Interventia cognitiv-comportamentala in atacul de panica

Interventia cognitiv-comportamentala in atacul de panica

Interventiile cognitiv-comportamentale in cazul atacul de panica implica atat tehnici cognitive, cat si tehnici comportamentale. Aceste tehnici sunt menite sa ajute pacientii sa-si identifice si sa-si modifice gandurile catastrofice si interpretarile eronate ale unor stimuli corporali. In interventia cognitiv comportamentala o etapa esentiala este educarea pacientului asupra rolului gandurilor si interpretarilor eronate in aparitia si mentinerea atacurilor de panica. Terapia cognitiv-comportamentala se focalizeaza pe factorii de mentinere ai tulburarii: atentia selectiva la senzatiile corporale, comportamentele de siguranta si comportamentele de evitare.

Obiectivele interventiei in atacul de panica:

o      Evaluarea clinica (descrierea problemei, alte informatii utile, experiente recente de atac de panica).

o      Educarea clientului privind mecanismele atacului de panica si modalitatile de interventie.

o      Identificarea stimulilor declansatori ai atacului de panica.

o      Modificarea interpretarilor catastrofice ale senzatiilor corporale.

o      Controlul hiperventilatiei si relaxarea.

o      Reducerea frecventei comportamentelor de evitare si a comportamentelor de siguranta.

o      Expunerea interoceptiva

o      Prevenirea recaderilor.

Evaluarea clinica cuprinde urmatoarele elemente:

Descrierea problemei.

O descriere detaliata a momentului in care a avut loc un atac de panica:

a) situatia (contextul in care a aparut atacul de panica);

b) reactiile corporale (senzatiile fizice manifestate de client);

c) cognitiile (gandurile care au aparut in timpul atacului de panica si dupa atacul de panica);

d) comportamentele (manifestarile comportamentele in timpul si dupa atacul de panica).

Lista de situatii in care atacul de panica e foarte probabil sa apara din nou.

Comportamentul de evitare (situatii si activitati, evitare pasiva-activa).

Modulatorii (situatii sau factori care pot sa favorizeze sau sa inhibe starea de panica).

Atitudinile si comportamentele celorlalti.

Convingerile clientului legate de cauzele problemei (teoria clientului despre atacul de panica).

Debut si manifestare.

Medicatia.

Tratamentul anterior (consiliere sau alte forme de terapie).

Resursele personale de coping, suport social, motivatie.

Circumstantele sociale si financiare.

Aceste informatii pot fi obtinute prin mai mute metode, cele mai eficiente fiind automonitorizarile si grilele de obsevatie.

1. Componentele interventiei cognitiv comportamentale in atacul de panica

Educarea clientului prin oferirea acestuia a unei explicatii coerente privind cauzele simptomelor si senzatiilor fizice experientiate, rolul si consecintele hiperventilatiei, rolul cognitiilor dezadaptative si a strategiilor de evitare. Modificarea convingerilor eronate privind atacul de panica, in aceasta faza, se realizeaza prin diverse strategii: a) identificarea informatiilor eronate si modificarea acestora oferind informatia acurata; b) explicarea cauzelor simptomelor atacului de panica; c) explicarea stategiilor de interventie si modificarea informatiilor eronate privind aceste strategii.

Etapa de educare a clientului este extrem de importanta pentru dezvoltarea compliantei la tratament si cresterea motivatiei de implicare in procesul de interventie psihologica. Aplicarea unor strategii de interventie fara o informare si educare coerenta a pacientului duce la esecul interventiei, studiile arata ca eludarea acestei etape reduce semnificativ eficienta tehnicilor. Educarea clientului se poate realiza si prin oferirea acestuia a unei brosuri informative privind tulburarea de anxietate pe care a dezvoltat-o si care functioneaza si ca o strategie foarte eficienta de prevenire a posibilelor recaderi. Etapa de educare si informare a pacientului este obligatorie in orice tip de tulburare.

