STARILE LIMITA (ORGANIZAREA LIMITA)

STARILE LIMITA     (ORGANIZAREA LIMITA)

1. Perspectiva curentului psihanalizei franceze Patologia borderline s-a vadit dificil de incadrat intr-o categorie nosografica. Ea s-a conturat treptat, ca o necesitate practica, prin excluderea celorlalte categorii. Ceva ce aparea, in prezentarile clinice, "la limita psihozei, dar nu tocmai psihoza" sau "la limita nevrozei, dar nu chiar nevroza", a format in cele din urma un domeniu al instabilitatii prin definitie (de unde calificativul francez de "stare"), marcat de polimorfism simptomatic. Psihanaliza franceza a "profitat" de numeroasele discitii pe aceasta tema, pentru a pune in discutie insesi reperele psihanalizei, in teorie si in practica, ba chiar pentru a se intreba daca nu este momentul pentru o noua paradigma a psihanalizei. Mai clar ne este ceea ce lipseste din functionarea limita, decat ceea ce este prezent. Angoasa are alta natura decat angoasa psihotica de anihilare sau decat angoasa nevrotica de castrare, pedeapsa ori esec. Ea pare mai mult o angoasa de pierdere a obiectului, de separare, de abandon. Uneori, chiar si aceasta angoasa se prezinta ca o aparare impotriva unei alteia, inca si mai puternice: angoasa de fuziune cu obiectul. Din punct de vedere metapsihologic, Inconstientul pare sa-si piarda din importanta in favoarea Eului, iar cea de a doua topica freudiana vine in primplan. Simptomele de alura depresiva apar sub forma sentimentului de "vid" sau "plictiseala". Inutilitatea, sterilitatea, lipsa de viata sunt prezente in mod constient sau sunt denegate, "acoperite" cu activitati lipsite de afect. Green (1998) a descris modul in care o pacienta de-a sa, de altfel perfect adaptata vietii sociale si profesiei in timpul saptamanii, isi petrecea week-end-urile stand nemiscata si privind in tavan. Din acest exemplu reiese cum clivajul reprezinta una din defensele principale (clivaj al obiectului, al sinelui, al vietii in general), mijloc de protectie impotriva conflictului intern. Vidul apare uneori prin contrariul sau, hiperactivitatea efervescenta. Alaturi de simptome cu aparenta nevrotica - conversie isterica, fobii - apar conduite marcate de dependenta de celalalt sau adictii (drog, alcool), treceri la act in detrimentul fantasmarii (inclusiv tentative de suicid), caracter haotic al vietii sexuale. In relatarea analizei sale cu Winnicott, Margaret Little povesteste un fragment petrecut intr-una din primele sedinte: coplesita de sentimentul ca nu va reusi niciodata sa comunice cu analistul sau si sa se faca inteleasa, pacienta a inceput sa cerceteze cabinetul cu privirea, apoi a gandit urmatoarele: "Mi-a trecut prin minte sa ma arunc pe fereastra, dar am simtit ca el m-ar fi impiedicat. Apoi m-am gandit sa-i arunc toate cartile, insa, in cele din urma, m-am repezit la o vaza mare cu flori de liliac alb, pe care am spart-o si am calcat-o in picioare. El a iesit ca sageata din incapere ()". Sa remarcam in treacat, ca toate actele la care povesteste Little ca "s-a gandit", nu s-au finalizat; atacul asupra vazei a avut loc fara "ganduri". A. Green - care remarca faptul ca acest tip de patologie nu evolueaza niciodata intr-o psihoza - a subliniat ca modelul functionarii in starile limita este cel al actului: intoleranta la conflictele interne sau la reprezentarea unui obiect intern terifiant conduce la expulzarea, in exterior, sub forma actului, a tot ce poate insemna tensiune sau afect inacceptabile. Contactul cu realitatea se pastreaza, spre deosebire de psihoze. Trebuie specificat aici ca testarea realitatii este definita ca fiind capacitatea de a diferentia sinele de non-sine, intrapsihicul de perceptiile externe, si de a evalua continutul propriilor emotii, conduite si ganduri in cadrul normelor sociale obisnuite (Kernberg, 1989). Pierderea acestei capacitati este altceva decat alterarile din experienta subiectiva asupra realitatii (cum ar fi sentimentul de instrainare) sau de alterarea relatiei cu realitatea (conduita nepotrivita). Existenta experientelor fuzionale exprima o lipsa de diferentiere subiect-obiect, careia ii corespunde o delimitare neclara a eului. Imago-ul matern apare, din aceasta cauza, hipertrofiat si amenintator, iar imago-ul patern care ar avea rolul de diferentiator, deficient.

