Afectiunile mieloproliferative

AFECTIUNILE MIELOPROLIFERATIVE

Afectiunile mieloproliferative reprezinta grupul de afectiuni clonale (maligne) caracterizate prin proliferarea maligna a celulelor stem hematopoietice sau a celulelor derivate din celulele stem multipotente sau pluripotente care:

isi pierd capacitatea de diferentiere si maturatie (leucemii acute),

isi pierd capacitatea de maturatie (sindroame mielodisplazice),

isi pastreaza capacitatea de diferentiere si maturatie (sindroamele mieloproliferative cronice).

A. SINDROAMELE MIELOPROLIFERATIVE CRONICE

SMP reprezinta grupul de afectiuni caracterizate prin:

proliferarea unei clone neoplazice de malignitate joasa, derivata dintr-o celula stem hematopoietica pluripotenta sau multipotenta

care genereaza concentratii crescute ale unuia sau mai multor tipuri celulare din sangele periferic: eritrocite, granulocite si monocite.

Caracteristicile esentiale ale SMP sunt:

modificari cantitative si calitative care intereseaza toate cele 3 serii celulare hematopietice sau a unor elemente de tesut conjunctiv;

existenta unor anomalii cromozomiale caracteristice (cromozomul Ph, translocatii cromozomiale) si absenta acestor anomalii in altele;

semne clinice ale sindromului de hipervascozitate sangvina sau leucoclazie in contextul hepatomegaliei si sau splenomagaliei;

semne clinice de infiltrare celulara tumorala medulara si/sau insuficienta medulara cantitativa;

toale aceste afectiuni pot evolua spre leucemia mieloblastica acuta.

Din punct de vedere fiziopatologic, SMP se caracterizeaza prin proliferarea si sinteza excesiva, predominant a uneia din cele 3 serii celulare hematopoietice, atat in maduva hematogena, cat si-n localizarile extramedulare. Desi se multipica doar o clona orientata spre seria eritrocitara sau granulocitara sau megakariocitara sau monocitara, clonele neoplazice includ toate tipurile de celule sangvine periferice (eritrocite, granulocite, trombocite si monocite). Celulele stem normale persista si sunt din ce in ce mai reduse la nivel medular, ele putand sa se repopuleze dupa supresia clonei maligne. Dupa ani de evolutie clona de celule maligne poate sa progreseze spre o faza accelerata si o criza finala blastica. În acest moment celulele tumorale blastice pot sa se dezvolte si in alte sedii extramedulare (os, SNC, ganglioni limfatici, tegument).

1. POLICITEMIA VERA

Definitie: PV este un sindrom mieloproliferativ cronic caracterizat prin:

- proliferare excesiva a elementelor medulare: eritroide, mieloide si megacariocitare, insotita de

- cresterea in sangele periferic a masei eritrocitare, asociata frecvent si cu cresterea granulocitelor si trombocitelor.

Celulele progenitoare eritroide, derivate din CS multipotenta, prolifereaza si se diferentiaza "in vitro", in absenta eritropoietinei.

Caracteristici

1. masa eritrocitara crescuta (barbati > 26 - 36 ml/Kg; femei > 21 - 32 ml/Kg) sau ± leucocite crescute sau trombocite crescute, hematocrit crescut (barbati > 54%, femei 51%);

de obicei leucocitoza si trombocitoza crescuta.

2. splenomegalie crescuta;
3. saturatia in O₂ normala in sangele arterial (SaO₂ = normala).

Clinic

Debutul: este insidios, in jurul varstei de 60 ani, predominant la barbati (60%), cu manifestari ale:

▪ hipervascozitatii sangelui (cefalee, ameteala, vertij, tulburari auditive - tinnitus - si vizuale - fosfene si incetosarea vederii).

