PROFILAXIA SI RECUPERAREA TRAUMATISMELOR GENUNCHIULUI LA SPORTIVI

CUPRINS

CAPITOLUL 1  - INTRODUCERE

1.1. SEMNIFICATIA, IMPORTANTA TEORETICA SI PRACTICA A TEMEI

1.2. PRIVIRE DE ANSAMBLU ASUPRA LITERATURII DE SPECIALITATE

1.3. SCOPUL, SARCINILE SI OBIECTIVELE CERCETARII

1.4. IPOTEZA DE LUCRU

CAPITOLUL 2 - BAZELE TEORETICE ALE STUDIULUI

2.1.ANATOMIA FUNCTIONALA A GENUNCHILUI

TRAUMATISMELE DE GENUNCHI SI PATOLOGIA ASOCIATA -EXAMENUL CLINIC AL ARTICULAtIEI GENUNCHIULUI; ASPECTE PATOLOGICE IN PRACTICA SPORTIV, PRINCIPII DE TRATAMENT

CAPITOLUL 3  - ORGANIZAREA CERCETARII

3.1. STABILIREA SUBIECTILOR SUPUSI EXPERIMENTELOR

3.2. STABILIREA VARIABILEI DE LUCRU IN EXPERIMENT, A MODALITATILOR SI METODELOR CONCRETE DE LUCRU;

CAPITOLUL 4 - PREZENTAREA SI INTERPRETAREA REZULTATELOR

CAPITOLUL 5 - CONCLUZII

CAPITOLUL 6 - BIBLIOGRAFIE

CAPITOLUL 1 - INTRODUCERE

1.1. SEMNIFICATIA, IMPORTANTA TEORETICA SI PRACTICA A TEMEI

Varietatea si multitudinea ramurilor sportive, numarul mereu in crestere al sportivilor de performanta, solicitarile deosebite impuse acestora determina o gama variata si extinsa de afectiuni al caror tratament trebuie sa fie astfel orientat, pentru a obtine refacerea integrala si rapida a capacitatii functionale a segmentului lezat. Obiectivul principal al traumatologiei sportive este astfel nu atat tratarea unor afectiuni traumatice in stadiul reversibil ci mai ales prevenirea producerii lor prin diagnosticarea si aplicarea tratamentului in stadiul preclinic. Aceste principii se aplica si in cazul leziunilor de menisc care, daca sunt repede si corect tratate, fac ca reinsertia sportivului in activitatea competitionala sa se faca cat mai repede.

Cunoasterea cauzelor care pot duce la aparitia unor traumatisme in practicarea unor sporturi are o deosebita importanta nu numai pentru precizarea corecta a diagnosticului, ci mai ales pentru gasirea unor masuri care sa previna posibilitatea producerii lor.

Riscul accidentului exista in activitatea sportiva fiind generat de cauze cunoscute, intre care metodica gresita a pregatirii, exagerarile in dozarea efortului si chiar intamplarea, fiind cele mai frecvente. Depistarea si tratarea formelor preclinice, conduita terapeutica, recuperarea sportivului sunt numai cateva idei ce trebuiesc urmarite in scopul gasirii de solutii viabile pentru imbunatatirea performantei.

Profilaxia traumatismelor se poate face prin determinarea si tratarea factorilor favorizanti (concentratie redusa a Ca ⁺, Mg , circulatie redusa, viroze, echipament sportiv necorespunzator, baza materaiala necorespunzatoare, greseli in procesul de antrenament), prin programe de exercitii specifice introduse in programul de antrenament in scopul cresterii elasticitatii structurilor articulare si periarticulare (profilaxie primara), precum si prin tratarea si recuperarea corecta a traumatismelor (profilaxia secundara). Antrenamentul sportiv trebuie astfel reconsiderat in termeni de profilaxie a traumatismelor. Teoretic toate traumatismele musculo-scheletale pot fi prevenite printr-un antrenament corect initiat si condus, printr-o pregatre fizica adecvata.

Pentru prevenirea acestor traumatisme prin introducerea in procesul de antrenament a unor exercitii specifice adresate zonelor cu risc major si avand ca scop cresterea flexibilitatii, mobilitatii si ranforsarea articulatiilor este absolut obligatorie cunoasterea mecanismelor si a factorilor etiologici ce conduc la aparitia traumatismelor

Programele de antrenament trebuie adaptate perioadelor de pregatire respective. Astfel in timpul perioadei pregatitoare antrenamentele trebuie desfasurate zilnic, cu o durata de 1 ½ ore, cu o ponderea a pregatirii fizice generale de 50-60% din timpul alocat antrenamentului, restul antrenamentului constand din pregatire specifica tehnica sI tactica. Un antrenament pe saptamana poate avea specific de forta iar la sfarsitul ciclului saptamanal se va realiza un antrenament de refacere cu includerea intr-o inlantuire logica toate mijloacele de refacere cunoscute.

In timpul perioadei pre-competitionale ponderea pregatirii fizice generale este de 20% ; antrenamentele de forta se desfasoara o data pe saptamana sau la 2 saptamani.

Programul profilactic trebuie sa se adreseaza in egala masura intaririi tendoanelor sI ligamentelor, cresterii elesticitatii dar sI fortei musculare in scopul fortifierii articulatiilor pe care le traverseaza, pentru a permite atat cresterea stabilitatii cat sI a gradului de mobilitate la acest nivel.

Este important de urmarit de asemenea diagnosticul gradului de antrenament si al echilibrului biologic de moment al sportivului respectiv, posibil de realizat pe baza concluziilor desprinse in urma efectuarii unor probe cardiovasculare cu efort standard (Martinet si Ruffier) si pe baza aprecierii valorilor unor elemente biochimice sanguine. S-a incercat astfel punctarea practica a cat mai multor notiuni prezentate in partea teoretica, ceea ce speram sa ofere o imagine reala si relativ complexa a diversilor factori implicati in traumatologia sportiva si a unor metode de prevenire a accidentelor.

Prin realizarea acestor deziderate incidenta traumatismelor sportive poate fi mult redusa cu o certa imbunatatire a randamentului echipei. Lucrarea se vrea deci si o pledoarie pentru o buna analiza medicala in perioada pregatitoare cu aducerea la normal a tuturor constantelor biochimice implicate in efort si in egala masura pentru un antrenament stiintific riguros condus, cu utiliyarea unui program profilactic care sa cuprinda exercitii nespecifice si specifice pentru asigurarea si mentinerea unei conditii fizice optime, fost selectate pentru a asigura incalzirea tuturor grupelor musculare.

1.2. PRIVIRE DE ANSAMBLU ASUPRA LITERATURII DE SPECIALITATE

Cercetarile epidemiologice au demonstrat ca sportivii ce participa la diferite ramuri sportive sunt expusi diverselor tipuri de traumatisme bazate pe factori unici pentru fiecare sport si sportiv implicat. Abilitatea de a preveni aceste leziuni depinde de capacitatea de intelegere a patternurilor traumatice si de factorii de risc intrinseci si extrinseci ce stau la baza producerii acestora, precum si de posibilitatea realizarii analizei complexe a tehnicii de executie caracteristica fiecarei ramuri sportive. Cheia minimizarii incidentei traumatismelor in randul sportivilor de performanta si nu numai, consta in reducerea riscului traumatic, prin elaborarea unor strategii de prevenire corecte si eficiente si a unor programe de recuperare optime.

Cu toate ca problemele legate de patologia musculo-scheletala sunt de interes major, atat din punctul de vedere al incidentei crescute cat si al aspectelor de impact asupra starii de sanatate a sportivilor, si costurilor aferente (aspecte economice si sociale), realitate oglindita prin articolele din literatura de specialitate, aceste studii ating laturi singulare ale fatetei complexe ale problematicii[1] (Avramescu, T., Ilinca, I.).

Marea majoritate a cercetarilor sunt axate pe studiul clinic si paraclinic al diversilor parametri, oferind o analiza retrospectiva intr-un stadiu al patologiei destul de avansat. Aceste studii nu prezinta un sistem fiabil si neinvaziv care sa poata cuantifica si analiza datele initiale (in put) in scopul compararii cu datele obtinute dupa aplicarea tratamentelor corespunzatoare (out put), permitand astfel si adaptarea permanenta a terapiei de prevenire/recuperare si optimizarea acesteia.

In acest context apare ca fundamentala activitatea preventiva, de depistare a cauzelor si mecanismelor accidentelor (Avramescu, T., Ilinca, I. ).

In ultimii ani a fost dezvoltata o conceptie preventiva a recuperarii care mai nou s-a extins prin aplicarea de programe de exercitii utilizate pentru prevenirea de leziuni sau a deficitelor functionale determinate de tulburari anterioare biomecanice sau ale lantului kinetic ce contribuie la instalarea unor leziuni musculo-scheletice denumite si programe profilactice (Dragan, I.). Totusi, pe plan national exista putine studii si articole de specialitate bazate pe interventia programelor de exercitii profilactice, specifice traumatismelor, in cadrul antrenamentului sportiv.

In acest sens demersul operational al cercetarii isi propune sa stabileasca relatiile existente intre factorii potential limitativi ai performantei sportive, cu accent pe cel traumatic, precum si impactul lor asupra performantei sportive.

Tratamentul in traumatologia sportiva se adreseaza urmatoarelor obiective:

Combaterea durerii, imediat si intensiv.

Relaxarea musculara medicamentoasa.

Combaterea tulburarilor circulatorii sanguino-limfatice si a permeabilitatii vasculare (oprirea producerii edemului tisular sau a hidartrozei articulare).

Imobilizarea segmentului lezat,folosind modalitati de imobilizare functionala care sa permita lucrul cu celelalte segmente.

Terapie medicamentoasa si cu agenti fizici

Psihoterapia

Ulterior se va folosi cultura fizica medicala pentru refacerea totala, functionala a

a segmentului lezat si redobandirea potentialului biologic.

In cadrul producerii traumatismului exista un circuit vicios fiziopatologic si anume traumatismul provoaca durere, edem, contractura antialgica. Durerea mareste edemul si contractura iar acestea vor intensifica durerea. Cea mai veche modalitate de reducere a durerii si inflamatiei o reprezinta crioterapia, initial prin folosirea ghetii. Actual se utilizeaza pachete speciale (Cold Pack) masajul cu gheata, spray refrigerant, pansamente refrigerante, etc.

Primul raspuns al organismului , imediat dupa aplicare,consta in vasoconstrictia locala a vaselor sanguine subcutanate cu scaderea fluxului sanguin si reducerea inflamatiei, extravagarii sanguine si a eliberarii de histamina.

Crioterapia utilizata in primele 24 - 72 de ore dupa traumatism reduce metabolismul celular si consumul de oxigen la nivelul tesutului afectat permitand astfel viabilitatea celulelor lezate si reducaand procentul de reparatie celulara ulterioara. De asemeni aplicarile reci pot reduce si spasmul muscular ca si descarcarea de impulsuri nervoase responsabile de senzatia de durere ( motoneuronii gama si neuronii senzitivi din ganglionul spinal).

Combaterea durerii imediat si intensiv se realizeaza prin administrarea de medicamente antialgice. Se prefera administrarea preparatelor cu dublu efect: antialgic si antiinflamator pentru intreruperea cercului vicios fiziopatologic. In cazul unui traumatism procesele inflamatorii acute predomina in primele 48 de ore dupa accidentare. Initial inflamatia este mediata de amine vasoactive de tipul histaminei si serotoninei care determina cresterea fluxului sanguin si a permeabilitatii vasculare (primele 60 de minute). In mentinerea raspunsului inflamator intensiv apoi o serie de mediatori, fie produsi ai metabolismului acidului arahidonic (via prostaglandine sau leukotriene) fie ai sistemului complementului, bradikinina si fibrionopeptidele.

Dupa primele 48 de ore rolul principal este preluat de raspunsul celulelor cu fagocitarea si digestia produsilor inflamatiei. Celulele implicate in aceste procese sunt neutrofilele si macrofagele tisulare care in anumite conditii pot implica in procesul de distrugere si tesuturile vecine neafectate.

In tratamentul inflamatiei se disting doua mari clase de produse farmacologice: antiinflamatoare nesteroidiene si corticosteroizii.

Ca indicatii generale se admite ca pentru vindecarea totala a procesului inflamator sunt necesare 2 - 3 saptamani de administrare a dozei adecvate. Nu se recomanda utilizarea concomitenta a mai multor produse cu exceptia asociatiei Aminofenazona si alt inflamator nesteroidian. Corticosteroizii sunt in general interzisi in practica sportiva (doping) cu exceptia administrarilor locale (unguent, infiltratii) cu obligativitatea notificarii in scris. Mecanismul de actiune consta in inhibarea eliberarii de acid arahidonic, scaderea migrarii leucocitelor si stabilizarea lizozomilor. In cazul inflamatiilor cronice scad proliferarea fibroblastilor si sinteza fibrelor de colagen.

Este indicata combinarea unui preparat de scurta cu unul de lunga durata ca si administrarea unui anestezic pentru reducerea rapida a durerii. Efectele adverse sistemice sunt rar intalnite, dar cele locale pot fi importante (degenerarea cartilajului articular dupa infiltratii repetate, atrofii subcutanate, afectari de tendoane).

Relaxarea musculara medicamentoasa se obtine cu ajutorul miorelaxantelor. Lipsa unei contracturi algice impiedica producerea la nivelul articulatiilor a hidartrozei, favorizaand in acelasi timp circulatia sanguina si limfatica care previne producerea edemului la nivelul tesuturilor. Se utilizeaza frecvent: cloraxazon (Paraflex) caate 1 - 2 comprimate de 3 - 4 ori/zi (asociat cu Paracetamol sau Aspirina); Mydocalm 1 drajeu de 3 ori pe zi (se incepe cu doza mica).

Psihoterapia este importanta in mentinerea tonusului cortical. Ea se refera la informarea exacta a sportivului asupra evolutiei traumatismului facaandu-l sa participe activ la procesul de vindecare.

Imobilizarea segmentului lezat devine necesara caand continuitatea formatiei anatomice lezate nu mai exista atat la nivelul unor formatii elastice sau semielastice (rupturi de muschi, capsule sau ligamente) cat si la unele segmente osoase (fracturi, fisuri).

