta unui sindrom "low T3" care ar putea exprima o stare de adaptare la performanta cardiaca deficitara a bolnavilor din acest lot.

Cuvinte cheie: - sindromul "low T3"

- cardiopatia ischemica avansata

Triiodothyronine serum concentration in advanced presurgical coronary artery disease

P. Deutsch, Ioana Zosin, S. Zabos, Manuela Deutsch, M. Crasnic, I.Socoteanu

Department of Cardiac Surgery and Department of Endocrinology-University of Medicine and Pharmacy, Timisoara

In 24 patients with coronary artery disease (presurgical state)(CI group)and 8 healthy individuals (control group,M), total serum triiodothyronine (TT3) and total serum thyroxine (TT4) was determined. Ejection fraction (EF)(radiological and ultrasound) was determined in all patients. In 5 patients from group CI free thyroxine (FT4) was determined. TT3,TT4, FT4 were acomplished through RIA standard methods.

In group CI, TT3 was decreased (x DS=0,66 0,34ng/ml, n=24), comparing with group M (1,09 0,22;n=8, "T" test p,0,01); TT4 was in normal range in CI group (6,39 g/dl;n=24; M group 7,72 1,42; n=8), but 5 patients in CI group had lower then normal TT4 values (confirmed by FT4 determination). Between TT3 values and EF in group CI the corelation is positive (y=3,457x-0,824;r=81). Though data demonstrates a low T3 syndrome in CI patients, posibly due to an adaptation to a poor cardiac performance.

Key words:-low T3 syndrome

-advanced coronary artery disease

Influenta administrarii N-acetilcisteinei asupra concentratiei substantelor serice tiobarbiturat reactive, in stresul operator

P.D.

Clinica de Chirurgie cardiaca - UMF Timisoara

Intr-o lucrare anterioara (1) s-a aratat ca la pacienti supusi unor interventii chirurgicale diferite (colecistectomii, ulcer gastric si duodenal, tumori beningne si maligne, etc), efectuate in anestezie generala (IOT sau IV) se constata o tendinta de crestere a concentratiei serice a substantelor tiobarbiturat reactive (SSTR), datorata faptului ca aproximativ 50 din acestia au o variatie pozitiva perioperatorie a concentratiei acestor substante. SSTR fiind admise drept markeri ai radicalilor liberi ai oxigenului (RLO), iar la pacientii cu variatie perioperatorie pozitiva evidentiidu-se o corelatie pozitiva cu un scor al perfuziei tisulare (1) s-a admis ca, in cursul interventiei, functie de natura acesteia si in profida reactiilor fiziologice ale organismului si a efortului medical de a sustine acesta, la o parte din pacienti se produc, cel putin episodic, perioade de ischemie, urmate fiind de reperfuzie, ceea ce poate genera in exces, RLO. Avand in vedere faptul ca N-acetilcisteina (Nac) este o substanta medicamentoasa care poate asigura un excedent de grupari-SH, in prezenta lucrare ne-am propus sa studiem daca administrarea per os, preoperator, a acesteia poate influenta favorabil variatia perioperatorie a concentratiei SSTR la bolnavi supusi stresului operator.

Metoda. Investigatia a fost efectuata la 10 pacienti (doua colecistectomii, doua ulcere gastrice, doua neoplasme de san si patru neoplasme de col uterin), opt femei si doi barbati, in varsta de 37-64ani (x±DS=46,1±7,8ani). Doza Nac administrata a fost de 40-60mg/kg·zi, timp de trei zile, ca tablete efervescente (per os). La 7 pacienti, anestezia a fost inhalatorie (IOT), dar la 3, anestezie generala intravenoasa (IV) (1). Recoltarea probelor s-a facut anterior actului anesteziei (proba Ante) si respectiv la finele actului operator (proba Post). Rezultatele obtinute au fost comparate cu cele obtinute la 37 pacienti similari, supusi interventiei chirurgicale, 22 cu anestezie IOT si 15 cu anestezie IV; lotul de referinta a fost constituit din 26 femei si 11 barbati, varsta lor fiind intre 18 si 84 ani (x=DS=48,6±16,6 ani). Determinarea concentratiei SSTR s-a facut dupa ????? (2), CONFORM CELOR DESCRISE (1). Calculul statistic a privit determinarea mediei (x) si a deviatiei standard (DS) (3).

Rezultate obtinute

Fig.1 reda rezultatele privind concentratia SSTR la cei 10 pacienti operati, atat pentru proba Ante, cat si pentru proba Post, dupa ce au fost supusi administrarii Nac preoperator. Fig.2 reda rezultatele similare obtinute la cei 37 pacienti netratati cu Nac.