2. Viziunea lui H. Searles Desi, in general, se considera ca nu este vorba despre pierderea simtului realitatii, exista un autor care s-a aplecat asupra acestui aspect. Harold Searles (1958) a scris despre un tip de functionare "borderline" apropiat de modul "autist" si prezentand un deficit privind testarea realitatii, atat externe cat si interne (inclusiv aceea privind identitatea). El gaseste o similaritate cu ceea ce H. Deutsch numea "personalitatea as if", personalitate care are un raport fals cu realitatea, adaptat in mod superficial, dupa o serie de figuri parentale avand propriile lor realitati subiective. Vedem bine, aici termenul de realitate are un sens subtil. Searles vorbeste de "pseudo-realitate" si "pseudo-identitate". Problematica "borderline" este indisociabil legata de cea a relatiei de obiect. Dar daca, pentru un nevrotic, problema este felul in care poate el sa se relationeze cu ceilalti, pentru un subiect "limita" problema este daca sa aiba sau nu o relatie cu cineva (Searles, 1985). Cauza consta in pericolul, resimtit ca permanent, de a pierde sau de a se separa de obiectul respectiv. Amenintarea contrara, cea de a-si pierde propria identitate fragila intr-o relatie interpersonala, este la fel de puternica. Teama de pierdere se leaga de incapacitatea de a simti durerea psihica, incapacitate disimulata uneori printr-o falsa afectivitate. Searles explica aceasta incapacitate de a resimti durerea ca bazandu-se nu doar pe dificultatea generala de a avea emotii, ci si pe credinta inconstienta ca plansul este atat consecinta, cat si cauza pierderii (mortii) persoanei dragi. Problematica trimite la imposibilitatea parintilor subiectului, sau a unuia din parinti (mama), de a fi tolerat suferinta si doliul in urma propriilor lor pierderi. De exemplu, mama care nu si-a plans pierderea propriilor parinti "regaseste" in copil figura disparuta (realizeaza un transfer parental asupra copilului sau), denegand astfel realitatea pierderii si impiedicandu-l si pe el sa o accepte. Una dintre apararile impotriva

doliului/pierderii/separarii consta in pierderea amintirilor dintr-o perioada intinsa a copilariei, insotita de o discontinuitate in sentimentul de identitate. O asemenea uitare masiva ascunde nu doar suferinta, ci si sentimente ostile (Searles, 1982). Pe un plan mai general, formarea capacitatii reprezentative presupune tolerarea psihica a caracterului fundamental pierdut al obiectului (care, fiind separat de subiect, nu poate fi "luat in posesie" decat in mod simbolic). De aici, problematica "borderline" pare sa fie legata, deasemenea, de problematica reprezentarii. Astfel, in cursul analizei, imbunatatirea capacitatii de reprezentare presupune un proces de doliu, dimpreuna cu un travaliu de separare-diferentiere subiect-obiect, adica de trasare a frontierelor eului.

3. Teoria lui D. Winnicott Winnicott a contribuit din plin la clarificarea modului in care ingrijirile materne, in forma lor "suficient de buna", participa la constituirea entitatii psihice a subiectului, intr-o perioada in care bebelusul si mama sa sunt "unul si acelasi", ca si cum nu ar exista psihologic in mod separat. Astfel, apar ca fiind la fel de necesare ambele etape: cea de fuziune sau simbioza si cea de separare-individuare (M. Mahler, 1968). Pe de alta parte, se evoca deseori functionarea subiectului "borderline" intr-o relatie duala, opusa triadei oedipiene ce permite functionarea nevrotica, mai evoluata. Se evoca, asadar, functionarea psihica in coordonatele "2", in loc de "3". Dupa cum observa insa J. André (1999), a functiona in "2" in mod autentic inseamna a te putea diferentia de celalalt, pe care sa-l percepi ca pe o a doua persoana, ceea ce permite si capacitatea de a functiona in "3" (capacitatea de triangulare). Ceea ce se numeste "relatie duala" este, in realitate, o relatie narcisica, in "1" si nu in "2". Dar nici aici lucrurile nu stau mai bine la subiectul "limita", fiindca sentimentul propriei identitati si a propriei existente este deseori amenintat. "A fi" se dovedeste a fi conditionat de "a fi iubit" (a fi, a fi fost investit de catre obiectul primar). Ca si cum subiectul nu poate fi "1" decat daca a putut fi, odinioara, in "2" Autorul citat arata ca nu e rar ca, in istoria precoce a pacientilor limita, sa fi existat un moment de anorexie, ilustrand tendinta de a confunda ingestia hranei cu incorporarea (introiectia) obiectului urat sau iubit. Teoria starilor limita accentueaza dimensiunea traumatica legata de carenta din relatia cu obiectul primar, fie prin insuficienta propriuzisa, fie prin exces. Patologia narcisica apare si ea implicata. Particularitatea pozitiva a organizarii "borderline" consta in existenta sectoarelor psihice functionale privitor la reprezentarea de sine, relatia de obiect, capacitatea de identificare si un anumit spatiu tranzitional. Comment [CO1]: Bunatatirea capacitatii de reprezentare presupune un proces de In scrierile lui Winnicott, termenul de "carenta" se intalneste, fara insa a depasi nivelul descriptiv, fara un statut metapsihologic. Notiunea corespondenta care merita elaborata este impingement(impietare), cu un sens apropape opus: ceea ce pare, pentru un observator exterior, o carenta, o lipsa, este de fapt, pentru bebelus, un "prea mult", o

efractie, un traumatism, un atac. Acestei idei ii corespunde un imago matern hipertrofiat, care-l impiedica pe copil sa-si formeze propria identitate, sau, pe plan narcisic, o mama care isi utilizeaza copilul, in mod inconstient, pentru a-si satisface propriile ei dorinte.

