Afectiunile neurologice

AFECTIUNILE NEUROLOGICE

Infirmitatea motorie cerebrala

Definitie, clasificare, etiologie

Infirmitatea motorie cerebrala (IMC), denumita si paralizie cerebrala sau encefalita cronica infanatila, 'este caracterizata printr-o leziune cerebrala produsa in perioadele intrauterina, perinatala sau postnatala, deci in stadiile de dezvoltare a sistemului nervos central' (G. Tardieu, 1988). Afectiunea este nonprogresiva, permanenta si se situeaza la nivelul ariilor motorii corticale.

Infirmitatea motorie cerebrala deosebeste doua forme:

IMC cu pastrarea normala a dezvoltarii psihice;

IMC cu deteriorarea activitatii psihice.

Formele acestei afectiuni depind de:

. cauzele care au actionat si au determinat tulburari in dezvoltarea sistemului nervos central;

. intensitatea leziunii;

. precocitatea cu care s-a initiat tratamentul recuperator.

Infirmitatea motorie cerebrala este determinata de:

a. Cauze care tin de factori materni (incompatibilitatea factorului Rh, afectiuni virale, boli infecto-contagioase, intoxicatii, traumatisme ale mamei (psihice, fizice etc.);

b. Cauze care tin de evolutia sarcinii: existenta unor avorturi anterioare sarcinii, metroragii uterine, tentative nereusite de avort etc;

c. Cauze intrapartum: nastere prematura, manevre brutale la nastere, travaliu    prelungit sau foarte scurt;

d. Cauze postpartum: traumatisme la nastere, asfixie la nastere in circulara de cordon, supraveghere incorecta a copilului, icter intens prin incompatibilitate de grup sau de Rh, anemie puternica prin lipsa hematiilor etc.;

Cauze secundare: encefalite prin factori infectiosi sau toxici, leziuni cerebrale traumatice.

In functie de zona de localizare si de amploarea modificarilor structurale, simptomele subiectilor variaza de la forme ulterioare (deficiente de vorbire) pana la forme severe (imposibilitatea de a controla miscarile corpului, de a le coordona si de a le integra in pattern-uri de baza). In majoritatea cazurilor, deficientele se prezinta sub forma unui handicap asocial care include: retard mintal, disfunctii de limbaj si vorbire, crize comitiale, deficiente senzoriale etc.

Infirmitatea motorie cerebrala se poate asocia cu:

tulburari psihice

malformatii ale sistemului nervos (hidrocefalie)

malformatii ale aparatului locomotor (spina bifida);

afectiuni degenerative (scleroza in placi, distrofii musculare).

Clasificarea simptomelor induse de IMC se realizeaza dupa trei criterii: topografic, neuromotor si functional (J. P.Winnick, 1995).

1. Din punct de vedere topografic, intalnim:

- monoplegia - este afectat un singur segment corporal;

- diplegia - implicarea membrelor inferioare si ulterioara

afectare a membrelor superioare;

- hemiplegia - implicarea uneia dintre jumatatile corpului

(membru superior - membru inferior);

- paraplegia - sunt afectate doar membrele inferioare;

- triplegia - forma rara, in care sunt afectate trei segmente;

- tetraplegia - sunt afectate toate segmentele: cap-gat­ trunchi si membre.

Hemiplegia/hemipareza este o perturbare tonico-motorie de aceeasi parte a membrului superior si inferior, uneori si a fetei, prin urmare vom avea: hemiplegia dreapta si hemiplegia stanga. Aceasta afectiune se caracterizeaza prin pierderea motricitatii voluntare, cu alterarea tonusului motor pe o parte a corpului, din cauza unei leziuni neurologice unilaterale a cailor motorii descendente.

In functie de circumstantele aparitiei, hemiplegia congenitala (infantila)- este a paralizie spastica, aparuta de obicei in urma unor leziuni ante- si neonatal (primele 28 zile).

- dobandita (post-traumatica) - este cauzata de contuziile cerebrale difuze care determina, aproape intotdeauna, alaturi de deficitul motor aferent, tulburari de intelect si de comportament.

