Abordari conceptuale privind serviciile publice de sanatate si dezvoltarea sociala

Abordari conceptuale privind serviciile publice de sanatate si dezvoltarea sociala

1.1. Cateva consideratii privind relatia dintre dezvoltarea sociala si serviciile de sanatate

Starea de sanatatea a unei natiuni coreleaza cu multiple dimensiuni ale calitatii vietii: venit, loc de munca, locuire si utilitati, echitate si calitate a serviciilor de sanatate si educatie si nu numai. Conform definitiilor Organizatiei Mondiale a Sanatatii, adoptate in ultimii 30 de ani, sanatatea unui om nu ar trebui sa se rezume doar la o lipsa a bolii, ci la o stare de prosperitate atat fizica, cat si mentala si sociala. Prin aceasta definire moderna, sanatatea individului este strans legata de conceptul de calitate a vietii, mai mult ca niciodata. Pornind de la aceasta viziune, in tarile dezvoltate oferta de servicii de sanatate este combinata cu succes, in prezent, cu servicii de consiliere psihologica sau de asistare sociala, cu servicii la domiciliul pacientului sau servicii eficiente medico-sociale, pentru persoane cu dizabilitati sau persoane cu alte tipuri de probleme medicale si sociale, in acelasi timp. Politicile sociale in domeniul sanitar se combina, eficient, cu alte tipuri de

politica sociala, pentru o investire cat mai adecvata in recuperarea capitalului uman al respectivei comunitati.

Modelul lui Lalonde demonstreaza ca factorii care influenteaza sanatatea au diverse ponderi in aceasta corelatie. Astfel, dezvoltarea economica a societatii (standardul de viata al individului) are cea mai mare influenta, de peste 50% asupra sanatatii acestuia, urmeaza materialul genetic mostenit, stilul de viata adoptat si factorii de mediu (obiceiuri de alimentatie, exercitiu fizic, stres, conditii de munca, comportament de prevenirea si tratare a problemelor de sanatate, consumul de tutun, alcool, droguri etc.), nivelul de educatie al individului, in cele din urma, serviciile medicale intervenind doar cu o pondere de 15-20%. Este necesara o analiza pertinenta realizata de catre factorii de decizie asupra dimensiunilor sociale care coreleaza in acest model pentru a se putea face

previziuni pe termen lung si a se stii in ce punct trebuie actionat, pentru a se obtine rezultatele dorite.

Omenirea a facut progrese remarcabile in secolul al XX-lea (foarte evidente, pentru tarile dezvoltate) in privinta dezvoltarii economice, in primul rand, dar si a dezvoltarii tehnologiei (inclusiv medicale), a descoperirii fara precedent de noi medicamente, a eradicarii unor boli, inainte, mortale, a informarii populatiei cu privire la preventie/tratament, ceea ce a dus, pe parcursul ultimelor sase decenii, la o crestere spectaculoasa a sperantei de viata si a calitatii vietii in tarile dezvoltate.

In ciuda acestor progrese in partea dezvoltata al lumii, in cazul tarilor sarace, dezvoltarea economica este prima stavila care determina o sanatate precara a populatiei si o speranta de viata scazuta. In tarile sarace exista inca oameni care sufera de inanitie sau care mor din cauza unor boli, eradicate de mult in tarile dezvoltate. Tarile dezvoltate au si ele probleme nerezolvate, legate de existenta unor grupuri dezavantajate economic si sociosanitar, de disparitati in oferta de servicii medicale intre regiuni, de unele boli raspandite, pentru care nu exista inca tratament la nivel global (printre care cele mai cunoscute: infectia HIV si cancerul), legate de poluarea mediului, de consumul de droguri etc. Acestea au demonstrat ca unele probleme nu isi au rezolvarea doar in cresterea economica si au incitat discutii despre ce anume ar insemna o dezvoltare sociala eficienta si prin ce mecanisme sociale ar putea fi rezolvate aceste probleme. Dezvoltarea economica rezolva multe dintre problemele societatilor sarace: aduce o imbunatatire a sanatatii populatiei si a calitatii serviciilor de sanatate oferite, insa, pe de alta parte, experiente de succes ale unor tari au demonstrat ca si unele tipuri de politica sociala, precum o strategie de investitie in educatie, in general si in educatie pentru preventie si comportament sanogen, in particular, duce, pe termen lung, la un impact pozitiv asupra sanatatii populatiei. Tari in curs de dezvoltare care au facut investitii crescute in educatie, asa numitii tigrii asiatici (Malaezia, Singapore etc) au demonstrat, deja, prin indicatorii obtinuti in decurs de 20 de ani, progrese in starea de sanatate a populatiei, prin influenta educatiei asupra mortalitatii infantile si materne, asupra imbunatatirii cunostintelor legate de igiena si preventie.

