DUREREA CRONICA

DUREREA CRONICA

Acuzele senzoriale cum ar fi durerea cronica sau boseala cronica surit o patologie relativ noua in ceea ce priveste statutul de boli recunoscute.

Pacientii au tendinta de a le adopta pe baza a ceea ce cultura considera a fi o boala "legitima' (cunoscuta), existand si patternuri diferite pentru barbati si femei.

Astazi, medicii de toate specialitatile, in special medicii de familie, se confrunta cu o avalansa de dificultati in tratarea pacientilor cu durere cronica din doua motive:

nivelul crescutele cultura determina pacientii sa considere simptome vagi sau nespecifice ca evidentierea unor boli reale si sa ceara "sfatul unui specialist

dezvoltarea sistemelor de mediatizare si destramarea familiilor incurajeaza pacientii in "a achizitiona' ideea ca au o boala

Desi psihiatria si chiar psihanaliza opereaza curent cu concepte precum: "durere morala', "traumatism', de aproape un secol, iar durerea este cu sigu­ranta cel mai frecvent dintre simptomele care altereaza calitatea vietii, gene­rand pacientilor un grad inalt de suferinta si invaliditate, indiferent de afec­tiunile subsidiare, de celelalte simptome ale bolilor si/sau de prognosticul acestora, a existat o adevarata reticenta in ceea ce priveste posibila contri­butie a acesteia in tratamentul durerii.

Mai mult, chiar psihiatria si-a afirmat dezinteresul pentru fenomenul durerii conform sintagmei "bolile psihice nu dor'.

Conceptia lui Webb W dupa care "durerea este o perceptie centrala bazata pe un sistem complex de influente psihologice, neurochimice si neurofiziologice, functionand ca sisteme si subsisteme, care interactioneaza spre activarea sau modelarea experientei dureroase' a deschis o noua pers­pectiva, sistemica si polifactoriala in care psihiatria isi regaseste locul.

Nu se poate ignora faptul ca durerea este considerata ca experienta senzoriala umana cea mai complexa si o importanta sursa de stres, precum si faptul ca durerea cronica si depresia au mecanisme serotoninergice comune, in care vom gasi suficiente ratiuni pentru o abordare psihopatologica a feno­menului dureros.

Durerea este o traire neplacuta a spiritului, care este legata de alte­rari acute sau potentiale ale tesuturilor sau care este descrisa cu notiuni (cuvinte) care sugereaza aceste alterari' (Schmidt si Struppler,

Aceasta definitie a a durerii contine cateva aspecte esentiale ale intele­gerii actuale a durerii:

a)   Componenta emotionala este situata pe aceeasi pozitie cu cea sen­zoriala.

b)  Se renunta la relatia cauzala dintre afectarea tisulara si reactia dure­roasa.

c)   O afectare tisulara nu este o conditie necesara si nici una suficienta pentru durere.

d)  Durerea este o senzatie subiectiva careia ii lipsesc frecvent leziuni periferice obiectivate.

e)   Celui care sufera de durere, aceasta ii da relatii despre starea sa interna de moment

Durerea are astfel mai multa asemanare cu senzatii ca: oboseala, foamea sau setea si mai putin cu calitati senzoriale ca: vazul, auzul sau mirosul, care dau primar informatii asupra mediului inconjurator (Engel,

Prin aceasta definitie s-a incercat sa se gaseasca un numitor comun pentru doua stari dureroase care astazi trebuie apreciate la adevarata lor impor­tanta clinica, ele fiind foarte diferite, iar intelegerea lor nu s-a impus pretu­tindeni: durerea acuta si durerea cronica.