O. Kernberg si organizarea limita O alta axa exploratorie a dat drept rezultat conceptia, dominata de scrierile lui Otto Kernberg, conform careia avem de a face cu o "organizare limita", adica o patologie coerenta, cu specific relativ stabil, intre nevroza si psihoza. In loc sa puna accentul pe caracterul "negativ" al starilor respective, el considera ca elementele "nici psihotice, nici nevrotice" sunt doar secundare si accentueaza operatiile mentale pozitive, care dau o structura specifica. Pe de alta parte, daca punctul de vedere focalizat pe deficit pune in evidenta instabilitatea si caracterul tranzitoriu al starii limita, acest din urma punct de vedere pune in evidenta permanenta organizarii limita. D. Widlöcher considera ca termenul de "organizare limita" nu se defineste prin simptome, ci prin structura psihopatologica a gandirii (clivaj, identitate difuza etc.). Drept urmare, o asemenea structura poate fi detectata numai printr-o investigare clinica aprofundata, dintr-o perspectiva psihanalitica. Asadar, un tablou clinic care, initial, la o prima investigare, ne apare ca infatisand alte categorii de tulburari de personalitate (isterica, narcisica, antisociala etc.), se poate "transforma", in cursul procesului analitic, intr-un tablou "limita". Kernberg include in aceasta categorie personalitatile "as if", cele denumite "schizoide" si, in general, toti pacientii care prezinta deformari severe ale eului. Autorul indica si un diagnostic diferential. Pe un continuum psihopatologic care ar porni de la personalitatea de tip isteric (nivelul mai evoluat, nevrotic) si s-ar incheia cu personalitatea de tip narcisic (nivelul inferior, de functionare arhaica), personalitatea "borderline" se situeaza la mijloc, corespunzator personalitatii "infantile". Perspectiva lui Kernberg se incadreaza in teoria relatiei de obiect. Apararea specifica este clivajul (separarea radicala a obiectelor internalizate, in "bune" si "rele"), care disociaza si eul, protejandu-l de conflicte interne. Disocierea are avantajul ca permite evitarea angoasei, dar reprezinta un obstacol in calea construirii unei identitati stabile, ceea ce face ca identitatea sa fie difuza. Sunt prezente aspecte paranoide, producatoare de cercuri vicioase: proiectia agresivitatii, urmata de reintroiectia reprezentarii de obiect "razbunatoare" etc, care nu fac decat sa intareasca clivajul si sa slabeasca eul. Evident, clivajul in bun-rau se coreleaza cu mecanismul idealizarii primitive, idealizare care exclude sentimentul de recunostinta, constientizarea agresivitatii sau a culpabilitatii, ca si orice alta preocupare fata de obiect. Apararile sunt toate, in general, primitive - rezulta ca mecanismele proiective regreseaza la identificare proiectiva. Si mecanismul de denegare joaca un rol important, in special, asa cum remarcam in clinica, denegarea maniacala a depresiei. Omnipotenta versus devalorizarea corespund clivajului si prezenta lor certifica apropierea, pe axa psihopatologica aratata, de polul narcisic. Ca si A. Green, Kernberg remarca, la un anumit grup de subiecti "borderline", o suprafata sociala functionala, bine adaptata. El explica acest lucru prin faptul ca subiectul, in urma frustrarii fata de obiectele externe, are tendinta de a-si izola dorintele in fantasma, unde gaseste o satisfactie indirecta. Etiologia se imparte, desigur, intre factorii constitutionali - toleranta scazuta la angoasa sau puternice pulsiuni agresive - si mediul furnizor de frustrari precoce severe.