Se poate spune ca, in cazul societatilor mai sarace, exista un cerc vicios intre starea de sanatate si resursele disponibile pentru investirea in sanatate, cerc care poate fi rupt printr-un efort bugetar accentuat de a investi in sanatate pe termen lung. O societate saraca este mai bolnava decat una bogata si ar avea nevoie de o investire in servicii medicale mai accentuata. Pe de alta parte, o societate saraca nu are resurse suficiente de a investi in sanatatea populatiei ei, iar impartirea putinelor resurse o face sa le centreze pe ceea ce decidentii considera urgent. In acelasi timp, o societate bolnava este mai putin productiva, ceea ce este o stavila in dezvoltarea economica si impune costuri ridicate pentru tratare, costuri suportate tot de beneficiari, finalmente. O societate bolnava poate costa bugetul mai mult, prin consecintele pe termen lung, decat rezolvarea unor probleme de sanatate in punctele-tinta, in prezent. Tari cu o dezvoltare economica asemanatoare aloca, totusi, sanatatii sau educatiei un procent diferit fata de Romania, din buget sau PIB. O astfel de investitie in sanatatea populatiei este amanata de unele state sarace, pentru ca ea aduce roade pe termen lung si nu rezultate pe termen scurt, cu impact electoral. Astfel, domenii precum sanatatea sau educatia au ajuns sa fie considerate in Romania domenii mai putin prioritare, carora li se aloca resurse financiare publice mai reduse decat altor domenii. Alte probleme au contribuit, de asemenea, la deficitul financiar al sistemului sanitar in Romania, precum promisa independenta financiara a fondului de asigurari sociale. Desi statuata legislativ, ea nu exista, in fapt, (asa cum vom discuta in capitolul despre finantarea serviciilor de sanatate publica in Romania), astfel ca o crestere a resurselor sistemului de sanatate prin trecerea la asigurari nu a fost decat un succes partial.

1.2.Directii de dezvoltare a serviciilor de sanatate

In epoca moderna, sanatatea unei comunitati a devenit mult mai vulnerabila si dependenta de sanatatea altor comunitati, datorita deschiderii granitelor si posibilitatilor de transport rapide catre oricare colt al lumii. Transportul oamenilor si marfurilor ca si migrarea intensificata prezinta un risc care poate fi doar partial controlat de catre autoritatile sanitare, in ciuda eficientei politicilor nationale adoptate in domeniu. Astfel, problemele de dezvoltare si sanatate ale unor societati mai putin dezvoltate pot afecta indirect si societatile dezvoltate.

Aceste tipuri de probleme au generat strategii comune de cooperare regionala, intre tari, cu sprijinul unor organizatii globale, precum Organizatia Mondiala a Sanatatii sau regionale, precum foruri ale Uniunii Europene, cu obiectivul de a gasi solutii pentru ameliorarea problemelor globale sau comunitare de sanatate si standard de viata. Natiunile Unite au stabilit, pentru perioada 1990-2015, un plan de actiune pe plan mondial, pentru a imbunatati unii indicatori globali implicati in dezvoltarea sociala. Ma voi referi, in continuare, la obiective propuse, legate de imbunatatirea indicatorilor de sanatate:

- Obiectivul nr. 4: se refera la reducerea mortalitatii infantile, la nivel global (tinta este reducerea cu doua treimi, intre 1990 si 2015, a numarului de decese sub 5 ani);

- Obiectivul nr. 5: imbunatatirea sanatatii mamelor (reducerea cu trei patrimi, intre 1990 si 2015, a ratei mortalitatii materne);

- Obiectivul nr. 6: combaterea HIV, a malariei si a altor boli, precum tuberculoza, spre exemplu.

Raportul dezvoltarii umane pe 2004 prezinta toate aceste obiective ale mileniului propuse in sensul dezvoltarii si solutii pentru atingerea acestora. Principalele cauze ale problemelor legate de starea de sanatate rezida si in problemele sistemelor sanitare. Se mentioneaza:

- resursele limitate investite de unele guverne in asistenta medicala si insuficienta resurselor pentru asistenta primara;

- inechitatea in oferta de servicii medicale (insuficienta resurselor dedicate mamelor si copiilor in mediul rural);

- ineficienta de organizare si financiara in domeniul sanitar (programele specifice pentru diverse boli nu sunt integrate in sistemul general, intr-un mod eficient).

