Psihotraumatologia

Psihotraumatologia

l       este stiinta care cerceteaza si trateaza leziunile sufletesti si consecintele lor

l       cerceteaza si trateaza un grup de tablouri de tulburari relevant si specific din punct de vedere al agentului patogen: psihotrauma.

Trauma psihica este inteleasa ca o rana a sufletului, si este clar delimitata de stres. Stresul este o manifestare de zi cu zi, la care, in mod normal un individ face fata intr-un fel sau altul. Trauma ia mai degraba conotatia de suferinta, de boala.

Traumatologia este studiul traumelor naturale (accidente, cutremure) si a celor provocate de oameni (cruzime omeneasca intentionata sau nu), studiul consecintelor sociale si psihobiologce si al regulilor intervetioniste predictive si preventive, care rezulta din acest studiu.

Psihotraumatologia, cercetarea ti tratamentul leziunilor sufletesti are un scop terapeutic, asemanator chirurgiei traumatologice. Trebuie insa subliniat ca leziunile de care se ocupa ea nu se afla in mod primar in corporal si nici undeva intr-un "domeniu social". Cel atins este individul uman, vulnerabil care se percepe pe sine si care ia atitudine fata de sine daca este amenintat si vatamat in ceea ce priveste trebuintele sale elementare de viata, daca este dispretuit in demnitatea si libertatea sa.

Nivelul psihic trebuie vazut ca o forma de diferentiere a corporal-fizicului. El reprezinta in acelasi timp o individualizare, o diferentiere a formelor de comunicare si de relatie general sociale. Psihotraumatologia trebuie de aceea tratata atat din punct de vedere social cat si fiziologic - somatic.

Leziunile sufletesti si somatice: asemanari si deosebiri

Trauma psihica - leziune sufleteasca care apare prin suprasolicitarea sistemului sufletesc uman in capacitatea sa de aparare la agresiuni punctuale sau de durata si care, in final poate fi traumatuizat/ranit.

Asemanarea dintre leziunile somatice si cele sufletesti este exprimata prin expresii de genul: "m-a ranit foarte tare." Metaforele pun in evidenta faptul ca leziunile sufletesti se interpreteaza pornind de la trairile corporale, ca, asa cum Freid a formulat Eul-corp se defineste si Eul-psihic, centrul trairilor sufletesti..

"Timpul vindeca ranile". Se poate aplica atat pentru ranile somatice cat si pentru cele sufletesti.

Doar ca, asa cum arata medicina somatica, nu toate ranile se vindeca in timp.

Asemenea leziunilor somatice, leziunile sufletesti au mecanisme naturale de vindecare a ranilor: mecanisme de aparare sau de infrangereca incercari de autovindecare. Recunoasterea acestor mecanisme la timp permite interventia in cazul dezvoltarilor eronate.

Psihotraumatologia trebuie sa tina cont de anumite particularitati ale sistemului sufletesc, ce nu se intalnesc pe terenul sistemelor fizice si fiziologice. Aceste particularitati se pot descrie cu ajutorul conceptelui unei reguli, respectiv norme, care admite mai multe particularitati la mai multe niveluri ontologice, de la fizico-chimicla biologic, pana la psihosocial.

Ca urmare conceptul de anormal sau maladiv este folosit pe post de contrar normei.

Maladia se defineste ca o abatere de la o regula sau de la o norma care fixeaza la randul ei functionarea sanatoasa sau normala a organismului respectiv a individului..

Conceptul de regula sau norma acopera cele mai diferite fenomene, in functie de felul in care il definim si de domeniul ontologic la care il aplicam.

Tabelul 1 ofera o vedere de ansamblu asupra tipurilor de norme si le ordoneaza pe diferite niveluri ontologice.

Norma functionala A1- compara o stare reala cu o valoare nominala data. Ex. Valoarea normala a tensiunii arteriale. Cele mai multe norme functionale ale nivelului de reglare biologic manifesta variatii interindividuale mari, in interiorul unor arii de variabilitate numita "fiziologica". Normele functionale se bazeaza pe norme statistice A2. Norma functionala pune insa clar limite zonei de variabilitate statistica. Iesirea din aceste arii de variabilitate este potential patogena.

Norma ideala A3 - corespunde unei ordini ideale, care poate fi gasita mai putin in domeniul fenomenal biologic sau fizic si mai mult in cel psihosocial.

Ex. normele, scopurile si regulile de comportament pe care le defineste o societate sau un grup social pentru membrii sai, pe care membrii societatii si le autoimpun.

Normele functionale ale societatii nu sunt insa inscrise in codul genetic ci exista in ideea unei ordini sociale drepte ca o masura ideala si trebuie realizate pe acest teren.

In normele functionale, o stare reala este comparata cu o valoare nominala data.

In norma statistica, starea reala este masurata fata de o valoare etalon, de obicei, in unitati de abatere de la valoarea mediana a repartitiei statistice.

La norma ideala, starea reala este comparata cu o valoare nominala aleasa. Aici pot actiona prejudecatile ca si reprezentarile ideale, rational intemeiate.

Raportand normele descrise la nivelurile de realitate, se observa ca:

• Pentru nivelul fizico-chimic functioneaza "legile naturii", normele 1 si 2, normele functionale si statistice, cu o valoare nominala data.
• Pentru nivelul biologic sunt valavile tot normele de tip 1 si 2, dar , la anumite valori nominale apar proprietati autoreglatoare, care nu se gasesc la nivelul fizico-chimic
• La nivel psihosocial apare norma de tip 3, capacitatea de a stabili valori nominale, individuale sau sociale.

Datorita capacitatii de a alege "valori nominale", la nivel psihosocial pot lua nastere relatii functionale eronate:

• Disfunctionalitatea mijloacelor fata d scopurile fixate
• Disfunctionalitatea sau irationalitatea obiectivelor in sine

Pentru a corespunde terminologic ariei de variatie a efectelor secundare posibile ale traumei s-u definit:

1. Sindroamele ale psihotraumatologiei generale sau sindroame generale de stres psihotraumatic - care incearca sa formuleze simptome si sindroame comune mai multor sindroame speciale, poate chiar tuturor.
2. Sindroame speciale de stres psihotraumatic (SsSPT) - situatii si constelatii de situatii traumatice speciale : violul, depravarea, tortura, abuzul sexual in copilarie.

1. Sindroame generale de stres psihotraumatic

Cel mai cunoscut este asa-zisul "sindrom de stres posttraumatic" (Posttraumatic Stress Disorder - PTSD)- din Manualul diagnostic si statistic al Asociatiei Psihiatrice Nord-Americane. Aceste prezinte grupe de simptome:

Imagini mnezice involuntare ale traumei

Negare/evitare

Excitatie

Tabel 2. Criterii de siagnostic ale tulburarii de stres posttraumatic dupa DSM IV

A. Persoana a fost expusa la un eveniment traumatic, in care au fost prezente urmatoarele doua conditii:

(1) Persoana a experimentat, a fost martora sau a fost confruntata cu un eveniment sau mai multe care cuprindeau o moarte reala sau o amenintare cu moartea, o ranire grava sau un pericol de pierdere a integritatii corporale a propriei personae sau a altora

(2) Reactia, raspunsul persoanei a implicat o frica intensa, neajutorare, groaza intensa.

Nota La copii, aceasta poate fi exprimata in loc de comportament dezorganizat sau agitat.

B. Evenimentul traumatic este persistent si retrait intr-unul (sau mai multe) din urmatoarele moduri:

(1) Amintiri dureroase, recurente si intruzive ale evenimentului, incluzand imagini, ganduri sau perceptii.

Nota: La copiii mici, pot sa apara jocuri repetitive in care se exprima teme sau aspecte ale traumei.

(2) Vise "dureroase", recurente ale evenimentului.