Identificarea stimulilor activatori si simptomelor atacului de panica prin metodele de evaluare (monitorizari, jurnale zilnice, descrierea unei situatii recente in care au aparut simptomele). Stimulii activatori pot fi interni (un gand - "Nu ma pot controla.") sau externi (o situatie in care a aparut anterior un atac de panica). Activarea unui atac de panica poate fi determinata de un singur stimul sau de o serie de stimuli, identificarea lor fiind prima etapa a interventiei. Stimulii activatori determina o stare subiectiva de amenintare si neliniste "Ce nu este in regula. O sa fac un atac de panica." Starea difuza de neliniste activeaza anumite senzatii corporale. Apare hiperventilatia care creste cantitatea de CO2 care duce la ameteala, simptom care este interpretat ca un semn al atacului de panica. Tahicardia este interpretata ca un simptom al infarctului miocardic. In aceasta etapa este importanta analizarea secventei producerii atacului de panica pentru a stabili legaturile concrete dintre senzatii, interpretarile catastrofice si starile de anxietate. Analiza acestor legaturi permite demonstrarea modelului cognitiv al atacurilor de panica pe care le experientiaza clientii.

Controlul hiperventilatiei prin: a) informarea pacientului privind hiperventilatia (cum apare, rolul si consecintele); b) invatarea unor exercitii corecte de respiratie. Hiperventilatia produce simptome similare celor manifestate in timpul unui atac de panica. Exercitiile de respiratie se realizeaza lent, la inceputul aparitiei simptomelor de anxietate si continua pe parcursul experientierii simptomelor. Cele mai frecvente erori care se fac in legatura cu aceste exercitii de respiratie sunt: inceperea exercitiilor mult prea tarziu (cat simptomele s-au accentuat), finalizarea exercitiilor prea repede cand inca simptomele nu au incetat, realizarea unor respiratii prea largi (se mentine ridicat nivelul de CO2), utilizarea unei respiratii mai degraba din piept decat o respiratie diafragmatica, neglijarea respectarii ciclului de 6 secunde in exercitiul de respiratie. Aplicarea exercitiilor de respiratie si oferirea informatiilor corecte privind hiperventilatia creste eficienta interventiilor cognitiv-comportamentale.   

Modificarea interpretarilor catastrofice se realizeaza utilizand tehnici cognitive si experimente comportamentale:

Tehnici cognitive:

a).Identificarea gandurilor negative: Una dintre cele mai eficiente tehnici de interventie implica intelegerea de catre client a semnificatiei pe care o au evenimentele trecute care sunt inconsistente cu convingerile negative. De exemplu, un client care crede ca are un atac de cord din cauza palpitatiilor si a durerilor in piept e foarte probabil sa mearga la spital. Daca ajunge la spital, gandurile negative se estompeaza, in consecinta, simptomele fizice si psihice cedeaza in urma faptului ca este informat ca nu a facut atac de cord. Intrebandu-l pe client daca mersul la spital este un tratament (in sine) pentru atacul de cord, putem sa-l facem sa inteleaga semnificatia evenimentului.

b) Educarea clientului este foarte importanta in modificarea gandurilor catastrofice prin oferirea unor informatii corecte despre cauzele si mecanismele de producere a simptomelor atacului de panica. De exemplu, un client care este ingrijorat de senzatia de lesin poate fi lamurit ca presiunea sangelui creste in momentele de panica si ca lesinul este asociat cu o scadere a presiunii sangelui. In mod similar, unui client care se teme de un atac de cord i se poate spune ca durerea resimtita in timpul atacului de cord este mult mai intensa si nu se localizeaza acolo unde simt clientii cu atac de panica durerea in piept.

c). Distragerea atentiei: Tehnicile de distragere a atentiei, cum ar fi: focalizarea pe un obiect, constientizarea senzoriala (focalizarea pe mediul inconjurator, utilizand mirosul, vederea, auzul, gustul), exercitii mentale (numaratoarea inversa de la 1000, din 7 in 7) reactualizarea unor momente relaxante, activitatii care cer resurse atentionale (puzzle, cuvinte incrucisate) pot fi utilizate ca si management direct al simptomelor. Managementul simptomelor prin distragerea atentiei poate sa fie o tehnica utila acolo unde nu functioneaza modificarea gandurilor negative. Distragerea atentiei verifica modelul cognitiv al atacului de panica . De exemplu, cand clientul se simte anxios in timpul unei sedinte, poate fi instruit sa numere invers de la 1000, din 7 in 7, sau sa descrie cu voce tare ceea ce vede prin camera. Aceasta reduce anxietatea, sugerandu-se clientului ca daca nu mai gandesc catastrofic nu mai experimenteaza atacul de panica, deci ceea ce cauzeaza atacul de panica sunt gandurile catastrofice.