Principalele puncte nevralgice in care trebuie actionat sunt in functie de obiectivele propuse. In cazul mortalitatii infantile: malnutritia (starea de sanatate si nutritie a mamei inainte si in timpul sarcinii), boli parazitare sau infectioase ale nou-nascutului, imunizarea, nevoia de vitamina A, fier, zinc, iod a copilului mic).

In cazul mortalitatii infantile, se poate actiona prin cresterea numarului de servicii de obstetrica de urgenta in regiunile unde nu exista, raspandirea mai buna a informatiilor de planning familial si sanatatea reproducerii, cresterea numarului de nasteri asistate de o persoana cu pregatire medicala (medic, moasa).

In ceea ce priveste stoparea raspandirii unor boli, precum TBC-ul, care reprezinta o problema pentru Romania, se recomanda strategia DOTS, ceea ce inseamna, in traducere, urmarea tratamentului medicamentos sub stricta supraveghere (a medicului sau a unei persoane abilitate) (Raportul dezvoltarii umane, 2004).

Pe fondul problemelor economice, de politica sociala, inclusiv sanitara, unii indicatori de mortalitate si morbiditate plaseaza Romania pe ultimele locuri din Europa. Boli ale mizeriei, precum TBC-ul, au sporit ingrijorator de mult in Romania, plasandu-ne pe primele locuri in Europa, in sens negativ. Mortalitatea infantila si materna ridicata in Romania sunt indicatori ai problemelor de acces a unor mame si copii nou-nascuti la asistenta medicala, ai calitatii reduse a serviciilor oferite, cat si ai gradului de educatie sanitara redus. Copii provenind din familiile sarace prezinta anemii, deficiente in dezvoltarea conform varstei, fapt cu consecinte pe termen lung asupra viitoarei lor stari de sanatate. In acelasi timp, dezorganizarea familiala, stresul, starea psihica a individului sarac, de multe ori cu un nivel de educatie scazut au generat o abandonare a grijii fata de propria sanatate si a copiilor sau un stil nesanatos de viata (incluzand alcoolismul), acestea ducand, treptat, la o acumulare de boli insuficient tratate. Integrarea noastra viitoare in Uniunea Europeana ne obliga, in plus, sa actionam asupra acestor indicatori de mortalitate si morbiditate, pentru a ajunge la nivelul celorlalte tari europene dezvoltate.

Speranta de viata a crescut in Uniunea Europeana, deci si ponderea populatiei imbatranite (principalul consumator de servicii) in totalul populatiei; de asemenea, medicamentele si tehnicile de ultima generatie sunt costisitoare. Resursele alocatesanatatii reprezinta un efort chiar si in tarile dezvoltate, ingrijirea de calitate a sanatatii fiind un consumator important de resurse al comunitatii. La nivelul tuturor sistemelor europene de sanatate se discuta despre directia de dezvoltare intr-un mod profitabil, eficient pentru o natiune, a serviciilor de sanatate, in sensul unei dezvoltari sociale durabile. Presiunile fiscale fac ca si tarile dezvoltate sa isi puna probleme asupra unor surse noi financiare, asupra unui management cat mai eficient al acestora sau a unor modalitati alternative de organizare a serviciilor.

Fiecare dintre modelele europene se confrunta cu dificultati; nici un system nu poate realiza, din pacate, toate obiectivele propuse la un nivel maximal in mod simultan. Majoritatea tarilor europene acorda prioritate unuia sau altuia dintre obiectivele urmatoare, pentru serviciile lor sanitare:

- acces universal si echitabil la un pachet de servicii;

- libertatea optiunilor pentru consumatori si furnizori;

- utilizarea eficienta a resurselor disponibile.

Ramane la latitudinea fiecarei tari sa stabileasca ponderea si prioritatea unuia sau altuia dintre aceste obiective, in functie de factorii economici, ideologici, sociali existenti la nivelul acesteia. O libertate ridicata de alegere din partea beneficiarilor, dar si a furnizorilor determina costuri crescute si o ingradire a accesibilitatii, fiindca pacientii trebuie sa suporte costuri ridicate. SUA au un astfel de sistem care accentueaza libertatea optiunilor. Acest tip de sistem sanitar face ca, in ciuda investirii inalte de catre stat in sanatate (cheltuieli de 14% din PIB pentru sanatate), sa existe 35 de milioane de cetateni care nu au asigurare si nu beneficiaza de servicii.