Stare:

Subiectiv deosebim 5 grupe de simptome:

▪ Simptome datorate hipervascozitatii sanguine si hipervolemiei: cefalee, ameteala, vertij, tinitus, fosfene, incetosarea vederii;

▪ Simptome datorate eliberarii crescute de histamina de catre bazofile: prurit generalizat, accentuat de baie sau expunerea la caldura, manifestari de ulcer duodenal;

▪ Simptome datorate vasodilatatiei combinata cu hemostaza anormala (datorita anomaliilor calitative plachetare): epistaxis;

▪ Simptome datorate hipervascozitatii si anomaliilor calitative plachetare: tromboze venoase si arteriale (principala cauza de deces in policitemia vera).

▪ Simptome datorate hiperproductiei de acid uric: guta si colica renala.

Obiectiv intalnim:

1.facies pletoric.

2. tegumente : eritrozice, cu nuanta cianotica (mai ales la frig)

3. hiperemie conjunctivala.

4 . hipertensiune arteriala sistemica cu modificari severe ale fundului de ochi (3):

splenomegalie usoara sau moderata (75%) ± hepatomegalie (4)

tromboze venoase (superficiale sau profunde) si arteriale (miocardice, cerebrale)

Paraclinic

1. Hemograma evidentiaza:

▪ Cresterea hemoglobinei (barbati > 18 g%; femei > 16 g%), a hematocritului (barbati > 54%; femei > 51%); numarului de E (barbati >; femei >); hematiile: pot fi normocrome si normocitare sau microcitare si hipocrome (cand se adauga hiposideremie);

▪ Leucocitoza (< 12 000/mmc):

insotita uneori de o deviere la stanga a formulei leucocitare pana la stadiul de mielocite / metamielocite si de bazofilie (75%) si eozinofile;

granulocitele cu FAL normala/crescuta.

▪ Trombocitoza (> 400.000/mmc) crescuta in 66% din cazuri, putand depasi si 1.000.000/mmc.

Evolutia bolii este presarata de o serie de complicatii (accidente vasculare trombotice, hemoragie digestiva superioara), dupa ani de evolutie, boala dezvoltand o mielofibroza sau trece intr-o faza proliferativa de tipul leucemiilor acute.

2. TROMBOCITEMIA ESENTIALA

Definitie este un sindrom mieloproliferativ cronic in care▪ proliferarea marcata a megakariocitelor din maduva osoasa duce la cresterea numarului de trombocite in sangele periferic.

Caracteristici:

cresterea numarului de trombocite (in absenta altor cauze);

masa eritrocitara normala;

absenta cromozomului Philadelphia (Ph).

Clinic:

Debutul: este marcat de aparitia trombozelor/hemoragiilor, in jurul varstei de 50 - 70 ani, cu usoara predispozitie feminina (60%) (femei 50 - 70 ani).

Stare

Subiectiv

▪ Manifestari datorita numarului mare de trombocite: tromboze venoase (mezenterice, hepatice, portale) sau arteriale (cerebrale, miocardice, periferice).

▪ Manifestari datorita anomaliilor calitative ale trombocitelor: hemoragii dupa interventii chirurgicale, epistaxis-uri, hemoptizii, HDS.

Obiectiv

▪ manifestari cutaneo-mucoase: eritromelalgie, sangerari ale mucoaselor;

▪ manifestari vasculare: tromboze arteriale/venoase, periferice;

▪ splenomegalie (25%).

Paraclinic

1. Hemograma:

▪ Trombocitoza: cu valori crescute > 1.000.000/mmc; trombocitele sunt mari, hipogranulare (dar nu intalnim trombocitele gigante din mielomul multiplu).

▪ Leucocitoza moderata, cu usoara deviere la stanga a formulei leucocitare.

▪ Hemoglobina normala/scazuta ( anemie normocroma, normocitara).

▪ T. sg. pozitiv (20%).

2. Medulograma

- hiperplazia maduvei hematogene, cu predominanta seriei megacariocitare (MK);

depozite normale de fier in maduva osoasa (Fe - normal);

absenta mielofibrozei.

3. Teste citogenetice

▪ cromozomul Ph negativ;

▪ fosfataza alcalina leucocitara = normala/scazuta.

Diagnostic pozitiv

Criteriile de diagnostic ale TE sunt:

Numar persistent crescut de trombocite > 600.000/mmc.