Nota: La copii, pot exista vise inspaimantatoare, fara continut de recunoscut.
(3) Individul actioneaza sau se simte ca si cum evenimentul traumatizant este recurrent (inclusiv un sentimentul ca experienta se va repeta, iluzii, halucinatii si episoade flashback disociative, inclusiv cele care apar la trezire sau atunci cand in stare de ebrietate).

Nota: La copiii mici, pot apare reconstituiri specifice ale traumei.

(4) Stres psihic intens la expunerea la stimuli-indicii interni sau externi care simbolizeaza sau aseamana cu un aspect al evenimentului traumatic.

(5) Reactii somatic, fiziologice la expunerea la stimuli-indicii interni sau externi, care simbolizeaza sau aseamana cu un aspect al evenimentului traumatic.

C. Evitarea persistenta a stimulilor asociati cu trauma si aplatizarea receptivitatii generale (care nu a fost prezenta inainte de trauma), exprimate de trei (sau mai multe) dintre urmatoarele:

(1) eforturi pentru a evita ganduri, sentimente, conversatii sau asociate cu trauma

eforturi pentru a evita activitati, locuri sau oameni care trezesc amintiri ale traumei

(3) incapacitatea de a-si aminti un aspect important al traumei

(4) diminuarea semnificativa a interesului sau a participarii la activitati importante

(5) sentimentul de detasare sau instrainare de altii

(6) limitarea paletei afectelor (de exemplu, imposibilitatea de a avea sentimentele de dragoste)

(7) sensul unei perspective de viitor ingradite (de exemplu, nu se asteapta sa aiba o cariera, casatorie, copii, sau o durata de viata normala)

D. simptome persistente de excitatie crescuta (care nu au fost prezente inainte de trauma), exprimat de doua (sau mai multe) dintre urmatoarele:

(1) dificultate de a adormi sau de a mentine somnul

(2) iritabilitate sau izbucniri de furie

(3) dificultati de concentrare

(4) hipervigilenta (stare de atentie exagerata)

raspuns exagerat- tresarire

E. Tulburarile descrise (simptome ale criteriilor B, C si D) sunt prezente de mai mult de o luna.

F. Tulburarile prezentate provoaca perturbari clinic semnificative, cu starea de primejdie sau de depreciere, in, la locul de munca, sau alte domenii importante ale functionarii sociale.

Acestea sunt:

Acute: daca simptomele dureaza de mai putin de 3 luni

Cronice: daca simptomele dureaza de peste 3 luni sau mai mult

Tulburari cu debut intarziat: daca debutul simptomelor are loc la cel putin 6 luni de la factorii de stres

O clasificare asemanatoare ICD-10 (Clasificarea internationala a tulburarilor psihice) a OMS.

Cercetatorii germani au propus o alta denumire: Sindrom bazal de stres psihotrauamatic SbSPT..

Denumirea sublineaza faptul ca trauma nu este posttraumatica, ea este mai degraba o desfasurare procesuala. Trauma nu a trecut atunci cand evenimentul traumatizant s-a incheiat.

Mai mult, termenul are avantajul de a integra tabloul simptomaticnumit in PTSD intr.un spectru larg de sindroame psihotraumatice, subliniind astfel ca nu exista un singursindrom, acela numit PTSD.

Termenul de SbSPT nu este un catalog cuprinzator al tuturor sindromelor psihotraumatice ci el descrie dimensiunile bazale, sau fundamentale ale reactiei traumatice care actioneaza si atunci cand,pe plan fenomenal apar si alte caracteristici.

Prin urmare cele trei dimensiuni bazale ale SbSPT, afectate prin traumatizare sunt:

l     imagini mnezice intruzive (imagini mnezice involuntare ale traumei)

l     negare/evitare

l     excitatie

In functie de natura situatiei traumatizante si de predispozitia individului, cele trei dimensiuni pot fi reliefate diferit, prin accentuarea uneia dintre ele:

l       negare/evitare- apar asa-numitele frozen states, stari de incremenire apatic-depresivecu anestezie emotionala, cu un tablou comportamental asemanator catatoniei, eventual cu afecsiuni psihosomatice insotitoare.

l       Forma intruziva - stare de excitatie agitata, cu inundare nejutorata de stimuli respectiv de amintiri

l       excitatia fiziologica - afectiuni somatice de "excitatie": hipertensiune arteriala, fibrilatie in relatie cu stresurile psihice, degenerari musculare cardiace non-ischemice, maladii coronariene, maladia Reynaud, migrene, ulcere gastrice, colon iritabil

Aceste afectiuni se pot instala ca urmare a unei perioade indelungate de activare de lunga durata a sistemului nervos autonom.

In sensul intelegerii dinamice a SbSPT este de subliniat utilitatea reliefarii manifestarii extreme a uneia din cele trei dimensiuni in parte si a fenomenelor lor secundare, dar pentru diagnostic toate cele trei dimensiuni trebuie investite cu simptome, asa cum prevede PTSD-ul actual.

PTSD intarziat.

Sindromul bazal de stres psihotraumaticse poate manifesta dupa luni, ani de la eveniment. Se produce o traire retroactiva daca experientei anterioare ii este imprumutata numai ulterior o semnificatie amenintatoare pentru viata. O schema traumatica pana atunci latenta, poate sa fie stimulata, conditionata fiind de o repetare a componentelor situatiei traumatice, de crize existentiale sau anumite pasaje din ciclul vietii (adolescenta, parentalitatea, imbatranirea) si poate contribui la producerea de simptome.

Sindromul de victimizare:

Simptome pentru efectele traumatice ale experientelor de violenta

Sindromul prezinta 3 criterii si 10 simptome:

A. Trairea unuia sau a mai multor episoade de violenta psihica sau abuz psihic sau constrangere la activitate sexuala, ca victima sau ca martor.

B. Dezvoltarea a cel putin unui nr. X (nu e stabilit) din urmatoarele simptome:

1. Sentimentul de a nu mai putea face fata sarcinilor si obligatiilor zilnice, care merge dincolo de trairea neajutorarii in situatia traumatica speciala (pasivitate generala, lipsa autoafirmariisau neincredere in propria capacitate de judecata).
2. Convingerea de a fi vatamat in mod durabil prin experienta de victimizare (ex. O victima a violului este convinsa ca nu mai poate atrage niciodata pe cineva).
3. Sentimente de izolare, incapacitate de a avea incredere in cineva, de a stabili intimitate cu cineva.
4. Reprimare exagerata sau exprimare excesica a supararii.
5. Bagatelizare corespunzatoare a ranilor suferite
6. Amnezie pentru evenimentul traumatic.
7. Convingerea victimei de a fi mai vinovata de eveniment decat faptasul.
8. O tendinta de a se expune din nou experientei traumatice
9. Preluarea imaginii alterate despre lume a faptasului in aprecierea comportamentului social adecvat (de exemplueste normal ca parintii sa intretina relatii sexuale cu copii lor)
10. Idealizarea faptasului

C.    Durata sindromului de cel putin o luna.

Sindromul complex de stres psihotraumatic (ScSP)

Descrie consecintele celei mai severe, mai indelungi si mai repetate traumatizari, cum e tortura, internarea in lgar, abuzul persistent.

Sindromul cuprinde 7 criterii.

1. A fi supus unui control autoritar o perioada mai lunga de timp (luni, ani): ostaic, prizonier de raboi, abuzul sexual al copiilor, supravietuitorii violentei familiale
2. Modificari ale reglarii afectelor cu indispozitii disforice durabile, preocupare cronica cu idei suicidare, tendinta de autoranire, manie exploziva sau extrem de inhibata, sexualitate compulsiva sau extrem de reprimata,
3. Modificari ale constiintei, ca amnezia sau hipermnezia pentru evenimentele traumatice, episoade disociative, depersonalizare/derealizare
4. Modificari ale imaginii de sine, cu sentiment de neajutorare si pierdere a initiativei, rusine, sentiment de vinovatie si autorepros, pierderea valoii personale, sau stigmatizare, sentimentul de a fi cu totul diferit de ceilalti (sentimentul singuratatii extreme, convingerea de a nu fi inteles de nimeni, de a nu fi uman).
5. Modificari ale perceptiei faptasului, ca o preocupare constanta pentru el (ex. ganduri de razbunare), idealizare a faptasului sau gratitudine paradoxala, sentimentul unei legaturi speciale sau supranaturale cu acesta, etc.
6. Modificare a relatiilor sociale cu izolare si retragere, rupere a relatiilor intime, cautare persistenta a unui salvator, neincrederea constanta esuari repetate la protecaia propriei persoane.
7. Modificari ale starilor de dispozitie si pierderea increderii, sentimente de lipsa de sperantasi disperare.

