DIAGNOSTICUL ALERGIILOR CU MANIFESTARE CUTANATA

DIAGNOSTICUL ALERGIILOR CU MANIFESTARE CUTANATA

Principalele date obiective constau in :

-demonstrarea alergiei alimentare.

-precizarea naturii sale alergice.

-indicarea trofoalergenului ( sau a trofoalergenilor ) responsabili.

  Anamneza (istoricul bolii)

       -  Este primul si cel mai important element de diagnostic

        - Ea trebuie sa  cuprinda urmatoarele informatii:

Descrierea simptomelor (care trebuie sa fie compatibile cu simptomele alergice)

Momentul aparitiei simptomelor(aparitia imediata sau dupa o ora de la ingestia alimentului suspect este sugestiv pentru alergia alimentara)

Severitatea simptomelor ,care sunt in functie de :

a)     -durata simptomelor

b)     -medicatia administrata

c)     -complicatiile asociate

d)     -masurile de suport cerute

e)     -frecventa episoadelor ofera informatii despre severitatea conditiei

f)      -timpul scurs de la aparitia ultimului  astfel de episod (daca exista antecedente)

g)     -identificarea alimentului suspect(de obicei pacientul indica clar alimentul suspect alimentele  cu potential alergizant mai mare fiind : lapte , oua peste ciocolata,nuci, branzeturi ,iar in cazurile nesigure se  va elabora un jurnal alimentar,se va evalua efectul  unor eventuale diete de eliminare)

h)            modul de prezentare al alimentului (e important de     stiut cum a fost consumat alimentul preparat,conservat), daca a fost consumat tot ,sau doar o parte din el de exemplu poate exista alergie la galbenus dar nu si la albusul din ou)

i)   modul in care au aparut simptomele (dupa ingestie ,inhalare,contactul cu alimentele)

j)      -varsta pacientului (vezi factorii de risc)

          APP (daca pacientul a mai avut  astfel de episoade alergice sau de tip alergic,daca este in general  sanatos exceptand aceasta manifestare alergica,prezenta altor tipuri de boli digestive sau daca ia medicamente,daca mediul inconjurator sau circumstante emotionale au precedat aparitia acestor episoade)

        -AHC (existenta unui teren atopic in familie)

  Asocierea mai multor manifestari ca cele amintite si caracterul lor intermitent constituie argumente pentru natura lor alergica.

TESTE ALERGOLOGICE

       Ele   comleteaza   formularea    diagnosticului  si stau la baza orientarii  tratamentului.Testele au o valoare limitata daca nu se tine seama de istoricul bolii.Simple manifestari ale alergiei ,precum febra inalta nu necesita confirmarea prin teste diagnostice,cu o exceptie : atunci cand este provocata  de imunoterapie. Insa dintre toate testele utilizate DBPCFC-este considerat azi standardul de aur.

Exista o serie de teste valide dar si numeroase teste criticabile.In cele ce urmeaza voi prezenta aceste teste.

PRICK testul (cutireactia)- este un test ieftin si rapid, care urmareste sa evidentieze daca pacientul are Ac.IgE specifici.Valoarea predictiva negativa a testului este foarte mare (>95%),iar cea pozitiva este foarte mica (<40%).Testul este efectuat cu extracte de antigene comerciale ,standardizate si putin purificate , care introduse direct intradermic ar putea determina reactii alergice severe.Acest test cuprinde doua teste de control: primul este un test control pozitiv . Prin intepare sau scarificare prin contactul sau superficial testul consta in aplicarea unei picaturi de solutie de antigen pe fata anterioara a antebratului si practicarea ,la acest nivel,a unei intepaturi sau zgarieturi superficiale ,prin stratul cornos . La 10-30 de minute ,apare reactia ,caracterizata prin eritem si pustula ,uneori insotita de prurit. Reactia este considerata pozitiva daca diametrul pustulei este de 3mm sau suprafata ei este de cel putin 7mm patrati. .Daca nu apare nici o reactie -PRICK testul este dificil de interpretat.

Al doilea este un test control negativ -o solutie fara alergeni.La acest test nu trebuie sa se produca nici o reactie dar daca se produce una atunci este probabil cauzata de o piele sensibila iar rezultatele testului alergenic trebuie interpretate cu precautie.