Un alt tip de model este cel britanic, in care exista acces crescut la asistenta sanitara, echitate, dar insotita de o limitare a optiunilor, a libertatii de alegere.

Sistemul britanic este dintre sistemele cel mai putin costisitoare din UE, dar optiunile sunt limitate si exista lungi liste de asteptate. Peste un milion de pacienti sunt pe listele de asteptare pentru diferite interventii. Concluzionand, se poate spune ca sanatatea este considerata, la nivel european un drept social, la care trebuie sa aiba acces toti cetatenii, spre deosebire de SUA, spre exemplu, unde sanatatea este un bun individual, pentru care trebuie sa platesti costuri ridicate.

1.3.Probleme ale sistemului sanitar din Romania

1.3.1.Necesitatea cresterii nivelului de finantare a sistemului de sanatate

din Romania

Unul dintre obiectivele de dezvoltare sociala durabila ar putea fi, prin urmare,cresterea finantarii serviciilor sanitare si un management mai eficient al resurselor existente, avand in vedere ca dezvoltarea sociala este influentata direct de investirea in capitalul uman. Intrebarea este daca Romania are un sistem eficient de colectare si management al resurselor si daca a constientizat importanta domeniului sanatatii publice ca sector necesar de investire, pentru o dezvoltare durabila pe termen lung.

Ceea ce s-a intamplat in Romania dupa introducerea sistemului asigurarilor din 1997 a fost, in fapt, (in contradictie cu obiectivele statuate la initierea reformei) existenta unui sistem hibrid intre controlul financiar al Casei de asigurari si in acelasi timp, al Ministerului finantelor, fapt care a generat numeroase distorsiuni in alocarea resurselor si, in primul rand, o deturnare a unei parti a lor dinspre sistemul medical. Urmarind functionarea acestui sistem hibrid, unii specialisti in domeniu considera ca nu era necesara o trecere a Romaniei la sistemul de asigurari de sanatate.

Una dintre ratiunile schimbarii, invocate de catre decidenti, a fost faptul ca structura de sistem centralizat, finantat direct de la bugetul de stat, structura venita pe filiera sovietica, inainte de 1989, era asociata cu regimul centralizat comunist.

Nemultumirile si asteptarile populatiei erau insa difuze si ele nu erau legate de un

mod sau altul de functionare, ci de calitatea evident proasta a serviciilor medicale, iar nemultumirile medicilor, legate de salariile reduse si conditiile dificile de munca, in conditiile lipsei de materiale sanitare, dotari si utilitati. Trecerea la noua schema financiara a creat, in opinia mea, un nou mamut administrativ consummator anual de resurse financiare importante, ma refer la Casa Nationala de Asigurari de Sanatate (incluzand aici si ramurile sale judetene), a carei eficienta administrativa raportata la costuri este discutabila. De ce s-a ales sistemul bazat pe asigurari? Este una dintre intrebari. Analizand modelele europene, cele doua optiuni de schimbare ar fi fost: modelul actual de tip Bismark prezent azi in Germania, Austria, Franta, bazat pe asigurari si modelul de tip Beveridge din Anglia, Italia, Suedia, bazat pe impozite generale. Una dintre explicatiile specialistilor (C. Vladescu (coord.), 2004) ar fi ca modelul ales era mai aproape de realitatea romaneaca interbelica si reprezenta o cale de mijloc intre doua optiuni sustinute de doua tabere: suporterii pietei libere pentru functionarea sistemului de sanatate si suporteri ai planificarii guvernamentale. Din unele interviuri purtate cu decidenti din domeniul sanitar a rezultat insa ca trecerea la noul sistem s-a facut fara o analiza foarte clara a implicatiilor diverselor modele europene in contextul romanesc si a presupus, mai degraba, unele preferinte ale functionarilor si oficialilor din guvernul de atunci pentru sistemul de tip german al asigurarilor. De fapt, Romania nici nu avea pregatiti, in perioada imediata momentului '89, prea multi specialisti in domeniul managmentului sanitar sau al politicilor sanitare. Intrebarea este daca asteptarile initiale ale populatiei si profesionistilor din sistem au fost indeplinite. Printre aceste asteptari, figurau: cresterea calitatii serviciilor si cresterea salariilor personalului medical, prin independenta financiara a sistemului, cresterea resurselor financiare ale acestuia si transparenta ridicata a alocarii resurselor.