Tulburarea acuta de stres dupa DSM IV:

A. Persoana a fost expusa unui eveniment traumatic, realizand :

1. Persoana a trait, a observat sau a fost confruntata cu unul sau mai multe evenimente, care cuprindeau o moarte reala sau care o amenintau, o ranire severa sau un pericol de pierdere a integritatii corporale a propriei persoane sau a altora.
2. Persoana a reactionat prin frica, neajutorare, sau groaza intensa.

B. In timpul evenimentului traumatizant sau dupa acesta, individul a manifestat cel putin trei dintre urmatoarele simptome disociative.

Sentiment subiectiv de amorteala emotionala, de detasare sau absenta a capacitatii de reactie emotionala

prejudiciere a perceptiei constiente a mediului (perceptie "in ceata")

trairea depersonalizarii

amnezie disociativa (ex. Incapacitatea de a-si aduce aminte un aspect important al traumei)

C. Evenimentul traumatic este trait in mod constant in cel putin intr-una dintre urmatoarele modalitati:

• imagini recurente,
• ganduri, vise
• iluzii,
• episoade de flash-back
• sentimetul d a retrai trauma
• suferinta foarte putenica fata de stimuli care amintesc de trauma

D. Evitare clara a stimulilor care amintes de trauma: ganduri, sentimente, conversatii, activitati., locuri, persoane

E. Simptome clare de angoasa sau de stare de excitare crescuta (tulburari de somn, irascitabilitate, dificultati de concentrare, hipervigilitate, reactii exagerate de teama, neliniste motorie).

F. Tulburarea cauzeaza, in mod semnificativ, suferinta sau prejudiciere in domeniile functionale sociale, profesionale sau in alte domenii sau stanjeneste capacitatea personei de a reyolva saecini necesare,

G tulburarea dureaza de cel putin 2 zile si cel mult 4 saptamani si apare in interval de 4 saptamani de la evenimentul traumatic.

H. Tabloul tulburarilor nu este rezultatul direct al efectului fiziologic al unei substante (drogui, medicamente) sau al unui factor medical de boala, nu poate fi explicat printr-o tulburare psihotica scurta sau o acutizare a unie tulburari din axa I sau II deja existente.

Tulburarea de adaptare dupa DSM IV

Este o tulburare de stres cronicizata ca raspuns la pierderi personale si/sau la o schimbare impusa a modului de viata.

A. Dezvoltarea unor tulburari emotionale si de comportament ca reactie la unul sau mai multi factori stresori delimitati. Tulburarea de stres debuteaza intr-un interval de 3 luni de la instalarea stresorului.

B. Simptomele sau mosalitatile comportamentale sunt semnificative clinic:

1. Reactia de stres depaseste gradul asteptat relativ la nivelul de stres

2. Apare o importanta prejudiciere in viata sociala, profesionala

C. Tulburarea care decurge din stres nu corespunde cu late diagnostice din axa I din DSM si nu este o acutizare a unor tulburari din axa I sau II deja existente.

D. Simptomele nu provin din pierderea unei persone apropiate.

E. Atunci cand stresul exterior sau consecintele lui iau sfarsit , simptomele nu persista mai mult de 6 luni.

In cazul tulburarilor de adaptare trebuie facuta diferenta dintre tulburarile acute si cele cronice de adaptare.

Tulburarea acuta dureaza mai putin de 6 luni iar cea cronica dureaza cel putin 6 luni.

Tulburarea de adaptare poate sa continue cu o dispozitie depresiva, sau cu una anxioasa, apoi cu un amestec de angoasa si depresie, cu tulburari de comportament si emotionale.

Pierderea unei persoane apropiate, sunt urmate de reactii previzibile de raspuns la acest eveniment.

Daca raspunsul depaseste reactia previzibila atunci poate fi diagnosticata o reactie de adaptare in sensul unei reactii patologice la doliu.

Diagnosticul diferential fata de SbSPT se face in functie de intervalul in care se manifesta tulburarea.

SbSPT poate debuta la luni, ani dupa eveniment, tulburarea de adaptare debuteaza intr-un interval de 3 luni si nu dureaza mai mult de 6 luni, de la evenimentul traumatic.

Diagnosticul diferential si comorbiditati ale Sindromului de stres psihotraumatic.

1. Cu tulburarea de adaptare

2. Cu schizofrenia paranoida - imagini mnezice intruzive sunt diagnosticate drept halucinatii, dispozitia crecuta spre furie puse pe seama unor idei paranoide. (veteranii de razboi)

Diagnosticul diferential se pune pe urmatoarele aspecte:

Intercalarile retrospective disociate si imaginile mnezice exprima experiente traumatice traite in timp ce, in cazul schizofreniei halucinatiile nu pot fi puse in legatura cu vreo experienta anterioara.

3. Depresia majora - se intersecteaza simptome precum:

• pierderea interesului pentru activitati
• tulburari de concentrare
• tulburari de somn

Diagnosticul diferential este dificil deoarece poate exista o dispozitie depresiva din sentimentul de culpabilitate, de vinovatie a supravietuitorului.

Un criteriu diferential este incidenta episoadelor depresive pretraumatice

Deseori morbiditatile se impletesc.

4. Personalitatea antisociala - se interseteaza prin manifestari: impulsivitate, conduita ostila, comportament financiara iresponsabil, tulburari sexuale.

Diagnosticul diferential se realizeaza pe baza biografiilor celor doi pacienti.

Modalitatile comportamentele antisociale aparute din copilarie si tinerete duc spre definirea personalitatii antisociale.

Comorbiditatea apare datorita faptului ca persoanele cu un comportament antisocial au, deseori un stil de viata care ii expune la evenimente traumatizante

5. Comorbiditatea cu abuzul de alcool.

Trebuie pusa, adeseori pe seama incercarii persoanelor traumatizte la "automedicatie". Alcoolul poate reprima cosmarurile, reduce nivelul de excitatie a sistemului nervos autonom. Consumul moderat de alcool, la inceputul experientei traumatice poate intarii apararea psihic. Exista in sa pericolul instalarii dependentei de alcool cu toate consecintele acesteia.

Situatie, reactie, proces - un model de desfasurare a traumatizarii psihice

Trauma este un eveniment sau o traire?

Denumirea de tulburare de stres postrumatic ar pleda pentru definirea ca eveniment stins in momentul in care incep sa apara manifestarile tulburarii.

Tulburarea se formeaza dupa trauma.

Aparent. Pentru ca defapt ea se formeaza dupa evenimentul traumatizant. Care nu este acelasi lucru cu trauma.

Trauma nu este deci un eveniment, adica nu este un proces obiectiv, exterior.

Ar putea fi deci definita ca proces subiectiv?

Am putea spune ca trauma este o traire insuportabila, care depaseste posibilitatile individului de stapanire. Definitia se apropie de substanta ei, dar nu o atinge.

In fapt trauma are o latura obiectiva si una subiectiva, astfel incat definirea ei necesita o abordare dialectica.

"Trauma" nu este o calitate inerenta a unui eveniment, dar nici un eveniment in sine. Hotaratoare este relatia subiectului cu obiectul, adica cu lumea "inconjuratoare".Este un punct ecopsihologic de abordare a problemei.