     Acesta metoda prezinta un risc minim ,de a declansa reactii sistemice

 Anumite medicamente interfera cu testul PRICK ca de exemplu antihistaminice, multe antidepresive, anumite somnifere, medicamente care nu trebuie administrate pe o perioada de 2 zile-6 saptamani.Daca nu poate fi intrerupta medicatia de exemplu antihistaminicele ,atunci se va recurge la testarea sangelui (antihistaminicele nu interfera cu rezultatele testului sangvin). Avand la baza rezultatele testului, medicul prescrie cea mai buna metoda pentru a controla aparitia simptomelor;de exemplu pentru un pacient alergic la polen se va sugera ca in timpul sezonului de polen sa stea in preajma unui aparat de aer conditionat.,de preferat sa aiba acasa unul..

2. Testul intradermic-( IDR ) consta in injectarea unei mici cantitati de alergen ( 0.02 ml ) in solutie sterila ,in straturile superficiale ale pielii . Din cauza riscului declansarii unor reactii sistemice ,nu se practica decat in cazul in care testul de scarificare a ramas negativ ,folosind o solutie de 100-1.000 ori mai mare decat in cutireactie.  Pacientii sunt tinuti in  observatie 20 de minute pana la citirea reactiei ,care ia aspectul unei papule urticariene. Rezultatul se exprima , de preferinta , cifrat ,prima cifra reprezinta diametrul edemului ,iar a doua cifra ,diametrul eritemului .

3. Masurarea IgE total din ser (RIST) - este un test de laborator care singur, nu are valoare diagnostica , dar stimuleaza investigatiile ulterioare , este un test util in interpretarea testelor IgE specifice. Anticorpii IgE sunt implicati in reactia imediata, dar IgE specific este mult mai relevant din punct de vedere clinic.

4. Testele de masurare a IgE specific-ELISA-.este un test de laborator scump ,iar rezultatele nu sunt rapid disponibile.Valorile scazute trebuie interpretate cu precautie in special daca exista valori crescute ale IgE totale.

Un studiu recent de John-Schmid demonstreaza o sensibilitate mai crescuta in detectarea alergiilor alimentare a testului ELISA fata de RAST. RAST- ul este pozitiv in aproximativ 50% din cazurile de alergie alimentara ; aportul este concludent ,daca IgE totale sunt scazute . IgE serice specifice pot fi normale ,daca alergenul a fost exclus timp indelungat din alimentatie ,deoarece durata sa medie de viata este scurta.In schimb ,IgE din tegumente au timpul de injumatatire mai lung ,explicand ,in parte ,discordantele dintre testele cutanate si aceasta determinare. Rezultatele se apreciaza in confruntare cu celelalte metode .

5. Testare pe portiuni de piele -o baterie standardizata de alergeni neiritanti este aplicata direct pe pielea sanatoasa (de obicei pe spate ) in zonele acoperite de imbracaminte. Rezultatele trebuie citite intre 48-72 de ore de catre un medic specialist.

Acest test este folosit cu succes in punera diagnosticului de dermatita de contact la diverse substante, precum nichel , latex etc.

6. Triptaza din ser -masurata prin tehnici de laborator standardizate.Acest test este indicat in investigarea colapsului, sau a reactiilor alergice suspecte in special la anestezice . Testul arata ca aceste reactiile sunt date de celulele mastocitare activate care eliberaza triptaza.Numai nivelurile inalte sunt semnificative.

7. Testul de activare al bazofilelor si de eliberare al histaminei este un test scump care ramane insa in baza de cercetare. Celulele albe sunt izolate din sangele periferic si expuse la alergeni solubili care reactioneaza cu IgE chiar pe suprafata lor. Daca Ac specific- IgE este prezent pe aceste celule atunci ele vor dezvolta pe suprafata lor marckeri CD63 si vor elibera histamina.Atat histamina eliberata cat si expresia CD63 pot fi utile pentru identificarea reactiilor alergice.

8. Testul de transformare al limfocitelor -este un test consumator de timp scump si care ramane inca in baza de cercetare. Limfocitele izolate din sangele periferic reactioneaza cu alergenul dat iar raspunsul proliferativ este masurat.