d). Disputa verbala a gandurilor automate: Strategiile de disputare pot fi utilizate pentru a evalua si modifica interpretarile eronate ale pacientilor, transformandu-le in interpretari realiste. O strategie eficienta este de a invata clientul sa-si puna intrebarile potrivite pentru a modifica gandurile negative in timpul unui atac de panica. Folosirea unei grile de monitorizare faciliteaza procesul de disputare. De obicei, clientii inregistreaza:

Descrierea situatie in care apar atacurile de panica;

Simptomele si severitatea lor;

Frecventa starilor de panica;

Senzatiile corporale;

Interpretarile negative (pe o scala de la 0 la 100 convingerea ca interpretarea este adevarata);

Raspunsul rational (pe o scala de al 0 la 100 ca interpretarea este adevarata).

Cateva exemple de intrebari care sunt utile in examinarea si testarea realitatii gandurilor asociate cu tulburarea de panica:

Ce dovezi aveti ca sa sustineti acest gand? Exista o alta modalitate prin care poate fi privita situatia? Exista o explicatie alternativa?

Cum ar vedea altcineva situatia?

Ce se intampla daca o sa am atac de panica ?

Uitati de obicei fapte relevante sau va focalizati excesiv pe evenimente irelevante?

Supraestimati probabilitatea unui eveniment?

Se intampla sa subestimati capacitatea de a face fata unei situatii?

Experimente comportamentale:

Abordarea cognitiva este utila in crearea unor interpretari alternative, non-catastrofice. Totusi, uneori clientii cred ca o interpretare alternativa este valida doar daca validitatea ei poate fi demonstrata direct. Demonstrarea acesteia se face cu ajutorul experimentelor comportamentale, prin care simptomele pacientilor sunt reproduse si/sau reduse. Multe din experimentele comportamentale utilizate in tratamentul atacului de panica presupun inducerea starii de panica pentru a contracara gandurile negative. Aceste experimente produc senzatii care apar si in timpul atacului de panica dar sunt interpretate distorsionat. "Inductiile de panica " sunt elementele cheie ale interventiei cognitiv-comportamentale.

a) Hiperventilatia: Aceasta este o tehnica folosita frecvent pentru ca produce o gama larga de senzatii similare celor resimtite in timpul atacului de panica, astfel fiind utila in modificarea interpretarilor catastrofice. Induce senzatia de amorteala, ameteala, palpitatii, bufee, sufocare. Clientii sunt rugati sa respire adanc si repede timp de doua minute, spunandu-li-se ca pot sa se opreasca daca simt nevoia. Pacientilor nu li se spune ce se va intampla pentru a nu forma expectante, evitandu-se diminuarea impactului exercitiului. Imediat ce se incheie experimentul, clientii sunt rugati sa descrie senzatiile pe care le-au avut si sunt incurajati sa gaseasca similaritatii cu situatia reala. Dupa ce clientii vad ca hiperventilatia joaca un rol important in atacul de panica, terapeutul ii invata tehnici de control al respiratiei, li se da teme pentru acasa pana cand simt ca pot sa-si controleze respiratia fara probleme. Tehnica hiperventilatiei este contraindicata in cazul femeilor insarcinate, sau celor cu tulburari cardiace, epilepsie si astm. Lucrand cu asemenea pacienti, terapeutul va trebui sa demonstreze el hiperventilatia pentru a nu-i supune riscului pe clientii cu probleme. Pentru acesti clienti este indicat de asemenea sa se aleaga alte tehnici cum ar fi instructia paradoxala.

b) Focalizarea pe senzatiile corporale: Acesta este un alt exemplu prin care se poate observa efectul gandurilor si focalizarii atentiei asupra senzatiilor fiziologice. Scopul acestei sarcini este de a arata ca atentia joaca un rol foarte important si poate largi deschiderea constiintei la anumite senzatii care inainte nu erau observate. In acest experiment, clientii sunt incurajati sa-si focalizeze atentia spre anumite zone ale corpului, in special spre cele periferice (degete, picioare). Cateva minute de focalizare sunt urmate de intrebarile terapeutului legat de senzatiile pe care le-au resimtit clientii. Sunt indicate urmatoarele intrebari:

Ai fost constient de aceste senzatii inainte sa te focalizezi asupra propriului corp?