Zilnic, fiecare om poate simti durere acuta corporala. Aceasta este limitata in timp si este declansata de obicei nociceptiv de procese externe (ex.: leziuni) sau interne (ex.: inflamatii). in ceea ce priveste intensitatea durerii, exista o relatie stransa cu stimulul care o declanseaza; localizarea sa este corespunzator circumscrisa. Durerea acuta este insotita frecvent de reactii vegetative (ex.: modificarea motilitatii intestinale si a respiratiei, cres­terea frecventei cardiace si a tensiunii arteriale, dilatarea pupilelor, etc) si in functie de intensitatea ei, de reactii anxioase.

Pe langa functia de semnal de alarma, durerea acuta are si o functie de reabilitare (Wall, aceasta ducand la mentinerea capacitatii de functio­nare a organismului.

Durerea cronica nu are functii biologice clare. Conceptia lui Leriche asupra durerii cronice, pe care o considera o putere inutila, distrugatoare si dusman al vietii, a deschis calea delimitarii durerii acesteia de cea acuta.

Tensiune musculara

Pierderea controlului

Imobilizare

Scaderea respectului fata de sine

Figura Locul durerii in ciclul bolilor cronice

Bonica s-a alaturat la punctul de vedere anterior si s-a straduit sa diferentieze durerea acuta de cea cronica. Factorii psihici si sociali, evidenti in durerea cronica, ii vede exclusiv ca pe niste consecinte ale durerii si nu le da nici un fel de importanta patogenica.

Pinsky descrie un "chronic intractable benign pain syndrome' (CIBPS) la pacientii ale caror dureri persistau peste sase luni. Aceste dureri nu puteau sa fie legate cauzal de un proces fiziopatologic sau anatomopatologic. Pacientii, cu un istoric lung de interventii medicale si chirurgicale determinate de dureri ineficiente, si-au dezvoltat in acest timp o serie de complicatii suplimentare: abuzul de medicamente cu consecintele sale asupra sistemului nervos central, alte alterari corporale secundare dato­rate tratamentului farmacologic si chirurgical, inactivitate corporala crescuta, multiple intreruperi de tratament si conflicte cu medicii si personalul sanitar, diminuarea sentimentului valorii proprii si depresie reactiva. O parte din aceste epifenomene sunt, dupa Pinsky, consecinte iatrogene care apar de multe ori pentru ca nu se diferentiaza starile dureroase cronice de cele acute, ci se considera, din punct de vedere diagnostic si terapeutic, ca este vorba de dureri acute, in sensul unui semnal de alarma. Gildemberg si De Vaul gasesc urmatoarele caracteristici comune pentru pacientii cu durere cronica:

a) Toti vorbesc despre dureri care dureaza de luni sau chiar ani;

b) Multi afirma ca durerea momentana este asemanatoare durerii ini­tiale, aceasta din urma fiind de obicei legata de o problema medicala acuta sau de o accidentare sau ca durerea momentana a devenit chiar mai puternica ca urmare a incercarilor de tratament medical si chi­rurgical fara succes.

c)  Ei se refera anamnestic de multe ori la numeroase esecuri in incer­carea de a fi tratati ("nici macar Dr. X nu a putut sa ma ajute').

d) Aproape toti au probat multe medicamente si majoritatea lor este dependenta de acestea. Ingestia de analgezice si tranchilizante in doze crescute este continuata frecvent, desi chiar pacientii spun ca aceasta nu a dus la o imbunatatire de durata a starii lor. Ei explica ca iau in continuare medicamente pentru ca vor sa "ia varful du­rerii'. Toti isi prezinta durerile ca necesitand un tratament imediat. Durerile ar fi, dupa spusele lor, de nesuportat si i-ar impiedica sa-si desfasoare activitatea normala.

e) De multe ori sunt dispusi sa renunte la un tratament care are ca tel diminuarea durerii, pentru ca sunt convinsi ca durerea are o cauza organica nedescoperita.