. Vega testul (testul electrodermic ) este un test discutabil , in care au loc mici schimbari ale rezistentei electrice ale pielii ca raspuns la substantele testului plasate intr-un circuit electric cu voltaj scazut.

10. Analiza firului de par -este si acesta un test discutabil , care isi propune sa demonstreze ca analiza firului de par ofera date importante cu privire la starea de sanatate a pacientului, statusul vitaminic , mineral si nutritional.Insa prelevarea firului de par se face intr-un laborator privat utilizand tehnici care nu sunt standardizate si in plus statusul vitaminic mineral si nutritional al pacientului sunt influentate si de varsta ,sex, localizarea geografica, etc

Eozinofilia sanguina - numarul de eozinofile crescut in sangele circulant este un indiciu diagnostic clasic ,la care se recurge in primul rand.Se considera ca patologice ,in conditii bazale ,valori de peste 4-6 % ,pe frotiu ,sau peste 300-380/mm cub ,la numaratoarea in camera.Ingestia alimentului sensibilizant poate creste numarul de eozinofile . In suferintele digestive ,eozinofilia poate fi si indicatorul unei parazitoze intestinale.

12. Testul pulsului- Se numara frecventa pulsului inainte si dupa ingestia alimentului suspectat (la 30,60,90 de minute de la prima numaratoare ). Numaratoarea se face pe un minut ,in conditii de repaus psihic si fizic. Cresterea ,la cel putin una din inregistrari ,cu peste 8-10 /minut fata de frecventa initiala ,indica testul pozitiv.

            Tahicardia se explica prin eliberarea de histamina in urma reactiei antigen-anticorp. Se coreleaza cu manifestarile alergice de tip imediat (Slabu ,1976). Reprezinta un test simplu ,dar in prezent este mai rar utilizat si,chiar ,contestat . Are sensibilitate redusa  si este lipsit de specificitate.

13. Testul leucopenic (Vaugham Este pozitiv ,daca numarul leucocitelor scade cu cel putin 10%,la 30-60 de minute dupa ingestia alergenului ,comparativ cu media a doua numaratori ,in conditii bazale. Este considerata ca semnificativa scaderea cu 2.000-3.000 a numarului de leucocite.

14. Testul de citotoxicitate (testul BRIAN)-test care are la baza urmatorul mecanism : introducerea unui alergen specific alimentar in sange sau intr-o suspensie de leucocite ,lucru care aduce modificari morfologice, calitative si cantitative ale leucocitelor ,modificari care duc la citoliza. Orice schimbare a formei aspectului , volumului leucocitelor care completeaza citoliza este considerat un semn de alergie.Avand la baza acest test s-au dezvoltat multe alte teste pentru laboratoare particulare. Un astfel de caz este sistemul de diagnostic ALCAT .

15. Testul complexelor imune-detecteaza si masoara nivelurile de complexe imune circulante . Este interesant la acest test faptul ca el poate determina ce antigene alimentare pot forma complexe Ag-Ac. Insa si acest test este in stadiu de cercetare .

16. Iridologia- se crede ca zone din iris reprezinta fiecare zona din corp, iar sanatatea unei persoane poate fi cuantificata pe baza culorii, structurii, densitatii, localizarii unor pigmenti ai irisului. Dar acest lucru nu are o baza stiintifica.

Testul trombocitopenic(Storck)-este pozitiv ,daca numarul trombocitelor scade cu 25% dupa administrarea trofoalergenului.

Studiul intolerantelor alimentare

  Reprezinta modalitatea cea mai importanta si mai eficace pentru diagnosticul etiologic al alergiilor alimentare. Cele 2 metode de baza sunt:

-regimul de eliminare-provocare

-jurnalul alimentar.

            Regimul de eliminare-provocare se va aplica diferentiat cu severitatea manifestarilor si numarul alimentelor suspectate. Testul de eliminare empirica constituie de multe ori un valoros indiciu orientativ ,mai ales cand intoleranta vizeza putine alimente.

            Testul de eliminare sistematica devine necesar cu deosebire in alergia ciclica,unde simptomele apar frecvent la alimente uzuale. Adaugarea unui aliment nou (dieta aditionala) trebuie insotita de consemnarea manifestarilor provocate. Absenta lor permite introducerea progresiva a altor alimente.Orice rezultat pozitiv trebuie confirmat prin 3 teste de provocare.

