Asepsia si antisepsia

ASEPSIA SI ANTISEPSIA

1.ASEPSIA

Definitie:

Asepsia este o metoda chirurgicala profilactica, prin care se impiedica venirea in contact a microbilor cu plaga operatorie. Ea se realizeaza prin:

-sterilizarea apei, lenjeriei pentru chirurg si bolnav, materialelor pentru pansat, manusilor de cauciuc, instrumentelor, materialelor de sutura;

-dezinfectia mainilor chirurgului, campului operator si salilor de operatie.

Dezinfectia, utilizata ca termen frecvent in limbajul curent, este o metoda ce creeaza o punte de legatura intre asepsie si antisepsie. Prin dezinfectie se distrug germenii obisnuiti si nu cei sporulati sau virusi. Este o metoda simpla, uzand de substante dezinfectante.

Asepsia are ca metoda prima sterilizarea. Sterilizarea este actul care, printr-o serie de mijloace, realizeaza indepartarea sau distrugerea completa a tuturor microbilor, chiar a formelor sporulate si a virusilor. Sterilizarea se poate face cu mijloace fizice sau chimice, dintre care se disting:

-mijloace clasice- flambarea, fierberea, autoclavarea, caldura uscata, formolizarea.

-metode moderne- sterilizarea cu vapori de oxid de etilen, raze gamma, submersia in lichide germicide. Sterilizarea cu ultrasunete si apa magnetica nu au intrat inca in uz curent.

Sterilizarea instrumentarului:

Se face:

-cel mai frecvent cu caldura uscata, posibil fierbere, autoclavare;

-ideal, prin radiatii ionizante, vapori de etilen oxid.

Sterilizarea materialului moale (textil):

-cel mai frecvent cu caldura umeda;

-ideal cu radiatii ionizante.

Sterilizarea materialului de sutura:

-neresorbabil- frecvent autoclavare; ideal prin radiatii gamma; de necesitate prin fierbere;

-resorbabil- infiolare in amestec sterilizant; ideal prin radiatii gamma si oxid de etilen.

Sterilizarea materialelor de cauciuc:

-frecvent prin autoclavare la 120 grade C si 1 atm;

-ideal prin radiatii gamma si oxid de etilen;

-posibil si prin fierbere la 120 grade C timp de 30 minute;

-mijloace depasite- fierberea.

Sterilizarea seringilor si acelor:

-frecvent prin autoclavare;

-ideal prin radiatii gamma;

-se poate face o sterilizare buna cu oxid de etilen;

-de necesitate, prin fierbere.

Sterilizarea periilor, apei, sapunului:

-perii lufe- autoclav;

-apa- de la autoclav;

-sapun lichid- se fierb 500g sapun in 10l apa timp de 70 minute.

Aseptizarea mainilor chirurgului:

-metoda clasica- cel mai frecvent intalnita - spalarea mecanica cu apa sterila si sapun, 3 perii cate 5 minute fiecare. Peria 1 pana la treimea proximala antebratului. Peria a doua pana la treimea mijlocie si peria a treia pana la treimea distala. Spalarea se completeaza cu alcool iodat si alcool. Controlul bacteriologic arata culturi sterile. Remanenta microbiana la nivelul glandelor sudoripare implica refacerea aseptizarii intre doua interventii chirurgicale, prin spalare cu perie 5 minute.

-metode moderne- utilizate inca sporadic, detergenti (sterizolul), produs de industria chimica clujeana; betadina (produs iodat de import). Aseptizarea este rapida (3 minute) si buna.

-metode de necesitate- badijonarea tegumentelor mainii si antebratului cu tinctura de iod in cazuri de mari urgente.

Mijloace si tehnica sterilizarii prin caldura:

Caldura este utilizata pentru sterilizare, in trei modalitati:

-in mediu lichid (fierbere in apa);

-in mediu de vapori supraincalziti prin presiune (autoclav);

-in mediu de aer supraincalzit, caldura uscata (pupinel);

-flambarea este un proces vechi, folosit doar pentru ansa de platina.

Inainte de sterilizare, indiferent de metoda folosita, materialele vor fi pregatite prin spalare si curatare speciala, apoi asezate in recipiente speciale.