5. Starile limita si practica psihanalitica

5.1. Cadrul analitic. Cadrul, el insusi metafora a eului, este atacat in limitele lui. Problema este ca tocmai acest tip de patologie necesita cel mai mult un cadru stabil, daca ne gandim la formula lui Bleger: cadrul analitic este un fel de trasare (comportamentala) a limitelor eului pacientului, iar odata trasate aceste limite, eul pacientului se poate dezvolta acolo unde avea zone deficitare. Pentru aceasta, subiectul trebuie sa se asigure ca exista "ceva" - nu doar "cineva", analistul - care sa contina si sa sustina partile confuze din eul sau. Aparent paradoxal, pacientul borderline are dificultati in a trata cadrul ca pe ceva stabilit (si, in virtutea stabilirii, ca pe ceva stabil), incercind sa-l integreze in insasi dinamica procesului analitic. Numarul sedintelor, durata lor si, in general, modalitatea concreta de derulare a lor, inclusiv privitor la cine "hotaraste" ca s-a incheiat ora, devin teme a caror negociere pare sa nu se mai termine. J. André ofera exemplul pacientei sale, care a fost surprinsa sa constientizeze faptul ca, in urma vacantei de vara, nu trebuia sa se eprogrameze, deoarece ii erau rezervate aceleasi zile din saptamana, la aceleasi ore. Analistul a vazut, in aceasta, surprinderea pacientei in fata posibilitatii continuitatii propriei existente, in pofida separarii fizice de obiect(1999). J. André remarca absenta trimiterilor la categoria "limita", in scrierile lui Lacan. Cu umor, el propune explicatia ca "haosul" starilor limita nu avea cum se manifesta acolo pe cont propriu (in clinica lui Lacan), de vreme ce insasi tehnica lacaniana nu era altceva decat punerea in scena, repetitiv, a caracterului arbitrar din stabilirea cadrului (sedintele cu durata variabila, durata hotarata, de fiecare data, de analist).

5.2. Transferul. In analiza cazurilor limita, acesta are un caracter particular. In timpul regresiei din cura, pacientii nevrotici evidentiaza un sine inconstient integrat, care se raporteaza la reprezentari de obiect, parentale, inconstiente dar coerente si ele. Acest lucru face ca transferul sa apara intr-o forma clara, asemanatoare cu relatia dintre subiect si figurile parentale - o forma nemediata. Amintim ca reactivarea transferentiala a unei relatii de obiect presupune un "cuplu" format din reprezentarea sinelui si reprezentarea de obiect, legate intre ele printr-un afect. In cazurile limita insa, transferul pare haotic, deoarece este marcat de aparari specifice, care presupun obiecte partiale si un sine disociat, ca si afecte clivate. De exemplu, transferul poate sa exprime relatia cu un "obiect" ce reprezinta o combinatie intre figura materna si cea paterna. Conflictele, care la nevrotic sunt refulate dar "intregi", aici sunt exprimate ca stari diferite ale eului, datorita clivajului. Transferul trebuie uneori "dedus". In cursul supervizarii unei psihanalize care trata tocmai un astfel de pacient, am constatat, impreuna cu analistul, ca figura tatalui pacientului ramanea vaga, amandurora fiindu-ne imposibil sa ne-o reprezentam in vreun fel, desi acest personaj aparea din timp in timp in discursul subiectului. Ulterior, acest fenomen de "ireprezentabilitate" s-a dovedit a fi fost rezultatul transferului de la acea data: pacientul nu dezvoltase un transfer patern, ci un transfer "in oglinda". Pentru o anumita perioada, el se cauta pe sine in analist, in mod narcisic, reprezentarea tatalui fiind "dispersata" intre reprezentarea de sine si dublura ei narcisica. Amintim ca, asa cum a teoretizat Freud, nevroza se transforma, in conditiile curei,

in nevroza de transfer. Aceasta presupune actualizarea conflictului psihic, care poate fi astfel abordabil psihanalitic, si care se raporteaza mai mult sau mai putin la constelatia oedipiana. Tot acest fenomen prezinta o anumita istoricitate, iar derularea lui presupune un sfarsit, atat in plan simbolic cat si concret - incheierea analizei. In cazul "borderline" insa, nu apare o nevroza de transfer, cu caracteristicile aratate, caracteristici care reprezinta "aliatul natural" al analizei in tratarea afectiunii respective. Absenta nevrozei de transfer si a istoricitatii sale inseamna si absenta istoricitatii in sine - adica inceput si sfarsit. Riscul care rezulta consta intr-un prezent perpetuu. (Sa remarcam, in treacat, ca lipsa istoricitatii este si o caracteristica a Inconstientului. In Inconstient nu exista timp, spunea Freud. Sa deducem, de aici, ca patologia limita poate reprezenta domeniul, privilegiat pentru cercetarea psihanalitica, in

care Inconstientul se manifesta mai clar decat in nevroza? Din punctul nostru de vedere, da). Asa se explica - prin lipsa istoricitatii - fie caracterul interminabil al unor analize, fie intreruperea lor neasteptata. Ambele situatii exprima acelasi lucru: imposibilitatea separarii mentale a subiectului de obiectul sau (André, 2002). Imposibilitatii separarii ii corespunde caracterul insuportabil al absentei.

