Cancerele urologice- comunicarea cu pacientul

Cancerele urologice- comunicarea cu pacientul

Localizari

1. RENAL
2. VEZICA URINARA
3. TESTICULAR
4. PENIAN
5. PROSTATA

Epidemiologie

Incidenta 1985- 2004 : 2 x la B

1.5 x la F

Mortalitatea: vezica ↑ la B. (5.5 % la 2004)

femei - stabila

renal ↑ 20 % ( F>B),OK vs.Europa

testicular stabila (desi incidenta 2x)

prostata ↑ 25 % desi incidenta ↑ cu 65 %

CC. RENAL

ADENOCARCINOM

- 85 %

= cc.cu cel.renale

- clare (75%): VHL- 3p

- papilar (MET-7p, FH-1q)

- cromofobe (BHD -17p)

- oncocitom (idem)

à    tutun, obezitate, HTA

à    Risc genetic

à    Descoperire fortuita/ eco

CC. TRANZITIONAL

- 15 %

-policronotopic (! Intreg

arborele urinarà uretra)

- fumat, fenacetina

- alchilanti, Rx.

à hematurie

Probleme cc. renal non-metastatic

Bilateralizarea à dializa/ nefrectomie partiala

+ cc. cai urinare (pt. tranzitional)

Tromb in v. renalaà cava inf à atriu dr.

Lipsa date despre terapia moleculara adjuv.!!

Cc. renale

Premize in cc. renal metastatic:

- IL-2 sau / si IFN : RR 15- 20 / 10 %, SV m= 1an.

RC 3-10% (2/3 dureaza> 5 ani)

- high-dose IL 2 = low-dose IL 2 (Yang, JCO 2003)

- linia II: inhibitori VEGFà PFS 3 luni, SVm= 1 an

- relatia VHL - HIF1 - mTOR- VEGF/EGFR/PDGF.

( mutatia genei supresoare VHL simuleaza hipoxia).

Molecule tintite monoterapie

1.SORAFENIB - antiVE & PD-GFR & ras.

- 400 mg x 2/zi vs. placebo, TR III, linia 2-a

- PFS 2x: 6 vs 3 luni,p < 0.0001;

SVm: 19.3 vs 16 luni; cross- over, ns.

- diaree 30%, sdr. palmo-plantar 26%, alopecie 23%, astenie 18%, HTA 8 %.

Bukowski RM et al ASCO 2007

2. SUNITINIB - anti VE & PD-GFR

- 50 mg/zi po, q42 (28+, 14 , t_m = 11 luni

- linia 1, vs. IFN , 750 p, 1:1, TR faza III

- PFS vs. 4 luni, p< 0.0001.

- astenie, diaree, greturi/ varsaturi

Tt.Standard de linia 1 al cc. renal metastatic!

Motzer R. et al. ASCO 2007

Trialuri pozitive

3) TEMSIROLIMUS - inhibitor mTOR

- TR III, 626 p, "high-risk" MSKCC (IK,Hb,LDH,Ca,Δt)

à T 25 mg vs. (T 15 mg + IFN ) vs. IFN

SVm: 11 vs. 8.4 vs 7.3 luni (p<0.007)

QL mai buna pt. T (ASCO 2007)

---- everolimus (RAD001):in curs, in linia a-2-a

4) BEVACIZUMAB - AC anti VEGF

2 TR III: BVCZ + IFN vs IFN (+) PFS

Sinteza terapie moleculara tintita in cc. renale metastatice

Linia I, risk scazut/ intermediar:

a) SUNITINIB

b) Bevacizumab- Interferon alfa

Linia I, risc crescut: TEMSIROLIMUS

Linia a-II-a: SORAFENIB

à secventialitatea cu chirurgia?

Cc. Vezica urinara - Epidemiologie

Incidenta ↑ cu 20 % in ultimii 20 de ani

KTz Sincrone/ metacrone arbore urinar

KTz reno-ureter à 1/3 KTz vezicale

--//--- vezica à 1- 3 % K. reno- ureter

à 13 % K uretra

●CIS/ multifocal/reci.

●col vezical/ vagin

Factori de risc vezica urinara

1. Anomalii genetice (ras, p53, Rb, p 21, p27)
2. F. chimici: - A-NH2, NO3, NO2

- tutun (2- 3 x RR)

- fenacetina, CTX

1. Iritatia cronica

- catetere à k.epidermoid

- Schistosoma --//---

- RTE pelvis --//--

Screening vezica urinara

1. Microhematuria - NU (0.1- 6% au k.VU)
2. Citologie urinara: SS 50 %, SP 95 %

NMP 22, telomeraza urinara,FGFR à SS & SP 90%

(Sanchini MA, JAMA, 2005; 294: 2052)

► "Orice hematurie inexplicabilaà cistoscopie !"