1.Fierberea- metoda comuna in mediul rural pentru sterilizarea seringilor, se face in fierbatoare electrice simple sau pur si simplu in vase obisnuite inchise. Durata fierberii este de 30 de minute la 100 °C, dar nu toti germenii sunt distrusi la 100 sC. Pentru acest motiv se poate creste temperatura de fierbere in doua moduri:

-prin adaugare de borat de Na (2-5%), fiecare gram crescand temperatura de fierbere cu 1 grad;

-fierberea apei la suprapresiune (1 atm) se face in fierbatoare cu pereti rezistenti si capac inchis ermetic (120 sC + 1 atm).   

2.Sterilizarea prin caldura in mediul uscat- metoda de electie pentru instrumente metalice, obiecte de portelan, sticla Jena. Aparatul este o etuva cu pereti dubli izolati in azbest. Sursa de caldura este rezistenta electrica. Sterilizarea se face la 160 sC, 30-40 minute.

Dezavantaje: timpul indelungat de sterilizare si de racire (1 ora).

3.Sterilizarea prin caldura umeda (in mediu de vapori), sub presiune. Se bazeaza pe principiul fizic al cresterii temperaturii odata cu ridicarea presiunii. Astfel, la o presiune de 1 atm, corespund 120 sC, la 2 atm corespund 136 sC si la 3

atm corespund 144 sC. Sterilizarea optima pentru majoritatea materialelor moi fiind obisnuita la 1 si ½ atm, 140 sC timp de 30 minute. Se sterilizeaza prin aceasta metoda materialul moale, materialul de sutura, materialul de cauciuc. Se folosesc doua tipuri de autoclave: autoclavul cu perete dublu Charberland (transportabil) si autoclav cu cazan dublu (ITM), mare, fix, numit Camson.

Pregatirea si manipularea materialelor sterilizate la autoclav:

Materialele sunt asezate in cutii speciale numite casolete. Pe peretele lateral, casoletele prezinta orificii ce permit patrunderea vaporilor. Dupa sterilizare, o banda metalica permite astuparea acestor orficii, favorizand etanseitatea casoletei si pastrarea materialelor in conditii de sterilitate. Dupa terminarea sterilizarii, casoletele sunt sigilate cu o banderola pe care este notata data efectuarii ei. Casoletele trebuie pastrate in dulapuri inchise. Valabilitatea materialelor sterile este de 24 de ore, dupa care, chiar daca nu au fost folosite, trebuie resterilizate.

Sterilizarea prin mijloace chimice:

1.Sterilizarea prin vapori de formol:

Se face in termostate ermetic inchise, la subsolul carora se introduce solutie 40% aldehida formica sau tablete 3 - oximetilen. Instrumentele se aseaza pe rafturi speciale prevazute cu orificii in partea superioara a termostatului. Timpul de sterilizare este invers proportional cu temperatura realizata in termostat. Astfel, la 17s C- 24 ore, la 25s C - 2 ore, la 50sC - 30 de minute. Se sterilizeaza sonde, bujii, aparate optice. Dupa sterilizare este necesara neutralizarea aldehidei formice prn expunerea la aer, spalarea cu apa distilata si alcool.

2.Sterilizarea prin vapori de oxid de etilen:

Etilenul este un gaz fara culoare, inflamabil si explozibil. Se obtine prin evaporarea unei solutii la 198sC. Are penetrabilitate foarte mare in cauciuc, lemn, mase plastice, hartie, textile. Are valoare bactericida foarte buna, distrugand toate microorganismele, fara a fi toxic.

Dezavantaje:

-remanenta direct proportionala cu grosimea materialului sterilizat;

-poate da fenomene iritative;

-trebuie aerisite 2-5 zile in aer pur;

-materialele de metal si sticla pot fi folosite imediat;

-este explozibil, motiv pentru care se mesteca gaze inerte (CO2 10%, freon 88%).

Sterilizarea se face in instalatii asemanatoare autoclavelor orizontale, la temperatura de 40-55s C, timp de 4-6 ore, 90 minute, in functie de presiune. Materialele sterilizate cu raze gamma, nu mai pot resterilizate cu etilen oxid, deoarece formeaza un compus etilen clorhidric greu de eliminat.