REGIMURILE DE ELIMINARE

            Conceptul dietei de eliminare-provocare este relativ simplu: pentru realizarea sa efectiva ,trebuie eliminat in mod total alimentul incriminat sub orice forma ,cu certitudinea ca el nu este introdus in alte alimente. Dietele puternic restrictive sunt ,insa ,greu de realizat si descurajatoare pentru bolnav ,care ,de cele mai multeori ,nu mai coopereaza. Exista pareri diferite cu privire la intervalul de eliminare ,apreciat ca optim ,intre 10 zile (Rowe) si 21 de zile (Rinckel),timp necesar pentru refacerea tesuturilor lezate. Eliminarea pe un interval de timp suficient poate duce la disparitia intolerantei. Alteori ,simptomele reapar la reintroducerea alimentului alergizant.

            Regimul de eliminare defineste regimul de baza cu valoare nutritiva corespunzatoare necesitatilor ,in care se consuma alimente cunoscute din experienta pacientului sau a medicului ca putin alergenice.Se elimina de la inceput toate alimentele suspectate.

            S-au diferentiat mai multe forme de aplicare :

a)    Regimul de eliminare empirica

Este cel mai simplu. Consta in eliminarea alimentului suspect timp de 1-2 saptamani. Daca manifestarile nu dispar ,se introduce alimentul exclus si se trece la eliminarea succesiva a cate unui alt aliment suspectat. Daca simptomele dispar ,asa cum se intampla in majoritatea cazurilor ,se poate face o proba de provocare ,la inceput ,cu o cantitate redusa de alergen. Alergenul identificat ca intolerant va fi scos din alimentatie pe o perioada mai lunga.La copii ,toleranta alimentelor se amelioreaza cu varsta.

b)   Regimul de eliminare sistematica

Consta in eliminarea alimentelor care provoaca frecvent alergie :lapte ,ou ,drojdie, etc.

c)    Regimul de eliminare severa

Se aplica numai daca cele anterioare au esuat. Include ,de exemplu ,orez sau cartofi cu sare ,zahar ,mere si apa ,timp de o zi .Imediat ce simptomele dispar manifestarile alergice de tip I se adauga un aliment nou (dieta aditionala) ,pana la reproducerea simptomelor alergice.

TESTELE DE PROVOCARE

a)Testul de provocare deschis "open" se efectueaza ''Tehnica cursul unei zile'' ,se practica testarea la un singur aliment. Dimineata ,pe nemancate , provocarea la un aliment este urmatoarea: se efectueza dupa ce in prelabil bolnavul ingera o portie dubla fata de cea cu care era obisnuit, preferabil ,sub observatia medicului ,sau sub supravegherea parintilor.Scopul este de a provoca simptomele. Dupa provocare ,bolnavul este urmarit clinic timp de 24 de ore pentru a vedea daca alimentul a fost eliminat si simptomele alergice sunt absente sau reduse.

b) Testul alimentar individual de provocare:(metoda Rinckel

Se practica un singur test pe zi si maximum 5 teste succesive. Alimentul studiat trebuie consumat o data pezi ,tot la doua zile ,timp de 2 saptamani. Apoi se suprima timp de 4 zile .In ziua a cincea are loc testul: dimineata-a jeun-este ingerat in curs de 5 minut alimentul testat ,singur ( nu in combinatii),crud ,fiert ,copt (dupa caz),fara ingrediente ,in cantitate medie. Daca nu apar simptome timp de o ora ,se repeta ingerarea a o patrime sau jumatate din cantitatea initiala. Testarile pentru alte alimente se pot succeda la 48 de ore.

d)   Testul de provocare orala "orb" bolnavul nu stie ce aliment I se administreaza sau "dublu orb (nici medicul nu cunoaste alimentul,interpretarea o face o a treia persoana ) este mai fidel si elimina interpretarile gresite care pot apare la testul deschis ("open") . Alimentul este inglobat in alte alimente sau se administreaza in casete.Testul de provocare orala pozitiv la 3 provocari este superior altor teste de diagnostic. Proba dublu-orb pozitiva o data este suficienta pentru stabilirea diagnosticului.  Alergia la morcov nu a fost niciodata confirmata prin acest test dar nici IgE specifice pentru  morcov nu au fost niciodata studiate.       