Cristian Vladescu sustinea, in volumul sau din 2004, ca problemele actuale din sistem tin de faptul ca functionarea si legislatia curenta s-au indepartat de scopurile si filosofia initiala a Legii Asigurarilor, analizele efectuate de autorul mentionat indicand o diferenta importanta intre politica afirmata si realitatea implementata, in aproape toate sectiunile enumerate : descentralizarea, mecanismele noi de alocare a resurselor, autonomia institutionala.

Legea asigurarilor de sanatate a intrat complet in functiune abia in 1999. Ea a suferit insa o serie de amendamente consecutive in decursul anilor, care au trecut de la implementare (una dintre traditiile romanesti postrevolutionare, caci s-a intamplat in cazul a nenumarate legi), astfel ca filosofia ei initiala a fost schimbata serios. Asa cum arata unele studii, noua lege a introdus, inca de la inceput, doar schimbari partiale, prin reglementarile ei. Precaritatea resurselor financiare alocate sectorului sanitar, in perioada

1990-2005, a continuat trendul investirii deficitare in sistemul de sanatate al ultimelor decenii din Romania. Aceasta a determinat dotarea la un nivel slab a unitatilor sanitare publice cu aparatura medicala moderna si utilitati performante si acordarea unor salarii mici personalului din sistem, comparativ cu statutul autoperceput al acestora. Acest fapt s-a rasfrant direct asupra calitatii serviciilor medicale de care a beneficiat populatia. Perceptia personalului medical asupra conditiilor de munca pe care le ofera sistemul si asupra statutului sau social, cumulata cu insatisfactia fata de salarizarea de nivel redus legitimeaza, in opinia personalului medical, pretinderea unor extra-plati pentru prestarea actului medical. Aceasta limiteaza accesul la servicii al populatiei sarace, care percepe,

la randul ei, drept necesara/incetatenita plata suplimentara. Cheltuielile publice cu sanatatea, ca procent din PIB, au fost doar de 2,8% in 1997 si de 3,8% in 2000 (sursa datelor: C. Vladescu (coord.), 2004). Astfel, totalul cheltuielilor pentru sanatate ca procent din PIB si ca venit net plaseaza Romania la coada, intre tarile central europene si intre tarile cu PIB/per capita similar. Cheltuielile publice cu sanatatea reprezinta mai putin de jumatate, comparativ cu multe tari europene. Deci, prin introducerea asigurarilor sociale resursele au crescut doar cu 1% din PIB. (C. Vladescu, 2004).

Pe de alta parte, independenta financiara a fondului de sanatate, care era unul dintre obiectivele principale ale noii legi, este incalcata prin procedurile actuale. Sistemul este, din punctul de vedere al alocarii resurselor, un hibrid intre sistemul public si cel al asigurarilor. Contributiile din asigurari sunt colectate la fondul de asigurari sociale, in timp ce guvernul, prin Ministerul Finantelor, a continuat pana in 2003 sa intervina in alocarea fondurilor si stabilirea unei limite superioare a cheltuielilor mereu inferioara veniturilor colectate. Astfel, surplusul colectat a fost folosit, in mod ilegal, la acoperirea deficitului bugetar. In 2001, chltuielile au fost stabilite la 91% din veniturile incasate, iar in 2002 la 95% dintre acestea (sursa datelor: C. Vladescu (coord.), 2004). Aceasta practica a redus controlul financiar al Casei si a produs acumularea de datorii in fiecare an, generand crize temporare, precum cea a medicamentelor compensate, in mod succesiv, alei carei efecte se resimt si in prezent (2005). Cunoscand dificultatile financiare ale sistemului si intarzierile de plata catre ei, furnizorii de medicamente au introdus preturi crescute produselor medicamentoase vandute pentru a-si asigura acoperirea pierderilor. Asa s-a ajuns ca, intr-unul dintre cele mai slab finantate sisteme, o populatie saracita sa beneficieze de cele mai crescute preturi la medicamente, dintre tarile central-estice. Principiul echitatii a fost incalcat si prin existenta caselor paralele de asigurari de sanatate (a Ministerului de interne, a Apararii, a Justitiei, a SRI, a Ministerului transportului). Aceste case au venituri peste media nationala pe cap asigurat, caci au o componenta a asiguratilor cu salarii mari si cu riscuri mai scazute. Veniturile medii per asigurat sunt de trei ori mai mari la CAST si cu 30 % mai mari la CASAOPSNAJ, fata de veniturile medii per asigurat ale caselor judetene (C. Vladescu (coord.), 2004). Astfel cheltuielile cu serviciile sanitare per asigurat au fost mai mari la casele paralele, ceea ce incalca principiul echitatii fata de asigurati, dar si al descentralizarii si autonomiei (sistemele acestea fiind inchise si puternic controlate de ministere). Pe de alta parte, case multiple inseamna si cheltuieli administrative paralele.