Stadializare vezica urinara

"Superficiale"-Tis,Ta,T1

Musculo-invazive ≥ T2

Nx, N1 (< 2cm), N2;

Mx, 0, 1

Tratament- Principii

1. Superficialeà previne recid. & progresie
2. Infiltrativeà cistectomie sau NU
3. N+ sau/ si M+: pCT +/- tt. Local

+/- tt. Moleculare ?

VEZICA URINARA
"superficiale" (Ta, T1, Tis)

TUR max

G1,Ta/T1     à RL= 50 %, Progresie = 5 %

G3, T1 + CIS/ multifocalà RL>70 %, P=30%

mCT perop (< 6 h postTUR- 24 ore à adm. unica ↓ recidiva la ½ doar pentru leziunile unice!

- G1, < 3cm: follow-up

- restul: 1 adm i-vez./sapt x 8

EAU, Berlin, martie 2007

Lez. multiple sau G2/G3- reTUR la 2-6 sapt

à    1/3 sunt invazive (chimio i-vezicala previne recidiva dar nu si invazia!!!!)

à    superf àBCG sapt x 6 (↓R.de la 60 la 30 %) +/- de intretinere (1/sapt x 3/q180/ 3 ani) previne invazia

EAU, Berlin, martie 2007

T. Musculo - invasive

Standard= cistectomia radicala

à SV10 = 50 % T2 & 25 % pt.T3-4 sau N+

♀: + uter & perete ant. Vagin = exenteratie ant

! Uretra

♂: + prostatectomie +/- uretrectomie (! CIS)

** Cistectomie partiala . .

Derivatii urinare

a) non-continente: cutanate +/- "anticamera" din ileon sau colon ( complicatii= 13 %)

b) Continente à complic 2x.

- cutanate (+ valva/ autoKT la 4 ore)

- ortotopica (sfincter uretral)

-ureterosigmoidostomie

Derivatii urinare cutanate

Derivatii urinare continente

RCT de prezervare vezicala

NCI- C 1996: T3- RT vs RCT = CL 47 vs 67%

RTOG à TUR V maximal

►Candidati ideali = T2, fara HNF sau CIS

à    Criteriu selectie = RC histo pe TUR reevaluare(cand?)

à    1/3 vor necesita cistectomie radicala

à    SV 10 cu vezica intacta = 40 - 45 %

à    global (comparatii indirecte) = seriile chirurgicale

(Kacsó et al., ASTRO 2008)

TT.Asociat chirurgiei radicale

a)     neoadjuvant: CT à + 5 % SV5

b)     Adjuvant: doar pt. cc epidermoide = RT

cc.Uretra ♂

Epidemio: rarisime, < ♀

Anatomie:

1. proximala = prostatica

2. medie = bulbomembranoasa

3. distala = peniana

Tratament cc. uretra ♂

uretra Ta, T1, Tis T2 T3-4

peniana TUR, laser Amputatie partiala sau BT * Emasculatie RCT+ BT

sau BT

Bulbomb. Idem sau Cisto-prostato-penectomie radicala RCT+BT

Rez. segm

prostatica    TUR IDEM (CTna)*+RCT

Particularitati terapeutice ♀

Trebuie tratata intreaga uretra!! (C, RTE, BT**)

►Superficiale, proximale sau distale:

TUR sau BT

► infiltrative T2 distale: BT (N0) sau RTE+BT

proximale(Tz): RCT+ BT

► ≥ T3, N+: RCT + BT sau

exenteratie pelvina ant. / cistouretrectomie + limfadenectomie + colpectomie ant +/- HTAB

Particularitati

+ fistule uretro- vaginale (BT ), stenoze vaginale

Recidive locale < 1.5 ani

BT ↓ RL de 4x !!

