ADHD la copil si adolescent

In 1902, dr. britanic George H. Still descria 43 de copii agresivi, sfidatori si dezinhibati care aveau o atentie limitata si tulburari de comportament. La acel moment s-a considerat a fi un defect la nivel moral (morbid failure of self-control), cu limitarea capacitatii individuale de autocontrol pe baza a ceea ce este corect. Unul din primii termeni, inca utilizat, este ,,hyperkinesis", provenit din greaca, sau sindrom hiperkinetic, in a doua editie a Manualului de Diagnostic si Statistica ale Tulburarilor Mintale (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-II). Editia a treia revizuita, DSMIII- R (1987), aduce denumirea oficiala de ,,tulburare hiperkinetica cu deficit de atentie" (Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder), adica ADHD. Echivalentul ADHD in Europa este ,,troubles hyperkinetique avec deficite d'attention", adica THADA, mai putin folosit in tara noastra.

Etiologie Teoria genetica.

ADHD apare grupat in familii, fiind o afectiune cu inalta ereditabilitate (76-80%). Rudele de gradul I si II ale pacientilor cu ADHD au riscul de 5 ori mai mare pentru ADHD, iar copiii unui parinte cu ADHD pot sa aiba in proportie de 50%, la randul lor, ADHD. Genele considerate ca avand rol in transmiterea ADHD sunt cele legate de transmiterea dopaminergica. Dintre acestea, 7 sunt cele mai importante si au fost studiate intens: DRD4, DRD5, DAT, DBH, 5-HTT, HTR1B si SNAP-25. Teoria factorilor de mediu si dobanditi. Factorii dobanditi sunt cei care perturba dezvoltarea normala a creierului inainte, in timpul sau dupa nastere. Dintre acestia, mai importanti par a fi hipoxia la nastere, prematuritatea si greutatea mica la nastere, fumatul mamei sau consumul de alcool in timpul sarcinii, boli genetice la mama ( fenilcetonurie), intoxicatia cu plumb, hiperbilirubinemia in perioada de nou-nascut, traumatismele sau orice leziune a creierului care afecteaza circuitele subcorticale prefrontale, meningita si encefalita, rubeola congenitala si alte infectii sau boli parazitare, bolile autoimune si altii. Si mediul psihosocial pare a fi important. Copiii care au suferit pierderi sau separare la varste mici, cei crescuti in institutii sau in familii dezorganizate au prezentat simptome ADHD si dificultati in reglarea emotiilor. ADHD este, probabil, determinat de actiunea combinata a mai multor gene, alaturi de factori de risc din mediu. Nu este clar daca factorii de mediu pot fi determinanti in anumite circumstante specifice sau daca actioneaza doar ca al doilea atac asupra unui individ deja predispus.

Teoria biochimica. Cercetarea fundamentala efectuata pe animale implica dopamina si noradrenalina drept componente ale fiziopatologiei ADHD. Unele studii arata ca si serotonina ar juca un rol in impulsivitate, mai ales in impulsivitatea cu agresivitate.

Epidemiologie

Datele de prevalenta din lume arata astfel: SUA - 2-18%, Germania - 2,7-9,9%, China - 6,1%, Brazilia - 5,8%, Noua Zeelanda - 2,6%, Suedia - 1,2-2,1%, Marea Britanie - sub 1%. Ratele de prevalenta pot varia in functie de ce criterii DSM se folosesc, daca este inclus ADHD fara hiperactivitate (subtipul predominant neatent), de componenta lotului, statusul socio-economic si altele. ADHD este mai intalnit la baieti decat la fete, in populatia generala raportul fiind aproape 3:1, iar in loturile clinice de 6:1 pana la 9:1. Baietii prezinta mai des hiperactivitate si tulburari de conduita, deci sunt mai usor de remarcat si trimisi spre evaluare. Fetele cu ADHD sunt afectate mai mult din punct de vedere al atentiei decat baietii, fiind diagnosticate mai des cu subtipul neatent decat acestia. Diagnosticul de ADHD, ca majoritatea diagnosticelor unor tulburari de comportament, nu concorda cu modelul medical obisnuit de abordare. Majoritatea cercetatorilor si numerosi clinicieni folosesc criteriile DSM-IV, cu neatentia si hiperactivitatea/impulsivitatea in centrul manifestarilor ADHD. Trebuie ca: - debutul simptomelor sa aiba loc inainte de varsta de 7 ani; - simptomele sa fie prezente de cel putin 6 luni; - simptomele sa fie pervazive si sa se manifeste in cel putin 2 locuri diferite (scoala sau serviciu si acasa); - frecventa si severitatea simptomelor sa fie mai mari decat cele de la copiii cu acelasi nivel de dezvoltare; - simptomele sa determine o afectare semnificativa a functionalitatii la nivel social, academic sau ocupational; - simptomele sa nu apara exclusiv in cursul unor afectiuni de dezvoltare, schizofrenie sau alte psihoze si sa nu se explice mai bine prin alte tulburari mintale (de exemplu, afective, anxioase, de personalitate).

