Arsuri

ARSURI

Arsurile sunt leziuni tisulare provocate de actiunea radiatiei calorice, substantelor chimice, curentului electric, substantelor radioactive. Profunzimea arsurilor depinde de intensitatea si timpul actiunii factorului lezional.

Forme clinice

Arsurile termice se datoresc caldurii, care poate actiona prin: flacara, lichide cu temperatura inalta, metale incalzite, gaze sau vapori supraincalziti, corpi solizi incandescenti.

Arsurile chimice sunt produse de unii acizi ca: acid azotic, clorhidric, sulfuric, oxalic, etc. sau de substante alcaline: hidroxid de sodiu, de potasiu, de calciu, amoniac gazos, etc.

Arsurile electrice se datoresc contactului cu un conductor electric aflat sub tensiune.

Arsurile prin radiatii - produse de razele solare, raze ultraviolete, etc.

Sistemul afectat: preponderent pielea, dar pot fi leziuni si ale muschilor, tendoanelor, tesutului osos, cailor respiratorii, ochilor si esofagului (in combustii chimice).

Predominare de varsta: mai frecvent apar arsurile la copii si batrani.

Semne si simptome

Manifestarile clinice depind de gradul de combustie.

1) In arsurile pielii:

In functie de gradul de distrugere al tesuturilor si profunzimea arsurii se descriu 4 grade:

Arsura de grad I - intereseaza numai stratul superficial al pielii, epidermul. Se manifesta prin roseata pielii, edem local, durere, frisoane. Arsura tipica de gradul I este eritemul solar, produs prin expunerea indelungata si nerationala la soare. Dureaza 3-4 zile, dupa care roseata scade fiind inlocuita de o pigmentatie bruna urmata de descuamatie. Se vindeca fara cicatrice.

Arsura de grad II - intereseaza epidermul pe care-l decoleaza de derm provocand durere, eritem, edem, dar si aparitia flictenelor, vezicule (basici) pline cu lichid galbui, care nu este altceva decat plasma sangvina extravazata. Acest tip de arsura este provocat de lichide fierbinti sau metale incandescente, care au actionat o durata scurta asupra pielii. Este cea mai dureroasa pentru ca sunt atinse terminatiile nervoase de la acest nivel. Se vindeca fara cicatrice in 10 - 12 zile.

Arsura de grad III - intereseaza dermul in totalitatea lui. Flictenele au continut sangvinolent. Durerea nu mai este atat de intensa, poate sa si lipseasca deoarece terminatiile nervoase pot fi sau sunt distruse complet. Se subimparte in 2 stadii:

gradul III A - durere, paloare (circulatia cutanata pierduta, proba vitropresiunii este negativa), bule mari cu fundul necrotizat, se formeaza cicatrici dermale depigmentate in 2 - 3 saptamani.

gradul III B - fara durere, tegument alb cu pete cenusii (proba vitropresiunii este negativa), necroza completa (analgezic la proba inteparii cu acul), se cicatrizeaza cu defecte dermale vicioase de culoare maro-inchis in 3 - 4 saptamani.

Arsura de grad IV - necroza totala (moartea celulelor) a tuturor straturilor pielii, a muschilor, tendoanelor si tesutului osos cu cruste negre. Arsurile de gradul IV de regula necesita interventii chirurgicale.

2) In arsurile cailor respiratorii:

obstruarea cailor respiratorii cu tulburari ale functiei de drenaj si acumulare in plamani de mucus si exudat.

obstructia tardiva se dezvolta datorita edemului progresiv al cailor respiratorii timp de 24 - 48 ore dupa arsuri.

3) In arsuri solare:

aparitia hiperemiei neinsemnate cu descuamarea ulterioara pana la edem, senzatii dureroase puternice si aparitia bulelor

febra, frisoane;

slabiciune;

socul se instaleaza in arsuri ale majoritatii suprafetei corporale asociate cu insolatie si hipertermie.