Este de preferat ca imobilizarea sa se faca la inceput numai prin atela gipsata, pentru primele 2 - 3 zile. Aceasta deoarece aplicarea unui aparat ghipsat circular inca de la inceput are neajunsul ca dupa cateva zile el devine larg atat datorita retragerii edemului initial posttraumatic, cat mai ales hipotrofiei musculare functionale, imobilizarea producand o scadere spectaculoasa a maselor musculare.

Modalitatile particulare ale imobilizarilor gipsate la sportivi se refera in special la aparatele gipsate gambiero - plantare (de altfel acestea sunt si cele mai frecvente), care in aceste cazuri constau in obtinerea imobilizarii functionale. Prin aceasta intelegem realizarea unui astfel de aparat gipsat care, imobilizand segmentul lezat, sa permita mobilizarea membrului in intregime. Aceasta modalitate se refera bineinteles la traumatismele sportive curente (entorse, luxatii, rupturi de ligamente, fisuri), nefiind valabila si in cazul fracturilor care urmeaza metodologia clasica a traumatologiei generale.

Durata imobilizarii in traumatismele sportive curente trebuie sa fie optima, insufucienta sau excesul aducand importante prejudicii recuperarii.

Principalele elemente care determina aprecierea duratei necesare imobilizarii sunt: gravitatea leziunilor, natura histologica a tesuturilor afectate si varsta subiectului. Gravitatea leziunilor se refera in primul rand la marimea rupturilor anatomice ale tesutului interesat. In cazurile de rupturi totale (de muschi sau tendoane), din cauza retractiei capetelor, imobilizarea este contraindicata, recomandandu-se sutura chirurgicala de urgenta. Al doilea element care determina durata imobilizarii este natura tesuturilor anatomice lezate, stiut fiind ca tesuturile au potentiale de regenerare biologica de vascularizatie (deci de troficitate) diferite pe regiuni. In aceasta idee rupturile musculare fibrilare sau vasculare vor fi imobilizate 10 zile, entorsele fara ruperea ligamentelor si capsulei 14 zile, iar cele cu ruperea acestor formatiuni 21 de zile, smulgerile osoase si fisurile minimum 30 de zile. Fracturile intra in competenta osoasa a ortopedului avand alte principii. Al treilea element, varsta, reduce sau prelungeste imobilizarea in general cu 25 - 30% din durata obisnuita daca subiectul are pana la 20 de ani sau respectiv peste 30 de ani.

Terapia cu agenti fizici utilizeaza curentul electric, energia calorica (termoterapia), terapia cu ultrasunete, fototerapia, terapia prin campuri magnetice de joasa frecventa.

In ultimul timp in acordarea primului ajutor si al tratamentului diverselor afectiuni s-au impus si metode traditionale ce include presopunctura si acupunctura. Conceptia acestor metode consta in aplicarea intepaturilor (presiunilor asupra unor puncte precis determinate ale suprafetelor cutanate considerate drept locuri de condensare a unei energii pe care omul integrat in natura si asemanat unei plante o primeste din aer si din pamant. Aceasta energie alimenteaza neintrerupt si succesiv organele corpului omenesc, circuland pe cai corespunzatoare fiecarui organ, numite meridiane si definite prin denumirea organului pe care fiecare meridian il reprezinta energetic (12 meridiane). Desi cei care practica presopunctura trebuie sa cunoasca localizarea pe corp a sute de puncte energetice, pentru primul ajutor este nevoie sa se cunoasca localizarea a numai aproximativ a 24 dintre cele mai cunoscute. Ele pot fi folositoare dupa un traumatism prin influentarea durerii dar si sistemelor organice care controleaza functii vitale ca respiratia, circulatia, starea de constienta. Formele de presopunctura difera in functie de forta, durata si locul in care se exercita presiunea. Folosirea kinetoterapiei urmareste refacerea anatomica si recuperarea functionala a segmentului traumatizat. Spre deosebire de conceptiile mai vechi nu se aplica inca din primele zile sub forma mobilizarii precoce a segmentului respectiv. Formele si mijloacele kinetoterapiei trebuie sa fie in concordanta cu caracteristicile biologice ale fazelor evolutiei clinice expuse mai sus (tabel 1).

Tabel 1. Kinetoterapia in recuperarea traumatismelor sportive

1.3. SCOPUL, SARCINILE SI OBIECTIVELE CERCETARII

Riscul accidentului exista in activitatea sportiva fiind generat de cauze cunoscute, intre care metodica gresita a pregatirii, exagerarile in dozarea efortului si chiar intamplarea, fiind cele mai frecvente.

Tinand cont de faptul ca fiecare sport realizeaza stresuri unice kinesiologice si biomecanice asupra lantului kinetic implicat in realizarea miscarile specifice, respectarea metodelor de optimizare a mecanismelor sportului respectiv duce la prevenirea leziunilor (Dragan, I.).

Este important sa fie identificate leziunile specifice pentru o anumita activitate sportiva si sa fie amplificati functia lantului kinetic legata de partile corpului cu risc de a fi traumatizate (Avramescu,T., 2006).

Cauzele extrinseci sau externe sunt legate de caracterele anatomice si biomecanice al sportivului (Dragan, I., 2002). Aceasta categorie de factori include:malaliniament/variatii anatomice, asimetrii ale fortei musculare, flexibilitate redusa, dezechilibre musculare, factori constitutionali (relatia dintre statura si greutatea corporala), sexul si varsta sportivului.

Depistarea si tratarea formelor preclinice, conduita terapeutica, recuperarea sportivului sunt numai cateva idei ce trebuiesc urmarite in scopul gasirii de solutii viabile pentru imbunatatirea performantei.

In urma unui studiu realizat in 1997 pe un esantion de 106 voleibalisti ce au suferit accidentari, s-a ajuns la concluzia ca 63% dintre acestea au aparut in urma sariturilor (Bahr, R., Bahr, I.A., 1997). Actiunea defensiva a fost asociata cu un numar mic de leziuni, in timp ce serviciul, preluarea si pasarea au fost responsabile de un numar minim al acestora.

In general, fiecare jucator executa in timpul jocului toate aceste procedee tehnice si de aceea jucatorii sunt expusi in mod egal la riscul de aparitie al leziunilor.

Intr-un studiu asupra sportivelor voleibaliste de elita efectuat de Briner, W., Ely, C.[2] pe parcursul a doua saptamani de competitie, din cele 96 de sportive implicate, 77 au raportat unul sau mai multe traumatisme, rata traumatica inregistrata fiind de 1 la fiecare 25 de ore de joc. Cele mai afectate zone traumatice au fost articulatiile genunchilor (31.2%) si umarul (17.7%). Cercetatorii concluzioneaza ca cele mai multe traumatisme au fost de suprasolicitare, cel mai mare procentaj avandu-l tendinitele (42.7%).

Traumatismele de suprasolicitare au o incidenta mai mare decat traumatismele accidentale in randul jucatorilor de volei, constituind aproximativ 50%-80% din totalul traumatismelor, cel mai mare procent fiind reprezentat de tendinitele patelare si tendinitele coifului rotatorilor (Wiliam W. ,Briner Jr., 1999).

Prevalenta ridicata a tendinitei patelare a fost recent confirmata de un studiu larg pe un esantion de sportive de performanta din diferite sporturi in care 45 % dintre sportivii voleibalisti au raportat simptome curente ale tendinitei patelare. Datele ISS ("Injury Surveillance System") demonstreaza ca acest tip de traumatism a avut o incidenta de 0,2/1000 sportivi in randul voleibalistelor de performanta, dar aceste date au inregistrat numai timpul in care sportivul a fost scos din activitatea sportiva, prevalenta reala a tendinitei patelare se presupune a fi mult mai mare.

In conditiile actuale devine imperios necesara profilaxia traumatismelor ce se poate face prin determinarea si tratarea factorilor favorizanti (concentratie redusa a Ca ⁺, Mg , circulatie redusa, viroze), prin programe de exercitii specifice introduse in programul de antrenament in scopul cresterii elasticitatii structurilor articulare si periarticulare, precum si prin tratarea si recuperarea corecta a traumatismelor (profilaxia secundara).

In acest sens lucrarea prezenta include programe profilactice adresate tendinitei patelare.

A fost subliniata necesitatea unui sistem mai bun de prevenire a traumatismelor in sport.

Prevenirea traumatismelor depinde in mod necesar de cunoasterea cauzelor acestora, initierea unui studiu fiind un prim pas in cercetarea acestui aspect.

Scopul a fost de a realiza un studiu prospectiv, dand o definitie precisa notiunii de traumatism, urmarind individual datele asupra mecanismelor traumatismelor si examinand aceste traumatisme, pentru a obtine informatii exacte asupra mecanismelor si a putea astfel recomanda metode profilactice eficiente.

- S-a incercat utilizarea unor mijloace terapeutice specifice, care sa tina seama de toti factorii interesati in instruirea sportiva; astfel

- Scopul final obligatoriu al tratamentului este refacerea integrala anatomica si functionala, restitutio ad integrum, a sportivului, spre deosebire de ceilalti indivizi la care pot ramane mici deficiente care sa se corecteze in timp;

- Timpul de vindecare trebuie sa fie mult redus, avand in vedere ca orice intrerupere mai mare a pregatirii sportive scade simtitor potentialul si capacitatea de efort;

- Mijloacele de tratare si mai ales caile de administrare a medicamentelor sa fie cat mai eficiente, cat mai putin traumatizante organic si mai ales psihic;

- Stabilirea diagnosticului trebuie sa fie foarte exacta, complexa si rapida, pentru a se putea aplica un tratament specific, complex si intensiv in vederea recuperarii grabnice a sportivului;

In vederea derularii optime a cercetarii ce face obiectul lucrarii prezente si creerii unui cadru etalon stiintific, potrivit cunostintelor acumulate in cadrul orelor teoretice si practice din cadrul facultatii, ca si a indrumarii permanente si consecvente a coordonatorului stiintific, am considerat importanta realizarea urmatoarelor sarcini:

- documentarea din literatura de specialitate; - formularea ipoteze lor de lucru;

- stabilirea variabilei de lucru in experiment si a modalitatilor concrete de lucru;

- stabilirea subiectilor supusi experimentelor;

- centralizarea rezultatelor;

- prelucrarea si interpretarea rezultatelor;

- redactarea conc1uziilor si propunerilor.

1.4. IPOTEZA DE LUCRU

Ipoteza nr. 1

Daca exercitiul fizic reprezinta pentru majoritatea indivizilor de alte profesii un element indispensabil mentinerii sanatatii, pentru sportivii de performanta el se poate transforma uneori si in anumite conditii in element cu efecte daunatoare.

Ipoteza nr. 2

Cauzele si mecanismele de producere sunt specifice practicarii sporturilor (factori predispozanti, favorizanti si dec1ansanti), depinzand de sportivi, de antrenor, de greselile de organizare a competitiilor, de carente alimentare, defecte de echipament sportiv s.a.;

Prevenirea accidentelor este posibila numai daca sunt cunoscute cauzele care le determina.

Ipoteza nr. 3

Profilaxia traumatismelor si recuperarea functionala a sportivului traumatizat implica nu numai vindecarea perfecta a segmentului lezat, ci si refacerea intregii capacitati de efort, ele realizandu-se numai printr-o colaborare stransa intre medic, kinetoterapeut si antrenor;

Depistarea si tratarea formelor preclinice, conduita terapeutica, recuperarea sportivului sunt numai caateva idei ce trebuiesc urmarite in scopul gasirii de solutii viabile pentru imbunatatirea performantei.

Profilaxia poate include programe de exercitii specifice introduse in programul de antrenament in scopul cresterii elasticitatii structurilor articulare si periarticulare, cresterea rezitentei tendoanelor si ligamentelor in paralel cu elasticitatea musculara, avand ca efect fortificarea din punct de vedere biomecanic a articulatiilor traversate, conferind stabilitate dar si utilizarea maximala a limitelor de miscare in articulatia respectiva. Pe langa aceste metode se mai pot utiliza masaj si automasj in relatie cu efortul, perioada de antrenament si/sau conditii meteorologice speciale, protectia zonelor articulare expuse cel mai frecvent traumatismelor in relatie cu sportul prin tapping si straping (profilaxie primara) precum si prin tratarea si recuperarea corecta a traumatismelor (profilaxia secundara).

CAPITOLUL 2 - BAZELE TEORETICE ALE STUDIULUI

2.1.ANATOMIA FUNCTIONALA A GENUNCHILUI

Articulatia genunchiului este cea mai mare articulatie a organismului uman si are o importanta deosebita in locomotie.

Aceasta articulatie are cateva caracteristici care trebuie mentionate:

Este o articulatie complexa fiind formata din articulatiile: Femurotibiala si Femuropatelara;

Suporta greutatea corpului omenesc, fiind deci o articulatie portanta, structurile sale interne fiind foarte supuse la uzura;

Localizarea sa anatomica este superficiala fiind expusa actiunii factorilor de mediu mai mult decat alte articulatii.

Consider utila impartirea elementelor constituente ale articulatiei in :

1. Structuri osoase;
2. Structuri intraarticulare;
3. Structuri extraarticulare.

Farson si James considera structurile osose ca fiind cele care asigura alunecarea si fixarea, iar structurile extraarticulare ca cele care asigura miscarea articulatiei.

Structurile osoase

Sunt reprezentate de epifiza femurala inferioara, epifiza tibiala superioara si de patela.

Epifiza femurala inferioara

Aceasta structura continua distal diafiza femurala si este constituita din doi condili acoperiti de cartilaj separate si de santul intercondilian.

Cei doi condili femurali : intern si extern nu sunt identici, intre ei existand unele deosebiri :

Condilul intern sau medial este mai ingust si mai lung (10 mm) fata de cel extern sau lateral care are numai 8 mm.

Au o forma si o structura complexa:

Priviti din profil sunt curbati excentric, portiunea anterioara fiind parte dintr-un oval, posterioara fiind parte dintr-o sfera, raza lor de curbura suferind o descrestere dinainte - inapoi de la 45 mm la 16 mm.

Structural au traversele osose orientate diferit - oblic, orizontal si vertical - condensarea maxima fiind in punctele in care fortele au valori maxime. Ca orientare axul lung al condilului lateral este situat in planul sagital, condilul medial avand axul situat la 20 de planul sagital.