3.Sterilizarea prin submersie in substante germicide:

Este o metoda de perspectiva, utilizata in prezent pentru materiale care nu rezista la temperaturi mari si care sunt usor deteriorabile (sonde, catetere). Se utilizeaza mai frecvent:

-mercaseptul (fenoseptul) solutie 2% fenil- mercuriborat;

-bromocetul 1-2%;

-clorocet 0,2-0,6%;

-glutaraldehida 2% (Cidex), se prepara extemporaneu, solutia fiind activ valabila 14 zile, permitand o buna sterilizare in 3 ore;

-solutii antiseptice moderne (betadina, sterisolul, etc.) realizeaza sterilizarea in 15-30 minute.

Alte metode fizice de sterilizare:

1.Sterilizarea prin ultraviolete:

Este un act ce se poate incadra in dezinfectie. Se folosesc ca adjuvante in dezinfectia salii de operatie. Se utilizeaza lampile de ultraviolete pentru iradierea aerului si anumitor zone, cu scopul de a reduce numarul germenilor. Se iradiaza zilnic atmosfera 5-6 ore, prin lampi instalate in perete, cu lungimea de unda de 253-290 microni si intensitatea razelor de 18-30 microwatti/ cmp.

2.Sterilizarea prin intermediul radiatiilor:

Se utilizeaza radiatii gamma furnizate de elemente radioactive ca Cesiu (137), Cobalt (60). Se foloseste pe scara industriala mai ales pentru materialele de unica folosinta (seringi, sonde, tuburi, manusi, valve).

Mijloace si metode de control ale sterilizarii:

Controlul sterilizarii este obligatoriu si el se face in primul rand prin controlul parametrilor de functionare al aparatelor de sterilizare. Acest mod nu este suficient cum nici metoda bacteriologica (introducerea de eprubete cu germeni sporogeni, ermetic inchise in casolete si insamantare pe medii de cultura), sau biologica, de asteptare a unor complicatii septice, nu sunt utile practic. Metoda biologica se foloseste totusi periodic, pentru verificarea sterilizarii si manipularii corecte materialelor. Practic, pentru verificarea sterilizarii, se folosesc caracteristicile fizico-chimice ale unor substante introduse in casolete. Se folosesc astfel:

-substante ce isi modifica culoarea sau starea de agregare dupa cum urmeaza: dupa 15 minute la temperatura de:

110 grade- benzonaftolul;

115 grade- floarea de sulf;

114 grade- antipirina;

120 grade- acidul benzoic- se topesc.

Mai perfectionate sunt tuburile de control BROWN, ce-si schimba culoarea in functie de temperatura atinsa, astfel:

-tubul Brown tip I- negru la 126° C, in autoclav;

-tubul Brown tip II- galben la 126 sC in autoclav cu vid;

-tubul Brown tip III- verde la 160 °C, la pupinel;

-tubul Brown tip IV- albastru la 180 s C, la pupinel.

Mai nou, Institutul Cantacuzino din Bucuresti a pus la dispozitie produsul STEAROTEST 120. Fiolele sunt introduse in autoclav, iar dupa sterilizare, se incubeaza la 56° C, timp de 24 de ore, in etuve. Daca sterilizarea a fost corecta (a fost atinsa temperatura de 120 sC) continutul violet al fiolei ramane neschimbat. Bacilul stearohemofilus continut in fiole, este distrus la 120 °C. In cazul in care sporii nu au fost distrusi, ei se dezvolta in timpul incubarii, modificand in galben culoarea.

Pregatirea campului operator:

Definitie: Campul operator este zona tegumentara sau mucoasa in centrul careia se practica viitoarea actiune chirurgicala. El corespunde unei suprafete mai largi, cu zone de securitate de cel putin 10-20cm, in jurul viitoarei incizii. Dupa necesitatile de abord, aria poate fi si mai mare. Pregatirea campului este un act cu intentie aseptica, de profilaxie a infectiilor postoperatorii, realizata prin metoda antiseptica.

Ea se practica in doua etape:

-prima etapa- in preziua operatiei, baie si spalare cu apa si sapun, la care se adauga, in ziua operatiei raderea zonei de incizie;

-a doua etapa- pe masa de operatie se degreseaza tegumentele cu benzina iodata, dupa care se badijoneaza campul, repetat (3 ori, cu tinctura de iod). Manevra de badijonare se face centrifug.