(Ne mai permitem o paranteza. Daca clinica "borderline" scoate in evidenta, in cadrul aceleiasi problematici, atat lipsa derularii istorice a timpului, cat si lipsa separarii psihice de obiect, oare cele doua aspecte sunt legate intre ele in mod direct? Daca da, in ce

fel? Unul se raporteaza la timp, celalalt se raporteaza la "spatiu". Nu este locul si timpul potrivit, dar merita continuata aceasta deschidere cu o intreaga discutie despre relatia dintre spatiu si timp in procesul psihanalitic). De altfel, ideea de transfer in sine ii repugna pacientului aflat intr-o stare limita. "Transfer" inseamna ca relatia cu psihanalistul consta intr-o reeditare a unor alte relatii, din alt timp, cu alte persoane semnificative din viata sa. Iar subiectul manifesta nevoia ca acesta relatie actuala sa fie recunoscuta ca reala, unica, departe de orice repetitie, inafara istoriei sale resimtite ca traumatica. In fapt insa, trauma se amesteca intotdeauna "in

conversatie", se repeta intotdeauna, mai devreme sau mai tarziu, intr-un fel sau altul. De vreme ce analistul nu apare ca si cum ar fi mama, tata etc., ci el este mama (una noua dar reala in acelasi timp, cea din trecut fiind astfel denegata), repetarea traumei este perfecta, caci tocmai aceasta este trasatura ei - de a fi mereu "pentru prima oara", cu un impact la fel de puternic. "Tu esti mama mea", i-a spus la plecare, o pacienta, Carolinei Thompson (2002). Natura confuza a transferului arata ca obiectul transferului si obiectul din trecut nu sunt distincte. Transferul delirant inseamna acel transfer in care ceea ce se reactualizeaza nu este relatia obiectala, ci insasi perceptia obiectului.

5.3. Interpretarea. Interpretarea, in momentul in care devine semnul uni act de abandon din partea analistului (care, interpretand, tinde sa se degajeze din situatia afectiva duala), ne duce cu gandul la "sensibilitatea" psihotica. Interpretarea in registrul transferului - ce sugereaza faptul repetitiei avand drept sursa psihismul subiectului - este ea insasi "interpretata" ca o respingere a realitatii perceptiei pacientului, echivalenta cu respingerea intregii sale persoane. In general, interpretarea - a vedea, dincolo de discurs, un alt sens, a sesiza ca este vorba si despre altceva decat sustine aparenta discursului - risca sa raneasca, din acelasi motiv: pare sa puna la indoiala "declaratia oficiala" a subiectului. Ne apare astfel o implicatie narcisica a respingerii interpretarii. Pesemne ca aceasta l-a determinat pe Bela Grunberger sa elaboreze teoria sa despre regresia narcisica. El a remarcat ca, de multe ori intr-o psihanaliza, perioada de inceput - care se poate intinde, insa, in unele cazuri, chiar pana la un an - se arata refractara la interpretari si, in general, la interventiile analistului care sugereaza existenta lui (a analistului) separata ca persoana. O alta cauza a dificultatii de a primi si folosi interpretarea este deficitul in functionarea simbolica. Functionarea simbolica sustine si activitatea reprezentativa si asociatia libera. Pentru toate, este nevoie ca "psihicul sa se desprinda de modelul sau organic si sa devina metafora acestuia [ creand astfel conditiile] alunecarii simbolice de la o reprezentare la alta". Insa interpretarea se afla in centrul tratamentului psihanalitic. La extrema, absenta ei permanenta echivaleaza cu disparitia caracterului psihanalitic al abordarii terapeutice respective, care devine "altceva", potrivit pentru un alt nume. In realitate, lucrurile se relativizeaza. Daca este adevarat ca, asa cum afirma M. Little in relatarea propriei analize, pacientii limita sufera de "insule psihotice" (ceea ce nu inseamna ca sufera de psihoza, care este mai organizata si al carui simt al realitatii este clar afectat), aceasta inseamna ca si reciproca este valabila: sunt prezente, la ei, "insule de sanatate", ce pot fi exploatate in interesul intregului psihism. Existenta "insulelor de sanatate" constituie baza de la care s-a pornit, in reflectia psihanalistilor despre cum ar putea fi abordata, psihanalitic, o asemenea patologie. Insusi Winnicott, care se arata destul de "activ", cel putin in cura descrisa de M. Little, a fost preocupat de acest aspect. El pare sa considere ca scopul central al analistului devine nu doar analiza in sine, ca in cazul nevrozelor, ci si rezolvarea continua a problemei instalarii conditiilor necesare pentru analiza. Cu alte cuvinte, daca in analiza nevrozei, odata instalate conditiile fizice si psihice necesare, nu se mai revine asupra lor, in cazul starilor limita, aceste conditii trebuie reinstalate din timp in timp. Ca si cum caracterul "insular" al patologiei s-ar transmite analizei insesi. Ceea ce conteaza mai mult decat interpretarea analistului este participarea lui nonverbala. R. Britton a detectat chiar o "scala" psihopatologica privitor la impactul interpretarii: la un pol, se afla tipul de personalitate "schizoid", pentru care realitatea obiectiva (sa spunem, cuvintele) eclipseaza subiectivitatea, iar la celalalt pol se afla tipul "borderline", pentru care sensul se ascunde intotdeauna dincolo de cuvinte. In al doilea caz, originea fenomenului se presupune a fi localizata intr-o perioada din copilarie care precede achizitia limbajului verbal. Din acest motiv, se pune deseori problema nu atat "ce" anume i se comunica verbal pacientului, cat "cum" i se comunica verbal. Searles arata cat de util este faptul de a prelua, in formularea unei interpretari, termenii si tonalitatea afectiva a pacientului, carora li se adauga elaborarea analistului. El s-a inspirat din experienta lui C. Schultz, care observase cat de important era pentru pacientii lui schizofreni sa le interpreteze spusele in sensul viziunii lor, iar nu in sensul viziunii analistului. Searles a adoptat metoda acestuia, deoarece a remarcat ca, desi el folosea in interpretari cuvinte sinonime cu cuvintele folosite de pacientii sai, aceste sinonime ii bulversau deseori pe pacienti, drept dovada ca ele, de fapt, modificau sensul initial (Searles, 1958). Searles a extins metoda la toti pacientii sai, fapt care sustine afirmatia sa: "orice psihanaliza aprofundata sau terapie psihanalitica intensiva ne confrunta cu fenomene limita, deoarece acestea fac parte din conditia umana" (Searles, 1986, p. 12). Observatia sa se alatura celei a M. Klein, relativ la, pe de o parte, continuitatea dintre functionarea psihotica si cea nevrotica, iar pe de alta parte, coexistenta nucleelor psihotice cu functionarea nevrotica. Aceste observatii au o importanta majora pentru teoria tehnicii psihanalitice. De pilda, daca, intr-adevar, in orice tip de functionare psihica exista, in fundal, fenomene "borderline", analistul trebuie sa fie constient de impactul posibil al comunicarii sale nonverbale asupra tuturor tipurilor de pacienti, inclusiv asupra celor nevrotici (receptivi la interpretarile verbale).