Epifiza tibiala superioara

Se articuleaza cu cei doi condili femurali prezentand doua fose articulare - cavitati glenoide - separate prin eminenta intercondiliana.

Anterior si posterior de aceasta eminenta se gasesc ariile intercondiliene - anterioara si posterioara - ce reprezita zonele de insertie a ligamentelor incrucisate.

Fosele articulare sunt acoperite de cartilaj care este mai subtire periferic si mai gros central, unde are 6 - 7 mm, intrucat condilul femural intern este mai coborat cu 2 - 3 mm si fosa articulara interna este situata pe un plan situat cu 2 - 3 mm mai jos.

Structural, prezinta travee osoase orientate orizontal, oblic si arcuit, densitatea maxima fiind similara cu femurul, in zonele unde fortele ce actioneza sunt maxime.

Intre forma condililor si forma platourilor tibiale exista o incongruenta care este compensata de niste structuri numite meniscuri articulare - intern si extern.

Patela

Acest os este situat in grosimea tendonului cvadricipital.

Are o forma ce poate fi asemanatoare cu un triunghi si se pot descrie:

varful situat distal;

baza situata proximal;

o fata anterioara;

o fata posterioara, articulara, ce vine in contact cu femurul si este acoperita de

cartilaj articular.

Aceasta fata prezinta o creasta verticala care o impartim in doua "povarnisuri",

fiecare fiind constituit la randul lui din trei fetisoare articulare ce intra succesiv in contact cu femurul in miscarile de flexie - extensie.

In cadrul acestor miscari fiziologice rotula se deplaseaza fata de femur pe o distanta de 7 - 8 mm.

Datorita fortelor de presine cu valori mari ce se dezvolta intre femur si patela, cartilajul articular la acest nivel are o grosime de 8 - 9 mm, nemaiintalnita la nici un alt nivel in organizmul uman.

Structurile intraarticulare :

Structurile intraarticulare cuprind:

menicurile;

aparat capsuloligamentar;

membrana sinoviala;

cartilaj articular.

Meniscurile intraarticulare

Meniscurile intraarticulare sunt doua formatiuni fibro - cartilaginoase situate la periferia foselor articulare tibiale, acoperind intre o jumatate si doua treimi din aceasta suprafata.

Elementele anatomice componente ale fiecarui menisc sunt:

fata superioara, in contact cu condilul femural;

fata interioara aplicata pe fosa articulara tibiala;

circumferinta externa sau baza meniscului ce adera de capsula articulara;

circumferinta mediala sau marginea libera situata spre centrul fosei articulare;

corpul meniscului, fiind portiunea cea mai voluminoasa;

cornul anterior;

corpul posteror, atasat de fibre.

Intre coarnele anterioare exista ligamentul transvers care le uneste. Desi sunt fixate in modul aratat mai sus, meniscurile prezinta un grad de mobilitate mult mai mare la meniscul extern fata de cel intern. Meniscul intern poate fi asemanat cu litera "c" si acopera circa 30% din fosa tibiala interna. Meniscul poate fi asemanat cu litera "o" si acopera circa 60% din fosa articulara externa.

Mobilitatea meniscului extern este dublu ca valoare fata de cel intern 7 - 8 mm fata de aproximativ 5 mm. Corpul posterior al meniscului extern trimite doua fascicule de ancorarela femur, situate pe marginea ligamentului incrucisat anterior, numite ligamente menisco - femurale, unul anterior - Humphry si altul posterior - Wrisberg.

Histologia meniscurilor

Fiind fibrocartilaje, in compozitia lor intra:

colagen - in proportie de aproximativ 75%, sub forma de fibre colagene dispuse circumferential si radial.

Fibrele circumferentiale sunt dispuse la periferie, actionand pe principiul "cercurilor de butoi". Histochimic 90% din colagen este de tip A.

Unele cercetari recente au constatat existenta unui fascicul de fibre perforante dispuse orizontal, facand legatura intre portiunea superioara si cea inferioara a meniscului, aceasta zona fiind intens expusa stresului atunci cand intre femur si tibie apare o miscare de rotatie sau solicitari axiale mari. Substanta fundamentala este costituita din apa 77% si proteoglicani 23%. Proteoglicanii contin hidroxilizina , hidroxipiridina , glicozaminoglicani.

Glicozaminoglicanii contin condroitiusulfat si dermatansulfat.

Condroitiusulfatul este un compus macromolecular ce realizeaza "agregate" cu acidul hialuronic. Alterarea inter - relatiei intre fibrele colagene si proteoglicani conduce la o deficienta in preluarea si distribuirea sarcinilor de incarcare.

Celulele conjuctive sunt fibrocondrocite situate in ochiurile retelei de fibre colagene.

S-a demonstrat experimental pe culturi celulare ca aceste celule au capacitate reparatorie meniscala prin sinteza de proteoglicani.

Vascularizarea meniscurilor

Acest subcapitol de anatomie a meniscului merita o atentie aparte datorita implicatiilor in patologia meniscala.

Aroczry si Warren sunt cei care au facut studii aprofundate asupra vascularizatiei meniscale. Vascularizatia meniscurilor provine in special din arterele geniculate:

inferioara;

superioara;

mediala;

laterala,

care trimit ramuri catre circumferinta fiecarui menisc formand un plex vascular perimeniscal.

Acest plex vascular perimeniscal este situat la nivelul capsulei articulare si al sinovialei, la baza meniscului.

Din plex pornesc spre marginea libera a meniscului pe o distanta de 2 - 3 mm, artere radiare care se ramifica in capilare terminale.

Studiile au descoperit ca aceste artere au forma spiralata ce le permite modificari de lungime necesare adaptarii lor la diferitele miscari ale meniscului.

O alta sursa vasulara meniscala o constituie franjurii sinoviali ce sunt purtatori de vase sanguine care la nivelul coarnelor meniscale patrund in menisc si se anastomozeaza cu plexul vascular perimeniscal.

La nivelul marginii laterale meniscale, atat pe fata femurala cat si pe cea tibiala, franjurii inainteaza radiar, dar vasele lor nu penetreaza meniscul.

Cu toate acestea s-a constat ca au o importanta mare in repararea leziunilor tratate prin proceeul suturii de menisc.

Vascularizatia meniscului involueaza in timp, procentul de menisc vascularizat scazand cu inaintarea in varsta, un punct de referinta fiind varsta de 40 ani.

Arnoczky a facut o impartire circumferentiala a meniscului legata de vascularizatia sa:

zona - rosu - rosu (red - red), situata la periferia meniscului, bine vascularizata si propice pentru vindecarea dupa sutura.

zona - rosu - alb (red - white), este zona de tranzitie intre baza meniscului si marginea sa libera, cu sanse reduse de vindecare.

zona alb - alb (white - white), care este zona marginii libere, fara vascularizatie si fara posibilitati de vindecare.

BIOMECANICA SI FUNCTIILE MENISCURILOR

Intrucat cercetarile din ultimul deceniu au aprofundat cunostiintele despre functiile meniscurilor si intucat o functionare normala a genunchiului implica integritatea menscurilor, atitudinea chirurgicala, in prezent, este mai consevatoare si reparatorie, iar clasica si nociva meniscectomie totala este abandonata.

Meniscurile prezinta urmatoarele deplasari :

Deplasari de flexie si extensie pe platoul tibial.

Meniscurile sunt solidare la tibie. Ele se deplaseaza in flexie dinainte - inapoi pe platoul tibial si prin extremitatile lor posterioare, se apropie usor intre ele.

In flexie completa distanta intre marginea anterioara a platoului tibial si meniscul extern este de 1 cm, iar apropierea intre marginea anterioara a platoului tibial si meniscul intern este de 0,8 cm.

In extensie meniscurile se deplaseaza in sens invers, dinapoi - inainte, se departeaza usor unul de altul si ating marginile anterioare ale platoului tibial.

Depasarile meniscurilor fata de condilii femurali, care se desfasoara solidar cu deplasarea platoului tibial.

In flexie se deplaseaza posterior de condilii femurali, iar in extensie platoul tibial impreuna cu meniscurile tinde sa se situeze usor anterior fata de condilii femurali.

Miscarea de rotatie:

In rotatia externa a gambei meniscurile urmeaza o miscare similara, dar in sens invers, de exemplu jumatatea anterioara a meniscului intern urmeaza capsula de care adera si se deplaseaza inapoi - inainte si dinauntru - inafara, iar extremitatea sa posterioara este impinsa inapoi de catre condilii femurali. Extremitatile meniscului extern desfasoara miscari in sens invers.

Intrucat extremitatile meniscale sunt solid fixate la platoul tibial, mobilizarile meniscurilor se desfasoara prin modificarea formei lor.

In timpul acestor miscari, in special in cea de rotatie, apare o tensionare importanta a meniscurilor care este mai mare la cel intern, intrucat acesta are o mobilitate mai redusa. Cand aceste eforturi la care sunt supuse meniscurile ajung superioare capacitatii lor de rezistenta apare ruptura acestora, printr-un mecanism de "menghina" femuro - tibiala.

In concluzie, macroscopic, dar mai ales microscopic, circumferinta externa a meniscului reprezinta zona principala a lui din punct de vedere trofic si biomecanic.

Meniscurile indeplinesc urmatoarele roluri:

a)              Rol biomecanic: ele centreaza sprijinul femurului pe tibie in timpul miscarilor, rolul major revenind periferiei lor, care este mai voluminousa si deci mai rezistenta. Datorita acestui rol au fost etichetati ca adevarati "stabilizatori pasivi" ai genunchiului;

b)              Rol mecanic: prin reducerea frecarii dintre extremitatile osoase;

c)              Rol de amortizor: meniscurile preiau o buna parte din energia mecanica a socurilor, diminueaza fortele de contact si cresc aria de incarcare, protejand astfel suprafata cartilaginoasa;

d)              Rol plastic: eleumplu spatiul dintre extremitatea distala femurala, care este curba si cea proximala tibiala, care este plana, deci care este intre doua extremitati care nu sunt congruente si astfel impiedica patrunderea la acest nivel a sinovialei, fapt care ar perturba dinamica articulara (fenomenul de "acrosare" a sinuvialei).

e)              Rol trofic: prin lubrefierea suprafetelor articulare in timpul miscarilor, realizand o repartizare uniforma a peliculei de lichid sinovial pe suprafata cartilajului, dar si prin fenomenul de "pompaj".

Functiile meniscurilor au fost demonstrate de numeroase studii clinice si experimentale. Prin experimente pe animale, s-a demonstrat rolul protectiv al meniscurilor asupra cartilajului particular. S-au efectuat diferite tipuri de meniscectomii (partiale si totale) examinandu-se apoi articulatia dupa cateva saptamani si constatandu-se aparitia precoce a modificarilor care au fost asociate reglatiei meniscale. Ulterior s-a reprodus acest experiment si s-a constatat, pe langa faptul ca indepartarea meniscului este cauza declansatoare a distributiei condrale si ca intinderea si gravitatea procesului degenerativ sunt direct proportionale cu procesul de menisc inlaturat.

Descrierea modificarilor radiologice secundare unei meniscectomii au dus la concluzia ca acestea sunt etape progresive in instalarea procesului degeneractiv secundar ablatiei meniscale.

Intrucat meniscurile au capacitatea de a prelua si transmite incarcarea asupra platourilor tibiale, acestea isi indeplinesc o functie importanta si anume aceea de protectie a cartilajului articular.

Aceasta principala functie a meniscurilor a fost confirmata de numeroase experimente.

Modul in care cele doua meniscuri preiau incarcarea din compartimentul medial, iar meniscul lateral preia si disperseaza 65 - 75% din incarcarea de la nivelul compartimentului extern.

La solicitari mari contactul tibio - femural este direct si mijlocit de catre cartilajul articular. La incarcarea unui acest contact se produce prin intermediul meniscurilor, ce se comporta ca adevarate "spacer" - e.

Astfel, genunchiul se dovedeste a fi o articulatie foarte flexibila in ceea ce priveste stressul cartilaginos, automodulandu-si incarcarea condrala in timpul diferitelor solicitari ale sale, un rol central in acest mecanism avandu-l meniscurile.

Pentru a se determina aria de contact femuro - tibiana, in diferite grade de incarcare, cercetarile experimentale au folosit modele de methyl methacrylat.

S-a stabilit ca aceasta suprafata de contact, la nivelul fiecarui compartiment femurotibial, descreste cu doua treimi dupa o meniscectomie totala de la 6 cm² la 2 cm².

Printr-o tehnica artrografica s-a descoperit ca aria de contact femurotibiana scade si mai mult dupa o dubla meniscectomie. Astfel s-a concluzionat ca, cel meniscurile formeaza independent de unghiul de flexie al genunchiului, o larga suprafata portanta.

Printr-o dinamica de cercetare in care s-a folosit un fileu preso - sensibil, s-a constatat faptul ca in extensie completa si la 100 N incarcare, aria de contact femurotibiala este de 11,5 x 10 mm dupa o dubla meniscectomie.

S-a determinat ca meniscurile ocupa cca. 70% din aceasta suprafata de contact.

Printr-o deformare dinamica se realizeaza proprietatea meniscurilor de a prelua, intr-un genunchi, o mare parte din energia axiala transmisa de la femur la tabloul tibial, fiind considerati adevarati absorbanti ai socurilor.

Acest fapt a fost demonstrat prin cercetari experimentale. Ulterior s-a evidentiat faptul ca dispersia incarcarii asupra platoului tibian are la baza principiul cresterii suprafetei prin care aceasta forta se transmite, astfel stressul de contact la nivelul cartilajului articular scade semnificativ.

Meniscectomia, in schimb, duce la scaderea suprafetei de transmisie a incarcarii, prin urmare la cresterea importanta a presiunilor de contact, la valori de 200 - 400% fata de cele normale.

Absortia meniscului are efecte nocive nu numai la nivel cartilaginos cat si la osul subcondral.

S-a dovedit aparitia unei rigiditati la compresiune a genunchiului meniscectomizat, aceste alterari structurale si femurale si tibiale sunt rezultatul direct al stressului biomecanic exercitat asupra lor.