Ce s-a intamplat cu senzatiile respective cand te-ai focalizat asupra lor?

Exista vreo similaritate intre ce s-a intamplat acum si ceea ce se intampla in timpul unui atac de panica ? Daca nu, care sunt diferentele? Daca da, cum ati interpreta acest lucru?

Daca aceasta tehnica induce o intensificare a senzatiilor, cum credeti ca contribuie la modelul cercului vicios pe care l-am discutat?

Wells sugereaza o tehnica de focalizare asupra propriului corp prin vizualizarea unor parti ale corpului (cum ar fi palma) si observarea a ceea ce se intampla cu perceptia, perceperea marimii, claritatii imaginii si gradul in care palma pare parte integranta a corpului. In acest caz, clientul este invatat ca automonitorizarea exagereaza raspunsul anxios cum ar fi distorsiuni perceptive si sentimente de irealitate.

c). Amorsajul emotional: Aceasta sarcina demonstreaza rolul gandurilor in declansarea atacului de panica. Scopul este sa ajute clientii sa inteleaga ca gandurile legate de o posibila catastrofa pot sa determine sau sa intensifice senzatiile corporale si/sau anxietatea. Rationamentul utilizat in aceasta procedura nu este explicat inainte de efectuarea ei pentru a nu oferi expectante clientilor, expectante care vor interfera cu scopul exercitiului. Clientului i se prezinta perechi de cuvinte anxiogene (ex: pierderea respiratiei-sufocare; ameteala-lesin, durere in piept-atac de cord) si sunt rugati sa se concentreze asupra semnificatiei cuvintelor. Pe urma ei sunt rugati sa raporteze ce au simtit legat de aceste cuvinte. In timpul exercitiului clientii vor resimti anxietate si senzatii corporale intense. Ii intrebam daca observa legatura dintre gandurile lor, senzatiile si emotiile pe care le resimt.

Alte tehnici de inducere a simptomelor pot fi:

Exercitii fizice: clientii sunt rugati sa se angajeze in comportamente care presupun efort fizic, cum ar fi jogging urcarea/coborarea scarilor pentru a surprinde simptome particulare cum ar fi tahicardia.

Dureri in piept: clientii sunt rugati sa inspire intens si apoi sa expire fara sa lase tot aerul sa iasa. Astfel, clientii sunt educati ca durerile in piept sunt consecinta tensiunii musculare si nu sunt de natura cardiaca.

Tehnici de relaxare. Tehnicile de relaxare sunt folosite pentru a creste impactul controlului asupra simptomelor de panica intervenindu-se asupra componentei fiziologice. Relaxarea creste accesibilitatea mnezica spre informatiile pozitive si faciliteaza gasirea alternativelor la gandurile automate asociate atacului de panica. Aceasta tehnica este utila si pentru clientii care semnaleaza dificultati in relaxare si sunt tot timpul tensionati. Cea mai buna metoda de relaxare in acest caz este metoda elaborata de catre Ost (1987). Tehnica poate fi aplicata si prin ascultarea unei casete pentru facilitarea practicarii in afara sedintelor de consiliere. Spre deosebire de alte exercitii comportamentale, terapeutul ar trebui sa avertizeze clientii ca vor trai senzatii neobisnuite la inceputul relaxarii si focalizarea pe senzatiile corporale ii poate conduce la interpretari eronate.

Modificarea evitarii si a comportamentelor de siguranta

Evitarea si comportamentele de siguranta sunt factorii care mentin simptomatologia atacurilor de panica. Evitarea situatilor, locurilor "periculoase" si angajarea in anumite comportamente de siguranta mentin interpretarile catastrofice deoarece clientul nu are posibilitatea sa invete ca acestea nu sunt periculoase si diminuarea anxietatii este interpretata ca fiind consecinta comportamentelor de asigurare.

In etapa de expunere gradata, terapeutul incurajeaza clientul sa se implice in acele situatii pe care le-au evitat pana acum din cauza senzatiilor la care duceau (ex: un client care are credinta ca exercitiile fizice vor duce la un atac de cord este incurajat sa se angajeze in asemenea comportamente pentru a vedea ca alergarea, de pilda, nu face nimic altceva decat sa-i accelereze bataile inimii, si nu duce la infarct). Clientii sunt rugati sa se expuna repetat la aceste situatii intr-o maniera gradata.