5. Contratransferul. Sa amintim, pe scurt, ce inseamna contratransferul: in sens larg si cel mai comod, el consta in atitudinile si sentimentele, constiente sau nu, ale analistului fata de pacientul sau. Intr-un sens restrans, contratransferul este tot ceea ce transferul pacientului "produce", ca reactie imediata sau in timp, in psihismul analistului. Tinand seama de subtilitatea extrema a comunicarii cu pacientul limita, travaliul interior al analistului trebuie sa fie profund si indelungat, inainte ca o anumita interventie sa produca un efect mutativ. De exemplu, in cazul unui pacient "avid" in a se ajusta la realitatea interna a celuilalt ("as if" sau "sine fals"), analistul neatent ii poate "impune" pacientului, inconstient, propria sa realitate, care se va atasa superficial personalitatii subiectului, in loc sa-l ajute sa-si descopere propria lume interna. Cu alte cuvinte, psihanaliza este pusa la incercare si din acest punct de vedere: in fata dificultatii in a-i asigura pacientului conditiile pentru a-si re-crea personalitatea, apare tentatia de a-l "invata". Il vom urma din nou pe H. Searles (1979), care a mers, poate, cel mai in profunzime cu reflectia analitica despre contratransferul in tratarea patologiei "borderline". O prima chestiune se leaga de cadrul analitic si am relatat cate ceva in pasajul despre acest subiect. Am aratat dificultatea intalnita, in general, cu privire la instalarea cadrului si mentinerea lui pe parcursul analizei. Ei bine, Searles "rezolva" aceasta problema abordand-o din perspectiva contratransferului. Iata ce sustine el: "in legatura cu intrebarea daca pacientul borderline trebuie sau nu sfatuit sa se intinda pe divan, am constatat deja, de aproape treizeci de ani incoace ca, in general, daca analistul, odata aflat in spatele pacientului, nu se lasa cuprins de panica, aceasta experienta nu-i provoaca panica nici pacientului" (1979, p.131). Aceasta posibila panica se leaga, evident, de problema evolutiei patologiei spre psihoza sau de teama pacientului ca acest lucru s-ar intampla (in absenta perceptiei vizuale asupra prezentei fizice a analistului). Amintim ca, daca ne raportam la planul realitatii obiective, aceasta reprezinta o problema controversata; un autor ca A. Green considera, potrivit experientei sale, ca o patologie de acest gen nu conduce niciodata la o psihoza. Este o discutie interesanta, legata, in definitiv, de semnificatia termenului de "limita", discutie pe care o vom avea cu un alt prilej. Ca sa revenim la contratransfer, eventuala teama a analistului (constienta sau inconstienta) de o psihoza se poate raporta la pacient sau la el insusi, ba chiar poate proveni dintr-o dorinta - cea de a-l vedea pe pacient psihotic sau cea de a deveni el insusi psihotic - psihoza avand, inconstient, semnificatia de libertate totala, de inlaturare a tuturor interdictiilor. Un asemenea "joc" al reflectiei analitice ramane valabil, teoretic, la toate situatiile, indiferent de continutul lor cognitiv si afectiv. In cazul patologiei limita insa, Searles considera ca, in cursul terapiei, pacientul chiar are nevoie sa dezvolte o psihoza de transfer, acesta fiind conditia unei bune derulari a procesului terapeutic. Mai mult, el gaseste ca insusi analistul trebuie sa dezvolte un spatiu psihic propriu, corespunzator cu o "psihoza borderline contratransferentiala", spatiu mentinut, desigur, sub controlul reflectiei analitice. De altfel, autorul isi extinde aceasta teorie si asupra clinicii nevrozei, propunand drept criteriu de analizabilitate capacitatea pacientului nevrotic de a-i produce analistului o "nevroza contratransferentiala". Ea se va transforma, in timp, intr-o mai buna intelegere a mecanismelor psihopatologice activate in analiza. Sa luam, de exemplu, problematica separarii, centrala pentru cazul de fata. Cum aceasta problematica nu a fost transata de pacientul limita, ea se va activa in analiza sub doua forme principale: analistului i se va impune, prin intermediul transferului pacientului, fie un rol de mama "simbiotica", fie chiar rolul inversat, de "sugar dependent" (Searles, 1979). Este evident ca a doua ipostaza (posibila prin mecanismul de identificare proiectiva) prezinta cele mai mari dificultati pentru analist. In general, identitatea confuza a subiectului "borderline" ii poate impune analistului un rol resimtit ca straniu relativ la identitatea sa personala. Searles compara tipul de contratransfer din cazul nevrozei - rolul tatalui dominator, al mamei seducatoare sau masochiste etc. - cu tipul de contratransfer posibil aici: de pilda, a fi tratat de catre pacient ca si cum nu existi sau ca si cum ai fi un cadavru, ba chiar un fenomen al naturii sau un obiect neinsufletit. O alta situatie "stranie" consta in semnificatia pe care o poate capata limbajul verbal. Cuvintele devin echivalentul "tatalui" care se "amesteca" in relatia simbiotica, nonverbala, dintre mama si copil. Spre deosebire de perspectiva clinica a lui O. Kernberg, Searles considera ca orice proces de individuare (capacitatea sinelui de a functiona separat de obiectul sau) trebuie sa treaca, in cursul analizei, printr-un proces de simbioza terapeutica, ce presupune infruntarea si analiza tentatiei psihotice. Altfel, apare o falsa individuare, atractia spre functionarea psihotica ramane dominanta, desi inconstienta, iar "alegerea" de a fi sanatos nu reprezinta decat o ajustare superficiala, conventionala, la exigentele lumii exterioare. In cadrul unui asemenea fenomen de simbioza analist-pacient, cel din urma are nevoie ca analistul sau sa treaca el insusi prin anumite experiente afective, inainte ca pacientul sa poata, prin identificare cu analistul, integra afectele si fantasmele respective in propria sa functionare psihica.

