Obiective:

Prezentarea a doua foarte utilizate metode de examinare a functiei auditive: metoda acumetrica si metoda stabilirii pragurilor auditive liminare prin stimularea cu tonuri pure;

Cuvinte cheie:

Acumetrie verbala, acumetrie instrumentala

1. Acumetria verbala

Examinarea auzului se face folosind un material verbal adecvat. Se utilizeaza liste speciale de logatomi, cuvinte, propozitii. Aceste materiale se rostesc la urechea subiectului, fiind metoda cea mai veche si mai uzuala. Are un caracter sintetic, nu se face o examinare pe frecvente. Examinarea se face monoaural (una din urechi fiind astupata cu degetul pe tragus sau cu tampon ud), sau biaural. Examinarea monoaurala arata care ureche este mai buna, iar cea biaurala respecta vorbirea obisnuita.

Examinatorul pronunta materialul respectiv, examinatul reproduce ce a auzit, fie oral, fie in scris.

Logatomii sunt combinatii de litere fara sens. In utilizarea acestora trebuie sa se tina seama de:

Structura frecventiala a sunetelor;

Pozitia consoanei sau vocalei la inceput, mijloc, sfarsit de cuvant;

Ambianta fonetica;

Listele de cuvinte se alcatuiesc la fel ca cele de logatomi. In cazul acestora se va tine seama si de structura silabica. Starea auzului se apreciaza dupa distanta la care se aude mesajul verbal si de intensitatea cu care se pronunta.

Intensitatea emisiei vocale

Vocea este soptita (fara voce): aproximativ 25-30 dB

Conversativa: 50-70 dB

Puternica, tipata: peste 90 dB

Etalonul este vorbirea obisnuita. In examinare se tine seama si de urmatoarele valori:

Vorbirea soptita se aude de la o distanta de 6 m

Vorbirea conversativa este perceputade la 20 m

Vorbirea tipata poate fi perceputade la 100 m

In functie de distanta la care se aude se apreciaza deficienta, fiind exprimata in procente.

Tonalitate

Grava 1, 8, 9 (u si o)

Acuta 3, 6, 7 (i si c)

Mixta 2, 3, 4 (i, e, a)

Se utilizeza serii de cate 10 cuvinte cu tonalitate grava. Acestea vor include vocalele: o, u, a, si consoanele m, n, p, t. Exemple de cuvinte cu tonalitate grava: tom, ton, post, nor, rom, topor, tutun, volum, potop, murmur.

Cuvintele cu tonalitate acuta vor contine vocalele i, e si consoanele b, c, d, f, s, t, j, z. Exemplu: ses, iz, si, ceai, ie, ilic, titei, ite, idei, fix.

Cuvintele cu tonalitate mixta contin sunete cu ambele tonalitati: lac, bar, drob, crin, ren, rama, rana, cursa, bursa, sarpe, peste, nume.

Listele cu cuvinte de diferite tonalitati se organizeaza si in functie de structura silabica: cuvinte mono, bisilabice si trisilabice.

In examinarea acumetrica verbala, evaluarea rezultatelor se face in doua moduri:

In metri si fractiuni de metri, in cazul in care identificarea trebuie sa cuprinda un numar fix de elemente verbale.

Distanta de examinare este fixa si se exprima in procente (cite din cuvintele examinate (100%) au fost identificate (%).

Pragul perceptiei verbale (identificarea unui cuvant la distante variabile) se considera distanta maxima la care subiectul identifica 50% din cuvintele prezentate. Examinarea se poate face monoaural; subiectul este plasat cu urechea examinata catre examinator, modificand distanta de la care se solicita identificarea. Examinarea monoaurala necesita blocarea urechii opuse prin apasarea constanta pe tragus, sau cu ajutorul unui dop din vata umezita.

Cand examinarea se face biaural, ambele urechi sunt libere, subiectul este orientat cu fata spre examinator. Daca spatiul de examinare este prea mic, dublarea distantei se face prin intoarcerea examinatorului cu spatele la subiect.

2.. Acumetria instrumentala (neverbala)

Necesita utilizarea unor instrumente generatoare de sunete. Introducerea instrumentelor sporeste creste exactitatea examinarii si exprimarea deficitului auditiv.

Tipuri de instrumente fonogeneratoare:

Ceasul (pentru deficite auditive mici), clopotei, toba, fluiere, pianul, bataia din palme. Inainte de examinare trebuie etalonat sunetul produs (ce frecvente au sunetele emise de aceste instrumente si nivelul de intensitate).