Neatentie

a. deseori esueaza in a acorda atentie detaliilor sau face greseli din neatentie la temele de la scoala, in munca sau alte activitati
b. deseori are dificultati in sustinerea atentiei la sarcinile date sau la joaca ADHD la copil si adolescent Dr. Mirela Iancu, prof. dr. Valeriu Popescu Spitalul Clinic de Copii "Dr. Victor Gomoiu" medic ro nr. 36/iulie-august 2007 pag. 73
c. deseori nu pare sa asculte cand i se vorbeste direct
d. deseori nu urmeaza instructiunile si esueaza in a-si termina temele la scoala, treburile sau indatoririle la locul de munca (nedatorandu-se unui comportament opozitional sau neintelegerii instructiunilor)
e. deseori are dificultati in organizarea sarcinilor si a activitatilor
f. deseori evita, nu ii place sau e refractar la angajarea in sarcini care necesita efort mintal sustinut (cum ar fi temele de la scoala sau de acasa)
g. deseori pierde lucrurile necesare pentru sarcini sau activitati (de exemplu, jucarii, notitele de la scoala, creioane, carti sau unelte)
h. deseori este usor de distras de stimuli externi
i. deseori este uituc in activitatile zilnice

Hiperactivitate

a. deseori agita mainile sau picioarele sau se rasuceste in scaun
b. deseori paraseste locul in clasa sau in alte situatii in care ar trebui sa stea asezat
c. deseori umbla dintr-un loc in altul (incoace si-ncolo) sau se catara excesiv in situatii in care nu este adecvat (la adolescent sau adult poate fi limitata la senzatia subiectiva de neliniste)
d. deseori are dificultati la joaca sau in angajarea in activitati libere in liniste
e. deseori este pe picior de plecare sau actioneaza ca si cum ar fi impins de un motor
f. deseori vorbeste excesiv

Impulsivitate

g. deseori raspunde grabit, inainte de a se incheia intrebarea
h. deseori are dificultati in a-si astepta randul
i. deseori intrerupe sau ii deranjeaza pe ceilalti (de exemplu, se baga in conversatie sau jocuri).

Subtipurile includ ADHD

- predominant neatent - 20-30% (≥6 simptome de neatentie); - predominant hiperactiv/impulsiv <15% (≥6 criterii de hiperactivitate si impulsivitate); - combinat - 50-75% (≥6 simptome in ambele categorii). Este importanta evaluarea gradului de afectare a functionalitatii pentru ca ADHD afecteaza relatiile intrafamiliale, relatiile cu colegii si abilitatile sociale, achizitiile academice, parerea si perceptia despre sine si injuriile accidentale. Abordarea cuprinde un istoric in detaliu, un examen fizic foarte atent, o evaluare a dezvoltarii neurologice si efectuarea unor teste selectate dintr-o larga varietate de proceduri biomedicale. Istoricul se obtine de la parinti, profesori si alti apartinatori si trebuie structurat pe 3 directii: medical (identifica factorii de risc pentru ADHD sau alte probleme, exclude alte probleme de sanatate care ar putea mima ADHD sau influenta comportamentul), familial (mai ales legat de ADHD, uneori greu de obtinut) si al dezvoltarii copilului (care trebuie sa includa si evolutia limbajului). Examenul fizic poate evidentia afectiuni particulare asociate cu simptomatologie ADHD-like, afectiuni cronice existente, dar neobservate, trasaturi dismorfice minore, afectiuni genetice.