Aria de contact femurotibial se deplaseaza dinspre periferii spre zona centrala, crescand presiunea asupra tibiei, ducand reactia la o crestere a densitatii osului subcondral.

Densificarea este mai pregnanta in proportiunea centrala a tibiei, fiind cu atat mai intinsa cu cat portiunea de menisc rezecata este mai mare.

A fost introdus ca factor de initiere si progresie a alterarii cartilajului articular, conceptul de rigiditate crescuta a osului subcondrat.

Cresterea presiunilor de contact, incarcarea nemodulata in unde de soc si alterarea modului in care tensiunea se transmite asupra tibiei proximale sunt elemente componente ale stressului postmeniscectonic, ce vor duce la o alterare precoce a cartilajului articular.

Diferitele arii meniscale au functii preponderente diferite. Zona periferica formata din fibrele circumferentiale, intervine ca "intermediar" in transmiterea fortelor de incarcare, in timp ce zona centrala are rolul de a creste aria de contact femorotibiala.

Sistemul circumferential "de doaga" a fost indicat de studii experimentale ca fiind principala zona functionala a meniscului si care trebuie protejata.

Alte cercetari au concluzionat ca dupa reactia a doua treimi centrale ale meniscului, tensiunile de contact la nivelul femurului distal si tibiei proximale nu cresc semnificativ, insa daca se inlatura meniscul in intregime aceste solicitari devin foarte mari, initiind degradarea cartilajului.

S-a constatat chiar ca marginea periferica restanta dupa rezectia unei rupturi "in toarta de cos" preia si transmite o incarcare la valori semnificativ apropiate de cea a meniscului indenuu, confirmand astfel si pe criterii clinice, importantei functionale a acestei arii meniscale.

In concluzie rolul esential al meniscurilor este acela de augmentare a suprafetei de contact femurotibiale si implicit de transmitere si modulare a incarcarii.

Prin studii clinice si prin cercetare experimentala s-a demonstrat ca meniscurile au si o importanta functie in stabilitatea pasiva a genunchiului, alaturi de aparatul complex capsuloligamentar.

Studii clinice ale mobilitatii genunchiului au sugerat ca stabilitatea pasiva depinde si de prezenta si competenta meniscurilor.

S-a considerat ca pierderea masei meniscale poate fi responsabila de o relativa instabilitate a genunchiului.

Pe un studiu clinic prin care s-au revizuit 99 pacienti, la un interval de 17 ani dupa meniscectomie, s-a constatat ca 37 dintre ei au prezentat o instabilitate anterioara.

S-a constatat deci ca meniscurile participa la controlul stabilitatii rotationale a genunchiului.

Alte cercetari au evaluat rotatia tibiei fata de femur, in jurul unui singur ax, la o flexie de 25° a genunchiului.

Cupluri ciclice rotationale au fost aplicate tibiei si s-a masurat gradul rotatiei interne si externe. Dupa o dubla meniscectomie, 50% din cazuri au prezentat o crestere cu cca. 14% a gradului rotational, la o forta aplicata de 5 kg/cm. S-a concluzionat ca meniscurile contribuie la mecanismul pasiv de control respectiv rotatiei, atat interne cat si externe, a tibiei pe femur.

Prin teste in vitro a fost evaluat efectul meniscectomiei asupra stabilitatii rotatorii.

Testarea genunchilor la multiple unghiuri de flexie s-a facut cu o incarcare axiala constanta de 25 kg. Meniscectomia mediala a dus la o crestere a rotatiei interne, cu un maxim la pozitia de 20° flexie.

Rezectia meniscului medial a dus si la o augumentare a miscarii rotatorii in valgus, cu atat mai importanta cu cat gradul de flexie era mai mare.

Rezectia meniscului lateral a dus la cresterea miscarii rotatorii in varus, precum si la cresterea si mai semnificativa a miscarii rotationale in valgus.

De asemenea, alte cercetari experimentale au evaluat efectul dublei meniscectomii asupra stabilitatii anteroposterioare a genunchiului, la 0° si 30° flexie, cu sau fara incarcare axiala.

S-a determinat faptul ca ablatia chiar a ambelor meniscuri are un efect nesemnificativ asupre translatiei anterioare sau posterioare tibiale, cu sau fara incarcare. Cu toate acestea, la un genunchi la care s-a asociat si actionarea ligamentelor incrucisate, translatia tibiala in plan sagital a avut o crestere semnificativa.

Alte teste in vitro au demonstrat ca indepartarea ambelor meniscuri, la un genunchi cu ligamente integre, nu are o influenta insemnata asupra translatiei antero - posterioara sau asupra rotatiei interne - externe tibiala, cu sau fara incarcare.

Cu toate acestea, s-a constatat o crestere a rotatiei in varus - valgus, atat in extensie completa cat si in flexie la 20°.

Prin utilizarea unui aparat de testare in vitro a deplasarilor tibiale s-a demonstrat ca rezectia doar a meniscului medial nu are influenta asupra stabilitatii in plan sagital a genunchiului. Daca la aceasta se asociaza si sectionarea ligamentului incrucisat anterior, in acest caz se evidentiaza cresterea deplasarii tibiale induse, mult mai semnificativa fata de marirea ei datorata sectionarii izolate a acestui ligament.

Acesta crestere este maximala la o flexie de 90° si mai scazuta, dar statistic semnificativ, intre 30° si 80° flexie.

Dupa ablatia ligamentului incrucisat anterior, meniscul medial pare ca joaca rolul de "limitator", situat intre platoul tibial si partea posterioara a condilului femoral intern, reducand posibilitatea tibiei de a se deplasa mai mult anterior.

Pentru ca acest mecanism de "frenaj meniscal" sa aiba eficienta, s-a emis ipoteza ca este absolut necesar ca elementele mediale, atat cele active, dar mai ales cele pasive, sa fie integre si functionale, pentru a asigura forta complexiva axiala, de conventie articulara.

S-a demonstrat ca sectionarea acestui suport medial ligamentar duce la o crestere semnificativa a deplasarii anterioare tibiale, la un genunchi cu meniscul medial rezecat, numai in cazul sectionarii si a ligamentului anterior.

S-a demonstrat si rolul semnificativ al meniscului lateral in stabilirea sagitala. Utilizandu-se un aparat similar de testare in vitro a translatiei tibiale s-a certificat teoria conform careia meniscectomia izolata laterala nu influenteaza semnificativ translatia antero - posterioara tibiala, cu sau fara ligamentul incrucisat anterior eficient.

Deci meniscul lateral nu are rolul de "limitator" al deplasarii anterioare a platoului tibial, fata de condilul femoral extern, in conditiile lipsei ligamentului incrucisat anterior.

Acest fapt este cauzat probabil de mobilitatea crescuta a acestui menisc si de "abilitatea" lui de a se deplasa posterior si anterior in timpul flexiei, respectiv extensiei genunchiului, impiedicandu-l sa aiba un rol important in limitarea deplasarii anterioare a tibiei.

Faptul ca meniscul medial este un element important de stabilitate a genunchiului, mai ales daca ligamentul incrucisat anterior este nefunctional, s-a demonstrat si prin experimente pe cadavru.

Prin treimea sa periferica, meniscul intern impiedica translatia anterioara a tibiei pe femur.

Astfel, pastrarea treimii periferice a meniscului este mult mai importanta pentru functia si viitorului genunchiului, decat pastrarea celor doua treimi centrale, principii de la care s-a pornit in fundamentarea tehnicilor "conservatoare" de meniscectomie.

O importanta semnificatoare o are mediul in care meniscurile isi desfasoara functiile, lichidul sinorial fiind cel care mentine un coeficient de frecare imposibil de reprodus tehnic si anume 0,001.

Meniscurile au un rol important in lubrifierea articulatiei si nutritia cartilajului articular, prin mentinerea unui film fluid intre cele doua suprafete articulare, dar si prin compresiunea lichidului catre cartilajul articular (fenomenul de "pompaj").

TRAUMATISMELE DE GENUNCHI SI PATOLOGIA ASOCIATA -EXAMENUL CLINIC AL ARTICULAtIEI GENUNCHIULUI; ASPECTE PATOLOGICE IN PRACTICA SPORTIV, PRINCIPII DE TRATAMENT

nExamenul sportivului traumatizat include urmatoarele aspecte: locul unde a avut loc accidentul (pe strada, la antrenament, in competitie), mecanismul de producere (cadere, lovire de catre adversar etc.), momentul cand a survenit.

nPentru stabilirea diagnosticului complex s-a avut in vedere:

1. Diagnosticul pozitiv si diferential al tipului de leziune (macro si microtraumatism, afectiune cronica sau hiperfunctionala). Acestea se stabilesc atat pe baza unor elemente clinice, cat mai ales pe baza unor examene de laborator clinic.

2. Diagnosticul diferential al formei anatomoclinice si al factorilor etiopatogenici asociati prezinta o mare importanta precizand nu numai gradul, dar si felul tesutului anatomic interesat si contextul factorilor predispozanti, favorizanti sau declansanti. De exemplu, la un diagnostic de ruptura fibrilara se poate adauga: pe fond de circulatie periferica deficitara, daca s-a constatat anterior aceasta, sau pe fond de astenie postvirala.

3. Diagnosticul fazei evolutive in care s-a prezentat traumatizatul poate surprinde leziuni in faza incipienta catabolica sau in faza tardiva anabolica. Determinarea acestei faze evolutive are repercusiuni capitale in orientarea tratamentului, ea bazandu-se, in special, pe valoarea raportului albumine-globuline determinate electroforetic, cat si pe alte date clinice.

4. Diagnosticul (stabilirea) gradului de antrenament si al potentialului biologic de moment al aportivului se face pe baza concluziilor unor investigatii cardio-vasculare specific sportive (testul Martinet, Ruffier, Letunov, Astrand s.a.) si a rezultatelor sportive din ultimul timp. Concluziile, partial, au o valoare deosebita in aprecierea evolutiei afectiunii, a recuperarii functionale a cazului si a reintegrarii lui in procesul de pregatire sportiva.

nEfectuarea unui diagnostic complex prezinta o valoare deosebita nu numai pentru inventarierea exacta a leziunilor si a factorilor care le-au produs, ci ea permite si aprecierea factorilor biologici pe care contam in recuperarea cazurilor. Bazati pe un astfel de diagnostic, putem efectua un tratament complex, specific si diferentiat, care sa dea o eficacitate, cu reducerea corespunzatoare a timpului de vindecare.

Din pacate posibilitatile si accesibilitatea mijloacelor terapeutice mentionate anterior trebuie corelate cu mijloacele disponibile, ceea ce ofera mai putine directii de cercetare in comparatie cu cele teoretic posibile.

Genunchiul constituie cea mai frecvent traumatizata articulatie a corpului omenesc. #n cadrul examinarii traumatismelor de genunchi anamneza va pune accent pe mecanismul traumatismului ca si pe acuzele subiective.

Tabel 1. Mecanisme traumatice implicate

Marirea de volum a articulatiei la 4-6 ore dupa traumatism semnifica aparitia hemartrozei in leziuni ligamentare importante sau fracturi.

Examinarea articulatiei genunchiului se realizeaza intotdeauna cu pacientul in decubit dorsal si relaxat. Se incepe cu partea lezata si se realizeaza comparativ cu genunchiul sanatos

La inspectie se observa prezenta echimozelor, edemului,a oricarei deformari sau pozitii nefiziologice. Se va verifica pulsul la artera pedioasa, functia senzitiva si motorie. Daca este posibil se va realiza evaluarea mersului.

La palpare se va urmari consistenta regiunii, testarea laxitatii articulare in plan anterior, posterior, lateral si medial (pentru ligamentele incrucisate anterior siposterior, colaterale mediale si laterale). Testarea se va realiza comparativ cu genunchiul de partea opusa.

Deschiderea laterala se examineaza cu genunchiul in extensie si in flexie de 30, pentru a putea recunoaste chiar instabilitatile mediale sau laterale usoare. Cand este posibila o deschidere mai mare de 3-5grade, este probabila instabilitatea.

Dintre testele de mobilitate anormala mentionam:

nTestul pentru ligamentele colaterale - sportivul se gaseste in supinatie cu ambele membre inferioare extinse. Pentru ligamentul colateral medial se fixeaza glezna de catre kinetoterapeut cu o mana, in timp ce cealalta se plaseaza pe fata lateroinferioara a coapsei; se impinge medial, incercand si abductia membrului inferior de catre pacient. Miscarea este limitata.

nTestul anteroposterior (sertar) investigheaza integritatea ligamentelor incrucisate. Sportivul flexeaza gamba, in timp ce kinetoterapeutul plaseaza ambele maini inconjurand articulatia genunchiului (policele alaturate pe tuberozitatea tibiei si restul degetelor in spatiul popliteu) realizand usoare miscari anterioare si posterioare.

nTestul rotatiei tibiale se realizeaza cu sportivul in pozitiede supinatie cu membrul inferior flexat. Kinetoterapeutul plaseaza o mana pe patela,acoperind articulatia genunchiului, cealalta mana se plaseaza pe glezna. Se realizeaza miscari de rotatie, cu mare atentie la cracmente, durere.

nMasurarea atrofiei musculare se realizeaza cu ajutorul bandei metrice, masurand circumferinta coapselor bilateral.

nSemnul de rotula care danseaza se inregistreaza in caz de revatsat lichidian sau hemartroza recenta. Se prinde cu 2 degete recesul suprapatelar, apoi se exercita o presiune usoara pe rotula; se percepe o rezistenta fluctuenta.

Patologia genunchiului la sportivi include:

Contuzii musculare (vast medial) cu semne de entorsa. Se recomanda recuperare 2-7 zile prin masaj, termoterapie.

Entorsele si luxatiile de genunchi imbraca tabloul clinic specific si celorlalte localizari, asa cum s-aaratat in partea generala.

La nivelul patelei pot avea loc dislocari, fracturi sau condromalacia patelei. Luxatia patelei are loc de regula in cazul unui traumatism survenit in flexie medie a genunchiului, cu gamba fixata catre lateral. Clinic genunchiul este in flexie usoara, deformat, nu poate face extensia. Se va realiza examen radiologic pentru excluderea unei fracturi. Tratamrntul consta in reducere, punctie in cazul hemartrozei, imobilizare gipsata 2-3 saptamani.