Acuitatea auditiva se apreciaza astfel:

A=d/D

d= distanta la care subiectul percepe sunetul unui obiect mare

D= distanta la care percepe sunetul urechea normala.

Etalonarea se realizeaza cu decibelmetru, sau prin comparatie cu subiecti cu auz normal.

Capacitatea de discriminare

Se solicita subiectului sa identifice obiectul care a produs sunetul.

Acumetria diapazonala.

Exista truse speciale de diapazoane. O trusa completa contine 9 diapazoane (trusa lui Bezold), cu frecvente cuprinse intre 16 Hz si 4096 Hz. Se elimina diapazoanele cele mai grave, se utilizeaza diapazoanele cu urmatoarele frecvente: 128 (octava mica), 521, 2048, 4096. Diapazoanele sunt de constructii diferite, avand marcata doar frecventa. Pentru a putea obtine o acugrama, trebuie realizata etalonare lor prin masurarea duratei perceperii sunetului de catre urechea normala, pornind de la 0 acumetric (intensitate standard, vibratie maxima, fara sa zbarniie). Se marcheaza durata auditiei etalonului respectiv. Etalonarea se face atat pentru auditie aeriana cat si pentru auditie osoasa. Dupa etalonare se trece la aplicarea probelor acumetrice la deficientul de auz.

Se examineaza fiecare ureche in parte si se exprima in procente de durata.

La 1 cm distanta de urechea normala, durata auditiei este de 120 sec. iar subiectul deficient de auz percepe numai 10 sec., calculul se face astfel:

120 sec . . . . 100%

10 sec . . . . . x %

Se procedeaza la fel pentru fiecare diapazon si se obtine curba auditiei la un subiect.

Pentru urechea stanga se noteaza cu cruciulita, iar pentru cea dreapta cu cerc.

Alura curbei poate fi interpretata astfel: daca este ascendenta, sunetele grave sunt percepute mai slab, ceea ce indica un deficit de transmisie; daca este descendenta, frecventele grave sunt percepute mai bine decat frecventele inalte, ceea ce indica un deficit de perceptie. Se pot obtine curbe in forma de clopot, care indica un deficit mixt, atat de perceptie cat si de transmisie.

Se realizeaza acugrama si pentru auditia osoasa. Se procedeaza la fel ca pentru auditia aeriana, doar ca diapazonul se pune pe mastoida. Notarea se face astfel: pentru urechea dreapta: >‑‑>, pentru urechea stanga<‑‑<.

Probe diapazonale standardizate

Este utilizat pentru examinare doar diapazonul cu frecventa 128 Hz. Aceste probe permit realizarea de comparatii intre rezultatele obtinute la cele doua urechi, precum si comparatia auditiei osoase cu cea aeriana.

a)      Proba Weber

Se pune in vibratie diapazonul 128 plasandu-l pe vertex. Se compara auditia osoasa la cele doua urechi. Subiectul trebuie sa spuna cu care ureche aude mai bine. Daca cele doua urechi prezainta auz normal nu are loc lateralizarea. Daca este o deficienta de perceptie egala la ambele urechi , rezultatul este acelasi. Se noteaza:

Latelarizarea <‑W‑> (stanga sau dreapta)

Nelateralizat -W‑

Cand se produce lateralizarea, aceasta are loc inspre urechea deficitara evidentiind faptul ca este prezent un deficit de transmisie (organul lui Corti este intact).

b) Proba Rinné. Permite compararea duratei auditiei aeriene, cu durata auditiei osoase la aceeasi ureche. Se utilizeaza formula: CA/CO, unde CA = conductia aeriana si CO = conductia osoasa. Conductia osoasa poate fi la randul ei relativa si se noteaza cu COR, sau absoluta (cand se apasa pe tragus), notata cu COA. In proba Rinné se utilizeaza COR care este notata cu CO. Se foloseste tot diapazonul 128. Piciorul diapazonului, ciupit pentru vibratia maxima se pune pe mastoida, din cand in cand se indeparteaza. Cu ajutorul cronometrului se masoara durata auditiei osoase la subiectul examinat. Cand subiectul declara ca nu mai aude, diapazonul se indreapta spre conductul auditiv extern, daca subiectul are auz normal, durata auditiei aeriene este mai lunga.

De obicei rezultatul este CA/CO=2/1, relatie normala, in acest caz raspunsul este Rinné pozitiv notat R+, auzul este normal sau este un deficit de perceptie.