f) Multi afirma in continuare ca nu au alte probleme si ca "totul ar fi perfect' daca doctorul le-ar putea vindeca durerile. Numai la amin-tirea posibilitatii de a avea probleme personale, familiare sau de alt gen, ei reactioneaza negand si, in cel mai bun caz, recunosc ca anu-mite probleme sunt consecintele durerilor lor. Viata cotidiana a acestor pacienti este organizata in jurul durerii si este definita prin aceasta. Durerea explica toate problemele vietii. Studii mai' noi au aratat ca in cazul sindromului dureros cronic actio­neaza mai multi factori impreuna: nociceptivitatea, reactiile emotionale si cognitive determinate de stimulul dureros cat si reactiile comportamentale la acesta (Brown s.a., 1984; Kazis s.a., 1988). intr-un studiu al lui Tait s.a. (1989) asupra a 1200 de pacienti cu dureri cronice, acestia au diferentiat cinci dimensiuni care impregneaza evenimentul dureros cronic: 1) factorii psi-hologici (anxietate, depresie, calitatea vietii si acuze psihosomatice); 2) re­tragerea sociala; 3) intensitatea durerii; 4) trairea afectiva a durerii; 5) anam­neza durerii uluiala durerii, numarul operatiilor). In acest caz, dimensiunea "factorilor psihologici' a contribuit, cu cei 29% ai sai, aproape in aceeasi masura la clarificarea variantei totale ca celelalte patru dimensiuni impreuna. Pentru ca durerea sa nu ramana un concept abstract, vom prefera sa folosim in abordarea noastra termeni ca: trairea durerii sau experienta dure­roasa a pacientilor. Trairea durerii este complexa si multiplu determinata de factori precum structura de personalitate, suportul familial si social, ambianta din locul de ingrijire, atitudinea terapeutului sau a echipei terapeutice.

in ceea ce priveste categoria durerilor consecutive unor tratamente subliniem ca, dupa Sena si Glars, in aceasta categorie intra si "durerea psi­hogena' insotita de anxietate, depresie si descurajare. intre factorii care ar accentua aceasta durere sunt mentionati: deficitul de informare, conflictele privind competenta, bresele in cadrul echipei terapeutice (Mervein, Sellschapp, Brusis).

Diagnosticul de "durere psihogena', in sensul unui sindrom de conver­sie, este pus frecvent pe baza unor criterii insuficiente prin faptul ca cel ce consulta se limiteaza la eliminarea unei imbolnaviri organice. Si pacientii cu un comportament "deosebit' in comunicarea cu examinatorul sunt frecvent prea repede astfel etichetati. Nici teoria "gate-control' nu ofera un model adecvat pentru durerea psihogena, cu toate ca exista dovezi pentru procese dureroase psihogene, ca de exemplu sindromul Couvade, observat in studiile transculturale, in care tatii, in timpul nasterii copiilor lor si uneori chiar mai multe zile dupa, sufera de dureri puternice in abdomenul inferior.

Faptul ca procese centrale pot determina simptome corporale poate observa fiecare om studiind-se pe sine, de exemplu atunci cand constata ca pulsul i-a crescut, ca urmare a faptului ca a visat ca este urmarit, fara sa-si fi parasit patul. Asemanator senzatiilor acustico-vizuale si durerile pot fi sim­tite in vis.

Criteriile operationale actuale cele mai bune pentru diagnosticul sin­dromului dureros psihogen provin de la Adler si Hemmeler.

Tabelul

Durerea variaza la aceeasi persoana in timp si in functie de situatia prin care trece bolnavul, dar aprecierea durerii in raport cu stadiul bolii trebuie facuta avand in vedere prelucrarea bolii precum si constructele subiective asupra acesteia pe care pacientul si le face.

Daud si Cleeland au aratat ca pacientii cu cancer care au acuzat o noua durere in legatura cu o cauza benigna nelegata de cancer au relatat o mai mica interferenta a acesteia cu activitatea si cu sfera lor decat pacientii cu cancer care au crezut ca noua durere reprezinta progresia bolii. Spiegel si Bloom au gasit ca femeile cu cancer de san metastazat traiesc o durere mult mai intensa daca cred ca durerea lor reprezinta diseminarea can­cerului lor si daca sunt depresive. Modelul personal al durerii si prezenta unor tulburari afective sunt mai buni predictori ai nivelului durerii decat gra­dul metastazarii.