Hemoglobina normala.

Depozite de fier normale in maduva osoasa.

Absenta anomaliilor cromozomiale (inclusiv cromozomul Philadelphia).

Absenta mielofibrozei.

Absenta cauzelor de trombocitoza secundara:

a.      inflamatie cronica (poliartrita reumatoida, rectocolita ulcerohemoragica);

b.     anemie feripriva;

c.      splenectomie;

d.     neoplasme.

Singerari recurente datorita anomaliilor calitative trombocitare.

Accidente trombotice arteriale/venoase superficiale.

Transformarea in leucemie acuta dupa o evolutie indelungata.

3. METAPLAZIA MIELOIDA CU MIELOFIBROZA (MMM)

Definitie: MMM este un sindrom mieloproliferativ caracterizat prin:

proliferarea excesiva a fibroblastilor si depunerea de colagen in maduva alaturi de,

metaplazia mieloida in organele care in cursul vietii intrauterine au functii hematopoietice (splina, ficat, ganglioni limfatici).

Caracteristici esentiale

splenomegalie masiva;

poikilocitoza marcata, cu numeroase hematii "in picatura" la nivelul seriei eritroblastice;

leucocitoza cu devierea la stanga a formulei leucocitare;

trombocite gigante anormale;

maduva hematogena hipercelulara cu fibroza reticulara sau de colagen sau punctie "alba" (stadiile avansate).

Clinic:

debutul: insidios, la adulti sau varstnici (> 50 ani), cu tabloul unui sindrom anemic inexplicabil (femei/barbati; 50 ani) cu sindrom anemic inexplicabil.

stare

Subiectiv

▪ Manifestari datorate sindromului anemic: astenie, inapetenta.

▪ Manifestari datorita splenomegaliei: jena sau plenitudine in HS.

▪ Manifestari datorita mielosclerozei: dureri osoase, hemoragii, paraplegie.

Obiectiv

▪ Paloarea.

▪ Splenomegalie grad IV/V, care ocupa jumatatea stanga a abdomenului, uneori dureroasa.

▪ Hepatomegalie: dura, neregulata, nedureroasa ± manigestari ale HTP: varice esofagiene si ascita (datorita mielofibrozei hepatice).

Paraclinic

1. Hemograma

▪ Anemie:

Initial: normocroma, normocitara, cu poikilocitoza discreta, numar de reticulocite normal/crescut usor.

Ulterior: severa, cu poikilocitoza marcata, eritroblastoza periferica si schizocite.

▪ Numar leucocite: poate fi crescut (15 - 30.000/mmc), normal sau scazut, cu deviere la stanga a formulei leucocitare (procent mic, promielocite sau mieloblasti). Bazofilia este prezenta, iar fosfataza alcalina leucocitara normala/crescuta, cromozomul Philadelphia absent.

▪ Numar trombocite: variabil, cu o morfologie trombocitara bizara (megacariocitara si fragmente plachetare).

Eritroblastoza periferica + leucocitoza cu deviere la stanga a formulei leucocitare → mieloblasti pozitivi + trombocite gigante.

Triada hematologica caracteristica pentru diagnostic:

▪ eritroblasti periferici;

▪ leucocitoza cu deviere la stanga a formulei;

▪ trombocite gigante.

2. Medulograma

o      daca in perioada incipienta a bolii, maduva este hipercelulara, cu o crestere marcata a megacariocitelor,

o      in stadiile avansate maduva osoasa nu poate fi aspirata (punctie "alba"), datorita densitatii osoase si saraciei sau absentei sucului medular.

Biopsia osoasa poate evidentia o discreta fibroza reticulinica, evidentiata prin colorare argentica (in stadiile precoce) sau o fibroza colagenica severa, care inlocuieste maduva hematogena.

4. Stadiile citogenetice

anomalii cromozomiale: cromozomii 7, 8, 9 ;

absenta cromozomului Philadelphia.

5. Radiografia osoasa evidentiaza osteoscleroza oaselor late si lungi.

▪ Evolutia bolii este cronica, fiind marcata de complicatii ale hipertensiunii portale si susceptibilitatii la infectie, foarte rar putandu-se transforma in leucemie acuta mieloida.