Diferentierea este data de durata. Se recomanda sa se inregistreze si durata auditiei. Daca durata auditiei este mica, valoarea raportului se pastreaza. Cand, dupa incetarea auditiei osoase, subiectul nu mai aude pe cale aeriana, este R‑, ceea ce indica un deficit de transmisie.

Exemplu:

‑ CA/CO=2/1=120 s/60 s- valoarea normala

‑ CA/CO=30 s/20 s- deficit de perceptie

Exista si un Rinné infinit, negativ: R∞-, cand pe cale aeriana valoarea auditiei este 0, deci prelungirea auditiei pe aceasta cale nu apare. De exemplu in raportul 0/30 valoarea este infinit de mica.

Poate exista si un Rinné fals negativ, cand subiectul nu aude pe cale aeriana mai mult timp. Apare cand la o ureche este abolita total functia auditiva si subiectul aude cu cealalta ureche.

c)           Proba Schwabach

Consta in compararea auditiei osoase a subiectului, cu durata normala a aceleiasi auditii: CO₁/CO₀; CO₁-la subiectul dat, CO₀-etalon. Valoarea acestei proportii are o semnificatie diagnostica: daca perceptia osoasa a subiectului este mai scurta decat cea normala, de exemplu 20s/40s=1/2=0,5- rezultatul fractiei este mai mic decat unitatea se obtine Schwabach prescurtat ceea ce indica un deficit de perceptie.

Daca valoarea fractiei este mai mare decat unitatea (exemplu: 60s/40s=1,5) Schwabach este prelungit ceea ce indica un deficit de transmisie.

d)          Proba Bing

Consta in modificarea perceptiei osoase a diapazonului, in conditiile in care conductul auditiv este deschis (liber) si, respectiv blocat. Mod de lucru este monoaural, piciorul diapazonului se pune pe mastoida sau pe vertex, conductul auditiv este liber, cand subiectul nu mai aude sunetul diapazonului, canalul auditiv extern se astupa cu degetul apasat pe tragus. Daca aparatul de transmisie este normal, sunetul este auzit din nou catva timp, rezultatul este Bing+.

Se compara conductia osoasa absoluta cu conductia osoasa relativa: CO_R/CO_A.

Bing+ denota fie auz normal, daca durata auditiei corespunde normei, fie un deficit de perceptie. Discriminarea se face in functie de durata valorii in secunde. In pierderile auditive tip perceptie valorile sunt mult mai mici, chiar daca raportul este la fel ca in auditia normala.

Daca aparatul de transmisie este lezat (in otoscleroza), ameliorarea auditiei osoase nu are loc, cand apasam pe tragus.

Bing- inseamna ca nu mai apare diferenta intre CO_R si CO_A.

e)           Proba Gellé

Consta in modificarea artificiala a presiunii aerului in conductul auditiv extern ceea ce duce la modificarea auditiei sunetului diapazonului plasat pe mastoida. Pentru a realiza aceasta variatie de presiune in conductul auditiv extern, trebuie folosita o para de cauciuc care se introduce in conductul auditiv extern, se strange pentru a obtine o crestere de presiune. Aceasta proba pune in evidenta mobilitatea sistemului de oscioare, a articulatiilor, a talpii scaritei in fereastra rotunda.

Daca aparatul de transmisie are o mobilitate normala, prin comprimarea perei (cresterea presiunii aerului), intregul sistem este impins spre exterior, duce la cresterea presiunii in perilimfa, in acest caz perceptia auditiva slabeste. Daca se decomprima, se restabileste auditia obisnuita. In acest caz se obtine Gellé+, aparatul de transmisie are mobilitate normala. La fel se intampla si in cazul unui deficit de perceptie, dar atunci durata auditiei este mai scurta.

Daca se apasa pe para, diapazonul fiind pe mastoida si nu apar modificari se obtine Gellé‑, ceea ce arata ca sistemul de oscioare este imobil, mai ales la nivel stapedo-vestibular (talpa scaritei in fereastra ovala).

Precizia acestei probe sporeste daca avem un manometru care masoara presiunea exercitata asupra sistemului de oscioare.

f) Proba Bonnier are aceeasi semnificatie cu proba Weber. Diapazonul in vibratie se plaseaza nu pe mastoida sau vertex, ci in alte parti osoase ale corpului (cot, rotula). Subiectului i se cere sa spuna cu care ureche aude mai bine zgomotul sursei sonore urmarindu-se lateralizarea.

g) Proba Federice Se realizeaza cu acelasi diapazon (128), in vibratie, plasat pe mastoida, iar cand subiectul nu-l mai aude, se plaseaza pe tragus, apasandu-l ca sa blocheze conductul auditiv extern. Durata auditiei este mai mare cand se plaseaza pe tragus.

