Tulburarile de anxietate - tabloul clinic al tulburarilor de anxietate. Conceptul de nevroza

Tulburarile de anxietate - tabloul clinic al tulburarilor de anxietate. Conceptul de nevroza

Conceptul "nevroza" este frecvent utilizat ca un termen generic pentru anumite tulburari psihice care au in comun urmatoarele aspecte:

q      sunt tulburari functionale, nu sunt insotite de o boala cerebrala organica;

q      aceste tulburari nu sunt psihoze, pacientul nu pierde contactul cu lumea exterioara indiferent de cat de severa este starea sa;

q      sunt tulburari care difera de tulburarile de personalitate avand un debut distinct si nu o devoltare continua din primii ani ai varstei adulte.

Termenul nevroza a fost folosit inca din 1772 de catre W. Cullen, un medic din Edinburgh, pentru a desemna conditii care apar dintr-o "afectiune generalizata a sistemului nervos"; nevrozele erau considerate tulburari ale sistemului nervos carora nu li se gasea o cauza somatica. Nevroza era sinonima cu termenul de afectiune nervoasa functionala, termen care s-a mentinut pana in anii 1930. Medicul neurolog J. M. Charcot descrie diferite entitati patologice ale sistemului nervos central de natura organica, iar alte tulburari nervoase, cum ar fi isteria, le considera ca fiind boli "dinamice" sau "functionale", lipsite de un substrat organic cerebral.

Studiul si cunoasterea clinica a nevrozelor se va dezvolta considerabil intre anii 1860-1890, iar din acel moment nevrozele au fost considerate tulburari psihogene.

Psihiatrii germani K. Jaspers (1883-1969) si K. Schneider (1887-1967) au remarcat o legatura intre nevroze si personalitate, considerand nevrozele ca reactii la stres care se produc la indivizii cu personalitati anormale. Aceasta abordare a dus la termenul reactie emotionala anormala, ca substitut pentru cel de nevroza.

Este necesara realizarea unei deosebiri clare intre simptomele nevrotice izolate, ca anxietatea si obsesiile si sindroamele nevrotice, ca tulburarea anxioasa si obsesiva. Simptome nevrotice izolate apar in cadrul multor tulburari psihice, dar sindroamele sunt combinatii unice de simptome.

H. Ey (1967) a descris anxietatii nevrotice patru atribute:

nu este reactionala;

este traita ca un cosmar;

are valoare de simulacru (pare artificiala indiferent de cat de dramatic ar fi descrisa);

este instantanee (nu are trecut si nici viitor).

Intre principalele sisteme de clasificare exista dezacorduri mari in privinta modalitatii de impartire a tulburarilor anxioase.

ICD-10 (Clasificarea Internationala Statistica a Bolilor si Problemelor de Sanatate Inrudite) include tulburarile anxioase in cadrul categoriei de tulburari nevrotice corelate cu stresul si tulburari somatoforme, existenta unei singure categorii pentru aceste tulburari se datoreaza asocierii lor istorice cu conceptul de nevroza si deasemenea asocierii cu cauze de natura psihologica.

Sistemul american de clasificare nu utilizeaza termenul de nevroza, deoarece il asociaza cu teoriile psihanalitice referitoare la etiologie, teorii care nu au fost acceptate de catre psihiatrii americani. In DSM-IV-TR (Manual Diagnostic si Statistic al Tulburarilor Mintale-text revizuit) se utilizeaza trei categorii separate: tulburari anxioase, tulburari disociative si tulburari somatoforme.

Semne si simptome ale tulburarilor anxioase (dupa Kaplan & Sadock, 2001)

Acceptat in prezent este conceptul de nevroza in sensul afectiunii psihice de origine psihogena si cu un caracter reversibil. Majoritatea autorilor sunt de acord ca in "sfera starilor nevrotice" sunt cuprinse doua aspecte psihopatologice principale:

tulburarea nevrotica, concept descriptiv caruia nu ii este precizata etiopatogenia;

procesul nevrotic, concept care implica rolul cauzal al unui conflict inconstient in aparitia tulburarilor.

Din punct de vedere psihopatologic, tulburarile nevrotice sunt caracterizate de urmatoarele aspecte:

tulburari mentale (psihice, somatice, comportamentale);

absenta oricarei etiologii organice demonstrabile;

sunt resimtite de individ ca fenomene nedorite sau inacceptabile, straine acestuia;

perturba moderat sau deloc realitatea si nu altereaza in mod fundamental sentimentul de identitate.

Studiile au aratat ca rata tulburarilor de anxietate este relativ uniforma in diverse culturi, iar femeile sunt mai predispuse acestor tulburari decat barbatii.