Chiar si in cazul Casei nationale, asa cum arata raportul CNAS pe 2002, disparitatile financiare intre regiuni pe cap de asigurat sunt mari: Cheltuielile pe persoana asigurata difera foarte mult de la un judet la altul, cu variatii intre 34,9% si 202,3% fata de media pe tara, reflectand disparitatile intre regiunile bogate sau sarace ale tarii ( Raportul CNAS pe 2002, aparut in 2003).

1.3.2.Disparitati in oferta de servicii si probleme de acces la serviciile de sanatate

Dincolo de problemele legate de nivelul de finantare redus al sistemului, alte distorsiuni din sistem limiteaza calitatea, echitatea si accesibilitatea serviciilor, cu efect asupra intarzierii rezolvarii problemelor de sanatate ale populatiei. In Romania, in perioada de tranzitie, au aparut segmente de populatie defavorizate social si economic, cu dificultati de accesibilitate la servicii medicale (conform unui studiu realizat de catre ICCV si Facultatea de sociologie, Polarizarea serviciilor de sanatate si de educatie ca sursa a saracirii in viitor, coord. Ioan Marginean, 2003-2005):

1. un segment din populatie este neasigurat din cauza neplatii contributiei la asigurarile de sanatate sau are un acces limitat, din cauza veniturilor insuficiente pentru costurile din buzunar ale actului medical;

2. un segment din populatie, desi este asigurat, acceseaza insuficient serviciile medicale, in special cele preventive, datorita unei instructii/educatii insuficiente;

3. un segment din populatie, desi asigurat prin plata contributiei, nu poate beneficia de serviciile medicale necesare, datorita inexistentei/insuficientei furnizorilor in aria geografica de domiciliu.

In prezent, accesul la serviciile publice de sanatate se realizeaza pe principii contributive, prin plata cotizatiei lunare. Conditionarea accesului la servicii prin introducerea asigurarii de sanatate a dus la aparitia de segmente ale populatiei care, prin neasigurare, nu mai pot beneficia decit de serviciul de urgenta. Persoanele neasigurate se selecteaza din randul urmatoarelor segmente: persoane neincadrate pe piata formala a muncii, liber profesionisti, familii sarace din mediul urban neacoperite de catre ajutorul social, familii (sarace) din mediul rural (o mare parte a taranilor care obtin venituri din agricultura de subzistenta), o parte a populatiei de romi. Populatia neasigurata se ridica, dupa estimarile CNAS, doar la 5-6% din totalul populatiei.

Un numar mare de persoane, desi sunt asigurate, au acces limitat la asistenta medicala pe fondul bugetului foarte redus al gospodariei. Familiile sarace nu isi pot permite co-platile implicate de solicitarea serviciilor medicale si achizitionarea medicamentelor necesare, achitarea costurilor de transport si extra-plata pentru medic si personalul auxiliar.

Conform datelor din 2003, pentru 40% din populatia din rural, existenta mijlocului de transport si costul acestuia reprezinta o problema de acces la serviciile medicale in afara localitatii. De asemenea, co-plata adresata personalului medical si timpul de asteptare sunt vazute ca obstacole, atat de catre cei din rural,cat si de catre cei din urban.

Slaba informare in randurile populatiei asupra necesitatii asigurarii medicale si a conditiilor de acces la serviciile medicale mentine unii beneficiari in afara sistemului public de asigurare. Conform datelor din barometrul pentru serviciile de sanatate pe 2003, mai mult de jumatate dintre romani nu isi cunosc drepturile si obligatiile privind asigurarea medicala, iar peste 80% dintre cei asigurati nu cunosc deloc sau au doar vagi informatii despre serviciile medicale la care sunt indreptatiti.