Fractura de rotula apare frecvent prin mecanism direct, diagnosticul diferential se realizeaza prin examen radiologic. Imobilizare gipsata se mentine 4-6 saptamani.

Leziunile traumatice capsulo-ligamentare pot imbraca mai multe forme:

- intinderi -fara pierderea stabilitatii

- fisuri partiale - in entorse

- rupturi - cu intreruperea completa a continuitatii in entorsele grave.

Leziunile de menisc

Asa cum s-a precizat in prima parte meniscurile sunt formatiuni fibrocartilaginoase care se interpun intre condilii femurali si platourile fibulare.

Condilul femural intern, fiind mai coboraat decat cel extern in medie cu 4-5 mm, suprasolicitarea acestuia explicaand frecventa de 4 ori mai mare a leziunilor meniscului intern. Majoritatea rupturilor meniscurilor interne se produc in urma unei forte interne care impune genunchiului semiafectat o miscare de extensie brusca cu rotatie interna. Factorii predispozanti includ: deformatii congenitale si preexistenta unui proces reumatismal degenerativ, jocul dur al adversarilor, suprafete de joc necorespunzatoare, executii tehnice incorecte. Diagnosticul se precizeaza pe baza urmatoarelor semne:

-blocaj articular repetat

-hidartroza persistenta, mai accentuata dupa efort fizic

-hipotrofia si hipotonia musculaturii anterioara a coapsei (cvadriceps)

-durere la nivelul meniscului interesat.

Examenul clinic al genunchiului poate depista unele semne, in special dureroase, care poarta numele autorilor care l-au conceput.

Semnele de leziune ale meniscului intern

- Semnul Oudar -Jean sau strigatul de durere al meniscului consta din durerea vie produsa de hiperextensia bruscaa genunchiului, policele palpand cornul anterior al meniscului intern.

- Semnul Bohler: genunchiul in hiperextensie si fortat in varus provoaca durere.

- Semnul Mac Murray: provocarea durerii prin extensia si rotarea interna a gambei.

- Semnul Steimann I:aparitia durerii la flexia si rotatia externaa gambei.

Pentru leziunea cornului posterior al meniscului intern exista in plus urmatoarele semne:

- Semnul lui Payr: sportivul sezand turceste, cu picioarele sub fesele opuse, are dureri in regiunea posterioara a genunchiului lezat, mai ales daca apasam pe genunchi.

- Semnul Appely din pozitia culcat pe burta, gamba flexata launghi drept pe coapsa, miscareade rotatie externa a genunchiuluiprovoaca dureri.

Pentru leziunile meniscului extern manevrele trebuiesc repetate in sens invers rotatiei gambei.

Tratamentul eficient este cel operator (artroscopie) urmat de program recuperator complex.

Instabilitatea posttraumatica a genunchiului reprezinta complicatia majora a entorselor de genunchi. Primele modificari care apar sunt hipotonia si hipotrofia cvadricepsului si ischiogambierilor; apare apoi hidartroza (iritatie mecanica) si modificarile degenerative ale cartilajului articular. Tratamentul incepe cu tratarea rupturilor ligamentare din entorsa genunchiului urmat de Kinetoterapie. In cazuri severe sau recidivante se recomanda interventia chirurgicala.

Hidartroza are localizarea cea mai intaalnita la nivelul articulatiei genunchiului. In aparitia ei nu exista in antecedente un traumatism determinant. Examenul clinic releva doar lichidul articular cu sau fara durere. Se pare ca hidartroza este debutul unisimptomatic a unora din afectiunile articulare determinate de suprasolicitare. Tratamentul se rezuma la repaosul segmenter, fizioterapie, resorbante si sedative, antiinflamatoare.

Maladia Hoffa (scleroolipomatoza genunchiului ) este o afectiune degenerativa intalnita in gimnastica, atletism si jocuri constaand in iritatia pachetului gras subrotulian. Fenomenele se traduc printr-o durere la efort (mai ales la coboraari si aterizari, alergari) in zona subtrotuliana, de o parte si alta a tendonului rotulian, durere ce se accentueaza la palpare. La palpare se percepe o crestere de volum a pachetului gras precum si consistenta lui mai impastata. Tratamentul consta in repaos segmentar 7-14 zile, tratament fizioterapic anticongestiv resorbant si antiproliferator, aplicatii locale de unguente antiinflamatorii.

Cele mai fercvente forme de tendinite intalnite la acest nivel sunt : tendinita achiliana cu evolutie insidioasa, dureri accentuate de efort ce alterneaza cu perioada de acalmie posibile rupturi

-tendinita complexului tendinos laba de gasca (tendonul comun distal al muschilor semitendinos, semimembranos) intalnite la atleti, gimnasti, baschetbalisti si fotbalisti.

-tendinita patelara si a tendonului cvadricepsului la luptatori, halterofili, schiori, atleti.

Se pot intalni si rupturi de tendoane cu aceeasi localizare.

De asemeni se pot intalni tenosinovite

Ca forme anatomo-clinice se intalnesc:

-tenosinovita gambierului anterior si lateral in care simptomatologia este localizata in treimea anteroinferioara a gambei (fondisti, ciclisti, fotbalisti)

-tenosinovita peronierilor laterali cu localizare in treimea inferolaterala a gambei, retromaleolar

-tenosinovita feronierilor laterali cu localizare in treimea inferolaterala a gambei , retromaleolar.

tenosinovita extensorilor si flexorilor mainii (gimnasti, aruncatori de disc si greutate, canotori)

-tenosinovite stenozante de Quervain cu dureri si scurtari ale tendonului cu limitarea mobilitatii

tenosinovita flexorilor piciorului (mars) cu simptomatologia specifica pe fata osoasa a piciorului

Intinderi si rupturi ale unor aponevroze si fascii

bursiteprepatelare, trohanteriene si a bicepsului femural

Include urmatoarele localizari:

-aponevroza plantara (insertia posterioara calcaniana) - la atletii saritori

-aponevroza soleara (1/3 superioara, la locul insertiei gemenilor gambieri) - la alergatorii de viteza, voleibalisti, handbalisti, baschetbalisti

-fascia lata - halterofili, gimnasti, fotbalisti

Dintre afectiunile microtraumatice, la nivelul articulatiei genunchiului apare apofizita tibiala anterosuperioara (Osgood-Schlatter) produsa prin tractiunile repetate ale tendonului rotulian asupra nucleului de osificarea anterosuperior al tibiei. Boala apare la sportivi de 12-14 ani ce practicau fotbal(70%), patinaj si gimnastica. Simptomele dureroase impun scoaterea din pregatire, imobilizare cu atela gipsata 10-14 zile, ionizari sau curenti diadinamici, aplicatii percutane de antiinflamatoare. Tratamentul general consta din medicatie antialgica si antiinflamatoare, vitamine, calciterapie, cura heliomarina. Dupaun repaus de 2-6 luni sepermite reluarea activitatii sportive, cu mentiuneaca frecventa recidivelor este mare.

Apofizita rotuliana (Sinding-Larsen-Johanson) apare la sportivii de 10-15 ani ce practica jocuri sportive, patinaj sau gimnastica.

Recuperarea in cazul traumatismelor de genunchi este o urgenta si o prioritate.

Atrofia si atonia determinate de imobilizare se instaleaza la cvadriceps mai repede si mai accentuat comparativ cu alti muschi. Scopul principal al recuperarii genunchiului il reprezinta refacerea calitativa si cantitativa a grupului extensorilor, din care cel mai greu isi revine vastul intern.

Imobilizata temporar, articulatia genunchiului isi pierde rapid mobilitatea, refacerea fiind de lunga durata, mai ales pana la 90.

Programe de recuperare

Etapa I

- Exercitii active si cu rezistenta progresiva pentru toate articulatiile sanatoase alecorpului, din pozitiile culcat, sezand sau stand pe piciorul sanatos, indeosebi pentru membrul sanatos.

- Exercitii active si cu rezistenta progresiva pentru articulatiile gleznei si soldului membrului inferior corespunzator genunchiului afectat, din pozitiile culcat, sezand sau stand pe piciorul sanatos.

- Exercitii active si pasivede flexie si extensie ale genunchiului traumatizat, din pozitiile culcat cu fata in sus si culcat cu fata in jos.

- Exercitii izometrice cu intensitate medie pentru genunchiul lezat, din pozitiile culcat cu fata in sus si culcat cu fata in jos, culcat pe o latura si sezand cu gamba in afara planului de sprijin.

- Exercitii active de rotatie internasi externa in articulatia soldului, corespunzator genunchiului afectat din pozitiile culcat cu fata in sus si culcat cu fata in jos.

- Sporturi complementare: inot, mers pe bicicleta.

Etapa a II-a

- Exercitii pentru tonificarea si dezvoltarea cu precadere a musculaturii extensoare a genunchiului (flexie si extensie din pozitiile stand cu sprijin la scara fixa si stand).

- Exercitii izometrice pentru dezvoltarea cu precadere a musculaturii extensoare a genunchiului cu incarcatura medie,dar durata mare (din pozitia sezand pe un plan mai ridicatcu gamba in afara planului de sprijin sau stand intr-un picior cugenunchiul usor flexat).

- Exercitii pentru recuperarea totala a mobilitatii articulare.

- Alergare usoara cu flexie limitata a genunchiului.

- Exercitii aplicative (urcat si coborat scari).

Etapa a III-a

- Exercitii pentru dezvoltarea musculaturii extensoare a genunchiului.

- Exercitii de flexie si extensie ale genunchiului din pozitiile stand si stand pe un picior cu cresterea progresiva a numarului de repetari

- Exercitii variate de mers.

- Exercitii variate de alergare.

- Exercitii variate de sarituri pe ambele picioare (pe loc si in deplasare).

- Exercitii variate de sarituri pe un picior (pe loc si in deplasare).

- Sporturi complementare: inot, mers pe bicicleta.

TENDINITA PATELARA (genunchiul "saritorului")

Anatomie - Muschiul cvadriceps ce realizeaza miscarea de extensie a genunchiului se insera pe marginea superioara a patelei prin tendonul cvadricepsului . Acesta inconjoara patela mulandu-se pe marginile laterale si mediale, continuandu-se cu ligamentul patelar (tendonul de insertie al cvadricepsului) ce se insera pe tibie.

Tendinita patelara poate fi descrisa ca o inflamatie a tendonului patelar, intre patela si tuberculul tibial, aparuta in urma unei suprasolicitari.

Factorii favorizanti: - alergari frecvente pe distante lungi (semifondisti , fondisti)

- nr. mare de sarituri (voleibalisti,baschetbalisti)

- miscari frecvente de accelerare si decelerare

Factorii predispozanti - hiperpronatie (datorita acestei deviatii pacientul are tendinta sa mearga pe marginea interna a piciorului, determinand rasucirea tendonului patelar, cu efecte negative asupra zonei de insertie a tendonului de pe tibie )

- repetarea miscarilor incorecte

- caderea boltei plantare (picior plat)

-scaderea flaxibilitatii musulare a cvadricepsului si ischiogambierilor

- cresterea frecventei, duratei sau intensitatii contractiilor cvadricepsului ( orice contractie a cvadricepsului determina stress la nivelul tendonului patelar)

Simptomatologie:

- din punct de vedere clinic se disting 4 stadii simptomatologice

1) durerea apare numai dupa efectuarea activitatilor

2) durerea apare odata cu inceperea activitatii , dispare dupa faza de incalzire , apoi reapare cu intensitate mai mare.

3) durerea este prezenta atat in timpul activitatilor cat si in repaus , afectand performanta

4) ruptura tendonului patelar

Principalele simptome in cazul tendinitei patelare sunt durerea si scaderea mobilitatii articulare.Durerea poati fi accentuata de sarituri , urcatul scarilor sau alergare ,la miscari de flexie si extensie a genunchiului, inflamatia este prezenta doar in zona subpatelara.

Examenul fizic cuprinde: - presiuni patelare pentru reproducerea simptomelor

- testare mobiliatii articulare ( flex. si exten. genunchiului)

- testarea fortei musculare si a coordonarii

- evalarea aliniamentului si a flexibilitatii

TESTARE

- localizarea punctelor sensibile la polul inferior al patelei confirma diagnosticul.

Pacientul in sezand cu sprijin pe palme cu genunchii intinsi, testatorul palpeaza fibrele profunde ale tendonului patelar prin ridicarea polului inferior al patelei cu policele , in timp ce polul superior este impins cu indexul celeilalte maini .

Flexibiliatea cvadricepsului se testeaza astfel :

- pacientul este in decubit ventral iar testatorul realizeaza flexia genunchiului. Un unghi de flexie de 135 grade sau mai mare este normal

Flexibiliatea ischiogambierilor se evalueaza astfel :

- pacientul in decubit dorsal , testatorul realizeaza flexia artic coxofemurale.Un unghi de 70grade si mai mare este normal,la sportivi putand atinge si 90grade.

Tratament.

FAZA ACUTA - antiinflamatorii nesteroide

- repaus relativ

- pachete cu gheata inainte si dupa activitate

- exercitii de stretching cvadriceps si ischiogambieri daca durerea permite

- ortezarea genunchiului

- electroterapie

Exemple de exercitii de stretching pentru cvadriceps - din ortostatism flexia genunchiului afectat si mentinerea acestei pozitii sprijinit cu mana.

Exemple de exercitii de stretching pt ischiogambieri - din sezand flexia maxima a soldului afectat cu genunchiul intins si mentinerea pozitiei cu mana.

Atletii prefera exercitiile in care muschii gambei si ischiogambierii sunt intinsi in acelasi timp: din sezand flexia trunciului si apucarea piciorului in flexie dorsala cu mana, se mentine pozitia , cealalta mana fixand genunchiul afectat.

Toate exercitiile de stretching trebuie mentinute cel putin 20 sec si executate de mai multe ori pe zi , in special inaintea inceperii activitatii sportive

FAZA SUBACUTA - se continua medicatia de la prima faza

- exercitii de strethcing pt musculatura gambei si m gluteus

- ex de tonifiere musculara

- stimulari electrice

Eemple de exercitii pentru cresterea fortei musculare - flex 30 grade in articulatia coxofemurala cu genunchiul intins si piciorul in flexie dorsala din pozitie sezandsezand

- extensie maxima a genunchiului contra unei coarde elastice din ortostatism

- extensia genunchiului in lant kinetic inchis

- semigenoflexiuni 60 grade cu spatele sprijinit de un perete, mainile pe coapse.