Tulburarea anxioasa generalizata se manifesta prin simptome psihice si somatice si se caracterizeaza prin anxietate persistenta pentru o perioada de cateva luni. Anxietatea sau simptomele somatice produc suferinte marcate in arii functionale importante (activitate sociala, munca). In mod frecvent exista trei aspecte principale ale tulburarii: ingrijorare si neliniste greu de controlat, tonus muscular crescut (cefalee, agitatie) si hiperactivitate vegetativa (simptome gastro-intestinale si cardiovasculare).

Aceasta tulburare debuteaza in ultima parte a adolescentei, aproximativ pana la 20 de ani, dar pot exista unele simptome in antecedentele pacientilor. Tulburarea anxioasa generalizata este in general persistenta, iar odata cu inaintarea in varsta, pacientii au mai putine simptome si par mai putin afectati. Un simptom frecvent este depresia si este posibil ca anxietatea persistenta sa predispuna pacientul la depresie.

Simptomul principal al tulburarii anxioase generalizate este anxietatea generalizata si persistenta. Cele mai comune simptome sunt: nervozitate, tremor, tensiune musculara, transpiratii, ameteala, palpitatii. Ingrijorarile repetate constituie o parte importanta a tabloului clinic al tulburarii de anxietate generalizata, acestea fiind adesea provocate de semnele hiperactivitatii vegetative. Pacientii care sufera de aceasta tulburare au un aspect specific: fata pare incordata, fruntea este brazdata, postura este tensionata, deseori tremura si nu stau linistiti; pielea este palida si transpira frecvent mai ales la nivelul mainilor, picioarelor si axilelor.

Ca simptome digestive ale acestei tulburari se descriu: uscaciunea gurii, dificultatea in deglutitie, disconfortul epigastric, flatulenta (balonare) excesiva cauzata de aerofagie, borborisme si scaune frecvente sau moi. Simptome respiratorii frecvent intalnite sunt: senzatie de constrictie toracica, inspirul dificil, hiperventilatia. Hiperventilatia consta in miscari respiratorii rapide si superficiale care duc la scaderea concentratiei sanguine de bioxid de carbon rezultand simptome ca: ameteli, tinnitus, cefalee, senzatie de slabiciune, tendinta la lipotimie, senzatii de amorteala si de furnicaturi, etc.; apare si o senzatie de lipsa de aer care poate prelungi starea. Simptome cardiovasculare sunt: palpitatii, senzatie de disconfort sau durere precordiala, perceperea de pauza in activitatea inimii si de pulsatii in gat. Simptome genito-urinare mai des intalnite sunt: mictiuni frecvente, insuficienta erectiei si lipsa libido-ului; disconfort menstrual crescut si, uneori, amenoree. Acuzele legate de functiile sistemului nervos central sunt: tinnitus (pierdere brusca a auzului sau zgomote permanente in urechi), incetosarea vederii, intepaturi si furnicaturi pe piele si ameteli. Alte simptome pot fi legate de tonusul muscular, la nivelul scalpului se resimte o cefalee, la nivelul altor muschi pot aparea senzatii dureroase sau de rigiditate, mai ales in spate si in umeri.

In tulburarea de anxietate generalizata, somnul este perturbat intr-un mod caracteristic: pacientul adoarme greu, se trezeste des, are vise neplacute, se trezeste brusc cu un sentiment puternic de frica, dimineata adesea este neodihinit. Trebuie precizat faptul ca trezirea exgerat de matinala si incapacitatea de a adormi la loc sunt mult mai putin frecvente la pacientii cu tulburare de anxietate generalizata decat la cei cu tulburare depresiva, acest lucru sugerand posibilitatea ca simptomele anxioase sa fie secundare unei tulburari depresive.

Exista posibilitatea ca unii pacienti cu anxietate generalizata sa aiba atacuri de panica, adica episoade bruste de anxietate severa cu simptome somatice marcate si teama extrema. Unele atacuri de panica sunt provocate de hiperventilatie involuntara, unele sunt rezultatele unei accentuari a anxietatii la pacientii care au deja un grad ridicat de anxietate generala, iar altele sunt spontane, neexplicate.

Pacientii cu anxietate generalizata au de obicei si alte simptome, in special depresive, dar si simptome obsesive si de depersonalizare, care insa nu constituie trasaturi majore ale sindromului.

Anxietatea generalizata trebuie diferentiata de alte tulburari psihice. Simptomele anxioase pot aparea in orice tulburare psihica, sunt des intalnite in sindroame depresive (intre 50-70% din pacientii depresivi au anxietate sau ruminatii obsesive) si invers, nevroza anxioasa include frecvent simptome depresive (20-30% din pacientii cu anxietate primara au si depresie). Aceste doua tulburari pot fi deosebite prin severitatea relativa a fiecarui simptom si prin ordinea lor de aparitie. In schizofrenie, pacientul se plange uneori de anxietate; dementa presenila sau senila se manifesta uneori, initial, prin anxietate; exista pacienti dependenti de droguri sau de alcool care considera ca isi reduc anxietatea in acest mod, consumand aceste substante.