Evaluarea comportamentului se face prin observare, interviu cu copilul (daca e posibil) si scale de evaluare, care furnizeaza o baza solida pentru procesul de diagnostic. Exista variate tipuri de scale de evaluare, cu mici diferente intre ele din punct de vedere al continutului sau metodologiei, elaborate de diferiti specialisti (Connors, Vanderbilt, Du Paul, Achenbach si Edlebrock, McCarney). Informatiile obtinute de la profesori sunt legate de comportamentul copilului si nivelul cognitiv al acestuia. Diagnosticul diferential trebuie sa includa afectiunile coexistente, cu simptome care pot mima sau se pot asocia cu ADHD. Aproximativ 65% dintre copii au cel putin o afectiune comorbida. Cel mai des intalnite (1/3 dintre cazurile de copii scolari cu ADHD) sunt tulburarile mintale si tulburarile de invatare. Dintre acestea, mentionam tulburarile de opozitie si de conduita, anxioase, depresive, tulburarile de invatare (dislexie, discalculie, disgrafie) si bipolara. Pe langa acestea, se intalnesc mai frecvent tulburarile de dezvoltare pervaziva, tulburarea cu abuz de substanta, ticuri sau tulburarile primare de somn. Patologia comorbida care este diagnosticata, de obicei, de medicul psihiatru si psiholog complica evolutia bolii si impune abordare terapeutica speciala si determina rezultate, uneori, mai slabe.

Tratament

ADHD nu este inca vindecabil, dar cu siguranta este tratabil. Copiii cu ADHD nu au nevoie doar de ameliorarea simptomelor, ci de normalizare, care ii poate aduce la un nivel de atentie si la un comportament similar cu al colegilor fara ADHD. Riscurile netratarii ADHD sunt ale pacientului (parere despre sine slaba, performante academice slabe, accidente de masina frecvente, abuz de substanta - drog, tutun, alcool -, sex la risc, sarcini in adolescenta), cat si ale managementului sanitar (utilizarea crescuta a serviciilor medicale, de sanatate mintala, sociale, de educatie speciala). In general, tratamentul este ingreunat de complianta slaba la copiii mai mari, lipsa ghidurilor terapeutice la copiii sub 6 ani, lipsa de informare, teama parintilor fata de medicatie, stigmatul dat de diagnostic si medicatie. Ideal, echipa de decizie a tratamentului va include, desigur, parintii, copilul, psihiatrul/ pediatrul/medicul de familie al copilului si profesorul copilului. Posibile motive responsabile de un esec al tratamentului sunt stabilirea unor tinte nerealiste, nevoia de mai multe date despre comportamentul copilului, alta afectiune ce influenteaza tratamentul, lipsa de complianta.

Studiului tratamentului multimodal la copiii cu ADHD (MTA - Multimodal Treatment Study of ADHD) a aratat ca, pentru simptomele centrale ale afectiunii, medicatia singura si asocierea acesteia cu terapia comportamentala au fost mai eficiente decat terapia comportamentala singura. In cazul tulburarilor comorbide, asocierea celor doua terapii a avut rezultatele cele mai bune. Dupa 24 de luni, copiii cu rezultatele cele mai slabe au fost cei care initial au urmat tratament medicamentos si apoi l-au oprit; terapia comportamentala a crescut efectul medicatiei; parintii si profesorii au fost mai multumiti atunci cand terapia comportamentala s-a asociat medicatiei. Medicamentele care s-au dovedit benefice in ADHD fac parte din 5 categorii: stimulente (metilfenidat si dextroamfetamine), antidepresive (triciclice si bupropion), α2 agonisti (clonidina si guanfacina), inhibitorii de recaptare a noradrenalinei (atomoxetina) si modafinil. Pe langa acestea, pentru terapia tulburarilor asociate cu ADHD se pot folosi alte antidepresive, anxiolitice, ortotimizante (litiu, anticonvulsivante), antipsihotice noi. Medicamentele stimulente de tip amfetamina si metilfenidat s-au folosit de peste 50 de ani pentru a trata ADHD.

Numeroase studii le dovedesc eficacitatea in reducerea simptomelor de baza ale ADHD, cu ameliorarea functionarii in mai multe arii afectate, pe termen scurt si mediu. La noi in tara nu se gaseste decat un singur medicament din aceasta categorie, recent introdus in 2006, prezent in farmacii doar din 2007, un preparat de metilfenidat cu actiune de lunga durata (12 ore), recomandat a se folosi in tratamentul ADHD la copiii cu varsta peste 6 ani si adolescentii in priza unica, zilnica. Contraindicatiile administrarii stimulentelor sunt sensibilitate anterioara la stimulente, utilizarea concomitenta de IMAO (posibila declansare a unei crize de HTA), psihoze, dependenta de droguri, hipertiroidism, glaucom, hipertensiune arteriala sau o afectiune cardiovasculara simptomatica. Dintre nestimulente, atomoxetina a fost primul, si pana de curand si singurul, medicament specific pentru ADHD la copil si adolescent (inregistrat in Romania in 2005), fiind aprobat si de FDA. Se poate administra singura sau in asociere, mai recent, cu stimulente, cu precautie din cauza reactiilor adverse posibile. Acestea sunt mai usoare, cu influente mai mici asupra apetitului, dar avertizand asupra riscului de insuficienta hepatica si de suicid. Restul medicamentelor amintite se folosesc mai rar la copil, in principal din cauza reactiilor lor adverse. Terapia comportamentala invata atat pacientii, cat si apartinatorii cum sa amelioreze comportamentul bun, adecvat si sa il reduca pe cel necorespunzator, prin manipularea comportamentului si mediului inconjurator pacientului.