Combinand cele doua tipuri de abordare, psihotraumatologia defineste trauma dintr-o pozitie ecologic dialectica.

Punctul de vedere ecologic cere intelegerea experientei traumatice din relatia lor cu mediu, din relatia reciproca a persoanei cu mediu.

Punctul de vedere dialectic defineste relatia dintre subiectivitate si obiectivitate, si arata ca intre perspectiva "interioara" a subiectului victima si perspectiva "exterioara" a observatorului obiectiv exista o relatie de tensiune si contradictie.

"Situatia traumatica" trebuie inteleasa deci din relatia de interactiune dialectica dintre perspectiva interna si cea externa, intre conditiile traumatice de mediu si atribuirea subiectiva de semnificatii, intre traire si comportament.

Cel care nu se poate transpune in "situatia" celui in cauza nu poate intelege o experienta traumatica.

Modelul ecologic -dialectic al traumatizarii psihice este descris pe trei faze:

l       Situatia traumatica - este acea situatie la care nu este posibila o reactie subiectiv corespunzatoare. Din motive diverse, inclusiv legate de supravietuire, acestea cer, de urgenta, o actiune corespunzatoare si de necesitate, si totusi ele nu permit aceasta reactie.

l       Reactia traumatica - este tipul de reactie care apare la situatia traumatica, adica in situatia in care nu este posibil un raspuns adecvat. Este un raspuns paradoxal, asa cum paradoxala este situatia care a creat-o.

l       procesul traumatic - cel de-al treilea element al modelului, este continut in reactiei si situtiei traumatice, bazat intr-o oarecare masura pe factorul timp. In istoricul de viata ulterioara, cei in cauza incearca sa inteleaga experienta coplesitoare si adesea de neinteles, care le ameninta fizic si psihic existent, cauta sa o integreze in schema lor de viata, in conceptia lor despre lume si sine. Toate acestea intr-un proces de interactiune dintre acceptarea amintirii si apararea sau compensatia controlatoare, pentru a evita reinnoirea panicii si inundare acu stimuli..

In toate acestea la baza sta dialectica perspectivei interioare si exterioare pentru cercetarea psihotraumatologica. Din perspectiva exterioara, a observatorului neimplicat, distrugerea conceptiei despre sine si lumea exterioaraprodusa de evenimentele traumatice poate trece adesea neobservata.

Fazele modelului nu se afla in raport temporal, ci intr-o relatie dinamica. Ele reies unele din altele, merg in paralel, se intrepatrund.

Cand ia sfarsit o situatie traumatica? Odata cu fuga, cu supravietuirea fizica? Nu. Ea se sfarseste odata cu supravietuirea psihica, cu evolutia celui in cauza din statutul de victima in cel de "supravietuitor" psihic.

Situatiile traumatice iau sfarsit , mai ales cele cauzate de oameni , cand raportul interuman si etic a fost restabilit, prin recunoasterea cauzarii si vinovatiei.

La dizolvarea si depasirea situatiilor traumatice sunt importante recunoasterea vinovatiei, dar si problemele de ispasire si pedeapsa.

Un individ nu poate birui singur in incercarea de autovindecare in fata unei traume psihice. Situatia traumatica si incercarile de iesire a celui implicat au in mod esential o dimensiune sociala. Individul nu trebuie privit ca o fiinta iyolata ci ca un "colectiv individual", adica o particularizare a posibilitatilor general umane, a principiilor si valorilor de viata la care luam parte cu totii, si a caror lezare ne afecteaza pe toti.

Prin urmare, pentru cel vizat, pentru trauma sa, reactia traumatica si procesul care se dozvolta pentru aceasta, deosebit de importanta este ce atitudine adopta opinia generala fata de suferinta individuala a celor traumatizati.

Autorecunoasterea responsabila a comunitatii in suferinta victimei, eforturile de a o ajuta si de a o "reabilita" recunoasterea dreptatii si a valorilor sunt de mare importanta pentru pentru procesul de recuperare si restituire a individului, mai ales in cazul dezastrelor produse intentionat.   

Modelul ecodialectic de desfasurare a traumatizarii psihice contine deci urmatoarele trei ipoteze:

l       Experienta traumatica trebuie sa fie cercetata ca un proces dinamic, care cuprinde fazele situatiei traumatice, reactiei traumatogene si a procesului traumatic. Aceste faze sunt in interrelatie interna si reies dinamic una din cealalta.

l       elementul declansator al reactiei taumatice este paradoxul inerent al unor situatii care ameninta existenta dar care nu permit o reactie de raspuns, un comportament adecvat.

l       experienta traumatica ia nastere in sistemul de referinta psihoecologic al retelei sociale.Aceasta cuprinde, pe langa membrii familiei si prieteni sau cunostinte , relatia faptas-victima precum si macrogrupul social respectiv, ub sfera de influenta a caruia s-a ajuns la traumatizare.

Prapastia dintre individ si mediu: experienta peritraumatica

Stresurile extreme si leziunile psihice afecteaza raportul omului cu lumea.

Modelul ierarhic al nivelurilor sistemice fizice si psihosociale explica efectele ascendente si descendente dintre niveluir, dintre leziunile corporale si cele psihice.

Un alt model care explica modul de interactiune a nivelurilor sistemice este modelul "cercului situatiei" ce este in fapt un concept integrator al interactiunii omului cu mediul sau.

Acesta foloseste conceptul de "situatie traumatica", care realizeaza acea dialectica a punctului de vedere interior si exterior, a trairii si comportamentului.

In cercul situatiei se face o diferentiere intre doua parti de sfera, una semnificand o lume a observatiei iar cealalta o lume a actiunii. Aceste lumi sunt percepute prin inzestrarea genetica a individului. Partea de receptie reactioneaza la o anumita situatie problematica din mediu. Organismul, prin functiile sale somatice si psihice, dezvolta o strategie de rezolvare a problemei, care, prin partea efectorie, transforma cu succes, starea de iesire. Astfel cercul se inchide intre observatie si actiune ti se restabileste armonia.

In interiorul cercului este trecuta secventa "cognitiva" de atribuire a semnificatiilor, prin care se deosebesc intre ele, comportamentul uman de cel animal.

Atribuirea de semnificatii transforma mediul in lume inconjuratoare. Prin repartizarea reusita de semnificatii, fiinta umana este capabila de actiune efectiva.

Sferele receptoare si efectoare se determina reciproc anticipativ. Perceptia situatiei se structureaza prin posibilitati de actiune anticipate. Receptia senzoriala nu este deci un fenomen pasiv, este atent selectiva si distribuitoare de semnificatii.

Perceptia este motivata la randul ei de o stare de lipsa care tulbura trecator echilibrul dintre individ si lumea anconjuratoare, astfel incat se naste o situatie problematica.

Sfera semiotica intermediara, intermediara intre atribuirea de semnificatii, verificarea si repartizarea lor da posibilitatea individului sa actioneze inteligent pentru rezolvarea problemelor realizand echilibrul intre individ si mediu.

Armonia dintre individ si mediu este pastrata prin sisteme reglatoare, desemnate ca scheme, cu doua functii: procesul de asimilare si procesul de acomodare.

Daca nu exista o situatie problematica atunci schema este activa, pentru ca ea isi asimileaza constelatia de mediu, adica o transforma in "mediu". In acest caz mediul nu opune nici o rezistenta reproducerii schemei.

Daca situatia este problematica atunci schema trebuie sa fie elaborata pana ce problema se poate rezolva prin aciune efectiva. Functia care reorganizeaza din interior schema se numeste acomodare. Daca ea reuseste atunci situatia de mediu este asimilata din nou. Acomodarea duce astfel la o noua asimilare, adaptarea la o "ajustare" reusita a organismului, respectiv a individului intr-o "nisa ecologica".

In interiorul cunoasterii cunoasterii schematizate, inteligente, pe care o dobandeste individul de-a lungul vietii se pot face diferentieri in ceea ce priveste comportamentele sociale si cele legate de obiect. Ca urmare schemele sunt de relatie si de obiect.