In functie de etiologie, hemiplegia poate fi determinata de:

- accidente vasculare (accident vascular cerebral ischemic, hemoragie cerebrala);

Cauze infectioase, autoimune sau metabolice.

In functie de evolutia invaliditatii motorii, hemiplegia poate fi (A. Albert, 1969):

profunda - cea mai grava, cu spasticitate mare si saracie de miscari;

de gravitate intermediara - spasticitatea persista, dar exista si miscarile primitive, chiar fine, distale;

frusta - dupa a spasticitate moderata apar miscarile voluntare in extremitatile distale, intr-un interval de trei luni de la accident miscarile nu se vor recupera insa complet.

Debutul hemiplegiei este brusc, cu sau fara coma, paralizia fiind, la inceput, flasca, flasciditatea este cu atat mai accentuata cu cat leziunea cerebrala este mai intinsa si cu cat atacul a fost mai brutal.

Paralizia flasca se manifesta prin lipsa totala a tonusului muscular, ceea ce permite executarea unor miscari pasive, fara nici un fel de opozitie; acestea sunt de o rapiditate exagerata, deoarece reflexele osteotendinoase sunt absente.

Dupa o perioada ce poate dura zile sau saptamani, paralizia flasca este inlocuita cu paralizia spastica. In acest caz, tonusul muscular creste, determinand o rezistenta sporita la miscarea pasiva (executata rapid), precum si posturi caracteristice spasticitatii piramidale:

- pentru membrul superior - bratul in adductie si rotatie interna antebratul in semiflexie si pronatie, mana in semiflexie, degetele flectate, policele in pronatie;

- pentru membrul inferior - genunchiul in extensie, flexie plantara, respectiv picior ecvin, picior supinat si picior in varus.

Spasticitatea piramidala determina un mers caracteristic, 'cosit', piciorul executand o circumductie pe sol.

Musculatura gatului, trunchiului _si bazinului nu prezinta spasticitate. In general, la membrul superior predomina paralizia extensorilor si a supinatorilor, iar la membrul inferior sunt afectati flexorii coapsei si flexorii dorsali ai piciorului.

Un alt efect al tranzitiei spre spasticitate este prezenta hiperreflexivitatii, reflexele osteotendinoase fiind exagerate pe partea bolnava.

Hemiplegia determina si alte tulburari care insotesc pierderea motricitatii:

hemianopsia laterala - vederea este redusa pe partea de corp afectata (se diminueaza campul vizual);

afazia - sunt afectate intelegerea si vorbirea;

apraxia - miscarile comandate sunt imposibil de executat; .

agnozia - imposibilitatea de a recunoaste obiectele;

comitialitatea - se manifesta prin crize de epilepsie.

Hemiplegicii necesita programe recuperatorii complexe. Pe baza evaluarii functionale, se apreciaza ca acestia pot fi incadrati in trei stadii: initial, mediu si avansat (T. Sbenghe, 1999).

Cu precizarea ca interventia profesorului de educatie fizica sau a antrenorului apare in stadiul avansat, prezentam detaliat continutul tuturor stadiilor, pentru a putea realiza o predictie pertinenta a progresului subiectului.

Stadiul initial debuteaza in momentul accidentului vascular si dureaza cateva zile sau chiar cateva saptamani.

Obiectivele recuperarii vizeaza:

ameliorarea functiilor vitale (respiratie, deglutitie)

constientizarea schemei corporale;

ameliorarea controlului asupra trunchiului si centurilor;

mentinerea mobilitatii scapulei, umarului, cotului, pumnului, mainii, gleznei;

normalizarea tonusului;

ameliorarea capacitatii functionale.

Stadiul mediu (de spasticitate) este stadiul in care, de multe ori, se opreste procesul de redresare spontana, iar pacientii se indreapta spre serviciile de recuperare.