Perceptia negativa a populatiei asupra calitatii serviciilor si a relatiei medic - pacient se poate constitui intr-un factor demotivator al apelului la medic. Nemultumirea populatiei fata de calitatea prestatiilor sistemului public de sanatate scade increderea populatiei si duce la scaderea adresabilitatii.Cumularea acestui aspect cu lipsa veniturilor necesare pentru procurarea medicamentelor prescrise sau extra-platile pretinse de personalul medical pot explica preferinta unor grupuri sarace sau cu nivel scazut de educatie pentru autoaplicarea unor tratamente, fara consultarea medicului.

Diferentele urban-rural sunt serioase, in ceea ce priveste infrastructura. Exista zone izolate in rural, in care populatia nu are acces la dispensare, pentru servicii medicale primare, sau aceste dispensare exista, dar nu au medici permanenti si prezinta o dotare foarte rudimentara. Ceea ce este mai grav este ca tocmai zonele cu populatie saraca mai multa, deci si cu cerinte crescute de ingrijiri medicale, au aceste probleme. Nu exista politici sanitare eficiente de atragere a medicilor in aceste zone defavorizate, problema acoperirii cu medici de familie fiind foarte presanta, in mediul rural si in zonele pungi de saracie. Diferentele intre judetele sarace si cele bogate sunt semnificative in ceea ce priveste personalul medical si dotarea si ele se perpetueaza, avind in vedere fondurile mai putine colectate de catre casele de asigurari judetene, in zonele sarace.

Problemele de sanatate ale populatiei ca si dificultatile sistemului medical romanesc sunt probleme aparute pe termen lung si ale caror consecinte se vor resimti inca in viitor, neputand fi rezolvate pe termen scurt. Standardul de viata scazut al populatiei si resursele scazute ale sistemului medical sunt primele cause ale situatiei actuale a starii de sanatate a populatiei din Romania: fata de celelalte tari europene, unele rate inalte ale morbiditatii, cat si o rata mai ridicata a mortalitatii materne si infantile.

Toate mecanismele distorsionante de care am vorbit mai sus au creat tensiuni financiare, in unele parti ale sistemului sanitar dezavantajate fata de altele si au redus controlul eficient si transparent al resurselor si asa insuficiente. Pe parcursul tranzitie s-a constatat perpetuarea marii majoritati a problemelor vechiului system in ceea ce priveste calitatea slaba a unora dintre serviciilor acordate de serviciile publice, cauza fiind dotarea redusa cu utilitati si tehnologie moderna a multora dintre unitatile sanitare, deteriorate in prezent (excluzand aici centrele universitare, care au avut un statut privilegiat).

De asemenea, a existat lipsa unei politici eficiente de investire in diminuarea disparitatilor urban-rural, in oferta de servicii publice (pentru a fi rezolvata problema accesului la asistenta primara in spatiul rural) cat si implicarea financiara redusa in initierea unor programe eficiente de sanatate publica/prevenire. Disparitatile financiare dintre regiunile bogate si sarace explica deficientele de investitie in zonele sarace. Nu a existat o politica eficienta de atragere, prin stimulente financiare serioase, a personalului medical, in zonele rurale. Imbunatatirea sistemului de sanatate in Romania este corelata cu dezvoltarea economica a tarii, fiind, deci, o problema de lung termen. In acest context, trebuie avute in vedere o serie de politici care sa tinteasca prin implicare financiara crescuta rezolvarea principalelor puncte slabe ale starii de sanatate in Romania: imbolnavirile cu TBC, ingrijirea mai eficienta a mamei si nou-nascutului, investirea in copii si in educarea pentru prevenire, asistenta primara in mediul rural. De asemenea, pentru grupurile sarace, gasirea de solutii de crestere a accesului la servicii prin alocatii suplimentare de ajutor pentru cumpararea medicamentelor sau in cazul celor saraci din mediul rural s-ar putea discuta punerea la dispozitie a unor mijloace de transport gratuit, pentru a putea ajunge la ambulatoriu in orasele apropiate.

Alocarea resurselor in sistem trebuie regandita, in sensul investirii mai mult in asistenta primara rurala, asa cum si-a propus reformarea sistemului, la inceputului anului 1996, o data cu trecerea la asigurari. De asemenea, trebuie regandite alte dimensiuni ale sistemului, pentru a creste calitatea actului medical si accesul populatiei la el.