Se numesc scheme de relatie acele structuri care regleaza fondul cunoasterii social emotionale.

Schemele de obiect sunt acele scheme cognitive care coordoneaza fondul de cunoastere legat de obiecte .

Schemele de relatie nu sunt doar de natura cognitivaele sunt mai curand strans legate de emotii afecte, dorinte pulsionale, stari de dispozitie.Ele cuprind imagini sau concepte despre sine, despre celalalt sau despre partenerul de relatie, ca si o regula pentru comportamentul relational reciproc in situatii interactive circumscrise.

Schemele de relatie pot fi specifice situatiei sau pot fi mai puternic generalizate.

In schemele de relatie puternic generalizate, care coordoneaza foarte multe scheme specific situationale, se defineste un script (un scenariu), un sistem de reguli coordonator.

Experientele traumatice care nu pot fi acceptate in situatia de ansamblu a schemelor de relatie si in regulile lor de coordonare conduc la scheme disociate si la reguli de coordonare contradictorii in sine.

Deosebirea dintre schemele de obiect si cele de relatie este criteriul "reciprocitatii" sociale. Schemele de relatie actioneaza pe structura social - cognitiva a unei ierarhii de perspectiva, pe ipoteza ca si celalalt poate sa ma anticipeze pe mine si relatia cu lumea mea. Asa cum si eu pot sa o anticipez pe a sa, ceea ce nu este cazul cu obiectele neinsufletite. Cele mai multe situtii interactive cotidiene cer interventia coordonata a schemelor obiectului si relatiilor, angrenarea intre "orientarea interpersonala si obiectuala in interactiunea sociala.

Diferentierea dintre schemele obiectuale si relatioanale este importanta pentru psihotraumatologie, atunci cand se doreste compararea efectelor catastrofelor naturale si ale catastrofelor cauzate de om.

Rezolvarea problemelor, stres si coping

Atunci cand suntem confruntati cu o situatie importanta, biologic, psihic si/sau social care nu permite o solutionare simpla, ajungem intr-o situatie numita stres.

Au fost definite doua tipuri de asemenea situatii:

dis-stres-ul, cu semnificatie negativa

eu-stres-ul, cu semnificatie pozitiva

Eu-stresul este o stare de activare fizico-psica a individului care poate facilita, stimula rezolvarile productive ale problemelor.

In dis-stres are loc cautarea de solutii, comportamentul de coping in conditii puternice de activare fiziologica, adesea nefavorabile pentru solutii.

Legat de formele de coping s-a aratat ca fiecare individ are la dispozitie un numar limitat de strategii si scheme pentru a putea face fata cu succes situatiilor de stres.

Situatiile de stres biologic semnificative pun organismul intr-o stare de activare, in care alterneaza tendintele de lupta si de fuga (fight-flight reaction)

Comportamentul de fuga/lupta si cel de coping tind sa rezolve situatia problematica exterioara.

Se pot numi mecanisme de adaptare aceste mecanisme care pot activa la maxim si supraincarca atat sfera receptorie cat si cea efectoare in cercul situatiei. Cu ajutorul lo organismul se adapteaza conditiilor de mediu, atat cat o cere situatia.

Daca situatia amenintatoare dureaza prea mult, sistemul psiho-fizic lucreaza intr-o stare permanenta de alarma care duce la suprasolicitare si epuizare. Se ajunge astfel la instalarea Sindromului General de Adaptare, cu numeroase tulburari fizice si psihice

Prin efortuir durabile de coping si adaptare, organismul ajunge intr-o stare care ii pune in pericol existenta si zadarniceste scopul eforturilor de adaptare. Ca urmare apare o impotrivire la eforturile de adaptare prin mecanismele de aparare care in mod normal mentin sistemul.

Sunt eliminate treptat anumite conditii perturbatoare ale lumii exterioare sau si ale lumii interioare: senzatiile corporale interoceptive si proprioceptive din sfera receptoare. Sensul biologic al proceselor de aparare consta in stavilirea inundarii cu informatii a sistemului si a presiunii exagerate pentru adaptare.

Daca nici coping-ul si nici adaptarea nu reusesc sa controleze situatia problematica biologic si sau/psihosocial atunci individul ajunge din supraincarcarea cu stres intr-o situatie de experienta potential traumatica. Se ajunge astfel la o discrepanta sistematica intre factorii situationali amenintatori si poosibilitatile individuale de stapanire.

Luand in considerare cele aratate se poate da o definitie a experientei traumatice:

Experienta traumatica este o experienta vitala de discrepanta intre factori situationali amenintatori si capacitatile individuale de stapanire, care este insotita de sentimente de neajutorare si de abandonare lipsita de aparare , care duce la o zdruncinare de durata a intelegerii de sine si de lume.

In situatia traumatica se suspenda niste reguli ale elaborarii normale a experientei. Se ajunge la transformari ale sferei de receptori, modificari ale trairii temporale, spatiale si de sine.

In raport cu sfera efectorie, putem defini trauma ca o actiune intrerupta intr-o situatie problematica cu semnificatie vitala. Survin fie o paralizie (catatonica) si incremenire, fie se ajunge la o furtuna de miscari asemanatoare celor din panica.

Pe termen lung se instaleaza tendinta de reluare a actiunilor intrerupte, fenomen cunoscut sub numele de "efect Zeigarnik". Acesta se manifesta mai puternic la actiunile intrerupte cu semnificatie vitala si poate fi invocat pentru explicarea diferitelor tendinte spre repetare: compulsie la repetitie, mania traumei.

Intrebati postexpozitoriu despre trairea traumei, acestia descriu:

2. starea de a fi complet absorbiti sau prinsi in situatie
3. simptome de depersonalizare - starea de a sta langa sine
4. simptome de derealizare - evenimenul nu este in realitate, este in vis
5. experiente amnestice, de uitare a incidentelor hotaratoare.

O expresie peritraumatica a experientei relatata des este cea a "vederii in tunel". Campul vizual se ingusteaza extrem de mult, astfel ca evenimentele se deruleaza ca si cum ar avea loc intr-un tunel.

Pornind de la modelul cercului situatiei, se presupune, in acest caz, o influenta specificp a sferei motorii asupra celei receptorii.

Cel afectat nu poate sa fuga dar percepe imprejurimile ca de la o indepartare crescanda.

Miscarea de fuga in perceptie se poate manifesta si prin alte fenomene:

3. plutirea peste lucruri
4. iesirea din propriul corp
5. experienta de a fi un observator exterior
6. senzatia de a visa in loc de a trai experienta

Fenomenele amnestice pot fi intelese partial ca aparare, care trebuie sa serveasca partial autoconservarii sistemului bio-psihologic.

Tot ca mecanism de aparare sunt privite si experientele de dedublare de sine a subiectului. Centrul experientei personale se desparte de Sinele empiric si priveste scena amenintatoare din afara.

Patogeneza traumei psihice

Trauma, in viziune eco-dialectica a fost definita ca o traire vitala de discrepanta intre factorii situationali amenintatori si posibilitatile individuale de stapanire.

Definitia este de tip relational, aceasta relatie individ - mediu inconjurator avand o componenta cantitativa si una calitativa.

Relatia cantitativa: cu cat factorii traumatici sunt mai puternici cu atat mai mica este probabilitatea ca un individ sa aiba la dispozitie resursele necesare pentru a stapani experienta.

Relatia calitativa - se poate descrie cu ajutorului conceptului de tema situationala traumatica centrala definit ca rezultat al interferentei factorilor situationali obiectivi cu asteptarile subiective. In acest complex tematic cele doua grupe de factori sunt atat de angrenate intre ele incat se ajunge la o interferenta maxima intre asteptarile subiective si daturile obiective, la o "blocare" a procesarii psihice a situatiei sau spre o ruptura a retelei psihice.