SV5 = 85 vs 62 vs 27 % pt.T1 vs T2 vs T3-4

CC.penian- Prezentare clinic

Adesea indelung ignorata ("masca fungica")

Eritem, induratie, ulceratie suprainfectata

N inghinal uni/ bilateral (! Edem masiv = + prof)

Meta la dist. - rar

Principii terapeutice

Tu. Superficiale sau infiltrative micià tt. Unic (C ori RT= BT/ RTE)

T & N confirmat! (N1 RC- = doar chrg)

2 cm margine siguranta pt C sau RTE

1 cm ---//---- pt. BT

Tratament

Tis, Ta, Eritroplazia, Leucoplazia, cc. verucos:

- CHRG. (Moh's, Laser, circumcizie, penectomie partiala) fara limfadenectomie

- BT/ RTE contact ( Nu pt. Ta & verucos à àMTX sau 5FU)

T1-2 : CHRG (àamputatie) cu ggl. Santinela

►optiune: < 4 cm, limitate la gland à BT i

T3-4: CHRG àemasculatie sau RCT + BT cu chirurgie de salvare

à    65 Gy DT (ingh + iliaci ext/ int bilat)

à    + CDDP/ 5FU sau MTX/BLEO/VCR concomit /

à    ---// /----- neoadjuv.?/ !! Toxicitate

Ce facem cu cNo?

≤T2 dar G3 sau emboli vasculari à limfadenectomie ingh. superficiala bilat.

cu ex. extemporaneu

daca (+) se extinde la ggl ingh. profunzi

daca (+)à ggl.iliaci ext. & int. * T3-4 idem

Ce facem cu cN+?

Antibioterapie 1 luna (CFS)

à dispar - OK

à persista à limfadenectomie ingh. bilaterala superf & profunda ( C> RT!!)

* cN+ metacron (recidiva)- OK unilateral

Complicatii RT

Acute: RE exudativa ++, uretralgii, disurie infectii cutanate sau urinare joase

Tardive: necroza penis

fistula uretrala

stenoza meatala/ strictura

fibroza, teleangiectazii

CONCLUZII cc. penian

Dg. adesea tardiv

Chrg este prima optiune : T +/- N

BT pt. cazuri selectionate care refuza penectomia.

RCT & CT na- experienta limitata

Cc. testiculare

SEMINOM std.I: standard"?" - 3 optiuni

1. RT adj.à SV_5,10= 99.2 % vs 98.7% WW.

SV₂₀ = 83.6 vs 84.1 %

- RR al 2 lea cc= 1.93 (GI, GU, hema)

(100 pac tratati- 15 reci prevenite, 13 cc radioinduse)

- *20 Gy = 30 Gy (Jones, JCO 2005)

- * LA = LA+iliaci c & ext,

- ** 3DCRT ↓doza integrala)

Gospodarowicz M et al. Educational Session, ASCO 2007

Seminom std. I

2. WW.à 15-20 % recidive, dar SV10 = RT

OK daca markeri /Rx toracic, CTabdopelvin tot la 4 luni in primii 2 ani, 6 luni/ an 3-7, anual mai apoi.

Factori predictivi ai recidivei:

T> 4 cm 2 FR: 32 % risc recidiva

Invazia rete testis    1 FR: 16 %

0 FR: 8 %

. monochimio. Carboplatin

° 1- 2 cicluri, AUC =7 sau 400mg/m²

° q21 sau 28 zile (7 studii, 3 cu follow-up>5 ani)

àRFS 98 %, DSS 100%

àfara tox. hematologica severa

à cc. testicul contralateral RR=1,9 [5 x pt. RT (RR= 10)]!!!

- rez. la >10 ani ? (recidive tardive, leucemii)

Gilligan T. Educational Sesion, ASCO 2007

Nonseminom, std I

3 optiuni: LARP vs. pCT vs. Watchfull waiting.

1. WW invalida daca:

emboli limfovasculari

HP de cc. embrionar > 45 %

à 1 FR = 30% risc de recidiva,

2 FR à //--

2. LARP à 2 % obstructie intest, 5 % disfunctie ejac.

à restadializare + pCT adjuv.(20%) à recidive 1%.

à 3 - 7.5 % recidive (1/3 Retroperitoneale)

( vs. 1.1 % BEP x1, TR III Albers 2006)

3. pCT (2x BEP)à recidive 2.4 %, RR cancer =1.8 x

à 10- 15 % neuropatie perif / ototox. G1-2

à8% ↓difuziei pulmonare, 9% ↓ R Filtrare Glomer

Concluzie cc. testiculare

stadiu I: nu exista un singur standard terapeutic ci 3 optiuni

Cooperarea pacientului este indispensabila pentru "watchfull waiting".

! Fertilitate & disfunctie erectila

! Bilateralizare (< 5%)

- prezervarea spermatozoizi

cc.testiculare

O lupta asumata, o batalie castigata". Lance Armstrong