Tulburarea anxioasa generalizata se complica frecvent cu alte tulburari anxioase, cu abuzul de alcool sau de droguri si cu dependenta de alcool sau droguri.

Criteriile DSM-IV-TR pentru Tulburare de Anxietate Generalizata

1. Anxietate si ingrijorare excesive, prezente in mai multe zile decat sunt absente, timp de cel putin sase luni, in legatura cu o serie de evenimente sau activitati (cum ar fi performantele la lucru sau la scoala).
2. Persoana considera ca ii este greu sa isi controleze teama.
3. Anxietatea si ingrijorarea se asociaza cu trei sau mai multe din urmatoarele sase simptome (cel putin unele dintre simptome fiind prezente timp de mai multe zile decat sunt absente in ultimele sase luni). Nota: la copii este necesar un singur simptom.

neliniste sau senzatia de nervozitate sau "la limita";

usor fatigabil;

dificultati de concentrare sau senzatia ca "dispare totul din minte";

iritabilitate;

tensiune musculara;

tulburari de somn (dificultatea de a adormi sau de a mentine somnul, somn agitat, neodihnitor).

D.    Obiectul anxietatii sau ingrijorarii nu se limiteaza la caracteristici ale unei tulburari de pe Axa I (Axa I cuprinde tulburarile clinice si alte conditii care pot face obiectul atentiei clinice, mai putin tulburarile de personalitate si retardarea mintala, care sunt incluse in Axa II), de exemplu, anxietatea sau ingrijorarea nu au legatura cu survenirea unui atac de panica (precum in tulburarea de panica), cu posibilitatea de a se face de rusine in public (ca in fobia sociala), cu contaminarea (ca in tulburarea obsesiv-compulsiva), cu cresterea in greutate (ca in anorexie), cu acuzele somatice multiple (ca in tulburarea de somatizare) sau cu o boala grava (ca in hipocondrie), iar anxietatea si ingrijorarea nu apar exclusiv in cursul tulburarii posttraumatice de stres.

E.     Anxietatea, ingrijorarea sau simptomele somatice cauzeaza suferinta semnificativa clinic sau alterari sociale, ocupationale sau in alte domenii importante ale functionarii.

F.     Tulburarea nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (drog, medicament) sau ale unei conditii medicale generale (de exemplu hipertiroidie) si nu apare exclusiv in cursul unei tulburari, unei tulburari psihotice sau unei tulburari pervazive de dezvoltare.

In conformitate cu modelul cognitiv al stresului, in starea de anxietate apar o serie de distorsiuni ale procesarii informatiei: alarma falsa, reducerea obiectivitatii, generalizarea pericolului, gandirea catastrofica, focalizarea pe rezultate negative, toleranta scazuta la incertitudine. In modelul dezvoltat de Barlow (1988), anxietatea generalizata este explicata prin cei cinci factori care opereaza in interactiune:

trairea unor evenimente de viata negative;

vulnerabilitatea biologica a persoanei;

raspunsuri ambigue la stres;

vulnerabilitatea psihologica insotita de lipsa controlului;

absenta abilitatilor de coping.

Wells si Butler (1997) au dezvoltat un model metacognitiv al anxietatii generalizate, subliniind rolul ingrijorarii, al nelinistii in aceasta tulburare. Ei arata ca indivizii cu anxietate generalizata supraestimeaza evenimentele negative si interpreteaza confuz evenimentele comparativ cu ceilalti. Autorii disting intre tipul 1 si tipul 2 de subiecti cu privire la ingrijorare. Cei care apartin tipului 1 sunt ingrijorati atat de pericolele externe, cat si de cele interne. Subiectii care apartin tipului 2 se caracterizeaza prin metaingrijorare, prin evaluarea negativa a propriului proces cognitiv.

Tulburarea de panica se caracterizeaza prin aparitia neasteptata si spontana a atacurilor de panica recurente. Sintagma "atac de panica" inseamna aparitia brusca a sentimentului de frica, acompaniat de semne si simptome fizice si psihologice si de teama de o urmare grava, cum ar fi un atac de cord. Frecventa atacurilor de panica variaza de la cateva pe luna, la cateva pe zi. DSM-IV-TR considera ca pentru diagnosticarea acestei tulburari trebuie sa existe o perioada distincta de frica sau disconfort intens, in care patru sau mai multe din simptomele urmatoare apar brusc si ating intensitatea maxima in decurs de pana la 10 minute:

palpitatii, batai puternice ale inimii sau puls accelerat;

transpiratii;

tremuraturi sau tremur al intregului corp;

senzatie de lipsa de aer sau de sufocare;

senzatia de a se innabusi;

durere sau disconfort toracic;

greata sau disconfort abdominal;

senzatia de ameteala, de instabilitate sau de lesin;

derealizare sau depersonalizare;

( 10) teama de a nu-si pierde controlul sau de a nu innebuni;

(11) teama ca va muri;

(12) parestezii (senzatii de amorteala sau intepaturi);

(13) valuri de frig sau caldura.