TSTC este rezultatul interactiunii dintre o componenta actual-genetica - desfasurarea momentana a situatiei si semnificatia si geneza ei pentru istoricul vietii. O schita de viata compensatorie, dezvoltata pe o "tema de viata" este scoasa din functie de experienta actuala situationala

O schita de viata compensatorie, dezvoltata pe o "tema de viata" este scoasa din functie de experienta actuala situationala.

In acest context TSTC se arata deosebit de distructiva intrucat, adesea, prin constelatii situative adesea intamplatoare individul este atins in mecanismele sale compensatorii centrale sau/si in schita sa asupra lumii.

Datorita faptului ca aceste mecanisme au fost deja construite pentru a se opune unor situatii (potential) traumatice anterioare, odata cu spargerea schemei compnsatoriisi cu noua amenintare, revine si vechea amenintare.

Din perspectiva istoricului de viata, TSTC formeaza un punct de cristalizare dinamic in care se leaga experiente traumatice trecute si prezente si se pot potenta uneori in mod fatal.

Continuitatea in istoricul de viata se constata adesea si in experienta traumatica subiectiva, in rezerva informationala a schemei traumei.

In filmul de viata se stabileste legatura dintre experienta traumatica timpurie si cea anterioara astfel incat schema anterioara "asimileaza" experienta din trecut, ceea ce da o deosebita pregnanta evenimentului actual.

Un element important al traumei - zdruncinarea durabila a intelegerii de sine si a lumii.

Trauma - energie si informatie

1. Trauma - inundare cu stimuli cu energii nefiziologice

Membrana traumei - membrana care separa interiorul, spatiul intim al sinelui de exterior. - terapia traumei trebuie sa rfaca aceasta membrana.

Notiunea de membrana a traumei cere terapeutului sa sustina capacitatea de selectie a Sinelui, capacitatea de a diferentia stimulii nocivi de cei folositori.

2. Trauma informationala

Situatia traumatica confrunta organismul cu o informatie "insuportabila" care depaseste durabil capacitatea sa de procesare a informatiilor.

Prin:

Elementul surpriza - nu lasa timp individului pentru a categoriza informatiile si pentru a schita planuri eficiente.

Imprevizibil - fondul de cunoastere a individului nu este pregatit pentru procesarea informatiilor.

Informatia traumatica este ceea ce, in general este de neconceput si da o groaza pentru necunoscut.

Elaborarea reusita a traumei consta deci in modificarea schemelor existente pana ce informatia traumatica poate fi procesata si integrata in fondul existent al schemelor cognitiv-emotionale.

Reactia traumatica

Poate fi inteleasa ca o reactie de "imunizare", ca un proces de aparare a organismului prin:

A distrugere si elimina corpul strain

A asimila corpul strain

A "trai" mai departe cu trauma ca un "corp strain" interior imposibil de asimilat - situatie caracteristica fazei treia a desfasurarii traumatizarii psihic - procesul traumatic.

Reactia traumatica, postexpozitorie parcurge mai multe faze. Acestea pot fi parcurse intr-o varianta normala si una patologica.

Reactia normala a fost numita stress response iar varianta patologica, reactie traumatica.

1. Faza expozitorie peritraumatica

Raspuns normal - tipete, teama, tristete, reactie de manie

Raspuns patologic - inundare cu impresii coplesitoare   

2. Faza (starea) de negare

N: aparare impotriva amintirii situatiei traumatice

P: comportament extrem de evitare, eventual sustinut prin droguri si medicamente pentru a nu fi obligat sa traiasca durerea sufleteasca.

3. Faza (starea) de invazie a gandurilor sau a imaginilor mnezice

P: trairi cu ganduri sau imagini mnezice ale traumei care se tot impun (fenomene intruzive ale PTBS).

4. Faza (starea) de perlaborare

Cei afectati se confrunta cu evenimentele traumatice si cu reactia lor personala.

5. Concluzie relativa (completion)

Criteriu: capacitatea de a-si putea reaminti situatia traumatica in cele mai importante parti ale sale, fara a trebi sa se gandeasca la aceasta compulsiv.

Variantele patogene ale fazelor 4 si 5 sunt frozen states - stari de incremenire cu simptome psihosomatice (senzatii corporale proaste), cu pierderea sperantei de a putea perlabora si de a incheia experienta traumatica, tulburari de comportament (fobic, incapac. De a munci, de a iubi).

Horowitz: a descoperit caracterul bifazic ale reactiei traumatice - schimbul periodic recurent intre intruziune si negare a imaginilor mnezice

Acesta se afla in serviciul tendintei de rezolvare a actiunilor incomplete (completion tendency, tendinta de completare).

Ex. Efectul Zeigarnik - actiunile intrerupte artificial vor fi reluate in mod privilegiat atunc cand subiectii au ocazia sa o faca.

Completion tendency - tendinta de reluare si completare a actiunilor intrerupt, in tendinta catre forma buna.

Compulsia la repetitie (Freud) - ca o incercare de a ajunge la o concluzie, la o incheiere relativa a experientei de viata.

Pornind de la modelul cercului situatiei, se presupune ca se parcurg cicluri mereu noi ale atribuirii si testarii ipotetice a semnificatiilor pentru a putea interfera corpul strain neasimilabil (experienta traumatica) in fondul de interpretare semantica sau in cunoasterea schematica a personalizatii.

Experienta traumatica se sprijina pe o traire de discrepanta de importanta vitala; ea nu poate fi ignorata si data la o parte pe termen lung de catre sistemul psihic

Incercarile de negare pe termen lung (denial state of mind) sunt condamnate la esec.

Horowitz: Actiunile nerezolvate de tipul traumei sunt socate intr-o memorie de lucru (working memory), ele beneficiaza de o conectare privilegiata fata de agendele cotidiene si procesarea lor cognitiva.

Atunci cand situatia exterioara si capacitatile cognitive o permit agendele din memoria de lucru patrund in sfera constiintei, in "stocul de lucru" al sistemului psihic. Este vorba deci de un proces dinamic, conflictual, cu echilibru instabil.

Ca urmare, procesul de elaborare a traumei este deci "deraiat" patologic. De ex. persoanele la care el este fixat in starea de negare si de evitare trebuie sa recurga, cu timpul la mijloace din ce in ce mai puternice pentru a impiedica intrarea agendelor traumatice in sfera constiintei.

In cazuri favorabile agendele pot fi prelucrate treptat intr-un schimb bifazic, intre negare si intruziune, schemele cognitiv emotionale ale intelegerii de sine si de lume de pana acum trebuie sa fie modificate pana cand experienta traumatica este integrata in fondul de cunoastere schematic durabil al personalitatii si ciclul de elaborare ajunge la o incheiere relativa. (fig 5)

I. Tipat, inundare

II. Evitare/ negare/ impietrire

III. Intruziune, imagini si ganduri care se impun

IV. Perlaborare (inchiderea circuitului)

Perlaborarea agendelor traumatice este posibila atunci cand capacitatea de autolinistire s-a intarit atat de mult incat devine posibila retraire controlata a situatiei traumatice.

In aceasta faza poate fi prelucrat fondul de cunoastere organizat in scheme cognitiv-emotionale atat de mult incat experienta traumatica va fi integrata. Ipotezele zdruncinate despre sine si lume sunt reconstruite calitativ.

Sindromul bazal de stres psihotraumatic se prezinta ca un caz special al procesului de desfasurare.

Etapele II si III sunt fixate in acelasi timp si prezinta amandoua supra si sub modulatii.

Modelul bifazic al reactiei traumatice, cu miscarea balansata de intruziune si negare indica mecanisme prin care sistemul biofizic suprasolicitat, lezat, cauta sa invinga prejudicierea. Acest sistem reprezinta un "mecanism de vindecare a ranilor" psihicului lezat.

Ca si in modelul situational, in legatura cu experienta peritraumatica, se deschide o prima cale de acces la sensul psihobiologic al diferitelor simptome si sindroame psihotraumatice.