-semigenoflexiuni 30-60 grade, mainile intinse inainte din ortostatism

- exercitii de flexie si extensie a genunchiului la presa .

Obiectivul principal al reabilitarii este reintoarcerea la activitatea sportiva intr-un timp cat mai scurt. Sportivul poate incepe antrenamentele daca :

-este capabil sa execute flexia si extensia maxima a genunchiului fara durere

- daca gen. afectat nu este inflamat

- daca poate sa alerge usor fara sa schiopateze

- daca poate sa execute forfecari la 45 grade

- daca poate sa execute forfecari la 90 grade

- daca poate sa sara in doua picioare fara durere

- daca poate sa sara in piciorul afectat fara durere.

SINDROMUL DE FRICTIUNE A BENZII ILIO-TIBIALE ( « genunchiul alergatorului »)

Anatomie - banda iliotibiala este considerata o continuare a portiunii tendinoase a muschiului fasciei late si indirect atasata la parti ale muschiului gluteu mediu, gluteu mare si vastului lateral.

- Septul intermuscular leaga banda ilio-tibiala de marginea posterioara ( « linea aspera ») a femurului, proximal de epicondilul lateral al acestuia.

-Actiunea benzii iliotibiale - asista m. tensor al fasciei late in miscarea de abductie a coapsei,dar mai precis controleaza si decelereaza adductia coapsei.

- este un stabilizator anterolat. al gen. atat in mers cat si in alergare

-in extensia gen. banda se misca anterior in fata epicondilului lateral femural iar in flexia genunchiului peste 30 grade se misca posterior in spatele epicondilului femural ramanand tensionata in ambele pozitii.

- in timpul alergarii sau mersului banda ajuta la mentinerea flexiei soldului si genunchiului.

- daca abductorii coapsei sunt slab tonifiati banda iliotibiala este suprasolicitata, iar muschiul tensor al fasciei late trebuie sa se contracte mai puternic.

Factori intrinseci

a - contractura benzii iliotibiale

b - restrictiile miofasciale in musculatura coapsei si a gambei care vor creste tensiunea benzii.

c -dezechilibru muscular

-abductorii soldului mai slab tonifiati ( fenomen intalnit la fondisti)

-tonifiere scazuta sau control scazut la nivelul musculaturii genunchiului in special la nivelul cvadricepsului 0 .

d-biomecanica anormala a piciorului

-mobilitate scazuta la nivelul articulatiei gleznei

- tendinta spre picior scobit

- inegalitatea membrelor inferioare

Factori extrinseci

- erori de antrenament

- schimbari in activitatea sportiva -a) cresterea brusca a distantei de alergare

- b) cresterea brusca a intensitatii alergarii

- suprafetele de lucru 

Etiopatogenie - sindromul banzii iliotibiale este cea mai frecventa cauza a durerilor localizate in zona lateroexterna a genunchiului, avand o incidenta crescuta de pana la 12% din totalul traumatismelor de genunchi

Sindromul este rezultatul frecarii dintre banda iliotibiala si epicondilul lateral al tibiei, aparute in timpul alergarii. Frecarile repetate produc iritatie urmata de inflamatie, procese localizate in special la nivelul fibrelor posterioare ale benzii profunde).

Simptome- durere intensa si profunda localizata deasupra epicondilului lateral prezenta in special in timpul alergarii si diminuata de repaus.

- durerea este intensa in timpul alergarii, scade in intensitate la sfarsitul acesteia pentru a reveni in timpul urmatoarei alergari

- in stadiile mai avansate daca sportivul nu a urmat nici un program de recuperare durerea este prezenta si la mers la urcatul si coboratul scarilor .

- sensibilitatea este accentuata de presiunile aplicate in zona lateroexterna a gen. mai ales cand acesta este usor flectatat.

- inflamatia este intalnita in stadii avansate ale afectiunii.

Examenul fizic - la examinarea genunchiului se constata o sesnsibilitate locala si ocazional inflamatie in zona distala a benzii, unde aceasta se misca peste epicondil. Rar durerea poate radia de-a lungul intregii lungimi a benzii.

Teste specifice

Durerea poate fi provocata de aplicarea presiunii de catre testator deasupra condilului lateral in timp ce pacientul este pozitionat in decubit lateral pe partea neafectata cu membrul afectat flexat la 90 grade. In timp ce mentine presiunea testatorul extinde genunchiul pacientului.

Testul este pozitiv daca durerea apare cand flexia genunchiului este de 30 grade, pozitie in care banda deja intinsa freaca direct peste epicondilul femural.

Fig. 1.a. Testul Renne - pacientul in ortostatism cu greutatea corpului pe membrul afectat.Pacientul flexeaza gen 30 grade iar testatorul aplica presiune pe epicondilul lateral. Testul este pozitiv daca zona este dureroasa.

Fig.1.b. Testul Noble - pacientul in decubit dorsal cu piciorul in supinatie sustinut de testator Acesta executa flexii si extensii ale genunchiului in timp ce aplica presiuni pe epicondil. Daca durerea este prezenta la flexia de 30 grade a genunchiului, testul este pozitiv.

Localizarea restrictiilor miofasciale - aceste restrictii miofasciale includ: trigger points (puncte dureroase) centrale si secundare (alaturate) , contracturi musculare si adeziuni fasciale.

Punctele dureroase secundare apar in regiunea musculotendinoasa portiunea distala a vastului lateral si bicepsului lateral si pot provoca durerea la nivelul zonei epicondilare. Ele apar datorita tensiunii musculare cronice.

Contractura vastului lateral creste tensiunea longitudinala a benzii.

Adeziunile fasciale la nivelul fibrelor posterioare ale benzii sunt de obicei prezente la pacientii cu sindrom iliotibial. Aceste adeziuni sunt adesea asociate cu dureri si pot fi rezultatul unei microleziuni sau inflamatie mai veche.

Aceste restrictii miofasciale pot varia de la simple complicatii pana la cauza primara a durerii laterale de genunchi.

Evaluarea releva adesea zone sensibile ale muschiului vast laeral, fesierul mic si zona distala a bicepsului femural. In aceste zone se pot depista puncte dureroase discrete (trigger points) care la presiune transmit durere si in zona laterala a coapsei, genunchiului si chiar a tibiei. Examinarea consta in palparea profunda si amanuntita a zonei cu trigger points. Pozitia pacientului pentru realizarea acestor manevre este in decubit lateral cu partea simptomatica in sus, soldul flectat la 45 si genunchiul in usoara flexie.

Trigger points centrale in vastul lateral si fesierul mic pot transmite dureri intense in zona lateroext a genunchiului .

Evaluarea deficitului de flexibilitate a iliopsoasului,dreptului femural si tensorului fasciei lata se realizeaza la toti pacientii suspecti de sindrom iliotibial.

Descrierea testului Thomas -pacientul in DD la marginea unei mese, spatele drept lipit de masa, mentine cu mainile ambii genunchii flectati la piept. In timp ce pacientul mentine genunchiul asimtomatic la piept, testatorul coboara usor membrul afectat spre podea.Testul este pozitiv daca pacientul nu poate atinge flexia genunchiului de 90 grade, un unghi neutru in flexia soldului, mai putin de 15 in abductia soldului fata de pelvis .

Evaluarea flexibilitatii gastrognemianului si solearului

Pac in DD cu piciorul examinat la marginea patului si genunchiul in extensie pentru testarea gastrognemianului si cu genunchiul in usoara flexie pt testarea solearului. Testatorul executa dorsiflexia piciorului. Testul este pozitiv daca pacientul nu poate realiza dorsiflexie pasiva de 90. Cand executa aceste teste examinatorul va bloca articulatia subtalara realizand o usoara inversie a piciorului. Examinatorul este asfel sigur ca miscarea se realizeaza din articulatia talocrurala fara influente ale articulatiei subtalare.

Testarea fortei muschiului gluteus mijlociu

Pacientul in decubit lateral cu sprijin pe umar si pe bazin, acestea fiind perpendiculare pe planul patului. Pentru a asigura stabilitatea corpului MI de sprijin este usor flexat iar mana opusa apuca marginea mesei. Pacientul este rugat sa abduca MI afectat in aceeasi linie cu trunchiul fara roatie inernat sau flexia soldului. Examinatorul fixeaza cu o mana bazinul iar cu cealalta apune rezistenta in regiunea supramaleolara miscarii de adductia a MI la planul patului.

O evaluare completa include de asemenea si mersul la covorul rulant, pentru a depista eventalele dezechilibrele musculare dinamice .

Diagnosticul diferential - In realizarea diagnosticului diferential se va tine cont de faptul ca sindromul benzii iliotibiale determina problemele exteriorul articulatiei, si nu in interiorul acesteia (ruptura de ligament sau cartilaj).

- diagnosticul diferential include - durere miofasciala

- sindromul de stres patelofemural

- patologie de menisc lateral

- fractura articulatiei tibiofibulara superioara

- tendinita bicepsului femural

TRATAMENT

FAZA I acuta - scaderea inflamatiei prin aplicatii locale cu gheata ,fonoforeza

- reducerea si modificarea activitatii sportive

- masaj local cu gheata

- medicatie antiinflamatoare nesteroida

FAZA II subacuta - daca inflamatia persista dupa trei zile de tratament pot fi indicate injectii locale cu corticosteroizi.

- daca activitatea sportiva este restrictionata sever, pentru a evita deconditionarea el poate participa in timpul acestei faze la activitati ca inotul, ciclismul sau alte activitati nedureroase.

- exercitii de stretching dupa ce inflamatia acuta a scazut

- exercitii de contractie - relaxare pentru alungirea grupurilor musculare scurtate. Exercitiile se executa in trei serii, 7 sec contractie submaximala urmate de 15 secunde de stretch

- exercitii de alungire a benzii iliotibiale

-exercitii de stretching pentru iliopsoas, dreptul femural, gastrocnemian-solear unde restrictia a fost identificata la examenul fizic. Exerctiile de stretching se executa de 3 ori pe zi

   

Fig.3. Evaluarea flexibilitatii gastrocnemianului

Fig.2. Test Thomas

 

Fig.4. Testarea fortei muschiului gluteus mijlociu

Fig. 5. Exercitii de contractie-relaxare exercitiile pot fi executate langa un perete pentru evitarea pierderii echilibrului. Pacient in ortostatism cu MI afectat extins si addus in spatele piciorului sanatos.Pacientul expira si usor isi flexeaza trunchiul in lateral pe partea opusa membrului afectat pana cand simte o intindere pe partea laterala a coapsei.Accentuarea stretchingului se poate face prin flexia lat a trunciului cu ridicarea mainilor peste cap.(fig 5b) Progresul se va realiza prin flexia trunchiului in fata pe diagonala (fig5c)

Fig. 6. Pacientul in DD cu piciorul afectat in supinatie .Pacientul inconjoara picirul cu o banda, mana opusa apucand capetele acesteia. Pacientul adduce MI afectat peste linia de mijloc a corpului, pastrand contactul pelvisului cu solul.

 

Fig.7. Stretchingul benzii iliotibiale cu ajutorul unui rulou pac in DL pe partea afectata cu sprijin pe maini coatele extinse ,plaseaza ruloul sub membrul afectat care este extins.MI neafectat este incrucisat peste celalat ajutand la sprijinul greutatii corpului

Fig.8. Stretchingul benzii iliotibiale pac in DD cu bazinul la marginea patului , gen neafectat este flexat la piept si apucat cu mainile pentru a stabiliza spina lombara pe masa.Terapeutul coboara usor MI afectat spre podea si apoi roteste extern femurul plasandu-si o mana peste zona distala a acestuia pe partea laterala si cealalta peste patela.Testatorul fixeaza cu MI tibia pacientului care este rotata intern si addusa.Cealalta mana a examinatorului este plasata peste spina iliaca anterosup pentru a stabiliza pelvisul in timp ce femurul este addus.

Restrictiile miofasciale sunt tratate dupa scaderea inflamatiei. Identificarea si eliminarea componentelor miofasciale completeaza terapia fizica si poate precede tonifierea si reeducarea musculara. Tratamentul tesuturilor moi elimina de obicei o parte importanta a paternului durerii, permitand un tratament definitiv si eficient al sindromului benzii iliotibiale.

- trigger points centrale ale gluteului mic si vastului lat: compresiile, masajul profund, stretchingul specific si caldura pot elibera trigger points centrale si diminua contractura

- trigger points secundare in jonctiunea musculotendinoasa a vastului lat. distal si a bicepsului femural : sunt indicate compresii , masaj profund urmat de aplicari cu gheata pe trigger points.

- contractura vastului lat : masasjul tesuturilor profunde ,stretching pe vastul lat. pentru reducerea tensiunii.

FAZA III de recuperare - exercitii progresive de crestere a fortei musculare - abductie din DL, pasul anterior dupa o trepta de inaltime mica ex de coborare ale pelvisului

- reintoarcerea la activitatea sportiva

  - exercitiile de tonifiere incep indata ce restrictiile miofasciale sunt rezolvate si miscarile active sunt normale. Toate exercitiile de tonifiere se incep cu un set de 15-20 de repetari si se cresc pana la 3 seturi de 20 de repetitii zilnic

 

Fig 9 - tonifierea gluteusului mediu prin abuctii ale MI afectat din DL. Pac executa abductia de 30 a membrului mentinandu-l in aceasta poz 1 sec apoi este coborat in adductie maxima si mentinut 1sec Ex se incepe cu un set de 15 repetitii ,dupa 2-3 saptamani obiectivul este de 3 seturi de 30 repetitii. Progresia se face cu 5 repetitii pe zi. Daca ex 9 a fost executat corect fara aparitia durerii se poate progresa spre ex10 si 11.

Fig 10 pasul anterior dupa un suport de inaltime mica in fata unei oglinzi, asfel incat pacientul sa-si poata monitoriza propria miscare. Obiectivul este mentinerea miscarii in plan sagital.