De asemenea, clientii sunt incurajati sa renunte la comportamentele de evitare pe care le aveau la debutul tulburarii si care mentin credintele negative (de exemplu in cazul in care clientul evita sa fie singur in locuri deschise- cum ar fi magazine, parcuri, etc. se

va planifica un program de expunere gradata pentru depasirea evitarii).

Expunerea poate fi realizata in vivo sau in vitro, expunerea in vivo fiind mai eficienta decat cea in imaginar.

Expunerea interoceptiva:

Expunerea interoceptiva se bazeaza pe principiile conditionarii clasice. Senzatiile fiziologice si corporale reprezinta stimuli conditionati pentru atacul de panica. Ca urmare, pentru a rupe aceasta legatura se face expunerea clientului la senzatiile corporale neplacute care pot sa apara in activitatea cotidiana.

Pasii tehnicii sunt:

q      stabilirea unor tipuri de activitati care genereaza senzatii asemanatoare cu cele ale panicii: rotirea timp de 1 minut intr-un scaun de birou, hiperventilatia, concentrarea indelungata asupra unui obiect fix (2 minute), exercitii fizice, etc.;

q      Realizarea unei ierarhii cu aceste activitati;

q      Parcurgerea pasilor expunerii.

De exemplu pentru monitorizarea expunerii interoceptive se pot da urmatoarele instructiuni: "Vom incepe prin practicarea unor exercitii specifice prin care vom invata ca senzatiile fiziologice ce apar in timpul unor exercitii fizice nu sunt periculoase. Scopul nostru este identificarea fiecarei senzatii pe care o simti in urma exercitiului. Dupa ce vom realiza exercitiile pe care ni le-am propus vei scrie toate senzatiile pe care le-ai simtit in timpul lui precum si gandurile care au aparut. Dupa ce faci asta evalueaza trei aspecte ale senzatiilor":

a). Disconfortul fizic al senzatiilor (pe o scala de la 0 la 10, unde 0 = deloc si 10 = extrem);

b). Nivelul maxim de anxietate pe care l-ai resimtit la senzatiile fizice (pe o scala de la 0 la 10, unde 0 = deloc si 10 = extrem);

c). Gradul de similaritate al senzatiilor din exercitiu cu cele care apar in timpul atacului de panica (pe o scala de la 0 la 10, unde 0 = deloc si 10 = la fel).

Exercitiile se vor ierarhiza in functie de nivelul de anxietate produs:

1. Scuturarea capului dintr-o parte in alta timp de 30 de secunde (20% anxietate);

2. Hiperventilatia timp de un minut. Respira adanc si repede cu cat mai multa energie (40% anxietate);

3. Aplecarea capului pana la genunchi, tine 30 secunde si ridicarea lui brusca. Repeta de 5 ori.(60 % anxietate);

4. Sa se roteasca in scaun timp de 1 minut iar pe urma sa se ridice brusc in picioare. (80% anxietate).

Dupa terminarea fiecarui exercitiu si cand efectul senzatiilor a disparut se completeaza un tabel similar cu cel de mai jos:

Prevenirea recaderilor

In momentul terminarii tratamentului, focalizarea se schimba de la reducerea simptomelor la prevenirea recaderilor. In primul rand trebuie redusa frecventa sedintelor de terapie pentru a vedea cum se comporta clientul in mediul natural si cum face fata unui posibil atac de panica. Convingerea reziduala in credintele si interpretarile catastrofice reprezinta o vulnerabilitate pentru dezvoltarea unor viitoare atacuri de panica. De aceea, este eficienta o evaluare a acestor credinte si modificarea lor cu ajutorul tehnicilor cognitiv comportamentale.

Intr-o sedinta de prevenire a recaderilor in cazul tulburarii de panica este indicat sa fie incluse urmatoarele componente:

Evaluarea castigurilor de pe parcursul interventiei

Care sunt schimbarile in comportamente, ganduri si emotii care au fost realizate?

Care sunt diferentele obiective dintre starea de la inceputul interventiei si cea prezenta?

Au fost atinse scopurile stabilite la inceput interventiei?

Ce am invatat din interventie

Despre mine

Ce am invatat despre propria persoana?