Acestea pot fi intelese ca "deraiere" a fazelor unui proces natural de autovindecare sau ca fixare a acestor faze.

Ciclul elaborarii poate sa "deraieze" sau sa "inghete" in orice faza.

Care ar fi conditiile?

Pentru fixare (in faza II, frozen states) - existenta unui ciclu de feed-back pozitiv intre amintirea distorsionata despre situatia traumatica si aparare. Cu cat amintirea este mai inaccesibila, cu atat mai amenintator este a traita, cu atat mai importanta devine, totodata forma de aparare a evitarii amintirii si afectului.

Procesul terapeutic ar trebui orientat catre intreruperea si dizolvarea unor astfel de cercuri de reguli

O alta cauza de stagnare - mentinerea in stare subliminara a situatiei traumatice. Este cazul persoanelor afectate de o experienta de victimizare. Procesul elaborarii traumei este si de natura sociala.

Daca victimelor nu li se acorda recunoasterea si sustinerea la care considera ca are dreptul atunci intelegerea de sine si de lume zdruncinata nu se poate regenera. Trauma ramane "de neconceput ". Cei afectati se simt straini intr-o lume care nu recunoaste nedreptatea ce li s-a facut.

Cei in cauza isi pierd speranta intr-o relativa incheiere a procesului de elaborare si restituire a conceptiei lor zdruncinate despre lume.

In acest caz reactia traumatica va ajunge in cea de a treia faza a modelului de desfasurare a traumatizarii psihice - procesul traumatic.

In caz general exista trei iesiri diferite din reactia post expozitorie:

1. Incheierea in sensul de completion- tendency
2. Intreruperea pretimpurie a procesului de elaborare
3. Perpetuarea cronica a reactiei traumatice

a. Incheierea in sensul de completion- tendency

• Persoana a reusit sa aduca experienta traumatica intr-o armonie cu intelegerea de sine si de lume,
• Nu mai exista nici o tendinta de a atribui culpabilitati in mod nerealist sau de a astepta o reintoarcere a traumei
• Nu mai exista distorsionari mnezice sau procese de aparare
• Se pot admite constelatii de stimuli care amintesc de trauma si stari de dispozitie legat de trauma, ele pot fi recunoscute in semnificatia lor

Persoanele care si-au elaborat cu succes experienta traumatica vorbesc despre trairile lor cu stare afectiva adecvata (ex. revolta) si sunt capabile de a da o relatare completa.

b. Intreruperea pretimpurie a procesului de elaborare

In acest caz:

Persoanele nu mai manifesta catva timp simptome dar raman preocupate in plan secund de experienta traumatica

Prezinta distorsionari mnezice

Reactioneaza la constelatii de stimuli legate de trauma cu spaima si cu un comportament intens de evitare

Exista tendinte:

Spre somatizare

Spre Negare si Refulare

Disociative accentuate

C. Perpetuarea cronica a reactiei traumatice

Se observa mai ales dupa o traumatizare extrema si corespunde unui SSPT cronic si complex.

Principii de abordare terapeutica

Interventia in criza

Se vor respecta 3 reguli de baza:

1. de a transmite celor afectati securitate cat mai repede si cat mai ampla
2. de a le sta la dispozitie ca un partener empatic de discutie
3. de a avea intelegere si de a favoriza intelegerea fata de efectele traumei si procesul de elaborare a acesteia

Reguli pentru terapia traumei

1. Acceptarea fara a face aprecieri asupra victimei

Clinicianul trebuie sa se elibereze launtric de propriile tendinte de aparare cum ar fi culpabilizarea victimei, sau critica fata de comportamentul potential gresit al acesteia (dezechilibrare,retragere, refulare, confuzia limitelor cu supraangajare si depend.)

2.Procesul de intremare este sustinut de interventia imediata si procurarea ajutorului

Victimele au nevoie de cat mai mult ajutor social, psihologic, economic, pentru a putea stabili un sentiment fundamental de siguranta

3. Asteptarea de reactii contra-transferentiale masive.

Terapeutii trebuie sa se astepte la reactii transferentiale proprii masive si la tendinte de actiune adesea greu de controlat.

4. Disponibilitatea de a se lasa pus la incercare

Victimele si-au pierdut adesea orice incredere in ajutorul interuman. Ca urmare clinicianul este testat in vederea acordarii increderii.

Acesta trebuie sa se arate deschis, sa isi comunice in mod adecvat gandurile si sentimentele fara sa iasa din limitele abstinentei si sa se piarda in reactii contratransferentiale.

5. In terapia traumei, transferul este un proces de reluare, reconstruire a legaturilor intrerupte de trauma si in aceasta masura este raportat la trauma.

In trauma sociala este necesara, mai ales depasirea neincrederiisi reconstructia fundamentelor principiului comunicativ al realitatii.

6. Pornirea de la ipoteza ca simptomele de stres psihotraumatic sunt provocate de evenimentul traumatic

La punctul de plecare al terapiei traumei se afla se afla presupunerea ca simptomele actuale si reactiile de stres sunt provocate si determinate de situatia traumatica traita.

In aceste conditii pacientul se poate simti acceptat si se poate lansa in elaborarea experientei traumatice actuale, dupa care acesta poate prelucra si realiza conexiuni cu evenimente traumatice timpurii si cu istoricul bolii.

Defapt in tema situationala centrala experientele timpurii de viata sunt oricum incrucisate cu trauma actuala. In terapie se recomanda ca pacientul sa fie lasat sa includa relatii din istoricul de viata in elaborarea traumei actuale.

7. Oferirea de informatii privind natura si dinamica reactiilor traumatice ca si parte a terapiei traumatice.

In acest sens exista trei principii (Ochberg)  :

a.      Principiul normalitatii- conform caruia se arata celor afectati faptul ca simptomele postexpozitorii sunt o consecinta normala a unei situatii anormale

b.     Principiul individualitatii- terapeutul accepta varianta individuala a pacientului pe care i-o face inteligibila-

c.      Principiul cooperarii si "reimputernicirii" pacientului . Pacientul se simte "reimputernicit" daca invata sa isi inteleaga simptomele ca o reactie (paradoxala) la o situatie care nu lasa nicio modalitate de stapanire adecvata (situatia traumatica).

8. Evenimentele traumatice pot duce, la orice varsta, la modificariale dezvoltarii Eului si identitatii

Ele pot accelera, incetini, impiedica sau intrerupe procesele normale de dezvoltare. Se poate ajunge, de ex. la o intrerupere de identitate si intelegere de sine pre si post traumatica. (efect primar)

A fost descrisa insa si o tulburare post traumatica a Sinelui care ia nastere atunci cand mediul social nu reactioneaza destul de empatic la leziunile traumatice.(efect secundar)

Consecinte_

- mania si vulnerabilitatea narcisiste

- autoapreciere scazuta

- sentiment de instrainare

- idei paranoide, fantasme de razbunare

9. Reprobarea, clivajul si formele de disociere apartin mecanismelor de aparare, care urmeaza unei traume psihice.

Este necesar ca terapeutul sa ia pozitie fata de aceste reactii de aparare, care sunt neglijate in conceptele traditionale de aparare. Aceste mecanisme pot duce la o alterare durabila a personalitatii

Si asa zisul dubling, adica tendinta de a forma o noua identitate dupa trauma, care pare sa fie mai bine adaptata la noua situatie, este o consecinta si o dovada a unei traumatizari severe.

10. Incercarile de "autotratare" cu alcool sau droguri sunt frecvente in cazul sindroamelor de stres posttraumatic

Este o metoda prin care pacientul mentine in limite suportabile starea de extrema excitatie a sistemului nervos vegetativ.

Ca urmare trebuie acceptat tratamentul alcoolismului sau al consumului de droguri in planul de tterapie traumatica.

In elaborarea traumei nu este de folos folosirea excesiva a tranchilizantelor.