Fig 11 - pacientii pot sa progreseze la ex de coborare a pelvisului pentru a tonifia gluteusul mediu.Ex incepe cu pacientul stand cu piciorul bolnav pe o treapta .Ambii genunchi sunt blocati in extensie .Pacientul coboara pelvisul pe partea neafectata spre podea ,mutandu-si greutatea pe marginea interna a piciorului bolnav coborand MI cativa centrimetrii .Pacientul revine la pozitia de pornire contractand gluteusul mediu pe partea afectata.

 

Reintoarcerea la activitatea sportiva - intoarcerea la alergare depinde de severitatea si cronicitatea afectiunii.Cei mai multi pacienti se recupereaza total dupa 5-6 saptamani.Ca o regula generala sportivii pot reincepe o alergare normala sau alte activitati sportive daca executa fara durere toate exercitiile de tonifiere.Atletii pot incepe inca din prima saptamana de recuperare sprinturi usoare pe teren plat.Studiile biomecanice au aratat ca sprinturile cu viteza usoara cauzeaza mai putin sindromul benzii iliotibiale decat o alergare de lunga durata pentru ca la faza de atac a solului cu piciorul genunchiul este flexat la un unghi mai mare decat cel care cauzeaza frecarea .

CAPITOLUL 3  - ORGANIZAREA CERCETARII

3.1. STABILIREA SUBIECTILOR SUPUSI EXPERIMENTELOR

Activitatea experimentala s-a desfasurat in perioada august 2006-iulie 2007 si a avut ca scop verificarea tehnicilor de lucru si a ipotezelor formulate.

Subiectii supusi activitatii experimentale au fost organizati intr-o singura grupa experimentala constituita din 12 jucatoare componente ale echipei de volei a Clubului Universitatea Craiova.

Activitatea de cercetare s-a desfasurat in intervalul septembrie 2004- iulie 2007, in trei etape, dupa cum urmeaza:

Etapa I (2004-2005) a cuprins urmatoarele activitati:

- studiul bibliografic de specialitate privind factorii de risc traumatic in general si in volei in particular; relatia acestora cu aparitia traumatismelor, in special a celor de suprasolicitare ;

- studiul bibliografic privind metodologia cercetarii in traumatismele sportive; metodologia de evaluare a fortei musculare si amplitudinii articulare, analiza cinematica si cinetica, modelare computerizata tridimensionala

Aceasta activitate a condus la formarea unei imagini de ansablu asupra stadiului actual al cercetarii si cunostintelor in domeniu si a permis deschiderea unor strategii noi de cercetare evidentiate in etapele ulterioare ale prezentei cercetari.

Etapa a-II-a a constat in organizarea cercetarii prealabile care s-a desfasurat in perioada octombrie 2005- iunie 2006, pe urmatoarele directii:

- Studiului fiselor individuale de la Policlinica pentru sportivi si realizarea convorbirii semistandardizate cu subiectii,

- Stabilirea ipotezelor cercetarii pe baza observatiilor si analizei obtinute din studiul literaturii de specialitate si chestionarea specialistilor din domeniu

- Identificarea si aplicarea principalelor modalitati de evaluare a factorilor implicati in producerea traumatismelor sportive de suprasolicitare;

- Elaborerea si crearea programelor profilactice de exercitii pentru prevenirea traumatismelor de suprasolicitare, comune jocului de volei

Etapa a-III-a (august 2006-iulie 2007) corespunde perioadei desfasurarii experimentului propiu-zis si a constat din verificarea eficientei modelelor de prevenire propuse prin compararea rezultatelor testarii initiale si finale ale grupei de cercetare.

3.2. STABILIREA VARIABILEI DE LUCRU IN EXPERIMENT, A MODALITATILOR SI METODELOR CONCRETE DE LUCRU;

Observatia pedagogica a fenomenului cercetat

Observatiile efectuate pe parcursul intregii cercetari, au permis strangerea si organizarea informatiilor cu privire la cauzele preponderente favorizante si predispozante ale traumatismelor sportive de suprasolicitare, in scopul formarii unei imagini globale asupra riscului la care este expus voleibalistul din acest punct de vedere. Observatia folosita in cadrul cercetarii a fost sistemica (activa, intentionata, structurata), transversala (au fost cercetate simultan mai multe variabile, mai multi indici), dar si longitudinala (evolutia uneia sau mai multor variabile).

Utilizata pe parcursul intregii cercetari, observatia pedagogica ne-a permis sa stabilim:

. Cauzele tipice ce stau la baza producerii leziunilor de suprasolicitare localizate la nivelul complexului humeral

. Observarea procedeelor tehnice folosite preponderent de catre atacantul voleibalist in antrenamente si competitii

. Acuratetea executiei tehnice a atacantilor voleibalisti

. Modul cum s-a desfasurat programul profilactic de exercitii.

A fost folosita de asemenea, si observatia indirecta efectuata de antrenorii si specialistii din preajma sportivilor cercetati, in vederea stabilirii scarilor descriptive privind manifestarile tehnice si aptitudinale ale acestora

Evaluarea fortelelor musculare cu ajutorul softului Anybody. Acest software va calcula fortele musculare, reactiunile si momentele in articulatii, refacand pentru modelele implementate, miscarea pe baza coordonatelor markerilor, si a presiunilor de contact si fortelor la nivelul centrului de greutate

Elaborarea modelului prevenirii tendinitei patelare

O serie de autori afirma ca tonifierea musculaturii extremitatii inferioare este o posibila interventie ce permite saritorului sa disipeze energia produsa in timpul aterizarii prin muschi mai degraba decat prin oase si ligamente (Schafle, M.,[3]).

O alta strategie de prevenire a fost propusa de Briner, W., Kacmar, L.,[4]. Ei sugereaza ca o metoda de prevenire poate fi reprezentata si de informarea sportivilor asupra importantei pe care o are tehnica de aterizare cu genunchii in usoara flexie si picioarele in flexie plantara. Aceasta pozitie de contact poate permite utilizarea unei amplitudini mai mare de miscare pentru articulatiile extremitatii inferioare in disiparea fortei de reactie a solului.

Teoria propusa de autorii amintiti, coincide cu studiul lui Zhang et al., (2000) ce a raportat ca extensorii articulatiei genunchiului si flexorii plantari functioneaza ca disipatori energetici primari in timpul aterizarii. Antrenamentul fizic (ce vizeaza tehnici de tonifiere musculara) poate fi cea mai practica si eficienta modalitate de prevenire a traumatismelor legate de aterizare. Efectele pozitive al acestui antrenament au fost raportate de Hewett ,T.E.,[5]. In studiul lor, un lot de sportive au participat la un antrenament pliometric pentru 6 saptamani. Dupa antrenament forta maxima de aterizare in timpul blocajului a fost redusa la 22%. In plus, momentele de adductie si abductie au fost reduse la 50%. Aceste imbunatatiri pot ajuta sportivii sa obtina o "pozitie de intoarcere" corespunzatoare si ulterior sa scada incidenta traumatica. Interesant, nici o modificare in performanta sariturii verticale nu a fost obtinuta dupa antrenamente. De aceea se pare ca acest antrenament poate imbunatatii mecanica aterizarii fara scaderea performantei.

In ceea ce priveste tehnica, sportivii care executa in mod repetat aterizari si sunt expusi unei forte mari de impact, produse simultan, trebuie sa se concentreze in executia aterizarii pe utilizarea unui pattern de contact varf-calcai si miscarea de flexie a genunchilor (Dufek, J.S., Bates, B.T.,[6]). Desi aceasta tehnica necesita forta musculara mare ea poate fi mai avantajoasa in prevenirea leziunilor de suprasolicitare. Tehnica prezinta insa dificultati strategice deoarece aterizarea cu o flexie mare a genunchilor poate impiedica jucatorul sa execute miscarea ulterioara intr-o maniera oportuna.

Constructia modelului de experimentat

Tendinita patelara este un sindrom de suprasolicitare functional comun sportivilor care isi supun mecanismul extensor al genunchiului unei sarcini intense si repetitive, fenomen intalnit in cazul sariturilor verticale repetitive caracteristice jocului de volei (Witvrouw et al., 2001; Lian et al., 2005). Aceste actiuni repetitive sunt frecvent caracterizate de ciclul scurtare-intindere a actiunii musculare. In miscarile ce implica acest ciclu, sarcini mari sunt plasate asupra mecanismului extensor al genunchiului atat in timpul fazei concentrice cat si in timpul celei excentrice, suprasolicitand in mod repetat tendonul patelar (Fredberg si Bolvig, 1999). De fapt, solicitari de 9 pana la 11 ori mai mari decat propria greutate a corpului apar la nivelul articulatiei genunchiului in timpul aterizarilor la sportivii voleibalisti. Aceste sarcini excentrice par sa fie cauzele primare ale suprasolicitarii intalnite in tendinita patelara. Imbunatatirea fortei si flexibilitatii muschilor posteriori ai coapsei si a muschiului cvadriceps este cea mai eficienta metoda de prevenire a traumatismelor genunchiului.

Pregatirea fizica precompetitionala trebuie focalizata pe cresterea graduala a contractiilor excentrice repetitive ale cvadricepsului astfel incat tendonul sa poata suporta suprasarcini repetitive.

Elaborarea programului profilactic adresat tendinitei patelare.

Studiul literaturii de specialitate si sintetizarea informatiilor obtinute in urma testarilor goniometrice, dinamometrice, cinematice si cinetice, m-au condus la o serie de concluzii pe baza carora am elaborat modelele programelor de exercitii profilactice, in vederea prevenirii aparitiei tendinitei coafei rotatorilor si a tendinitei patelare, argumentand prevenira tendinitei patelare cuprinde un numar de 8 exercitii ce au vizat imbunatatirea fortei si flexibilitatii muschilor posteriori ai coapsei si a muschiului cvadriceps. continutul acestora.

In acest scop, protocoalele de exercitii kinetice au fost introduse in programul de antrenament si aplicate pe perioadele pregatitoare, precompetitionala si competitionala.

Exercitiile de stretching au fost incluse in prima parte a antrenamentului, in perioada de incalzire, iar cele de crestere a fortei musculare in ultima parte a acestuia dupa incheierea temelor propuse.

Desfasurarea programului de exercitii s-a realizat in conditii optime datorita unei bune colaborari cu subiectii si antrenorul. Inaintea aplicarii, subiectii au fost instruiti asupra continutului programului si a succesiunii exercitiilor.

Programul profilactic cuprinde un numar de 11 exercitii de tonifiere si stretching. Cea mai mare parte a exercitiilor de crestere a fortei musculare a necesitat utilizarea unor greutati de 1 si 2 kg si benzi elastice.

Aplicarea programului s-a realizat pe o perioada de 10 luni tinand cont de planul de pregatire al echipei, cu o frecventa de 3ori/ saptamana in perioada pregatitoare si de 2 ori saptamana in perioada precompetitionala si perioda competitionala.

Programul a debutat cu utilizarea unui numar mare de repetari si intensitate redusa a exercitiului (timpul de mentinere al stretchingului-15 secunde si a incarcaturii prin utilizarea unor greutati de 1 kg).

In perioada precompetitionala si perioda competitionala, s-a redus numarul de repetari si s-a crescut intensitatea (timpul de mentinere al stretchingului-25sec. si a incarcaturii prin utilizarea unor gantere de 2 kg).

Raportul dintre timpul de efectuare a exercitiilor si pauze a fost de 2 :1 (de exemplu:durata executiei 30sec, timp pauza 15sec).

Dupa aplicarea programului s-au reluat testarile dinamometrice, goniometrice, si cinematice pentru a reevalua parametrii masurati initial.

CAPITOLUL 4 - PREZENTAREA SI INTERPRETAREA REZULTATELOR

Model de prevenire a tendinitei patelare aplicat

1. Stretchingul muschilor ischiogambieri

Obiectiv: imbunatatirea flexibilitatii muschilor extensori ai coapsei

Initiere: in decubit dorsal genunchii flectati si talpile sprijinite pe

sol

Actiune:  palmele plasate in spatiul popliteu flecteaza coapsa membrului inferior drept pe truchi in timp ce trunchiul rane In contact cu solul si articulatia genunchiului in usoara flexie. Se executa alternativ cu membrul inferior drept apoi cu cel stang. Gradul de intindere poate fi crescut prin extensia genunchiului in timpul flexiei coapsei pe trunchi. Se mentine pozitia finala 10sec si se repeta.

Stretchingul muschilor ischiogambieri

Obiectiv: imbunatatirea flexibilitatii muschilor ischiogambieri ai coapsei

Initiere: in decubit dorsal cu genunchii flectati talpile sprijinite pe sol, calcaiul membrului stang se pozitioneaza pe genunchiul membrului stang. Palmele apuca partea posterioara a coapsei drepte i treimea inferioara .

Actiune: se trage coapsa dreapta spre piept cu mainile si se flecteaza trunchiul in timp ce calcaiul este mentinut pe genunchi. Se mentine pozitia finala 10sec si se repeta cu membrul stang.

3. Stretchingul muschilor extensori ai coapsei

Obiectiv: imbunatatirea flexibilitatii muschilor extensori ai coapsei

Initiere: in ortostatism cu membrul inferior drept in abductie de 60^°-70^° si genunchiul extins, calcaiul sprijinit pe o masa. Membrul inferior de sprijin este extins.

Actiune:  se flecteaza trunchiul pe coapsa cat mai mult posibil in timp ce membrele inferioare raman extinse. Se mentine pozitia finala 10sec si se repeta cu membrul stang.

4. Stretchingul muschiului cvadriceps

Obiectiv: imbunatatirea flexibilitatii muschiului cvadriceps

Initiere: stand in sprijin pe un genunchi spatele drept, bratele pe langa corp.

Actiune: mana de aceeasi parte apuca talpa piciorului de sprijin pe fata dorsala flectand coapsa pe gamba. Se mentine pozitia finala 10sec si se repeta cu celalalt membru.

5. Semigenoflexiuni pe un plan inclinat

Obiectiv: cresterea fortei muschiului cvadriceps

Initiere: in ortostatism cu membrul inferior drept pe un plan inclinat, genunchiul extins, palmele pe talie.