Educatia parintilor

Educarea parintilor face parte din terapiile psihosociale si invata parintii cum sa acorde atentie, sa creasca complianta, sa foloseasca pedepsele (de exemplu, pauzele), sa anticipeze problemele, sa recompenseze comportamentele adecvate de acasa sau scoala. Evolutia arata ca, netratat, ADHD persista in adolescenta si, dincolo de aceasta, la 65-85% dintre copiii diagnosticati. Poate sa se insoteasca de intarzieri in dezvoltarea abilitatilor necesare sustinerii unei vieti din ce in ce mai independente: controlul slab al impulsului, dificultati de organizare si concentrare, parere despre sine slaba, probleme academice si altele. Toate acestea dovedesc importanta diagnosticarii timpurii si tratarii corecte a acestei afectiuni cronice.

Bibliografie:

MTA Cooperative Group. A 14-month randomized clinical trial of treatment strategies for attention deficit/hyperactivity disorder. Arch Gen Psychiatry. 1999; 56:1037-86.

MTA Cooperative Group. Moderators and Mediators of treatment Response for Children with Attention Deficit/Hyperactivity Disorder. The Multimodal Treatment Study of Children with Attention Deficit/Hyperactivity Disorder. Arch Gen Psychiatry. 1999; 56:1088-96.

American Academy of Pediatrics, Committee on Quality Improvement and Subcommittee on Attention Deficit/Hyperactivity Disorder. Clinical Practice Guideline: Treatment of the School-Aged Child with Attention Deficit/Hyperactivity Disorder. Pediatrics. 2001; 108:1033-44.

Dobrescu I. Actualitati in psihofarmacologia copilului si adolescentului. Ghid practic. Ed. Medicala Amaltea, 2004, Bucuresti.

Dobrescu I., Eparu E. Actualitati in terapia ADHD. Revista Romana de Sanatate Mintala. 2006; 14(3-4):40-46.

Asociatia Psihiatrilor Liberi din Romania. Manual de Diagnostic si Statistica a Tulburarilor Mintale. Editia a patra, 2000, Bucuresti.

Popescu V. Copilul cu sindrom THADA (ADHD). In Popescu V. (ed): Algoritm diagnostic si terapeutic in pediatrie. Ed. Amaltea, 2003, Bucuresti.

Popescu V. Copilul cu tulburari hiperkinetice si deficit de atentie (sindromul THADA sau ADHD). Pediatrie. 2000; XLIX(2):217-222.

Reif M.I., Stein M.T. Attention-deficit/hyperactivity disorder evaluation and diagnosis. A practical approach in office practice. Pediatr Clin North Amer. 2003; 50:1019-1048.

Sprich S., Biederman J., Harding C.M. et al. Adoptive and biological families of children and adolescents with ADHD. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2000; 39:48-55.

Biederman J., Mick E., Faraone S.V. et al. Influence of gender on attention deficit hyperactivity disorder in children referred to a psychiatric clinic. Am J Psychiatry. 2002; 159:36-42.

Wilens T.E., Biederman J., Brown S. et al. Psychiatric comorbidity and functioning in clinically referred preschool children and school-age youths with ADHD. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2002; 41(3):262-8.

Rey J.M., Walter G., Plapp J.M. et al. Family environment in attention deficit hyperactivity, oppositional defiant and conduct disorder. Aust N J Z Psychiatry. 2000; 34(3):453-7.

Counts C.A., Nigg J.T., Stawicki J.A. et al. Family adversity in DSM-IV ADHD combined and inattentive subtypes and associated disruptive behavior problems. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2005; 44(7):690-8.

Ben Amor L., Grizenko N., Schwartz G. et al. Perinatal complications in children with attention-deficit hyperactivity disorder and their unaffected siblings. J Psychiatry Neurosci. 2005; 30(2):120-6.