e)    Testul de provocare prin injectii intradermice (Rinckel si colab.,1964 ) sau subcutanate se realizeaza cu solutii de extracte alimentare ,dupa reguli ce variaza ( vezi mai jos ).

f)     Testul de provocare sublinguala (Lee si colab,1969 ; Morris si colab,1969 )

Utilizeaza solutii de antigeni alimentari conditionati pentru aceasta cale ( de exemplu ,3 picaturi din solutia 1/100 ).Raspunsul apare in 10 minute . Daca nu apar reactii ,testarea poate continua cu alte alimente. Acest test este controversat.Valoarea diagnostica nu a fost confirmata in studii mai extinse sau prin testare dublu-orb (Breneman si colab,1973;Lehman,1980).Cu toate acestea ,el continua sa fie utilizat cu rezultate satisfacatoare .

g)    Jurnalul alimentar consta in inregistrarea detaliata a alimentelor ingerate si a simptomelor declansate.

Se recomanda in alergiile alimentare cu evolutie neregulata.Toate alimentele si bauturile ingerate in 24 de ore vor fi inregistrate cronologic la fiecare utilizare. Dupa 3 episoade simptomatice ,se incearca identificarea alimentului asociat cu acestea.Alergenul identificat se elimina. Daca survine o ameliorare ,se va face provocarea Daca aceasta este pozitiva ,alimentul va fi eliminat o perioada lunga de timp ( 6-12 luni ).

h)   Testarile cutanate (vezi teste alergologice) evidentiaza cu deosebire alergia de tip I ,cand concordanta si fidelitatea lor sunt maxime si ,mai ales in perioadele de activitate ale procesului ,cand si riscurile testarii sunt crescute. In alergia de tip nereaginic ,sunt putin sau deloc utile.

Ele constau in inducerea unor reactii alergice reduse prin introducerea unei mici

cantitati de alergen la nivelul tegumentului .

   In practica clinica ,se folosesc mai multe tipuri de teste ,insotite de testari -martor cu ser fiziologic(vezi testele alergologice).

  Contributia testelor cutanate se valorifica in trei vaiante :

-istoricul si testele cutanate concorda.

-testele cutanate pozitive sunt confirmate de testele de provocare.

-anamneza este nespecifica ,dartestele sunt ,evident ,pozitive.

            Ultimul grup este clasificat ca "bolnavi hipersensibili asimptomatici"

( May si Bock,1978 ).

Negativitatea testelor cutanate in cazurile de alergie alimentara se poate explica prin:

-absenta anticorpilor specifici la nivelul pielii ;

-caracterul de produs intermediar de digestie al alergenului ( alergen nou ) ;

-sensibilizare cu evolutie periodica ;

-alergeni de testare necorespunzatori ;

-manifestarea clinica nu are la baza reactia de tip imediat.

            Mai rar ,testele sunt negative la un aliment care da alergie de tip imediat.In aceste situatii ,se va testa cu alimentul natural proaspat ,in ipoteza ca extractul comercial nu este corespunzator ( fara capacitate antigenica ).

            Testele cutanate au valoare numai in contextul unei strategii de diagnostic si  preseaza  la confuzii ,daca sunt interpretate in mod izolat. Sunt utile ,de la inceput ,pentru a confirma natura alergica a unei intolerante alimentare ,pot orienta asupra agentului cauzal ,avand valoare de screening in selectionarea alimentelor  pentru testul de provocare ,evidentiaza terenul atopic predispozant .

.  Sensensibilizarea nereaginica

            In sensibilizarea de tip III ,anticorpii serici nereaginici ( IgA ,IgG ,IgM )au valoare diagnostica limitata . Ei reflecta contactul cu alimentul si nu prezenta manifestarilor clinice . Au fost urmariti mai ales in alergia la lapte. Au o semnificatie diagnostica numai la titru inalt si numai in corelatie cu manifestarile clinice.

Biopsia leziunilor cutanate

            Se foloseste rar ,atunci cand leziunile au caracter polimorf ,necaracteristic ,pretind la confuzii cu alte afectiuni dermatologice.