Fig.1

Fig.2

La lotul celor 10 pacienti tratati cu Nac, concentratia SSTR scade postoperator (P) in medie, fata de valoarea determinata preoperator (A), dar deosebirea nu este statistic semnificativa. La lotul celor 37 pacienti netratati cu Nac, valoarea medie a lotului inregistreaza postoperator (P) o crestere fata de valoarea preoperatorie (A), insa nici in acest caz deosebirile nu sunt semnificative.

Discutarea rezultatelor

Nac este o substanta medicamentoasa folosita de mai multe decenii, ca ??????, precum si mai rar, in supradozaj al paracetamolului. Recent, Nac a fost utilizat si in combaterea RLO. In acest sens, Nac poate activa pe doua cai: ca scavenger (factor de indepartare pentru RLO (radicali hidroxil, H₂O₂) (4), precum si ca sursa pentru rezervele intracelulare de glutation. Exista relatari contradictorii privind utilitatea Nac in combaterea radicalilor liberi, unele fiind pozitive (5,6), altele insa, negative (7). Astfel, intr-un studiu recent (7), s-a aratat ca administrarea pe cale IV a unor doze apreciabile de Nac, unor bolnavi in stare critica care manifesta insuficiente-disfunctii de organ multi-sistemice (MSOF: multiple-system organ failure), prima administrare fiind facuta la admiterea in unitatea de terapie intensiva si apoi continuata 3-5-zile nu a reusit sa combata excesul RLO, indicele autioxidant al plasmei, care a fost urmarit neameliorandu-se. Studiul a fost efectuat drept un studiu randomizat, dublu orb, controlat cu lot placebo, dar a fost demarat dupa instalarea starii disfunctionale grave. Scopul urmarit de studiul nostru este cel de a preveni, la bolnavul chirurgical supus interventiei o tendinta existenta (1) spre realizarea unui exces RLO. Pentru acesta se recurge la un mijloc simplu, administrarea per os, anterior interventiei, a unei substante Nac-ul, care poate functiona atat cu potentalitatile sale de scavenger al RLO, cat si poate creste, preoperator, capacitatea celulara de reactie fata de RLO. La cei 10 pacienti urmariti, actiunea medicamentoasa a ameliorat, in medie pe lot, tendinta de crestere a indicatorului RLO, concentratia SSTR. Totusi modificarea realizata nu are asigurare statistica. In aceasta privinta insa este de remarcat ca rezultatul obtinut a fost realizat cu o doza mica de substanta activa, cca 40mg/kg, situata la limita inferioara a dozelor utilizate (5,7), dar calea de administrare a fost cea bucala.

Concluzii. S-a retinut ca:

1. Bolnavii supusi unui stres operator, tratati preoperator cu N-acetilcisteina, au o tendinta diminuata de crestere a concentratiei SSTR (marker RLO).

2. Constatarea nu are asigurare statistica, dar ea a fost obtinuta cu doze mici de N-acetilcisteina si in conditiile administrarii per os.

Influenta administrarii N-acetilcisteinei asupra concentratiei substantelor serice tiobarbiturat reactive, in stresul operator

P.D.

Clinica de Chirurgie cardiaca - UMF Timisoara

Bibliografie

P.Deutsch,P.Dragan,S.Ghisoiu:Variatia concentratiei serice a substantelor tiobarbiturat - reactive in cursul stressului operator. J.Soc.Rom.ATI 1995, 2:24-27.

K.Satoh: Serum lipid peroxide in cerebrovascular disorders by a new colimetrie method.Clin.Chim.Acta 1978;90:37-43.

M.Steribach:Prelucrarea statistica in medicina si biologie, Ed.Acad,Bucuresti,1961.

O.J.Aruoma,B.Halliwel,B.M.Hoey,J.Butler:The autoxidant action of N-acetylcysteine:its reactive with hydrogen peroxide, hydroxyl radical, superoxidant and hypochlorous acid.Free rad.Biol.Med.1989;6:593-597.

P.M.Suter,G.Dominghetti,M.D.Schaller,M.C.Laverriere,R.Ritz,C.Peret:N-Acetylcysteine enchances recovery from acute lung injury in man.Chest.1994;105:190-194.

T.Laurent,M.Marker,F.Feihl,M.D.Schaller,C.Perret:Oxidant-antioxidant balance in granulocytes during ARDS.Effect of N-acetylcysteine.Chest 1996;109:163-166.

Z.Molnar,K.L.MacKinnon,E.Shearer,D.Lowe,I.D.Watson:The effect of N-acetylcysteine on total serum anti-oxidant potential and urinary albumin excretion in critically ill patients.Intens Care Med 1998;24:230-235.