Daca Federice este pozitiv, cand se obtine prelungirea auditiei pe tragus, aparatul de transmisie functioneaza bine, daca aparatul de transmisie este lezat (blocat), plasand diapazonul pe tragus, nu se obtine ameliorarea, caz in care Federice este negativ.

Fenomenul de recrutare este intalnit la unii subiecti si se manifesta astfel: cand stimulul este peste valoarea prag se intampla ca urechea deficitara sa nu auda sunetul, dar daca este atins un anumit nivel, auditia creste dintr-o data.

3. Realizarea examinarii audiometrice prin audiometrie tonala liminara

Audiometria tonala, la care ne vom referi in continuare sub numele simplu de audiometrie, este procedura prin care se determina pragurile auditive subiective la tonuri pure. Scopurile testarii sunt:

a)      De a contribui la diagnosticul patologiei auditive si vestibulare;

b)      De a aduce informatii utile pentru dezvoltarea unor programe de reabilitare corespunzatoare.

Pragul auditiv poate fi definit ca acel nivel al sunetului sub care subiectul nu mai percepe sunetele. Pragul este nivelul minim la care se obtin raspunsuri la cel putin 50 dintr-un numar limitat de prezentari individuale. Altfel spus, pragul audiometric este nivelul minim la care se obtin cel putin doua raspunsuri la trei sau patru prezentari ale stimulilor auditivi. Rezultatele sunt subiective, ele depind de modul in care este administrat testul precum si de gradul de cooperare al subiectului.

I. Metode de stimulare auditiva

1. Campul auditiv normal

In audiometrie se folosesc doua tipuri de grafice: graficul lui Wegel si graficul american. Pe graficul lui Wegel se noteaza doua curbe: curba pragului de audibilitate minima si curba pragului de audibilitate maxima. Aceste curbe se obtin astfel: se da un sunet incepand cu intensitatea de 0 dB si se urca treptat intensitatea pana incepe subiectul sa perceapa sunetul. Procedura se repeta pentru fiecare frecventa, obtinandu‑se astfel pragul de audibilitate minima. Se amplifica intensitatea pana la atingerea pragului dureros care este de fapt pragul de audibilitate maxima. Cele doua curbe sunt aproape parabolice, avand o zona optima pentru frecventele intre 1000-2000 Hz si intalnindu-se la extremitati (M. Portman, 1954).

Pe grafic se poate identifica zona conversationala care coincide cu zona hipersensibila din campul auditiv si se intinde de la    250 Hz la 4000 Hz, cu un maximum de utilizare a frecventelor mediane 1000 si 2000 Hz.

In audiometrie se foloseste mai frecvent graficul american in care axul de 0 dB reperezinta curba pragurilor minime ale individului cu auz normal si nu 0 db cum este in graficul lui Wegel, ci diferenta dintre aceasta intensitate si pragul normal, adica pierderea auditiva in dB.

2. Tipuri de conductie

Din punct de vedere audiometric urechea poate fi stimulata pe doua cai: prin intermediul conductiei aeriene si prin intermediul conductiei osoase.

Conductie aeriana. Acest mod de stimulare se realizeaza prin intermediul castilor. Presiunea sonora a aerului parcurge conductul auditiv extern si urechea medie, stimuland cohleea. In acest mod se realizeaza testarea sistemului auditiv in totalitatea lui.

Conductia osoasa. Cand urechea este stimulata pe cale osoasa cu ajutorul unui vibrator plasat pe mastoida, se stimuleaza direct cohleea ocolindu-se mecanismul de transmisie. Astfel se testeaza functia neuro-senzoriala.

3. Stabilirea pragului auditiv

Pragul auditiv se obtine prin metoda "zece jos, cinci sus", se refera la numarul de decibeli cu care se modifica sunetul prezentat subiectului. Se utilizeaza diferite scari decibelice dar in mod mai frecvent scara in dB HL - nivelul auzului (Hearing Level), care masoara nivelul sunetului prezentat prin intermediul castilor si scara in dB SPL‑ nivelul de presiune al sunetului cu nivel de referinta 20 microPa (Sound Pressure Level).