Obiectivele recuperarii vizeaza:

- promovarea activitatii antagoni_tilor prin inhibarea musculaturii spastice (agoniste);

- promovarea unor scheme complexe de miscare;

- promovarea controlului musculaturii proximale in timpul unor activitati cu rezultate ameliorate;

- imbunatatirea controlului motor al articulatiilor intermediare (cot, genunchi).

Stadiul avansat (de recuperare) are drept caracteristici:

- apropierea tonusului muscular de cel normal prin reducerea

hipertoniei;

- refacerea reflexelor nivelurilor superioare;

- mentinerea unor dificultati in controlul motor al segmentelor distale, dar si in ceea ce priveste viteza de executie a miscarilor.

Obiectivele recuperarii prin miscare sunt:

- redobandirea posibilitatii de executa deprinderile motrice de baza (mersul) si de a utiliza mana in activitatile zilnice uzuale;

- ameliorarea controlului muscular excentric; ameliorarea vitezei miscarilor; ameliorarea automatismului miscarilor.

2. Din punct de vedere neuromotor, literatura de specialitate distinge urmatoarea simptomatologie (J. P. Winnick, 1995):

Spasticitatea - rezulta din afectarea ariilor motorii si se caracterizeaza atat prin hipertonie musculara (in special a muschilor flexori si rotatori interni ai membrului inferior, care determina contracturi si deformatii osoase), cat si prin controlul voluntar limitat al miscarilor. Spasticitatea ii afecteaza pe aproximativ 60% dintre subiectii cu paralizie cerebrala.

Membrele inferioare sunt rotate spre interior, iar cele superioare sunt rigide si indoite din articulatia cotului. Atectiunea este insotita de un reflex de intindere exagerat, de aceea bratele si membrele inferioare se contracta rapid in momentul intinderii pasive, ceea ce conduce la imposibilitatea de a realiza miscari precise (in sensul ca miscarile sunt lipsite de acuratete, sunt 'smucite'). Articulatia pumnului fiind in hiperflexie, mana va fi crispata, cu degetele 'in gheara'.

La nivelul membrului inferior se inregistreaza flexia coapsei si tragerea genunchiului spre linia mediana a corpului, dar si flexia articulatiei genunchiului prin contractura bicepsilor femurali. Muschii soleus si gastrocnemian sunt hipertonici, iar tendonul lui Ahile este scurtat, ceea ce determina o flexie plantara exagerata.

Din cauza contractiei musculare exagerate si a limitarii miscarii in articulatii, spasticii realizeaza cu dificultate deprinderile de baza (mers, alergare, saritura, aruncare).

In evaluarea nivelului calitatilor motrice, forta este apreciata pe o scala de la 0 la 5 (J. W. Little, T. L. Massagli, 1998). Forta izometrica poate fi superioara fortei concentrice, deoarece subiectii pot utiliza reflexele de intindere exagerata pentru a facilita forta izometrica sau excentrica (de exemplu, utilizarea spasmelor extensorilor extremitatii membrului inferior pentru a usura mentinerea in pozitia stand sau trecerea prin aceasta pozitie pentru asezarea in/ridicarea din scaunul cu rotile). Contractiile concentrice sunt relativ slabe, caci reflexul de intindere nu poate facilita scurtarea fibrelor musculare.

Viteza si amplitudinea miscarii active sunt limitate, din cauza contractiei simultane a muschilor cu actiune antagonista, fapt care defavorizeaza executia miscarilor voluntare.

Atetoza - este o afectiune a ganglionilor bazali care trimit in exces impulsuri motorii muschilor, ceea ce conduce la aparitia unor miscari involuntare, necoordonate. 25% dintre subiectii cu IMC sufer de atetoza.

Tonusul muscular variaza de la hiper- la hipotonicitate, aceste fluctuatii afecteaza musculatura care asigura controlul capului, gatului, membrelor si trunchiului. Atetoza determina grimase faciale, dificultati in a minca, a bea si a vorbi, dar peate produce si alte disfunctii senzoriale. Lipsa controlului la nivelul extremitatii cefalice face dificila urmarirea obiectelor in miscare si reactia la miscarile rapide ale celorlalti.