La persoanele alergice la iod, se foloseste alcool 70 grade sau antiseptice colorate - metoseptul. Izolarea campului operator cu cearsafuri si comprese sterile constituie ultimul act in cadrul pregatirii corecte pentru interventie.

Mijloacele moderne utilizeaza aplicarea prin lipire a unor pelicule sterile care acopera total campul operator, evitand complet contactul tesuturilor din profunzime cu tegumentele.

Dezinfectia salii de operatie si a aerului:

Desi salile de operatie sunt impartite in septice si aseptice, in orice sala exista factori care produc si intretin o poluare microbiana de intensitate deosebita, cum ar fi:

-produsele cavitatilor septice, care se imprastie uneori in timpul interventiilor;

-prezenta si circulatia intensa a personalului medical;

-studentii;

-ajutoare fara echipament de protectie suficient si corespunzator;

-curentii de aer turbulenti, produsi la deschiderea usilor.

In aceste conditii se impune o respectare riguroasa a regulilor in sala de operatie, cat si o dezinfectie sistematica, care uzeaza de mijloace multiple.

Curatenia zilnica obligatorie dupa terminarea operatiilor, este completata saptamanal de:

-curatenia mare: spalarea cu apa si detergenti a pardoselii, tavanului si aparaturii;

-formolizarea cu vapori de formol 2-3%, calculandu-se 4g formol la 1cmc spatiu de sala, timp de minimum 7 ore, timp in care sala ramane inchisa. Excesul de formol se neutralizeaza cu amoniac in solutie de 11/10 mc.

Se poate intrebuinta pentru dezinfectie, prin pulverizarea peretilor sau a mobilierului, bromocet sau clorocet.

Zilnic, aerul din sala se iradiaza cu ultraviolete. Lampile trebuie asezate la 150 cm de pereti si la 300 cm una de alta. Iradierea este eficienta la distanta de 150 cm, timp de 30 minute.

2.ANTISEPSIA

Definitie:

Antisepsia este o metoda chirurgicala curativa prin care se urmareste distrugerea microbilor prezenti intr-o plaga. Se realizeaza prin mijloace chimice si

fizice si antibiotice. Mijloacele chimice fac apel la o multitudine de compusi, agenti chimioterapici ca sulfamidele si antibioticele, administrate pe cale interna si

antisepticele propriu-zise, a caror utilizare, in marea majoritate, este externa (aplicatii, spalaturi, irigatii).

Modul de actiune al antisepticelor este nespecific, actionand asupra celulei bacteriene prin mecanisme inca insuficient cunoscute. Fixarea antisepticului pe suprafata microbiana este urmata de absorbtia selectiva, datorita unor modificari ale constituentilor invelisurilor microbiene. Odata penetrate in celula, acestea genereaza o alterare a aparatului genetic, avand drept consecinta o mutatie sau dezorganizarea sistemelor enzimatice, foarte numeroase la bacterii.

Alteori se produce denaturarea si coagularea unor constituenti proteici celulari. Clasic se considera ca germenii nu pot castiga rezistenta secundara la antiseptice. Fapte recente au stabilit aparitia unei rezistente diferite antiseptice (saruri de mercur, argint, arsenic), concomitent cu rezistenta la antibiotice.

Acesti germeni care au castigat rezistenta (pseudomonas, flavobacterium etc.), pot fi la originea infectiilor intraspitalicesti endemice. Actiunea antisepticelor este conditionata de o serie de factori: concentratie, durata de actiune, temperatura de utilizare, gradul de penetratie al atmosferei ambiante, pH, si vascozitatea mediului unde actioneaza.

Un bun antiseptic trebuie sa indeplineasca urmatoarele conditii:

-sa fie solubil in orice proportii in apa sau solutii organice;

-sa fie stabil in solutii diluate si in timp;

-sa nu fie iritant si nici toxic pentru tesuturi;

-sa aiba un spectru bacterian intins;

-sa fie bactericid nu numai bacteriostatic;

-sa actioneze rapid, in cateva minute;

-sa-si conserve activitatea microbiana chiar in prezenta lichidelor organice (sange, albumina si in supuratii);

-sa-si pastreze calitatile si cand sunt inclusi in diferiti excipienti (spray, pomezi).