▪ Complicatii:

Hipertensiunea portala (ascita, HDS);

Infectii.

Leucemie acuta mieloida.

▪ Diagnostic pozitiv:

Splenomegalie moderata/giganta (90%).

Hepatomegalie (60%) ± simptome ale HTP (10% icter si ascita).

Adenomegalie (10 - 30%).

Astenie, anorexie, casexie, febra.

Anemie, reactie leucoeritroblastica; trombocite gigante.

Punctie sternala "alba".

4. LEUCEMIA MIELOIDA CRONICA

Definitie: LGC este un sindrom mieloproliferativ cronic caracterizat prin:

proliferarea clonala a celulei stem multipotente medulare, care are ca rezultat productia crescuta a granulocitelor;

prezenta cromozomilor Philadelphia.

Caracteristici esentiale:

cresterea exagerata a numarului de leucocite;

devierea "continua" la stanga a seriei mieloide, cu procent mic de promielocite si blasti;

prezenta cromozomului Philadelphia sau a genei bcr - abl.

Clinic

Debutul poate fi asimptomatic sau insidios la adulti, cu varsta de aproximativ 40 ani, cand boala este descoperita intamplator, cu ocazia efectuarii unei hemograme sau a unui examen clinic obiectiv, cand se descopera o splenomegalie.

Stare

Subiectiv

▪ Manifestari datorate starii hipercatabolice: astenie, inapetenta, scadere ponderala, durere osoasa.

▪ Manifestari datorate splenomegaliei: jena in hipocondrul stang.

▪ Manifestari datorate leucoclaziei: ameteala, tulburari vizuale, priaprism, dispnee, dureri osoase.

▪ Manifestari datorate hiperproductiei de acid uric: atacuri de guta, colica renala.

Obiectiv

▪ Paloare.

▪ Durere osoasa spontana/provocata (percutia sternului - "tipatul sternului").

▪ Splenomegalie importanta, uneori gradul V, uneori dureroasa.

▪ Hepatomegalie (±).

Paraclinic

Hemograma

▪ numar foarte mare al leucocitelor: 10.000 - 1.000.000 (aproximativ 150.000 - 300.000/mmc), cu deviere "continua" la stanga a formulei leucocitare, pana la stadiul de mieloblast (< 5%). Pot fi prezente bazofilia si eozinofilia.

▪ hemoglobina: normala/scazuta, anemia este normocroma si normocitara.

▪ trombocite: numar normal/crescut (50%), cu trombocite normale sau rareori mari.

▪ leucocite crescute cu deviere la stanga a formulei leucocitare;

▪ anemie normocroma;

▪ trombocite normale/crescute cu elemente celulare mari.

Medulograma

▪ examenul maduvei osoasei evidentiaza o maduva:

hipercelulara, cu hiperplazia seriei mieloide

cresterea fibrelor de colagen si reticulare.

mieloblastii sunt < 5% din celulele medulare.

procentele de eozinofile si bazofile sunt crescute.

raportul seria mieloida/eritroida = 15:1 → 20:1.

seria eritroida este de regula deprimata (↓).

seria megakariocitara este amplificata (↑).

Teste biochimice

▪ cresterea vitaminei B₁₂, transcobalaminei III, LDH

▪ acid uric crescut;

▪ LDH crescut.

▪ FAL ↓*

Teste citogenetice

▪ Cromozomul Ph* (translocatia bratului scurt al cromozomului 22 pe bratul lung al cromozomului 9 in vecinatatea genei abl) este prezent.

▪ Evolutie

Dupa o perioada de evolutie variabila, boala dezvolta o transformare blastica sau o metamorfoza blastica sau "faza moderata a bolii".

Criteriile de recunoastere a "transformarii blastice" a LEC sunt:

Clinice:

o      febra (37,5 - 38°C) mai mult de 5 zile (febra de cauza infectioasa), scadere ponderala (>10% Gc).

o      Durere osoasa.

o      Transpiratii profuze.

o      Accentuarea palorii.

