Amputatia transfemurala - cauza amputatiei

AMPUTATIA TRANSFEMURALA

1. CAUZA AMPUTATIEI

Dupa momentul efectuarii, in raport cu primul contact intre chirurg si bolnav, amputatiile se pot clasifica in : primare, secundare si tardive, fiecare dintre acestea cu indicatii particulare de efectuare.

1.1. AMPUTATIA PRIMARA

Amputatiile primare se practica in cazurile in care chirurgul, inca de la contactul cu bolnavul este pus in situatia de a nu avea nici o alta alternativa in afara acestei interventii mutilante. De regula, indicatia este data de compromiterea vitalitatii segmentului de membru respectiv prin traumatism, arterita, embolie arteriala sau de periclitarea vietii bolnavului prin dezvoltarea unei tumori maligne sau infectii grave la acest nivel.

1.1.1.Amputatia pentru arterite

In cazul arteritelor, ca in cazul emboliilor arteriale, evolutia bolii se caracterizeaza prin ischemia teritoriului dependent de artera afectata, infectie care poate determina in final necroza si cangrena extremitatii respective. In aceste cazuri chirurgul nu face decat sa indeparteze teritoriu mortificat, drept pentru care unii autori propun inlocuirea termenului de « amputatie » cu cel de « necrectomie ». Dintre afectiunile in care are loc obliterarea atat a vasului principal cat si a arterelor colaterale pe prim plan se situeaza trombangeita Buerger, localizata cu precadere la vesele extremitatii pelvine, la subiecti tineri (25-45 de ani) si de sex masculin ( 93-98% dintre cazuri). Diabetul, tabagismul si infectiile constituie factori favorizanti si agravanti ai afectiunii. Deoarece hiperadrenalismul cronic constitutional este terenul diatezic pe care apare tromboangeita, chiar daca boala se afla in faza in care amputatia constituie singura solutie curativa, este bine ca amputatiei sa i se asocieze meduloscleroza chimica a glandei suprarenale, unilateral( Mandache, Repciuc si Gerota) si suprarenalectomia totala controlata impreuna cu simpatectomia lombara ( Turai, Mandache, Gerota).

1.1.2. Amputatia pentru traumatisme grave

Afecteaza in primul rand tinerii de sex masculin, in primii 5 ani de la angajare. In cazul traumatizatilor ajunsi imediata la medic, indicatia amputatiei este evidenta cand membrul ranit este zdrobit in totalitate. Nefacand obiectul acestei lucrari, amputatia traumatica va fi explicata pe larg ulterior.

1.1.3 Amputatia pentru tumori maligne

Pentru o perioada destul de lunga de timp s-a vehiculat ideea unor rezolvari prin enuclearea sau rezectia larga a tumorii. Ulterior s-au asociat tehnicilor chirurgicale chimioterapia si roentgenterapia. Rezultatele constant proaste pentru unele tumori ( osteosarcom, reticulosarcom etc.) si ceva mai bune pentru altele ( osteosarcom parostal, tumoare cu celule gigante, fibrosarcom), au facut ca ultimile sa fie incadrate intr-o grupa cu malignitate mai redusa ( sau chiar in grupa tumorilor benigne ; tumoarea cu celule gigante) si sa se pastreze indicatia de rezectie segmentara. Totusi, dupa o perioada de timp aceste tumori recidiveaza, ceea ce impune o noua interventie pentru excizie sau rezectie. Astfel, se ajunge in faza finala tot la amputatie, insa cu sanse de supravietuire tot mai reduse. In acest sens, in cea mai benigna dintre tumorile enumerate, tumoarea cu celule gigante, 25-30% dintre cazuri ajung tot la amputatie. Unii autori recomanda, in cazul recidivei, amputatia. Literatura americana recomanda, in cazul fibrosarcomului, amputatia inca de la inceput.

1.1.4. Amputatia pentru infectii

In cazul infectiilor - cangrena gazoasa are indicatia de amputatie. Se recomanda amputatia si in cazul osteomielitei cronice, survenite la un individ tarat, cu diformitate locala mare si cu impotenta functionala severa.