4) In combustia esofagului:

Stadiul I (acut) care dureaza 5-10 zile (dureri in cavitatea bucala si faringe, regiunea retrosternala si epigastrica; se poate instala starea de soc in primele ore dupa impact; semne de toxemie apar in primele ore, dar incep a predomina peste cateva ore de la debut).

Stadiul II (ameliorare falsa) dureaza 7-30 zile si se caracterizeaza prin aparitia complicatiilor (hemoragie esofagiana; perforarea peretelui; septicemie).

Stadiul III (formarea stricturilor) dureaza 2-6 luni uneori pana la un an, se caracterizeaza prin acoperirea suprafetelor lezate cu cruste care usor sangereaza si se manifesta prin (laringospasm; "wheezing' conditionat de ajungerea alimentelor in caile respiratorii).

Cauze

Arsurile termice se produc in diverse feluri in functie de agentul termic: flacara, lichid fierbinte, suprafete incalzite sau incandescente.

Combustiile chimice se produc cu solutii de acizi (clorhidric, sulfuric) si solutii alcaline. Arsurile alcaline sunt mai profunde si mai periculoase. Combustiile chimice ale esofagului sunt provocate de solutii concentrate de acizi sau alcaline (soda caustica, solutie de amoniac, esenta de otet sau electrolit pentru acumulator) fiind ingerate intamplator sau cu scop de sinucidere.

Diagnosticul - se face pe baza anamnezei si manifestarilor clinice.

Diagnosticul diferential - se face cu arsurile de diverse etiologii.

Investigatii de laborator - se recolteaza sange pentru determinarea grupului sanguin, hemoleucograma, proteine, uree, creatinina, electroliti, osmolaritate.

Schimbari morfologice

1) Arsurile termice - in trauma termica au loc urmatoarele leziuni evolutive:

modificari anatomice si functionale

fenomene inflamatorii reactive

procese de regenerare.

Multitudinea tulburarilor fiziopatologice in aproape toate organele unui pacient cu arsuri constituie "boala de arsura'.

In arsurile de gradul I este lezat numai stratul cornos; in cele de gradul II - epidermul este decolat cu formare de bule, umplute cu lichid transparent care uneori se pot supura; in cele de gradul III - derma se necrotizeaza pana la stratul papilar cu bule mari pline cu lichid gelatinos sau hemoragic, care se transforma in crusta uscata de culoare alba sau marmorata, dupa care ramane cicatricea dermala depigmentata sau de culoare neagra; in cele de gradul IV se caracterizeaza prin necroza totala a pielii, a stratului adipos subcutanat, tendoanelor, muschilor si a tesutului osos cu formarea unei cruste groase, dure, de culoare neagra, care se poate usor desprinde.

In arsurile termice ale cailor respiratorii, care se produc la inhalarea agentilor termici (aburi si aer fierbinte), au loc leziuni ale mucoaselor laringelui, traheei si bronhiilor, insotite de hiperemie, edem si aparitia bulelor si focarelor de necroza.

2) In combustiile chimice ale esofagului modificarile sunt in functie de stadiul bolii:

in stadiul I are loc hiperemia si edemul mucoasei

in stadiul II - necroza si ulceratie

in stadiul III - formarea tesutului de granulatie

in stadiul IV - cicatrizare. Ulceratia se epitelizeaza timp de o saptamana, iar ulcerele profunde - timp de 2 - 6 luni cu formarea cicatricelor.

Teste speciale - proba vitropresiunii.

Investigatii instrumentale - in arsurile cailor respiratorii se efectueaza:

laringoscopia

fibrobronhoscopia.

Tratament 

Conduita in arsuri depinde de:

profunzimea si intinderea arsurilor

localizarea lor (importanta pentru evaluarea suprafetei corporale arse si pentru prognostic)

varsta pacientului

greutatea corporala (importanta pentru dozarea terapiei perfuzabile).

Bilantul lezional al pacientului ars se face in functie de suprafata arsa si de gradul de profunzime al arsurii. Pentru calcularea suprafetei arse se foloseste regula lui Wallace numita si regula lui 9. 