Durerea cronica poate fi inteleasa numai pe fundalul unui concept de boala bio-psiho-social. Primul contact intre medic si pacientul cu durere are loc sub forma anamnezei (sau cel putin asa ar trebui sa aiba loc).

Este util ca, in desfasurarea acestuia, sa se aleaga un mod de chestionare care corespunde si acestei intelegeri bio-psiho-sociale a durerii. Un astfel de mod de chestionare este cel dezvoltat de Engel GL numit "anamneza bio­grafica'. La pacientii care prezinta dureri de mai mult de sase luni ar trebui efectuata o anamneza biografica amanuntita, inainte ca acestia sa fie indru­mati spre investigatii de laborator (tehnice) sau spre diversi specialisti. Rezul­tatele empirice confirma evaluarile clinicienilor experimentati (ex.: Anschutz, si Uexchul, care apreciaza ca printr-o anamneza atenta se poate pune un diagnostic corect la aproximativ dintre pacienti si ca o astfel de anamneza aduce in medie din informatiile necesare pentru punerea diagnosticului.

Desi la multi pacienti cu durere cronica nu se poate renunta la investi­gatii speciale, in acelasi timp este foarte important ca specialistul respectiv sa vada diagnosticul sau ca pe o piatra in mozaicul bazat pe intelegerea bio-psiho-sociala a durerii, iar acest diagnostic sa-1 comunice "generalistului' care coordoneaza diagnosticul.

Nu numai echipa multidisciplinara de medici si psihologi care sunt implicati in diagnosticarea starilor dureroase cronice ci si pacientul insusi trebuie sa inteleaga durerea din punct de vedere bio-psiho-social. Anamneza biografica, ca punct de plecare in lamurirea diagnosticului, este foarte folo­sitoare deoarece ea arata de la inceput pacientului ca factorilor fizici, psihici si sociali medicul le acorda aceeasi importanta. Astfel poate fi contracarata situatia dificila in care se poate afla pacientul la sfarsitul examinarii somatice, atunci cand aceasta nu evidentiaza nimic patologic si pacientul se considera etichetat ca simulant si poate crede ca durerile sale, pe care le resimte fizic, nu sunt luate in seama.

Nivelul bazal de anxietate al pacientului precum si rezistenta la frus­trare si la capacitatea de adaptare si reactie anterioare bolii sunt in stransa interrelatie cu nivelul durerii. De aceea, este importanta cunoasterea biografiei bolnavului si a felului cum acesta a reactionat la evenimente importante ale vietii sale.

Cu ajutorul unei anamneze biografice minutioase este posibil sa se evalueze, cu mare siguranta, valoarea factorilor fizici, psihici si sociali in patogeneza bolii dureroase individuale.

Anamneza biografica este o anamneza integrativa care are urmatoarele scopuri:

a)    clarificarea atat a situatiei fizice cat si a celei psihice a pacientului.

b)   intelegerea acestei situatii pe baza dezvoltarii biografice de pana acum a pacientului.

c)    construirea unei punti de legatura cu pacientul, care poate fi baza unei cooperari fructuoase.