1.1.5. Amputatia pentru tulburari neurologice

Se practica in cazurile in care acestea au dus la deformari sau ulceratii rebele la tratament si care au compromis definitiv functia organului respectiv. Leziunea sciaticului popliteu intern care nu pot fi reparate neurochirurgical, au o importanta capitala in stabilirea indicatiei unei amputatii posttraumatice, dar diagnosticul lor primitiv este dificil.

1.1.6. Amputatia pentru malformatii congenitale

Este indicata in cazurile in care chirurgia reparatorie se vadeste ineficienta, fiind singura care ar permite ameliorarea functionala. Un exemplu ar fi asa-numitul retus de bont congenital, astfel de amputatii, de necesitate, vin in ajutorul protezistului care poate proiecta un alt tip de dispozitiv medical, mult mai eficient.

1.1.7. Amputatia pentru arsuri

Este indicata in cazul in care efortul de reconstructie si aparare antiinfectioasa a epuizat toate rezervele metabolice locale si bolnavul a intrat intr-o faza de areactivitate reparatorie. Caracteristice acestei faze sint : edemele hipoproteice, escarele de decubit cu evolutie rapida, pozitiile vicioase si denutritia grava. In caz de arsura grava, cu indicatia de amputatie primara prin necroze intinse, putem salva ceva din lungimea bontului prin temporizare si prin asteptare pana la linia de demarcatie intre tesutul sanatos si zona de necroza. De remarcat ca electrocutarea distruge tesuturile profunde pe o distanta mai mare decat cea constatata la nivelul tegumentelor.

1.1.8. Amputatia pentru tumori benigne

Este impusa uneori de volumul mare al tumorii si de localizarea sa distala, pe fondul alterarii grave a anatomiei locale. Extrem de periculoase sunt condroamele de la radacina membrelor, care uneori impun dezarticulari mutilante

1.2. AMPUTATIA SECUNDARA

Se foloseste termenul de «  ampuatie secundara » acele cazuri care nu au fost amputate imediat si la care evolutia afectiunii ne obliga sa recurgem la aceasta metoda radicala. Ea se efctueaza intr-un intervalde 12 ore - 30 de zile de la debutul afectiunii. Cel mai ades, indicatia de amputatie secundara esre data de recidiva unei tumori rezecate sau de rezultatul examenului histopatologic al tumorii. In cazul traumatismelor, amputatia secundara este data de declansarea unei infectii sau de leziunile altor organe vitale, care impun ierarhizarea interventiilor chirurgicale. In afara maselor musculare si a lambourilor cutanate devitalizate pe care am ezitat sa le rezecam, in afar unor solutii de continuitate tegumentara pe care am neglijat sa le ingrijim, infectia mai poate fi cauzata si de insuficienta vasculara a segmentului respectiv. In cazul arteritelor, indicatia de amputatie secundara este data de esecul grefelor sau de extinderea proximala a procesului. Amputatiile secundare pot fi mult mai ample decat cele primare. Bonturile trebuie lasate deschise, ele fiind facute in conditii nesatisfacatoare.

1. AMPUTATIA TARDIVA

Isi gaseste indicatia in cazul esecului chirurgiei reparatorii la bolnavi cu afectiuni cronice. Ea se efectueaza dupa mai mult de 30 de zile de temporizare in cazul ulceratiilor atone dupa paralizii ale sciaticului popliteu intern localizate plantar, care impiedica mersul, in tulburari arteriale sau venoase, unde alte tehnici au esuat. Ca o situatie particulara de amputati tardiva amintim amputatia reparatorie in cazul unui bont patologic, la care nu se pot aplica alte metode curative.

Niveluri de amputatie

Amputatia degetelor este urmata de tulburari functionale minime. Amputatia halucelui jeneaza mersul rapid, fuga si ridicarea pe varfuri. Amputatia celorlalte degete luate separat nu da practic tulburari functionale ; dupa amputatia degetelor II - IV apar aceleasi tulburari ca si la amputatia halucelui.

Amputatia longitudinala poate interesa una, doua sau trei raze ( falange, metatarsian, cuneiform). Dupa amputarea a doua sau mai multe raze, sprijinul devine insuficient, prin dezechilibre musculare ; frecventa este indicatia de reamputatie proximala. Amputatia metatarsianului II duce la deviatie in valgus a piciorului, iar amputatia metatarsianului V duce la deviatia in varus a piciorului.