5.5. Specificitatea abordarii terapeutice In ce priveste regresia pacientului, necesara procesului analitic, ea se vadeste dificila, iar Winnicott crede ca mai ales din pricina rezistentelor analistului. Dovada acestor rezistente din partea analistului ar fi frecventa "plangere" cum ca asemenea pacienti sunt "dificili", "insuportabili" etc. Autorul evoca, in gluma, faptul ca pacientii acestia, pentru a putea beneficia de regresia cu pricina, trebuie "sa stea la coada", fiecare asteptand ca celalalt sa "iasa" si sa nu mai aiba atata nevoie de analistul sau, care ar avea o disponibilitate limitata pentru lucrul in conditiile regresiei profunde (M. Little, 1986). Dupa O. Kernberg, ceea ce el numeste "organizare limita a personalitatii" necesita o abordare terapeutica specifica. Pe de alta parte, el considera ca acest tip de pacienti pot avea episoade psihotice pasagere, ceea ce, tradus in termenii clinicii psihanalitice, inseamna posibilitatea aparitiei unei psihoze de transfer tranzitorii, cu pierderea simtului realitatii si idei delirante ce se limiteaza la transfer (1975), fara afectarea functionarii psihice inafara cadrului. Autorul schiteaza elemente de prognostic, care pot fi detectate in cursul intrevederilor preliminare sau la inceputul terapiei. De pilda, in timp ce prezenta simptomelor nevrotice nu garanteaza neaparat un prognostic bun (ele pot fi prezente in orice patologie), absenta simptomelor nevrotice indica un prognostic pesimist. Din perspectiva simptomelor nevrotice prezente, exceptie face angoasa, a carei existenta constituie o buna indicatie pentru terapia psihanalitica. Una dintre primele discutii despre care imi amintesc sa o fi avut la inceputul practicii, intr-un grup de lucru, a fost despre o prezentare clinica a unui coleg care fusese frapat de modul cum pacienta (sau persoana care solicita o analiza) isi freca mainile incontinuu, in timp ce vorbea in cursul interviului preliminar. Dezbaterea s-a axat pe semnificatia prognostica a acestui gest si pe intrebarea daca "nelinistea comportamentala" masoara severitatea angoasei. Am "descoperit"atunci, in cadrul reflectiei grupului, faptul, aparent paradoxal, ca era vorba de un semn exterior al unei bune tolerante la angoasa (angoasa nu era atat de puternica incat sa devina insuportabila si sa fie denegata), deci era un element de prognostic bun pentru analiza. Pentru abordarea clinica a organizarii limita, Kernberg a pus la punct un tip de terapie inspirata din psihanaliza, care pastreaza principiile de baza - interpretare si neutralitate tehnica, dar care contine modificari privind instalarea cadrului. Mai precis, data fiind amenintarea trecerii la act a pacientului, terapeutul se vede nevoit, uneori, sa devina activ tocmai pentru a instala sau a mentine cadrul terapeutic, in interiorul caruia sa reintegreze pozitia de neutralitate. Spre deosebire de psihanaliza, terapia are loc fata in fata, cu o frecventa de doua sau trei sedinte pe saptamana (pe cand analiza necesita de la trei pana la cinci sedinte, pe divan). O alta deosebire priveste natura interpretarilor, care sunt de tip "aici si acum" in cea mai mare parte a tratamentului, de abia in stadiile avansate fiind indicate interpretari genetice (asupra discursului despre "acolo si atunci"). In interventiile sale, terapeutul utilizeaza din plin clarificarea - invitatia adresata pacientului, de a explora un material vag, misterios sau contradictoriu - pentru a intelege el insusi despre ce este vorba, dar si pentru a vedea ce anume intelege pacientul din ceea ce tocmai a exprimat. De-a lungul anilor, in supervizarile pe care le-am condus, am