11. Transformarea cu succes a experientei traumatice poate avea drept consecinta dezvoltarea unor trasaturi pozitive de caracter.

Lupta pentru reformularea si transformarea traumei poate sa duca la dezvoltarea unor traspturi de caracter:

lealitate

integritate

sensibilitate pentru cei din jur

eforturi pentru egalitate, echitate, adevar, interes pentru valori spirituale

Orientarea spre astfel de posibilitati de dezvoltare poate sa in ajute pe pe pacient sa iasa din capcana traumei, fara sa ii impuna asa zisa "gasire a sensului".

12. Angajamentul social si vorbitul despre trauma favorizeaza procesul de intremare

Procesul de intremare poate fi ajutat de capacitatea de a vorbi despre cele traite, de a-si prezenta propriile sentimente si chiar de o angajare sociala a celor traumatizati pentru prevenirea traumatizarii si ajutorarea altor persoane traumatizate.

Ajutorul acordat altor persoane afectate este, in principiu un factor favorabil pentru propria elaborare a traumei.

13. Transformarea traumei este un proces de o viata.

Chiar si in cazul in care experienta traumatica a putut fi perlaborata cu succes, cei afectati raman cu o zdruncinare pe viata.

Evenimentele din viata care amintesc de trauma, chiar si de departe pot duce la o noua neliniste mai ales cand liniile de legatura cu experientele mai vechi raman inconstiente.

Indicarea elementelor de legatura intre situatia experientei actuale si trauma din trecut este un proces terapeutic care il poate ajuta pe supravietuitorul traumei sa relativizeze situatia prezenta si sa isi regasesca echilibrul psihic.

Asociat celor prezentate, pentru pacientii traumatizati se va urmari:

Activitatea fizica, sport sau munca fizica - ca metoda pentru demontarea reactiei fiziologice la stres.

Aceasta poate contribui la intreruperea, fie si temporar, a retrairi experientelor traumatice, a impietririi, retragerii.

Activitatea fizica trebuie sa capete un caracter ritual. Rutinele sportive rituale se pot realiza si in cluburi, centre, in contact cu grupul.

Problemele obiceiurilor alimentare

Sunt de o importanta deosebita deoarece pacientii traumatizati cauta adesea consolarea, pentru impasul lor emotional, in mancare, alcool sau droguri.

In cazul consumului de alimente, obiceiurile alimentare pot deveni atat de pregnante dupa o experienta traumatica incat riscurile pentru sanatate se adauga stresului psihic.

Poate apare consumul in exces de zahar, grasimi si cofeina, cu consecintele cunoscute.

Dependenta de cofeina este insotita de atacuri de panica, neliniste, nervozitate, insomnie, tulburari gastro-intestinale si cardiace , stari foarte asemanatoare cu cele intalnite in anxietatea post traumatica, de care poate fi legata.

Terapia familiala

Poate fi obordata atunci cand structura familiei este favorabila. Exista criterii pe care aceasta trebuie sa le indeplineasca:

situatia traumatica este vazuta clar si nu este negata de familie

problema este suportata de familie si nu este atribuita victimei

abordarea familiei este orientata spre gasirea de solutii decat spre atribuirea de culpabilitati

exista toleranta

climatul familial este plin de afectiune, exista comunicare deschisa

rolurile familiale sunt mai curand flexibile decat rigide

nu exista violenta si consum de droguri

Terapia familiala poate mobiliza resurse si poate pregati un cadru de ajutor si pretectie pentru elaborarea traumei.

Un mediu familial nefavorabil reprezinta o contraindicatie pentru terapia familiala.

In acest caz trebuie acordata atentie unor contacte sociale corespunzatoare in afara familiei.

Terapia in grupuri de autoajutorare

Poate fi utila, combate mai ales tendinta victimelor de autoculpabilizare, de izolare sociala.

Efecte negative posibile:

unii membrii ai grupului joaca rolul de lideri si de autoritati autoproclamate creand un climat paranoid

se pot crea presiuni pe noii membrii veniti, pentru a-si comunica prematur experienta traumatica.

Terapia pe termen scurt a traumelor

Conceptele care se ocupa cu terapia pe termen scurt a traumelor au fost dezvoltate mai ales in orientarea terapeutica psihanalitica si cea comportamentala.

Una din cele mai importante deosebiri intre cele doua orientari consta in aceea ca terapeutii de orientare psihanalitica se sprijina mai puternic pe procesul natural de vindecare a pacientilor si cauta sa il sustina si sa il favorizeze prin interventii adecvate.

Terapeutii comportamentalisti intervin mai activ in procesul de elaborare si incearca sa sustina procesul de vindecare prin exercitii active si o confruntare activa cu elementele situationale traumatice.

1. Terapia psihodinamica scurta, dupa Horowitz

Urmareste:

elaborarea starilor de traire tipice personalitatii pe care le produce trauma (modelul dialectic de transformare).

prezenta procesului bifazic al reactiei traumatice (fazele de negare si intruziune) si tendinta de completare.

Abaterile de la aceasta tendinta naturala de elaborare sunt corectate terapeutic, pentru a sustine astfel fortele de autovindecare ale pacientului.

Favorizarea fazei de negare, de evitare se face prin

reducerea controlului excesiv prin interpretarea manevrelor de aparare

descrierea detaliata a situatiei traumatice si factorilor situationali prin idei asociative, vorbire, imagini, reprezentare artistica sau o noua reprezentare scenica a situatiei

reconstruirea evenimentului traumatic,

explorarea trairilor emotionale in situatia traumatica

facilitarea si sustinerea relatiilor sociale pentru a contracara tendinta de de paralizie emotionala si izolare

stimularea abreactiei (aparitia brusca a unor tensiuni emotionaleca elibereaza)si a catharsisului (purificare prin arta)

Pentru faza de retraire intruziva sunt indicate urmatoarele tehnici

structurarea evenimentelor, structurarea si organizarea informatiilor

eliberarea pacientului de stresuri externe

grija pentru linistea si relaxarea pacientului

terapeutul se ofera pe sine ca model de identificare si admite o dependenta si o idealizare temporara

sustinerea restructurarii cognitive. Ex. Punerea sub semnul intrebarii a autoacuzatiilor si autoinvinuirilor victimelor, ca si interpretarile psihoeducative.

ajutor acordat pacientului pentru a face diferenta intre prezent si trecut

analiza elementelor situationale care se afla in legatura asociativa.cu trauma si indicatia de a evita aceste situatii.

Predarea tehnicilor de dozare pentru confruntarea dozata cu amintirile traumatice.

oferirea de sprijin

provocarea de sentimente pozitive, care se deosebesc de afectele negative in relatie cu trauma

folosirea tehnicilor de reducere a stresului cum sunt tehnicile de relaxare.

daca este necesar, folosirea de medicamente anxiolitice pentru a atenua simptomele foarte severe care pot periclita terapia.

2. Procedee ale terapiei comportamentale

Dupa Scrignar programul SSPT parcurge urmatoarele faze:

explicare si educare

training de relaxare

restructurare cognitiva

medicatie

desensibilizare sistematica

convorbiri familiale

training de autoafirmare

training de rezolvare a problemelor

training corporal si de alimentatie

activitati de munca si de timp liber

Programul de training porneste de la faptul ca printre factorii de mediu traumatizanti (enviromental), reactiile afective, senzatiile corporale si starile dispozitionale (endogenous), ca si gandurile reprezentarile si imaginile mnezice (encephalic), se formeaza un ciclu periculos de feed-back care trebuie intrerupt prin masuri terapeutice.

Cei trei E alcatuiesc un fel de efect de spirala care poate duce la o retraumatizare a pacientului chiar si atunci cand nu intervin elemente noi. Se descrie astfel fenomenul de a fi prins in capcana traumei. Iesirea din aceasta capcana consta in intreruperea, prin masuri terapeutice , a interactiunii automate dintre acesti factori.