Paraclinice

▪ Cresterea procentului de mieloblasti si promielocite in sangele periferic.

▪ Bazofilie > 20%.

▪ Anemie: Hb < 10 g%.

▪ Trombocitopenie < 80.000/mmc.

▪ Cresterea splinei si a ficatului in ciuda tratamentului citostatic.

B. SINDROAMELE MIELODISPLAZICE (SMD)

SMD reprezinta grupul de afectiuni ale celulelor stem hematopoietice caracterizate prin anomalii de maturatie celulara (displazie) pe una sau mai multe linii mieloide.

Ca urmare, desi celulele mieloide medulare se multiplica, ele nu trec in sangele periferic si se distrug intramedular, ceea ce are drept consecinta aparitia in sange a: anemiei, trombocitopeniei si neutropeniei (eritropoieza ineficienta).

Clasificarea: SMD se pot clasifica in:

o      Anemia refractara (fara exces de blasti) cu sau fara sideroblasti inelari,

o      Anemia refractara cu exces de blasti (5-19% blasti)

o      Anemia refractara cu exces de blasti in transformare (20-29% blasti)

o      Leucemia cronica mielomonocitara (monocite ≥1000/mmc).

Caractere esentiale

Maduva osoasa hipercelulara

Citopenie in sangele periferic

Anomalii morfologice pe 2 sau mai multe linii celulare hematopoietice.

Clinic

Debutul este insidios, in jurul varstei de 60 ani, cu manifestari de tip: sindrom anemic, infectios sau hemoragipar.

În perioada de stare pacientul acuza fatigabilitate, infectii si sangerari.

Obiectiv se constata: paloare, sangerari cutaneo-mucoase si splenomegalie.

Paraclinic

Hemograma evidentiaza: anemie moderata sau severa, normocroma, normocitara sau macrocitara (realizand megaloblastoza), hiporegenerativa, cu sau fara megaloblasti; numarul de leucocite este normal sau scazut, frecvent insotindu-se de neutropenie, granulocitele putand prezenta anomalii morfologice cum ar fi nuclei bilobati, devierea la stanga a formulei leucocitare, cu aparitia promielocitelor si blastilor in procent mic; numarul de trombocite este normal sau scazut, acestea putand prezenta si modificari morfologice (hipogranulatie).

Medulograma arata o maduva hipercelulara cu hiperplazie eritroida cu semne de eritriporieza anormala (celule megaloblastice, nuclei inmuguriti, precursori multinucleti, sideroblasti inelari la coloratia cu albastru de Prusia); devierea seriei mieloide hiperplaziate la stanga, cu procente crescute ale blastilor, deficit de granule la nivelul leucocitelor; prezenta megaacariocitelor pitice cu nucleu unilobat.

Evolutia

SMD are o evolutie nefavorabila, bolnavii decedand prin hemoragii si infectii. Riscul de transformare in leucemie mieloida acuta variaza in functie de forma clinica.

C. LEUCEMIILE ACUTE (LA)

Leucemiile acute reprezinta proliferarea clonala a celulelor precursoare hematopoietice (mieloide sau limfoide), care isi pierd capacitatea de maturare si diferentiere, ceea ce are ca rezultate:

inlocuirea elementelor celulare medulare normale cu celule maligne,

trecerea in singele periferic a acestor celule si

infiltrarea altor organe (ficat, splina ganglioni, piele, gingii, sistem nervos central, testicule).

Etiologia

În aparitia leucemiei acute sunt implicati: factori genetici, factori de mediu (iradierea, substantele chimice: citostaticele, petrolul, pesticidele, colorantii, virusurile: HTLV-1: izolat la pacientii cu limfom cu limfocite T).