Amputatia transmetatarsiana ( Sharp) da un bont functional cu toata pierderea punctului de sprijin anterior al piciorului. Prezinta aceleasi dezavantaje ca si amputatia degetelor, insa uneori este mai bine suportata. Nivelul de electie este la jumatatea diafizei.

Dezarticulatia tarso - metatarsiana ( Chopart, 1787) are un mare inconvenient : piciorul basculeaza posterior in equin sub actiunea tricepsului sural. Completata cu artodeza tibio-astragaliana si subastragaliana, poate da un bont functional.

Dezarticulatia intertibio- calcaneana ( Ricard, 1897) se foloseste uneori pentru a corecta un bont Chopart inutilizabil, consta in astragalectomie si crearea unei articulatii tibiocalcaneene. Simpla artrodeza de mai sus ni se pare de preferat deoarece articulatia tibio- calcaneana devine frecvent dureroasa.

Dezarticulatia subastragaliana ( Malgaine, 1845). Este o tehnica dificila, cu rezultate tardive absolut nesatisfacatoare. Bontul nu este echilibrat iar astragalul, neadaptat presiunilor directe, devine repede dureros.

Rezectia astragalo- calcaneana ( Franzfeld). Dupa rezectia planului cudal al astragalului si a celui cranial al calcaneului se face artrodeza celor doua oase. Se executa in completarea dezarticulatiei Chopart.

Amputatia tibio - astragaliana ( J.L.Faure). Conserva jumatatea inferioara a astragalului si o alatura tibiei rezecate ca in tehnica Syme. Nu are avantaj practic.

Amputatii tibio - calcaneene

a)           Pirogov ( 1853) aviveaza platoul tibial si rezeca vertical partea anterioara a calcaneului. Afronteaza suprafetele avivate si le consolideaza cu o osteosinteza puternica.

b)           Sedillot sectioneaza calcaneul oblic in jos si inainte.

c)           Leford sectioneaza calcaneul orizontal.

Deoarece au fost descrise si alte traiecte de sectionare, unele chiar in mai multe planuri, nu le enumeram deoarece nu sunt recomandate. Calcaneul se deplaseaza frecvent posterior sub tractiunea ahiliana.

Tarsectomia posterioara ( Wladimiroff - Miculicz) devine rapid dureroasa . Recomandam amputatia proximala, eventual tehnica Syme.

Dezarticulatia tibio- tarsiana ( Syme) este foarte controversata. In general poate da un bont functional.

Amputatia supramaleolara ( Gyuion), la 3 cm supramaleolar, o consideram inutila. Bontul obtinut, ca toate bonturile de gamba lungi, este expus la ulceratii frecvente si trenante. Proasta circulatie il face rapid dureros.

Amputatia la nivelul gambei efectuata la lungimea ideala cm) sau in zona de electie ( intre 10 si 14 cm masurati de la linia interarticulara) da un bont perfect protezabil. La un bont scurt protezarea poate fi facilitata prin sectionarea tendoanelor ischio- gambierilor si eliminarea peroneului. Pentru a asigura un bont protezabil, peroneul nu va fi niciodata dezarticulat, ci lasat cu 3 cm mai scurt decat tibia.

Amputatia sub genunchi cu un bont scurt de 5 cm, cu genunchiul purtat in flexie pe pilon, a ramas o solutie pur istorica sau de necesitate.

Amputatia transcondiliana a tibiei apartine deasemenea istoriei.

Dezarticulatia de genunchi, altadata proscrisa de dificultatile de prindere a protezei, a pierdut intre timp aceasta contraindicatie. Are avantajul executiei rapide si a sangerarii minime, ceea ce diminueaza socul operator.

Amputatia supracondiliana tenoplastica ( Callander). Aproape la fel de simpla ca si dezarticulatia de genunchi, ramane un procedeu de electie in cazul tulburarilor vasculare. Da un bont bun.

Amputatia supracondiliana cu sprijin pe rotula ( Gritti) deoarece este destul de laborioasa, ramane utila in cazurile in care nu dispunem de un lambou cutanat suficient de lung. Prezinta riscul pseudartrozei.

Amputatia intracondiliana cu sprijin pe tuberozitatea tibiala ( Carden, Sabanehef) nu ni se pare recomandabila.