Prin aceasta regula se poate exprima in procente suprafata arsa a fiecarui segment de corp, care sunt exprimate cu cifra 9 sau multiplu de 9:

capul si gatul - 9%

suprafata anterioara si posterioara a toracelui - cate 18%

membrele superioare - cate 9%

membrele inferioare - cate 18%

regiunea perineala si organele sexuale - 1%.

In arsurile difuze (peste 15% din suprafata corporala) si profunde exista pericol de soc.

Evaluarea suprafetei arse la nou-nascuti si copii este mult diferit deoarece la aceasta categorie de pacienti capul reprezinta suprafata cea mai mare si anume 18%, iar membrele inferioare sunt reprezentate de un procentaj mai mic comparativ cu adultul.

Localizari periculoase si arsuri grave sunt:

fata, gatul pentru ca arsurile la acest nivel pot fi urmate de complicatii la nivelul aparatului respirator

toate arsurile care sunt in apropierea fetei (pleoape), mainii, peroneului, zonele de flexie ale membrelor, leziuni circulare la nivelul membrelor.

arsurile care depasesc mai mult de 30% din suprafata arsa indiferent de gradul de arsura

arsurile de gradul III si care depasesc 10 % din suprafata corpului

arsurile complicate cu fracturi si cu distrugeri masive de tesuturi moi

arsuri profunde cauzate de substante acide sau de curent electric

Primul ajutor in cazul pacientilor care au suferit o arsura respecta princiipiile deja discutate. Siguranta salvatorului este primul lucru de care trebuie sa ne asiguram. Controlul nivelului de constienta si evaluarea functiilor vitale conform protocolului ABC sunt si ele valabile.

1) In cazul arsurilor provocate de flacara.

Important in aceste situatii este oprirea cat mai rapida a arderii cu jet de apa. Acest lucru este valabil si pentru situatiile cand flacara este deja stinsa, deoarece in acest moment arsura se poate propaga in continuare in profunzime. Se indeparteaza hainele pacientului cu conditia ca acestea sa nu fie lipite de piele iar manevra de dezbracare sa produca distrugeri tisulare. Odata cu dezbracarea pacientului se va asigura protectia acestuia de hipotermie.

2) In cazul arsurilor provocate de substante chimice.

Spalarea suprafetei arse cu jet de apa in aceste situatii trebuie sa fie de o durata mai mare pentru a fi siguri ca se indeparteaza orice urma de substanta cauzatoare. Profunzimea arsurii este direct proportionala cu timpul de contact, de concentratia substantei si proprietatile substantei.

3) In cazul arsurilor provocate de curentul electric important este indepartarea pacientului de sursa de curent. Totdeauna se are in vedere posibilitatea leziunii la nivel de coloana cervicala (datorita mecanismului actiunii). Arsurile electrice produc leziuni atat la suprafata cat si in profunzimea organismului. Tesuturile sunt distruse prin mecanism termic. Se cauta poarta de intrare si poarta de iesire a curentului electric. Acest lucru este important pentru ca ne furnizeaza informatii privind traseul urmat de curent prin organism. Distrugerea tisulara este maxima la punctul de intrare. Daca sunt interesate vase importante apar gangrene iar daca traseul intersecteaza inima pot aparea tulburari in activitatea inimii deosebit de grave, chiar moartea.

Generalitati:

Jetul de apa trebuie folosit numai pentru regiunile afectate

Este interzisa folosirea cremelor, unguentelor, substantelor uleioase

Se folosesc pe cat posibil pansamente sterile sau carpe foarte curate, umezite.

Nu se pune gheata in contact direct cu tegumentul.

Se acopera pacientul pentru a preveni pierderea de caldura.

Indicatii pentru spitalizare

arsuri profunde (gradul III-IV), daca suprafata arsa este mai > de 2%

arsuri superficiale (de gradul II) - suprafata arsa mai mare de 10% la persoanele in varsta > de 60 ani

Se spitalizeaza toti copiii cu arsuri de gradul III-IV si toti copiii de varsta mica cu arsuri de gradul II-IV

arsuri cu localizare pe fata, maini, organele sexuale de gradul II si mai mare

arsuri cu localizare in regiunile cu rol functional major: articulatii, degetele mainilor si picioarelor.