Clasificarea

Dupa celula de origine:

LA mieloblastice

LA limfoblastice

Dupa alte criterii (morfologice, imunofenotipice, citochimice) fiecare din cele doua tipuri de LA pot fi clasificate in:

LA limfoblastica, care dupa criteriul morfologic poate fi:

LAL 1 (cu celule mici, cu membrana nucleara regulata, nucleol mic)

LAL 2 (cu celule mari, cu raport nucleu/citoplasma redus, cu 1 sau mai multi nucleoli)

LAL 3 (cu celule mari, cu nuclei mari, veziculari, bazofili si citoplasma vacuolara);

LA limfoblastica, dupa criteriul imunofenotipic poate fi:

LAL cu limfocite B

LAL cu limfocite T.

LA mieloblastica se caracterizeaza prin prezenta corpilor AUER (incluziuni citoplasmatice eozinofilice cu aspect de bastonas). Din punct de vedere morfologic si biochimic se impart in:

LAM 1 (LAM nediferentiata)

LAM 2 (LAM cu blasti bine diferentiati)

LAM 3 (leucemie promielocitara acuta)

LAM 4 (leucemie mielomonocitara acuta)

LAM 5 (leucemie monoblastica acuta)

LAM 6 (eritroleucemie)

LAM 7 (leucemie megacarioblastica).

Caracterele comune ale leucemiilor acute

Manifestarile clinice sunt consecinta absentei din sange a celulelor normale datorita insuficientei medulare si acumularii blastilor in toate tesuturile.

Debutul este insidios, pe parcursul a 2-3 luni instalandu-se manifestarile:

sindromului hipercatabolic (febra, astenie, inapetenta, scadere ponderala, atrofie musculara) si

insuficientei medulare cantitative care se manifesta prin: sindrom anemic (astenie, ameteala), sindrom inefctios (febra, infectii cutanate, pulmonare, urinare, genitale) si sindrom hemoragipar (echimoze, purpura trombocitopenica, epistaxis).

În perioada de stare pe langa manifestarile de debut intalnim manifestari ale:

- infiltrarii organelor hematopietice: maduva osoasa (durere osoasa prin infiltrare sau infarctizare osoasa), hepatomegalie (LAM) si limfopoietice: poliadenopatie si splenomagalie (LAL).

- infiltrarea structurilor anatomice si viscerale are drept consecinte:

Macule, papule, vezicule, leziuni infectioase;

Hipertrofie gingivala (LAM) sau hipertrofie amigdaliana (LAL);

Durere si tumefactie articulara;

Infiltrate pulmonare manifestate prin tuse si hemoptizii;

Colectii lichidiene hemoragice pleuropulmonare;

Infiltrate miocardice raspunzatoare de tulburari de ritm si de conducere si insuficienta cardiaca congestiva;

Infiltrate leucemice renale, obstructie ureterala prin calculi, infectii renale sau complicatii renale;

Infiltrate testiculare (LAL) responsabile de recaderile dupa chimioterapie;

Infiltrarea meningelui: cu manifestari de meningism (LAL); afectarea radacinii nervilor spinali sau cranieni manifestate prin paralizii periferice sau centrale.

Forme clinice

A. Leucemia acuta limfoblastica

Clinic

Subiectiv: astenie fizica, ameteala, paloare; sangerari moderate la nivelul mucoaselor si tegumentelor datorita trombocitopeniei; infectii otice, faringoamigdalite pultacee sau necrotice, pneumonii rezistente la antibiotice; durere ososa spontana sau provocata prin percutie cu sau fara artralgii rebele; durere abdominala cu sau fara varsaturi (adenopatii abdominale); cefalee, varsaturi (meningism).

Obiectiv: paloare medie sau severa; echimoze si petesii spontane, epistaxis sever sau hemoragie digestiva superioara (HDS); adenopatii superficiale si profunde (40-50%) cu sau fara sindrom de vena cava superioara; hipertrofie amigdaliana; splenomegalie (66%).

Paraclinic

Hemograma arata: anemie severa, hipo- sau aregenerativa; leucocite crescute sau normale sau scazute, cu eozinofilie si limfocitoza si limfoblasti periferici. În functie de aspectul limfoblastilor deosebim 3 tipuri de LAL conform sistemului de clasificare FAB (franco-americano-britanica): LAL 1, LAL 2 si LAL 3.