Actiune:  se executa semiflexia genunchiului drept in timp ce membrul inferior stang paraseste contactul cu solul. Se revine la pozitia initiala si se repeta. Se executa apoi cu membrul inferior stang.

6. Semigenoflexiuni cu banda elastica

Obiectiv: cresterea fortei muschiului cvadriceps

Initiere: in ortostatism cu membrele inferioare departate la nivelul umerilor genunchii extinsi, palmele apuca capetele corzii elastice in fata corpului.

Actiune:  se executa semigenoflexiuni in ritm lent intinzand coarda elastica care opune rezistenta. Se revine la pozitia initiala si se repeta.

7. Flexia si extensia genunchiului cu rezistenta (saci nisip)

Obiectiv: cresterea fortei muschilor flexori si extensori ai coapsei

Initiere: sezand pe un scaun membrele inferiore flectate plantele pe sol, palmele sprijinite pe scaun.

Actiune:  se executa flexia/extesia genunchiului drept, trunchiul extins. Se executa apoi cu membrul inferior stang.

8. Extensia membrului inferior cu incarcarea propriei greutati a corpului

Obiectiv: cresterea fortei extensorilor genunchiului

Initiere: in ortostatism cu fata la o banca de gimnastica. Talpa piciorului drept sprijinita pe banca, articulatia coxofemurala si articulatia genunchiului in flexie de 90^°

Actiune:  se incarca greutata corpului pe membrul inferior drept in timp ce articulatia coxofemurala si a genunchiului se extind. Membrul inferior stang este extins. Se revine si se repeta. Se executa apoi cu membrul opus.

Functiile modelului de experimentat

In vederea atingerii scopului propus, de prevenire a tendinitelor de suprasolicitare, ce au o incidenta ridicata in jocul de volei, imbunatatind astfel performanta sportiva, modelul de experimentat prezinta urmatoarele functii:

- cresterea fortei muschilor extensori ai genunchiului

- cresterea fortei muschiului cvadriceps

- imbunatatirea flexibilitatii muschilor extensori ai genunchiului

- imbunatatirea flexibilitatii muschiului cvadriceps

Masurarea in dinamica a fortelor musculare la nivelul membrului inferior

Pentru a se evidentia imbunatatirea fortelor musculare la nivelul membrelor inferioare, in urma aplicarii programului profilactic s-au calculat valorile medii musculare pentru fiecare jucatoare in parte inainte si dupa aplicirea programului de exercitii iar diferentele obsinute au fost calculate procentual.

Vom exemplifica in continuare valorile musculare pentru o singura jucatoare, restul regasindu-se in anexe.

Fig. 1. Fortele musculare la nivelul membrelor inferioare in saritura de atac inainte de aplicarea programului

Fig. 2 Fortele musculare la nivelul membrelor inferioare in saritura de atac dupa aplicarea programului

Fig. 3. Fortele pe grupe musculare pentru sportiva J1, in saritura in inaltime. Momentul de desprindere de sol este la t=0.45s. .

Se observa pe grafice cresterea fortei musculare in urma aplicarii programelor de antrenament pentru toate grupele musculare.

FiFig. 4. Fortele pe grupe musculare pentru sportiva J2, in saritura in inaltime. Momentul de desprindere de sol este la t=0.45s. Se observa pe grafice cresterea fortei musculare in urma programelor de antrenament

Fig. 5. Fortele pe grupe musculare pentru sportiva J3, in saritura in inaltime. Momentul de desprindere de sol este la t=0.45s. Se observa pe grafice cresterea fortei musculare in urma programelor de antrenament

Fig. 6. Fortele pe grupe musculare pentru sportiva J5, in saritura in inaltime. Momentul de desprindere de sol este la t=0.45s. Se observa pe grafice cresterea fortei musculare in urma programelor de antrenament

Fig. 7 Fortele pe grupe musculare pentru sportiva J6, in saritura in inaltime. Momentul de desprindere de sol este la t=0.45s. Se observa pe grafice cresterea fortei musculare in urma programelor de antrenament

Fig. 8. Fortele pe grupe musculare pentru sportiva J7, in saritura in inaltime. Momentul de desprindere de sol este la t=0.45s. Se observa pe grafice cresterea fortei musculare in urma programelor de antrenament

Fig. 9. Fortele pe grupe musculare pentru sportiva J8, in saritura in inaltime. Momentul de desprindere de sol este la t=0.45s. Se observa pe grafice cresterea fortei musculare in urma programelor de antrenament

Fig. 10. Fortele pe grupe musculare pentru sportiva J10, in saritura in inaltime. Momentul de desprindere de sol este la t=0.45s. Se observa pe grafice cresterea fortei musculare in urma programelor de antrenament

Fig. 11. Fortele pe grupe musculare pentru sportiva J11, in saritura in inaltime. Momentul de desprindere de sol este la t=0.45s. Se observa pe grafice cresterea fortei musculare in urma programelor de antrenament

Fig. 12. Fortele pe grupe musculare pentru sportiva J11, in saritura in inaltime. Momentul de desprindere de sol este la t=0.45s. Se observa pe grafice cresterea fortei musculare in urma programelor de antrenament

Fig. 13. Fortele pe grupe musculare pentru sportiva J12, in saritura in inaltime. Momentul de desprindere de sol este la t=0.45s. Se observa pe grafice cresterea fortei musculare in urma programelor de antrenament

CAPITOLUL 5 - CONCLUZII

Studiind litratura de specialitate se constata, ca doar in ultimii ani a fost dezvoltata o conceptie preventiva a recuperarii care mai nou s-a extins prin aplicarea de programe de exercitii utilizate pentru prevenirea de leziuni sau a deficitelor functionale determinate de tulburari anterioare biomecanice sau ale lantului kinetic ce contribuie la instalarea unor leziuni musculo-scheletice denumite si programe profilactice.

In mod regretabil, diferentele de metodologie si design privind prevenirea traumatismelor de suprasolicitare, fac dificila, daca nu imposibila, comparatia directa intre aceste studii, existad putine studii de specialitate, dispersate, care nu se bazeaza pe interventia prin programe specifice de prevenire a traumatismelor comune voleiului, in antrenamentul sportiv.

In prezent, nu exista protocoale de exercitii de prevenire, focalizate strict pe patologia cu incidenta cea mai mare, corelate cu paternurile musculare si articulare implicate in actiunile de atac si servici din jocul de volei. Marea majoritate a programelor de prevenire se bazeaza strict pe exercitiile de stretching introduse in perioada de incalzire/ revenire dupa efort sau, vizeaza pregatirea fizica generala a sportivului.

Pe baza celor prezentate anterior, putem afirma, ca un model teoretic general, ce vizeaza prevenirea tendinitelor de suprasolicitare instalate atat la nivelul articulatiei umarului cat si a genunchiului, la sportivii de performanta voleibalisti, imbina factori predispozanti/cauzativi cu modificari patofiziologice, aspecte care se regasesc in modele prezentate anterior.

Adesea jucatorii voleibalisti acuza dureri in zona anterioara a genunchiului, cel mai comun diagnostic in randul acestora fiind tendinita patelara. Cunoscuta si sub denumirea de "genunchiul saritorului", a fost documentat in literatura de specialitate ca afectand in jur de 50% din sportivii voleibalisti (Goodwin-Gerberich, S.G., Luhmann, S ., Reeser, J.C., Verhagen, E ., Surve, I., Schwellnus, M.P.,).

Sportivii care au suferit o tendinita patelara sunt adesea incapabili sa descrie un eveniment traumatic specific ce a condus la precipitarea simptomelor lor, presupunandu-se ca in cele mai multe cazuri leziunea este rezultatul suprasarcinii repetitive a tendonului patelar, ele bazandu-se tipic pe un mecanism traumatic non-contact. Acest tip de leziune apare frecvent datorita faptului ca in performanta se aloca un numar crescut de antrenamente de forta ce includ exercitii pliometrice in vederea imbunatatirii detentei, atat de importanta in realizarea actiunii de atac si de blocaj. Tactica jocului necesita din partea jucatorului ce efectueaza blocajul in zona trei a terenului executia unui numar mai mare de sarituri fata de jucatorii ce realizeaza blocajul in alte zone ale terenului, nefiind surprinzatoare o incidenta mai mare a tendinitei patelare la acesti jucatori (Bahr, R., Reeser, J.C.).

Din aceste considerente, este evident ca prevalenta tendinitei patelare este strans legata de volumul de sarituri. Oricum nu este bine cunoscut de ce anumiti jucatori sunt afectati, in timp ce altii nu, in ciuda faptului ca ambele categorii se antreneaza in mod egal. Majoritatea sportivilor diagnosticati cu tendinita patelara prezinta dureri in zona polului inferior al patelei, inflamatia fiind localizata la nivelul jonctiunii osteo-tendinoase. Fiecare contractie a muschiului cvadriceps determina un stres asupra tendonului patelar. Cresterea frecventei, duratei sau intensitatii contractiilor cvadricepsului produc inflamatie in zona de insertie a tendonului pe polul inferior al patelei. Cauzele ce favorizeaza aparitia acestei leziuni sunt reprezentate de prezenta unei flexibilitati reduse a muschilor cvadriceps si ischiogambieri (DePalma, M.J ., Perkins, R.H.,).

Feretti, A ., (1984), subliniaza ca tendinita patelara este mai comuna jucatorilor care se antreneaza mai mult de 4 ori/saptamana si au o varsta cuprinsa intre 20-25 ani cu o vechime intre 3-5 ani in sportul de performanta, precum si jucatorilor ce se antreneaza pe o suprafata de joc dura. Suprafata de joc necorespunzatoare poate precipita simptomele in special dupa efectuarea antrenamentelor cu un volum crescut de sarituri. Studiile biomecanice au relevat o crestere a incidentei acestei afectiuni in randul jucatorilor cu o detenta mare si in randul celor care dezvolta o hiperflexie a genunchiului in momentul aterizarii dupa executia atacului sau blocajului (Lian, O., Engebretsen, L ., Richards, DP., Ajemian, SV .,).

Alte studii sugereaza ca pozitionarea genunchiului in valg in timpul fazei de incarcare excentrica a sariturii de atac, poate contribui la aparitia simptomelor asimetrice ale tendinitei patelare (Lian, O., Refsnes, PE.,).

In concluzie, se pare ca factorii care determina cresterea incarcarii dinamice asupra tendonului patelar cresc riscul de dezvoltare a tendinitei patelare.

Modelul profilactic propus pentru prevenirea tendinitei patelare la sportivle voleibaliste, centrat pe cresterea fortei si a flexibilitatii muschilor posteriori ai coapsei si a cvadricepsului, a determinat imbunatatirea acestor parametrii, precum si distributia presiunilor la nivel articular, dovedindu-si eficienta si aplicabilitatea practica.

CAPITOLUL 6 - BIBLIOGRAFIE

Epuran, M., (2005), Metodologia cercetarii activititatilor corporale, Editia a-2-a FEST, Bucuresti.

2. Ferretti, A., Papandrea, P., (1992), Knee ligament injuries in volleyball players. American   Journal of   Sports Medicine 20, 203-207.
3. Ferretti, A., Puddu, G., (1984), Jumper's knee: an epidemiological study of volleyball players. Phys Sportsmed. 12:97-106.

Greig, M.P., Yeadon, M.R., (2000), The influence of touchdown parameters on the performance of a high jumper, Journal of Applied Biomechanics, 16, 367-378.

5. Griffin, L. Y., (2000), Better understanding of ACL injury prevention. The NCAA News: News & features. http:org/news /20001009/ active3721n31.

Grosser, M., (1986), Técnicas de entrenamiento. Martínez Roca, Barcelona.

7. Hewett, T.E., Lindenfeld, T.N., (1999), The effect of neuromuscular training on the incidence of knee injury in female athletes - a prospective study. American Journal of Sports Medicine 227,699-706.
8. Hewett, T., Myer, G., (2005), Biomechanical measures of neuromuscular control and valgus loading of the knee predict anterior cruciate ligament injury risk in female athletes. Am. J. Sports. Med. 33: 492-501.
9. Khan, K., Maffulli, N., (1998), Patellar tendinopathy: some aspects of basic science and clinical management. British Journal of Sports Medicine 32 pp 346-355.
10. Lian, M., Refsns, P., (2003), Performance characteristics of volleyball palyers with patellar tendinophaty. Am. J. Sports Medicine. 31(3):408-413.
11. Lillegard, W., Rucker, K., (1993), Handbook of Sports Medecine. Andover Medical Publishers
12. Mechelen, W., (1992), Incidence, severity, aetiology and prevention of sport injuries. Sport Medicine.
13. . Meeuwisse, W., (1994), Assessing causation in sport injury : A multifactorial model. Clin J Sport Med.
14. Meeuwisse, W.H., (1994), Athletic injury etiology : Distinguishing  between interaction and confounding ".Clin. J. Sport Med.
15. Richards, D., Ajemian, S., (1996), Knee joint dynamics predict patellar tendinitis in elite volleyball players. Am J Sports Med. :676-683
16. Richards, D., Ajemian, S., (2002), Relation between ankle joint dynamics and patellar tendinopathy in elite volleyball players. Clin J Sport Med. 12:266-72.
17. Rinderu, E., Ilinca, I., (2004), The role of physical conditioning for prevention of sports injuries in a volleyball team, he 13 th Balkan Sports Medecine Congress, Drama.

Wells, K.F., (1966), Kinesiology: The Scientific Basis of Human Movement, Philadelphia, PA: W.B. Saunders.

19. . Whiting, W.C., Zernicke, R.F., (2004). Biomechanics of musculoskeletal injury: champaing IL Human kinetics Chapter 2
20. Wielki, C., Dangre, M., (1985), Analysis of jump during the spike of volleyball. In D.A. Winter, R. W.
21. Williams, JG., (1986), Achilles tendon lesions in sport. J. Sports Med. 3:114-35.
22. Wilson, G., Elliott, B., (1991), The relationship between stiffness of the musculature and static flexibility. An alternative explanation for the occurrence of muscular injury. Int J Sports Med 12:403-7.
23. Williams, J.G., (1980), Aetiologic classification of sport injuries'. Br. J.Sport Med. 

Ytterstad, B., (1996), The Harstad injury prevention study : the epidemiology of sports injuries.Br J Sports Med.