In functie de actiunea lor nociva, distructiva sau nu, asupra tesuturilor, antisepticele se impart in:

a.        antiseptice citofilactice, ce respecta integritatea biologica a celulelor si,

b.       antiseptice citocaustice, u actiune nociva asupra celulelor, distrugand tesuturile vii odata cu actiunea antimicrobiana.

Din punct de vedere didactic vom clasifica antisepticele astfel:

I.Antiseptice slabe:

Pe langa alte calitati, au si o usoara actiune antiseptica. Din aceasta categorie fac parte:

-sapunul simplu sau cu amestec,

-benzina iodata (o solutie de iod metaloid in benzina 1%).

Se utilizeaza la degresarea tegumentelor in jurul plagii (uleiul gomenolat in O.R.L.).

II.Antiseptice de suprafata:

Se folosesc pentru badijonarea tegumentelor sau mucoaselor.

ALCOOLUL- rectificat in concentratie de 70%, actioneaza bactericid datorita puterii osmotice de patrundere in straturile profunde ale epidermului si in glandele sebacee. Este bine tolerat de tegumente, putand fi utilizat si in regiunile cu tegumente subtiri (axila, scrot). Introdus in plaga, precipita proteinele, formand un strat izolator

ce favorizeaza dezvoltarea microbilor din crusta. In concentratie mai mare, condenseaza proteinele de pe suprafata corpului bacterian, provocand formarea unui

strat impermeabil, care impiedica patrunderea antisepticului in interiorul bacteriei si in acelasi timp, deshidratarea celulelor tisulare, scazandu-le puterea de aparare.

TINCTURA DE IOD Este un antiseptic de suprafata, frecvent utilizat pentru badijonarea tegumentelor la nivelul campului operator sau in jurul buzelor plagilor accidentale. Are o actiune puternic dezinfectanta, revulsiva, topica rezolutiva. Este bactericid, fungigid, ameboid, moderat virucid. Se foloseste sub forma de tinctura de iod sau alcool iodat dupa formula:

- I metaloid 10g, Kl 4g, alcool 90 grade 136g sau,

- I metaloid 2g, Kl 3g, alcool 50% 100ml.

Iodul mareste puterea de penetratie a alcoolului, solutia devenind eficace si in profunzime. Dintre dezavantaje enumeram:

-este iritanta pentru tegumentele acoperite cu par sau alergice;

-solutiile vechi pot genera eriteme iodice tegumentelor, prin formarea acidului iodhidric, cu efect iritant;

-aplicat pe plagi, precipita albuminele, iar pe seroase produce aderente;

-aplicarea de comprese umede pe tegumente badijonate cu iod este contraindicata favorizand aparitia acidului iodhidric.

Derivati organici de iod: betadina.

III.Antisepticele care degaja clor :

HIPOCLORITUL DE Na- antiseptic citofilactic. Se utilizeaza sub forma de solutie Dakin. Se foloseste proaspata, in irigatii continue sau intermitente, la intervale mici, fiind indicata in plagile anfractuoase cu sfaceluri.

CLORAMINA- 0,2-0,5% preparata din tablete de 500mg. Antiseptic bun pentru materiale, rufarie sau obiecte de sticla necesare bolnavilor. La spalarea plagilor se utilizeaza solutii 0,1-0,3%. Rufaria este dezinfectata in 2 ore cu solutie 5-6%.

IV.Substante care degaja oxigen in stare nascanda:

APA OXIGENATA – antiseptic citofilactic, discutabil. Primeaza actiunea mecanica (spalarea si drenarea plagilor anfractuoase prin spuma pe care o produce). Are usoara actiune hemostatica si buna ca decolorant. Are efect bacteriostatic asupra germenilor anaerobi, prin crearea unui mediu puternic oxigenat in jurul lor. Dintre dezavantaje enumeram: topeste catgutul, provoaca congestie puternica, intarziind cicatrizarea plagii.Incolor, gust metalic. Se prepara din perhidrol 30 ml la 1000ml apa= apa oxigenata 3% sau perogen tablete (1-2 tablete/ 200ml apa).