Numarul de trombocite poate fi normal sau scazut, trombocitopenia insotindu-se si de anomalii morfologice sau functionale.

Medulograma indica o infiltrare monomorfa cu limfoblasti a maduvei osoase, care ating procente intre 30-95% si inlocuirea celulelor stem hematopoietice normale cu limfoblasti.

Analizele biochimice arata: hiperuricemie (generata de turnover-ul rapid al celulelor neoplazice si accentuata de dezhidratare, acidoza si tratamentul citostatic); hipokaliemie (datorita defectelor de concentrare tubulara); hiperkaliemie, hipocalcemie si hiperfosfatemie (sindrom de liza tumorala consecutiv initierii tratamentului citostatic).

Imunofenotiparea limfoblastilor permite deosebirea urmatoarelor forme imunologice de LAL: cu limfoblast B timpuriu; cu limfoblast pre-B; cu limfocit de tranzitie;

Cu limfoblast B; cu limfoblast T; cu limfoblast nul.

Radiografia toracica evidentiaza tumori mediastinale.

B. Leucemie acuta mieloblastica

Clinic

Subiectiv

Debutul poate fi:

Nespecific: cu manifestari ale anemiei (astenie, paloare), sindromului infectios (febra), trombocitopeniei (sangerari cutaneo-mucoase);

Agresiv (50%): cu sindrom hemoragic sever (echimoze spontane, petesii, epistaxisuri, bule hemoragice bucale) pe fondul unei infectii (pulmonare, bucale), severe (febra mare);

Inocent (asimptomatic): prin descoperirea mieloblastilor pe o hemograma efectuata de rutina;

Neurologic (datorita fenomenului de leucostaza): cu stupoare, coma, deces prin accident vascular cerebral.

Obiectiv: paloare medie sau severa cu sau fara infiltrate cutanate mici (leucemide: noduli subcutanati, violaceu-inchis, durerosi); petesii/echimoze spontane; durere osoasa la percutia sternului, coastelor, tibiilor; hipertrofie gingivala dureroasa si sau gingivite (semne caracteristice LAM); lipsa adenopatiilor si hepato-splenomagaliei.

Paraclinic

Hemograma: anemie moderata sau severa (Ht═25-35%), hipo/aregenerativa, uneori cu aspect de anemie hemolitica microangiopatica (schizocite); numar de leucocite moderat sau foarte mult crescut, normal sau scazut, cu neutropenie (1000/mmc), cu mieloblasti (3-95%); 5-10% din pacienti nu au mieloblasti in sangele periferic, punctia medulara stabilind diagnosticul; hiatusul leucemic este prezent si ajuta la deosebirea de leucemia granulocitara cronica; mieloblastii sunt celule tinere, mononucleare, care contin corpii Auer; trombocitopenia este prezenta de la inceput si se insoteste de anomalii morfo-functionale ale trombocitelor periferice.

Medulograma arata maduva hipercelulara, cu infiltrare monomorfa cu mieloblasti (30-95%). Daca numarul mieloblastilor medulari este sub 30%, atunci in periferie exista mieloblasti peste 30%. Daca punctia medulara este alba, este necesara biopsia osoasa.

Aspectul citochimic al celulelor blastice poate arata:

reactie pozitiva cu mieloperoxidaza (LAM1-LAM6)

reactie Sudan pozitiva (mieloblasti)

reactie pozitiva cu cloracetat-esteraza (monoblasti: LAM4-LAM5)

reactie pozitiva cu PAS (LAM6).

Testele citogenetice pot evidentia:

Translocatia cromozomiala a cr 15 si 17 (LAM3)

Pseudodiploidia

Trisomie (cr 8); monosomie (5q; 7q)

Translocatii cromozomiale: t (8:21), t (9:11), t (9:22).

Testele biochimice pot arata: hiperuricemie; cresterea LDH-ului serice; hipo- sau hiperpotasemie; hipo- sau hiperpotasemie; hipofibrinogenemie, hipoprotrombinemie, prezenta PDF-urilor si D-dimerilor (LAM3; LAM4; LAM5).