in stadiul de progresiune a bolii, durerile sunt amplificate si potentate de reactiile afective, care ia randul lor sunt amplificate de durere. Se ajunge la asa numita "spirala a durerii' (Aulbert, Schara, 1988), cat si la fenomenul inlocui­rii reciproce descris de Kohle si colab. in 1986. Acest fenomen este asemanator balantei psihosomatice si alterneaza perioadele cu dureri cu cele de depresie si anxietate. Deformarea imaginii corporale, diminuarea stimei fata de propria persoana, teama de izolare si de stigmatizare, culpabilizarea declanseaza adesea depresii severe. La pacientii cu un istoric de dificultati in exprimarea trairilor si exprimarea emotiilor, la cei repliati spre sine se constata mai frecvent prezenta durerii, ca singura cale de exprimare a suferintei. Durerea are semnificatie de mesaj pentru captarea atentiei, consolare si simpatie. in raport cu medicul, dure­rea poate avea semnificatia de repros pentru ca acesta nu este capabil sa opreas­ca progresia bolii si nu rareori exprima agresivitatea pe care pacientul o are fata de cel (cei) de care este dependent (terapeutic). Durerea poate avea semnificatia unui protest: bolnavul nu accepta boala in corpul sau sau bolnavul considera boala ca pe o pedeapsa si se considera nevinovat; de aceea, el reactioneaza violent - dureri atroce - fata de simptomele bolii. in felul acesta, el ii antreneaza si pe ceilalti in suferinta sa: membrii familiei, echipa terapeutica, careri. Un caz particular il reprezinta grupul restrans al pacientilor care refuza medicatia antialgica si raporteaza dureri mai reduse decat ar fi de asteptat. Acest lucru este motivat de dorinta de autonomie (bolnavii nu doresc sa fie dependenti de medicamente si medic) sj, in cazuri mai rare, de faptul ca durerea ii ajuta sa se simta vii (simt, deci sunt in viata). Toate cercetarile privind durerea in acest stadiu au aratat ca nu pot fi stabilite legaturi biunivoce indubitabile intre durere si diferiti factori ca: durata bolii, evolutie, tipul de personalitate al pacientului, relatii so­ciale si, aproape intotdeauna, este vorba de un mozaic al acestor influente.

La supravietuitorii pe termen lung ai unor boli cu evolutie cronica, durerea a fost mai putin studiata datorita, in primul rand, dorintei acestora de a se reinsera social in asa fel incat lucrurile sa se desfasoare conform situatiei anterioare bolii. in studii active privind calitatea vietii acestor bolnavi s-a demonstrat frecventa mult mai mare a durerii la bolnavii cu antecedente de neoplazie fata de cei cu alte boli cronice. Aceasta s-ar datora, dupa Egle si Hoffman, modificarii scalelor valorice, crearii unui nou orizont psihologic dihotomizat intre sentimentul daruirii unei noi vieti si teama ca boala ar putea sa revina. Experienta subiectiva a mortii iminente pe care supravietui­torii au traversat-o ii face pe acesti pacienti sa accepte mai usor durerea ca pret al supravietuirii; sentimentul vinovatiei care insoteste supravietuirea se compenseaza prin durere, care este considerata un fel de amortisment la creditul neasteptat pe care pacientul l-a obtinut din partea sortii.

Aceste dureri se incadreaza cel mai adesea in criteriile de definitie ale durerii cronice conform manualului DSM IV:

durerea cu localizare in una sau in mai multe zone anatomice este semnul predominant pentru prezentarea la medic si este suficient de severa pentru a impune interventia terapeutica;

durerea produce tulburari clinice semnificative sau disfunctionalitati sociale, ocupationale sau in alte arii de activitate;

factorii psihologici sunt considerati a avea un rol important in debu­tul, severitatea, exacerbarea si mentinerea durerii;

simptomele nu sunt produse intentionat sau inventate (ca in tulbu­rarile factice);

durerea nu este in legatura cu tulburari de dispozitie, tulburari anxioa­se sau tulburari psihotice si nu intrunesc criteriile pentru dispareunie.

Aspecte particulare apar in cazul durerilor postoperatorii, o problema reprezentand si astazi situatia de dupa operatie, respectiv dupa trecerea efectului narcozei sau dupa anestezia regionala.

Durerea postoperatorie nu poate fi diminuata satisfacator in toate cazurile in ciuda numeroaselor medicamente sau tehnici folosite; dupa multe studii, cel putin o treime din pacienti nu sunt tratati postoperator suficient cu analgezice.