Prin urmare, subiectii atetozici nu sunt capabili sa arunce o minge la tinta sau sa loveasca o minge aflata in miscare.

Ataxia - rezulta din afectarea cerebelului, care raspunde de coordonarea musculara si de pastrarea echilibrului. Prezenta in 10% dintre cazurile de IMC, ataxia se concretizeaza intr-o hipotonie musculara excesiva. Diagnosticarea se realizeaza in momentul in care copilul incepe sa mearga: acesta are un echilibru instabil si manifesta o lipsa a coordonarii brat-picior.

Formele ataxiei pot varia de la miscari neindemanatice la caderi frecvente in timpul mersului, ceea ce explica faptul ca subiectii au dificultati in executarea deprinderilor motrice de baza, cum ar fi alergarea sau diferite tipuri de sarituri.

Tremorul - este o afectiune a ganglionilor bazali, caracterizata prin miscari ritmice involuntare ale unui segment sau ale intregului corp. Frecventa afectiunii este redusa (2% dintre cei cu IMC).

Exista doua tipuri de tremor: intentional (cand subiectul se angajeaza in miscari voluntare) si neintentional (in care tremorul este prezent continuu - mai putin la copii).

Rigiditatea - este o afectiune difuza a structurilor cerebrale ce se caracterizeaza prin crisparea segmentelor corpului si prin absenta reflexului de intindere. Aceasta se asociaza de multe ori cu retardul mintal sever.

Specialistii in kinetoterapie si educatie fizica adaptata vor pune accent pe dezvoltarea controlului muscular voluntar, stimularea relaxarii musculare (metoda Jacobson, metoda imaginativa) si ameliorarea deprinderilor motrice functionale. In acest sens activitatile selectate vor fi directionate spre lucrul activ voluntar al deficientului in realizarea actiunilor de mers, prindere/prehensiune, aruncare etc.

2. Traumatismele    cerebrale

Definitie: Acestea reprezinta o afectiune care produce o diminuare sau o alterare a starii de constienta, ceea ce determina disfunctii la nivel cognitiv, fizic, social, comportamental si emotional.

Subiectii cu traumatisme cerebrale sunt o categorie aparte deoarece acestia aveau performante motrice si de invatare normale pana in momentul dobandirii incapacitatii, aceasta din urma fiind partial compensata de utilizarea unor orteze si a caruciorului cu rotile.

Cauzele aparitiei:

accidentele rutiere;

accidentele sportive;

caderile de la inaltime;

abuzurile fizice asupra copiilor;

violentele;

stopul cardiac.

In plan cognitiv disfunctiile se traduc prin:

pierderi ale memoriei pe termen scurt sau lung;

slaba conentrare a atentiei,

alterarea perceptiilor;

tulburari de scris si de citit.

In plan emotional - comportamental, indivizii trec de la o extrema la alta, sunt depresivi, submotivati, si au dificultati de relationare.

In cazul copiilor evolutia SNC determina o recuperare mult mai rapida a deprinderilor motrice si verbale in comparatie cu adultii.

Indicatii metodice

copiii traumatici sa fie asistati in ideea de a tine pasul cu colegii si a nu se simti frustrati;

asigurarea pauzelor suficient de lungi, mai ales dupa terminarea orelor;

prezentarea materialelor intuitive intr-o maniera clara, lenta si repetitiva;

nu trebuie sanctionata lipsa de atentie a copilului;

metodele de instruire se vor axa pe exersarea analitica.

3. Accidentele vasculare

Definitie: sunt afectiuni tisulare cerebrale cauzate de circulatia deficitara de la acest nivel si care pot determina modificari ale proceselor cognitive, abilitatile motrice, capacitatea de comunicare, starea de constienta.

Factori determinanti

hipertensiunea arteriala;

fumatul;

diabetul;

obezitatea;

consumul de alcool, droguri etc.

Accidentele cerebrale pot determina paralizia partii drepte sau stangi a corpului, aceasta fiind localizata la nivelul unui membru (monoplegia) sau a unei jumatati de corp (hemiplegia).