Amputatia la nivelul copasei da un bont bun la lungimea ideala ( 30 cm) sau in zona de electie ( 25-35 cm). Masurarea lungimii bontului se face de la marele trohanter : sub 25 cm adductorii devin insuficienti si bontul balanseaza in abductie. Implantarea tendonului marelui adductor in canalul medular femural, dupa trepanarea unui orificiu pe fata mediala a corticalei, poate inlatura adductia. Sub 10 cm bontul nu mai este protezabil.

Dezarticulatia de sold constituie o interventie de necesitate, mutilanta, trebuie evitata.

Dezarticulatia interilio- abdominala poate fi indicata in condroamele si condrosarcoamele de la radacina coapsei.

Recuperarea prin metode balneo - fizio - kinetoterapeutice

Indiferent de indicatia operatorie, dupa amputatie, in bont si in intregul segment restant au loc o serie de modificari morfo - functionale care trebuie dirijate in vederea obtinerii unui bont protezabil, astfel incat intre segmentul restant si proteza sa se asigure o simbioza perfecta.

Fie ca protezarea este precoce sau dupa vindecarea bontului, pregatirea pentru protezare se face tinand seama de particularitatile clinico-fiziologice ale cazului si scopul ei este de a ameliora calitatea tegumentelor, de a intari musculatura segmentului restant, de a regla circulatia sanguina si limfatica, de obtine mobilitatea normala in articulatiile supraiacente.

In cazul amputatiei membrului pelvin, dereglarea echilibrului muscular prin modificarea centrului de greutate duce la bascularea bazinului de partea segmentului amputat. Aceasta impune, inca de la inceputul reeducarii functionale, intarirea musculaturii bontului, trunchiului si membrelor toracice, inlaturarea contracturilor, consolidarea functiei statico - dinamice a membrului sanatos. In aceasta perioada este indicata terapia functionala care realizeaza simultan reeducarea si cresterea tonicitatii generale prin gimnastica activa, masaj, fizioterapie, terapie ocupationala etc.

Pregatirea in vederea folosirii protezei

Dupa scoaterea firelor, daca plaga s-a vindecat, se efectueaza :

- mentinerea unui bandaj elastic strans, fara cute si bine modelat, cu confectionarea unei proteze provizorii

- masaj de 2-4 ori pe zi pentru activarea circulatiei sanguine si pentru reducerea congestiei locale

- aplicatii balneo - termo - terapice

- aplicatii de parafina

- electroterapie

- gimnastica activa si selectiva a muschilor cu incarcatura treptata

- terapie ocupationala si ergoterapie

Masajul, atat pentru bontul recent cat si pentru cel vindecat, se va face de 2-4 ori pe zi. El consta intr-un ansamblu de manipulari manuale sau mecanice, aplicate metodic pe tegumente, care mobilizeaza sau nu tesuturile subiacente sau declanseaza reflexe superficiale, profunde si la distanta, cu efecte terapeutice locale sau generale. Masajul are mai multe efecte : actiune analgezica, actiune decontracturanta, actiune trofica, actiune de drenare si actiune psihogena.

Aplicatiile balneo- termoterapice sunt : hidroterapia, parafinoterapia, compresa fierbinte, baile de lumina partiala, soluxul.

Electroterapia utilizeaza o gama larga de curenti cu numeroase indicatii in traumatologie : curentul galvanic, curentii cu impulsuri de joasa frecventa, curentii diadinamici, curentii de frecventa medie, curentii interferentiali, curentii de inalta frecventa, campurile electromagnetice de joasa frecventa ( magnetodiaflux) , campurile electromagnetice de frecventa variabila si ultrasunetele.

Kinetoterapia se face prin programe de gimnastica generala si respiratorie, urmate de programe de gimnastica selectiva, care urmarind ameliorarea functiei segmentului sau segmentelor lezate, sunt alcatuite din miscari cu finalitate directa. In acest scop se folosesc totalitatea mijloacelor kinetoterapeutice : miscari libere, contractii izometrice, posturi alternante, miscari active si cele cu rezistenta.

Ergoterapia este o activitate reparatorie care foloseste munca sau diverse activitati recreative in scop terapeutic. Aplicarea ei cere din partea pacientului convingerea ca rolul ei este de neinlocuit in reabilitarea medicala, sociala si profesionala. Obiectivele urmarite prin ergoterapie sunt : fizice, psihiatrice si psihologice.