remarcat ca clarificarea reprezinta una dintre dificultatile analistilor care isi incep practica. A cere pacientului sa-si clarifice discursul inseamna ca analistul sa-i arate, implicit, ca nu a inteles ceea ce pacientul tocmai i-a spus, lucru care il poate jena pe analist. Pentru aceasta, psihanalistului ii trebuie: pe de o parte, un narcisism suficient de solid (a arata si a-si arata siesi ca are nevoie de pacient pentru a-l intelege), pe de alta parte, doua feluri de experienta - experienta grabei omnipotente de a intelege si a-i arata imediat subiectului "cum stau lucrurile" si experienta asteptarii "in ignoranta" sau, cum spunea Bion, "fara memorie sau dorinta". Intre acesti doi poli temporali, clinicianul isi va gasi ritmul care sa ii permita o comunicare psihanalitica autentica, indiferent de tipurile de contratransfer care intervin pe parcursul terapiei. Dar si clarificarile "exagerate" pot dauna procesului analitic: o anumita anxietate, fireasca la inceputul practicii, il poate determina pe analist sa ii ceara pacientului amanunte specifice despre discursul lui - de genul "persoana pe care ati visat-o era femeie sau barbat?" -, fapt care ii creeaza pacientului impresia ca se doreste din partea sa un anumit curs al discutiei si care faramiteaza asociatia libera. Sa revenim la indicatiile terapeutice ale lui Kernberg. Un alt punct important este confruntarea. Scopul ei este scoaterea in evidenta a aspectelor conflictuale sau discordante din materialul pacientului. Iata un exemplu concret, oferit de autor, despre modul posibil de a interveni pentru a-l confrunta pe subiect cu propriul sau discurs: "Ati respins imediat - fara macar sa va dati timpul sa reflectati - toate remarcile mele din aceasta sedinta si, in acelasi timp, spuneti incontinuu ca nu obtineti nimic de la mine" (Kernberg, 1989, 1995, p. 17). As comenta pe scurt si asupra acestui aspect, pentru a face o diferenta in raport cu analiza nevrozelor in care, dupa mine, confruntarea prezinta un anumit risc daca apare in perioada de inceput, cand nu stim foarte bine in ce masura avem de a face cu o functionare limita. Ttentatia confruntarii este puternica la psihanalist atunci cand acesta simte nevoia propriei coerente mentale, dar si pe aceea de a-i arata pacientului sau ca tine minte tot ce ii povesteste acesta, deci ca este atent si perspicace, deci ca merita aprecierea pacientului. Problema apare atunci cand este vorba de un pacient nevrotic. Acesta poate primi o confruntare ca pe un repros din partea "supraeului": nu este coerent, logic si armonios in discursul sau, asadar trebuie sa fie mai atent cum vorbeste, cum gandeste. O asemenea reactie afectiva nu face decat sa intareasca inhibitia, aparari ca rationalizarea si intelectualizarea, in general mecanismele rezistentei si tot ce submineaza asociatia libera. In linii mari, dupa Kernberg, analiza cazurilor limita trebuie sa urmareasca problema identitatii difuze si a tipurilor de relatie de obiect, corespunzatoare sinelui clivat si obiectelor clivate. Se va pune accent pe clarificarea experientelor subiective ale pacientului, ca si a semnificatiei lor inconstiente. Se vor analiza apararile primitive, tocmai cele care slabesc eul si simtul realitatii. Aceasta cerinta implica urmatoarea perspectiva teoretica asupra cauzei fragilitatii eului in organizarea limita: apararile arhaice nu contribuie la sustinerea eului, ci dimpotriva, la mentinerea fragilitatii lui. Drept urmare, interpretarea lor elibereaza eul de niste defense nocive. O asemenea teorie sustine ferm indicatia de terapie de orientare psihanalitica pentru acest tip de patologie.