Pacientii care au in urma lor operatii, se tem frecvent de durerea posto­peratorie la fel de mult ca de interventia operatorie in sine (Birlaumer, Durerea postoperatorie devine o problema doar atunci cand apare una din urmatoarele situatii:

a)    prin folosirea medicamentelor si a tehnicilor uzuale nu se obtine o reducere suficienta a durerii.

b)   durerea postoperatorie nu dispare dupa un interval de timp anume, corespunzator experientei. Pacientul afirma ca exista in continuare

dureri in zona operatiei. Situatia neasteptata si neplacuta atat pentru medic cat si pentru pacient care apare astfel, constituie in multe cazuri, punctul de plecare pentru dezvoltarea unui asa numit sindrom dureros postoperator.

Pacientul este la acest moment de cele mai multe ori in grija postope­ratorie a celui care 1-a operat si ii relateaza acestuia sau medicului care il tra­teaza ulterior (medicului de familie) ca durerile persista intr-o forma mai mult sau mai putin diminuata.

Nu rar, la insistentele pacientului, acestuia i se propune o noua inter­ventie operatorie pentru inlaturarea durerilor, deoarece durerile sunt inter­pretate ca o consecinta indirecta a operatiei, de exemplu sub forma formarii unui nevrom.

'La o cauza psihica asociata nu se gandeste nimeni initial, mai curand se atribuie pacientului o sensibilitate dureroasa deosebita.

De asemenea, de catre partea medicala nu se efectueaza sau recomanda initial un consult de alta specialitate, deoarece legatura dintre operatie si debutul durerii pare atat de evident.

De factorii psihici se tine cont cel mai frecvent numai dupa ce s-au epuizat toate posibilitatile diagnostice si operative si pacientul este indrumat catre o clinica de durere sau un consult psihiatric sau psihosomatic.

La acest moment, pacientul a efectuat deja un numar mare de investigatii diagnostice, de consulturi la "specialisti' si una sau mai multe operatii datorita durerilor, fara sa se deceleze indicii asupra unei cauze somatice a durerii.

Evolutia descrisa este tipica pentru un sindrom dureros cronic postope­rator, iar pana la indrumarea catre o clinica de durere trec cel mai frecvent luni de zile, in anumite cazuri chiar ani.

in ansamblu, apare dificil sa se recunoasca preoperator, pe baza cunos­tintelor actuale, pacientii care pot fi denumiti "pain-prone' si la care, in consecinta exista pericolul cronicizarii durerii. Aceasta, in special, daca avem in fata ochilor modul in care se opereaza de rutina in specialitatile chirurgicale in care, frecvent, pacientii sunt vazuti un scurt timp inaintea interventiei de catre chirurg si anestezist.

Trebuie sa constatam ca, in momentul de fata, nu avem la dispozitie nici predictori siguri si rutina clinica nu ii da posibilitatea medicului curant sa constate o predispozitie la durere cronica inca inainte de operatie. Totusi, ne pu­tem imagina ca se poate recunoaste la un moment preoperator evolutia patolo­gica si ca pacientii vor fi diagnosticati si tratati corespunzator pentru durere.

Nu putem incheia aceasta prezentare fara a trece in revista complexul de mecanisme care pot intra in determinismul durerii cronice, subliniind ca de cele mai multe ori este vorba de un amalgam de factori in proportii dintre cele mai diverse.

Mentionam principalele mecanisme specifice ale durerii si implicatiile clinice ale acestora: Tabelul

Pentru diagnosticarea trasaturilor ce definesc o situatie psihiatrica in care pacientul are dureri, se pot folosi urmatoarele chei diagnostice care sa conduca spre circumscrierea posibilului diagnostic psihiatric.

Tabelul

circumstante psihiatrice implicate in mecanismele durerii

(dupa Bouckoms AJ)