Cerere eliberare certificatul de nastere

Verificat identitatea solicitantului     

Ofiter de stare civila delegat,

_____ _______ ______ ______

Municipiul Iasi

Directia Locala de Evidenta a Persoanelor

STAREA CIVILA

Tel.____________________

Domnule Primar,

Subsemnatul/(a) ., fiul (fiica) lui si al/a , domiciliat(a) in .., str.(sat/comuna)., nr. , bl. ., sc. , et. .., ap. .., judetul.., titular(a) al/a actului de identitate seria .. nr. .., eliberat de .va rog sa binevoiti a-mi elibera CERTIFICATUL DE NASTERE, duplicat, privind pe . sens in care fac urmatoarele precizari:

- m-am (s-a) nascut la data de ___ /___ / ________in localitatea., judetul., sub numele de . .

- vechiul(vechile) certificat(e) de nastere mi-a(mi-au) fost furat(e)/distrus(e)/ pierdut(e) in urmatoarele imprejurari:..

Data ___ / ___  / 2011 Semnatura .

Domnului primar al municipiului Iasi, judetul Iasi