Care sunt gandurile distorsionate pe care obisnuiesc sa le folosesc in general?

Despre problema mea (atacul de panica)

Cum am explicat problema?

Cum se mentine?

Ce rol au comportamentele de evitare si de asigurare in mentinerea ei?

Care sunt situatiile de risc pentru reaparitia atacurilor de panica?

Stabilirea unei liste cu situatiile care sunt dificile, deprimante sau infricosatoare;

Stabilirea unui plan pentru a face fata pentru fiecare din aceste situatii, folosind achizitiile din sedinte.

Identificare primelor semne care indica o recadere

Realizarea unei liste cu semnele care pot indica recaderea: evitarea locurilor, folosirea comportamentelor de siguranta.

Stabilirea unui plan de actiune pentru situatiile in care apar recaderi:

a)Recaderi minore

Ce am invatat din aceasta recadere?

Ce pot sa fac pentru a nu se mai repeta?

b)Recaderi majore:

Ce inseamna o recadere majora?

Care este planul de urgenta pe care pot sa-l aplic?

Am informatiile necesare despre persoanele care ma pot ajuta in aceste situatii?

Interventia psihologica asupra tulburarilor asociate

Un obiectiv de interventie pentru orice tip de tulburare este interventia in tulburarile asociate. Atacul de panica este adesea asociat si cu alte tulburari cum ar fi depresia sau anxietatea generalizata. Dupa reducerea frecventei atacurilor de panica este necesara si abordarea tulburarilor asociate care mentin si uneori accentueaza simptomele atacului de panica.

Grila de automonitorizare a simptomelor

Nume (ID): . . . . . . . . . . . . Data: . . . . . . . . . ..

Va rugam sa notati in fiecare zi toate situatiile in care apar senzatiile sau simptomele unui atac de panica. Notati in tabel imediat ce simtiti toate aceste senzatii sau reactii sau daca nu este posibil acest lucru notatile la sfarsitul zilei. Notati severitatea senzatiilor traite dupa urmatoarea scala:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Nici    Nivel moderat Experieta fizica foarte neplacuta

experienta

fizica neplacuta

Automonitorizarea gandurilor

Notati in fiecare zi ori de cate ori aveti ocazia cand manifestati senzatiile fizice neplacute (dureri in piept, dificultati de respiratie etc.). Notati imediat ce simtiti aceste senzatii. Evaluati intensitatea durerii dupa urmatoarea scala:

Durere usoara    Durere moderata Cea mai intensa durere traita

Automonitorizarea atacului de panica (etapa 1)

Nume (ID): . . . . . . . . . . . . . . . . .. Data (saptamana):

Va rugam sa completati acest tabel in fiecare zi pentru fiecare situatie cand aveti un atac de panica. Va rugam sa cititi simptomele prezentate mai sus si sa notati toate simptomele pe care le manifestati d-voastra intr-un atac de panica. Severitatea atacului de panica o evaluati pe o scala de la 1 la 10 in care 1 reprezinta "nu am avut atac de panica" si 10 "cel mai intesn, sever sau ingrozitor atac de panica".

Automonitoritzarea atacului de panica (etapa 2)

Nume (ID): . . . . . . . . . . . . . . . . .. Data (saptamana):

Va rugam sa completati acest tabel in fiecare zi pentru fiecare situatie cand aveti un atac de panica. Va rugam sa cititi simptomele prezentate mai sus si sa notati toate simptomele pe care le manifestati d-voastra intr-un atac de panica. Severitatea atacului de panica o evaluati pe o scala de la 1 la 10 in care 1 reprezinta "nu am avut atac de panica" si 10 "cel mai intesn, sever sau ingrozitor atac de panica".

Automonitoritzarea atacului de panica (etapa 3)

Nume (ID): . . . . . . . . . . . . . . . . .. Data (saptamana):

Va rugam sa completati acest tabel in fiecare zi pentru fiecare situatie cand aveti un atac de panica. Va rugam sa cititi simptomele prezentate mai sus si sa notati toate simptomele pe care le manifestati d-voastra intr-un atac de panica. Severitatea atacului de panica o evaluati pe o scala de la 1 la 10 in care 1 reprezinta "nu am avut atac de panica" si 10 "cel mai intens, sever sau ingrozitor atac de panica".