Cand este afectata partea dreapta a corpului, subiectii au probleme de limbaj si vorbire sunt tematori si lenti in situatii noi.

Atunci cand este afectata partea stanga a corpului subiectii au probleme in aprecierea distantelor, marimii, pozitiei segmentelor.

Programele de activitati motrice in cazul acestor afectiuni se vor indrepta spre: - Imbunatatirea tonusului muscular, a fortei, a coordonarii si echilibrului precum si spre stimularea controlului motric.

Indicatii metodice

individualizarea programelor;

o buna pregatire a organismului pentru efort;

revenirea treptata postefort;

aparatele specifice salii de forta vor usura cresterea progresiva a incarcaturii;

subiectii sedentari vor fi angrenati treptat in exercitii de tip aerob, cum ar fi gimnastica aerobica cu impact scazut (atat pentru cei ce pot adopta pozitia de ortostatism cat si cei din scaunul cu rotile).

4. Epilepsia

Epilepsia este un sindrom cerebral caracterizat prin aparitia unor crize, accese de tip motor, senzitiv, vegetativ sau psihic, precedate de pierderea cunostintei. Episoadele paroxistice sunt determinate de existenta unor dezechilibre biochimice la nivel cerebral care produc unele "arderi" in transmiterea nervoasa.

Literatura de specialitate prezinta urmatoarele cauze ale aparitiei acestei boli:

traume majore la nastere;

malformatii cerebrale congenitale;

tumori cerebrale;

infectii;

circulatie cerebrala deficitara;

traumatisme craniene.

Factori declansatori

consumul de alcool;

stresul psihic;

cresterea alcalinitatii sanguine;

expunerea la lumini intermitente puternice;

privarea de somn;

episoadele febrile la copii;

dezechilibrele hormonale etc.

Spre deosebire de alte afectiuni, epilepsia este o manifestare pasagera a conditiei individului, prin urmare activitatile fizice vor imbraca urmatoarele faze (Cowart, V.S., 1986, citat de Teodorescu, S., Bota, A.2007):

in prima faza vor fi exersate activitatile relativ pasive cum ar fi golf, popice, bowling etc.

in faza urmatoare se vor promova activitati mai solicitante cu exceptia sporturilor de contact.

practicarea oricarui gen de activitate motrica, inclusiv sporturi de contact ce vor fi atent supravegheate.

Multa vreme s-a considerat ca activitatea fizica grabeste aparitia crizelor, dar studiile recente arata o scadere a pragului de sensibilitate in aparitia episoadelor comitiale, ca urmarea practicarii exercitiilor fizice.

Indicatii metodice

incurajarea copiilor de a participa la lectiile de educatie fizica, cu precautiile de rigoare din partea profesorului;

profesorul va coopera cu medicul curant in selectarea programului de lucru, tinand cont de restrictiile medicale;

elevii epileptici vor fi tratati fara diferentiere;

programele vor fi axate pe activitati de grup;

se va evita cat se poate lucrul cu incarcaturi, gimnastica acrobatica, catararea pe franghie;

in activitatile acvatice copilul epileptic va inota alaturi de un coleg ce cunoaste procedura de salvare;

se recomanda activitatile ritmice, de tipul dansului, a gimnasticii aerobice.

in cazul aparitiei crizei profesorul va acorda ajutorul necesar, solicitand din partea colegilor un comportament tolerant.

Primul ajutor in cazul unei crize de epilepsie:

asezarea pe orizontala;

eliberarea gatului, a taliei si sprijinirea capului;

eliberarea spatiului din jurul subiectului de obiecte contondente;

introducerea unei batiste curate intre dintii subiectului, pentru a-I menaja limba;

intoarcerea capului intr-o parte pentru facilitarea respiratiei si drenarea salivei;

subiectul sa fie informat de criza respectiva dupa incheierea acesteia;

profesorul sa informeze la randul sau medicul curant despre durata crizei si caracteristicile acesteia.