ACIDUL BORIC- se gaseste sub forma de cristale, folosindu-se ca atare sub forma de solutie 2-4%. Dezvolta oxigen cu efect de durata mai lunga, dar mai putin intens ca apa oxigenata. Se aplica mai ales in plagile infectate cu b. piocianic. Solutia se poate aplica sub forma de prisnite pe tegumente si mucoase.

V.Derivati ai metalelor grele:

Cei mai cunoscuti sunt cei organici sau anorganici ai mercurului (Hg) si argintului (Ag):

-sublimatul coroziv solutie1 ‰ pentru dezinfectia mainilor;

-oxicianura de Hg solutie 1/4000- pastrarea sondelor in urologie;

-fenoseptul (fenil- mercuriborat) citofilactic, dar caustic microbian, utilizat in plagi- in solutie 0,1-0,2% sunt mai rar utilizati;

-nitratul de argint- derivat argentic anorganic. Dezinfectant bactericid distructiv, cauterizant, sub forma solida sau solutii concentrate. Se foloseste sub forma

de creion cu actiune caustica, producand cauterizarea chimica sau solutii 1/6000- 1/500000, in spalaturi sau nitratari vezicale. In contact cu tesuturile, precipita

albuminele formand o crusta din compusi organici ai argintului. Iritatia chimica pe care o produce, grabeste epitelizarea. Derivatii organici ai argintului, cum ar fi colargolul 1%, protargolul 2% si argirolul 5%, sunt utilizati in tratamentul infectiilor cronice ale mucoaselor.

VI.Aldehidele:

-formolul

-metenamina.

VII.Acizii:

-azotic,

-boric,

-acetic.

VIII.Colorantii:

Derivatii ai acridinei. Dintre acestia, mai frecvent utilizati sunt:

-rivanolul- praf galben, antiseptic, cu indicatii largi. Se aplica sub forma de solutie 1‰ in plagi infectate sau comprese;

-permanganatul de potasiu- cristale de culoare violeta, oxidant, antiseptic slab, utilizat mai ales la nivelul mucoaselor. Solutia intrebuintata 2-4% este de culoare roza, mai puternic antiseptica decat cea concentrata;

-metoseptul (pansetrina)- dezinfectant, coloreaza in verde tegumentele sau mucoasele. Se utilizeaza la pregatirea campului operator, la persoane sensibile la iod;

-albastru de metilen 0,5-1%;

-violet de gentiana 0,5-1%, sunt in atentie in dermatologie;

-iodoformul, pulbere galbena cu miros caracteristic- pe plagi si in stomatologie.

IX.Fenolii si derivatii sai:

Crezolii pot fi folositi pentru dezinfectie. Au fost sintetizati numerosi derivati de methylen- bis fenol. Hexaclorofenul este frecvent utilizat ca antiseptic inclus intr-o serie de preparate (sapunuri, paste dentare, spray-uri).

X.Detergentii:

Substante care, scazand tensiunea superficiala, sunt penetrante, favorizeaza detasarea mecanica a microbilor si grasimilor. Au efect abraziv fata de grasimi. Sunt utilizati sub forma de solutii apoase sau alcoolice, atat pentru uzul menajer, cat si pentru dezinfectie (pe materiale inerte) sau antiseptic (plagi). Toxicitatea lor este variabila. Detergentii cationici sunt mai puternici si periculosi, putand da nastere la adevarate intoxicatii cu implicatii gastrointestinale, cardiovasculare sau chiar stari comatoase. Dintre acestia, mentionam:

-bromocet- cu actiune buna antiseptica in plagi (1%) sau obiecte din mediul spitalicesc;

-clorocetul- praf ce se dizolva instantaneu in apa. Solutia utila este in concentratie de 0,1-0,2 pana la 0,6%. Este de 10 ori mai puternic decat bromocetul.

-detergenti menajeri (alba, dero, perlan)- dau rezultate pozitive in dezinfectia veselei, bailor, plostilor, urinarelor.

XI.Dezinfectante moderne:

-Betadina, in dilutii diferite este utila atat pentru dezinfectia instrumentarului, cat si a plagilor operatorii;

-Sterisolul.