Atacurile de panica apar si in tulburarile anxioase generalizate, in cele fobice, in tulburarile depresive si in tulburarile organice acute.

Fobia se refera la un grup de simptome cauzate de obiecte sau situatii care provoaca frica. Fobia este teama specifica, intensa, declansata de un obiect sau o situatie, care nu au prin ele insele un caracter periculos, ci au un caracter irational, recunoscut ca atare si care nu poate fi controlat.

Atacurile de panica se pot asocia cu agorafobia - teama da a se afla in locuri deschise, singur in afara locuintei sau intr-o multime, care poate sa apara si izolat, dar de regula pacientii au si atacuri de panica asociate. Agorafobicii pot deveni incapabili sa isi paraseasca locuinta si sa iasa numai cu un insotitor. In cadrul acestei tulburari apar simptomele specifice oricarei tulburari anxioase, dar si alte simptome ca depresia, depersonalizarea, gandurile obsesive, care sunt mai frecvente in agorafobie decat in alte tulburari fobice. Situatiile care provoaca anxietate si evitare sunt numeroase, dar apartin unui acelasi model caracteristic (autobuze, trenuri, magazine, locuri din care nu se poate iesi fara a atrage atentia cum ar fi sali de spectacole, etc.). De cele mai multe ori debutul bolii are loc la inceputul sau la mijlocul decadei a treia de viata sau la mijlocul decadei a patra. Ambele debuturi se situeaza dupa varsta medie de debut a fobiilor simple (in copilarie) si a fobiilor sociale (la sfarsitul decadei a doua sau la inceputul decadei a treia de viata). In cele mai multe situatii nu se descopera nici un stres puternic imediat raspunzator de primul atac de panica, dar unii pacienti descriu un fond de probleme serioase. Agorafobia trebuie diferentiata de tulburarea anxioasa generalizata, de fobia sociala, de tulburarea depresiva si de tulburarea paranoida. Pacientii cu tulburare anxioasa generalizata pot avea anxietate crescuta mai ales in locuri publice, dar spre deosebire de cei care au agorafobie, nu descriu alte situatii in care anxietatea este absenta si nu manifesta tipul de comportament de evitare specific agorafobiei.

Alte fobii sunt fobia sociala si fobiile specifice. In fobia sociala apare frica irationala de situatii publice in care subiectul ar putea fi pus in conditii de subestimare, jenante sau umilitoare (de a vorbi, de a manca in public, de a folosi toaletele publice, etc.). Situatiile sociale vor fi evitate de catre subiect, care va oscila intre evitare si izolare. In aceasta tulburare apar sentimente de incapacitate cu diminuarea performantelor scolare si profesionale. Evolutia tulburarii este continua, pe tot parcursul vietii, cu fluctuatii corelate cu evenimentele vitale, sau episodica la copii si adolescenti.

Fobia sociala determina diminuarea performantelor academice, ocupationale si sociale. Robert Leahy si Stephen J. Holland (2000) arata ca fobia sociala poate fi identificata la un procent de 20 - 40% din populatie, iar rata femei barbati este de 2 : 1.

Mowrer (1950) a dezvoltat teoria bifactoriala cu privire la aparitia si mentinerea fobiei sociale. O experienta traumatica, umilitoare in relatiile sociale, poate cauza subiectului aparitia unui raspuns conditionat de anxietate. Acest raspuns conditionat va fi evocat in situatii sociale similare si, prin extinderea registrului incidentelor sociale ce provoaca raspuns de frica, se poate ajunge la generalizarea acestuia.

In fobiile specifice apare o frica irationala de un obiect al fobiei (animale, inaltimi, etc.), iar subiectul resimte anxietate masiva atunci cand este expus la obiectul fobic si cauta sa il evite. Simptome incluse in fobie sunt:

individul simte brusc o panica persistenta, teroare intr-o situatie care nu prezinta pericol sau in fata pericolului major iminent;

individul recunoaste ca teama depaseste limitele normale si este resimtita ca o amenintare in fata unui pericol;

reactia fobica este automata, necontrolabila, persistenta;

aparitia reactiilor vegetative de insotire;

evitarea obiectelor si situatiilor fobice pot altera relatiile sociale si de munca ale individului;

perspectiva unei situatii fobice genereaza de obicei anxietate anticipatorie.