In arsuri intinse sau profunde se recomanda spitalizarea in centru specializat pentru tratamentul combustiilor.

Masuri generale - calmarea pacientului, acordarea primului ajutor de urgenta, in cazurile indicate mai sus - asigurarea spitalizarii.

Regim - repaus la pat in functie de gradul si localizarea arsurilor.

Dieta - in combustiile chimice ale esofagului alimentarea se face prin sonda cu alimente lichide si parenteral.

Educatia pacientului - referitor la necesitatea respectarii regimului si dietei, masurilor de recuperare si a profilaxiei arsurilor repetate.

Complicatii posibile - soc combustional (depletie lichidiana si toxinemie), soc septic, insuficienta renala acuta, ulcere gastro-duodenale de stres, ileus paralitic, bronhopneumopatie (intoxicatie cu gaze de ardere).

Prognosticul si evolutia - depind de gradul, raspandirea si profunzimea leziunilor, timpul initierii tratamentului, de prezenta complicatiilor. Mortalitatea creste in complicatii cu soc septic, insuficienta renala. Arsurile raman o cauza semnificativa de morbiditate si mortalitate la copii, iar oparirile dau cel mai mare numar de internari prin injurii termice.

Tratamentul de urgenta in combustiile chimice

eliminarea substantelor chimice de pe suprafata corpului cu solutii neutre (spalarea imediata a substantelor chimice cu jetul de apa din robinet)

la arsura ochilor - spalare imediata, nu mai tarziu de 30 min de la contactul cu agentul chimic si indelungata (timp de 8 ore) cu 200-300 ml de solutie NaCl 0,9% sau cu solutie slaba de permanganat de kaliu (1:5000). In situatii urgente se purcede la spalare cu apa.

In arsuri cu var stins:

se picura solutii de 5% de EDTA

se picura in ochi solutie de anestezic local (ex. solutie de 5% Dicaina)

profilaxia tetanosului.

In combustiile chimice ale esofagului tratamentul conservator consta in:

analgezice narcotice

spalaturi ale cavitatii bucale si a stomacului in primele ore cu substante-antidot si cu un volum mare de lichide (apa, lapte) de la 1 l pana la 5 l

tratamentul antisoc intensiv

terapie de dezintoxicatie

terapie infuzionala cu diureza fortata, in insuficienta renala acuta - dializa

glucocorticoizi.

In arsurile ochilor - spitalizarea in sectia de oftalmologie

In arsurile esofagului - in sectia de otorinolaringologie

Factori legati de varsta - pediatrici - pielea copilului prezinta aspect clinic de arsura dupa expunere la temperaturi mai mari de 45 °C. Problema arsurilor este relevanta pentru grupul de varsta 0-4 ani si mai ales pentru copiii, ce provin din medii socio-economice defavorizante. Majoritatea arsurilor la copii se produc in conditii casnice: (37% - la bucatarie). Copiii sunt opariti in 37% de cazuri cu ceaiul fierbinte din cana sau ibric si in 14% - in cada. In cazul arsurilor prin flacara 29% sunt datorate focului in aer liber ti incineratoarelor, 14% sunt provocate de combustibilul depozitat in bidon, 13% - de aparatele de incalzire.

Tratament: pentru copii volumul de lichid necesar pentru infuzie in 24 ore se calculeaza dupa formula: S arsurii (%) x masa corporala (kg) x 3 ml de solutie de electroliti. Jumatate din acest volum se introduce in primele 8 ore. Restul se fractioneaza pentru urmatoarele 17 ore. Se monitorizeaza diureza si indicii PVC. Diureza optima pentru copii este de 1 ml/kg masa corporala/ora.

Sarcina - in tratamentul femeilor gravide importante sunt profilaxia si tratamentul complicatiilor infectioase, care se efectueaza cu antibioticele, ce nu sunt contraindicate in sarcina. Se recomanda penicilinele, cefalosporinele, macrolidele.