Prima ureche testata - se recomanda sa fie urechea cea mai buna sau urechea dreapta daca nu sunt cunoscute diferentele dintre cele doua urechi.

Nivelul initial - se alege un nivel usor de auzit, de exemplu, 40 dBHL. Daca subiectul nu raspunde se creste intensitatea in trepte de cate 20 dB pana aude.

Lungimea semnalului - o durata de 1-3 sec.

Lungimea intervalului - o durata de 1-5 sec. intre doua semnale succesive.

Metoda de raspuns - de preferat ar fi un raspuns silentios care sa corespunda ca si durata, duratei semnalului prezentat, de exemplu, subiectul sa tina butonul apasat sau un deget ridicat pe toata durata semnalului. Raspunsurile zgomotoase, de tipul "da, aud" sau lovitul in masa cu rigla sunt de evitat, intrucat ele nu pot sa reprezinte lungimea semnalului si pot afecta pragul auditiv.

Frecventele de testare sunt: 1 kHz, 2 kHz, 4kHz, 8kHz, 500 Hz, 250Hz pentru conductia aeriana; dupa care se verifica la prima ureche testata raspunsul la frecventa de 1 kHz; 1 kHz, 2 kHz, 4kHz, 500 Hz pentru conductia osoasa.

Procedeul de lucru - cand subiectul a auzit semnalul la o anumita frecventa si a raspuns, nivelul se coboara cu 10 dB si se prezinta din nou semnal. Se repeta procedura pana cand subiectul nu mai raspunde. Din acest moment nivelul se ridica in trepte de cate 5 dB pana se obtine din nou un raspuns, apoi se coboara cu 10 dB. Aceasta metoda "zece jos, cinci sus" se repeta pana cand se obtin doua raspunsuri la trei prezentari corespunzatoare unui nivel dat in dB.

Interpretarea audiogramelor

Audiogramele sunt interpretate prin analizarea unui anumit numar de caracteristici:

1. Severitatea pierderii de auz este definita de pragurile auditive la conductia aeriana (Figura 1). Daca toate valorile prag sunt mai mici sau egale cu 20 dBHL, auzul este normal.

Intre 20-40 dBHL vorbim despre hipoacuzie usoara.

Intre 40-70 dBHL se situeaza pierderea de auz moderata.

Intre 70-90 dBHL pierderea de auz este severa.

Peste 90 dBHL pierderea de auz este profunda.

2. Configuratia audiometrica se poate defini in functie de pragurile de conductie aeriana. Aceasta se realizeaza prin analiza severitatii pierderii de auz pe toate frecventele. Este posibil ca pierderea de auz sa afecteze numai o anumita regiune de frecvente, de exemplu, frecventele inalte (Figura. 2). Alteori pierderea de auz poate fi orizontala afectand toate frecventele la fel (Figura 3).

La deficienta tip transmisie, calea aeriana prezinta o atigere egala pe toate frecventele, configuratia fiind in general orizontala, mai intinsa pe grave, usor inclinata spre acute in timp ce curba osoasa ramane la normal, in limitele 0-20 dB.

La deficientele de tip perceptie, curba aeriana prezinta o cadere pe acute putand avea cadere uniforma catre dreapta; cadere uniforma catre dreapta incepand de la o anumita zona, gravele fiind putin atinse; cadere brutala spre acute; scotom in jurul frecventei de 4000 Hz. Calea osoasa este atinsa in aceeasi proportie ca si curba aeriana, cele doua curbe fiind daca nu alipite, cel putin paralele la o diferenta de aproximativ 15 dB. Uneori calea osoasa este amputata pentru frecventele mai afectate.

La pierderea auditiva de tip mixt, calea aeriana evidentiaza o atingere a tuturor frecventelor dar cu o predominanta pe frecventele acute, conductia osoasa este buna pentru frecventele grave, ea fiind foarte afectata pe frecventele acute, uneori fiind chiar amputata pe aceste frecvente.

3. Stabilirea tipului hipoacuziei.

Pierderea de auz poate fi de trei tipuri, in functie de nivelul la care a survenit afectarea caii auditive:

de transmisie

neuro-senzoriala

mixta

In hipoacuzia de transmisie pragurile conductiei osoase sunt in limite normale, iar pragurile de conducere aeriana depasesc aceste limite (Figura 4). Hipoacuziile de transmisie sunt cauzate de o blocare a transmiterii sunetului catre urechea interna. In hipoacuzia neurosenzoriala diferenta dintre conducerea aeriana si conducerea osoasa nu este mai mare de 10 dB (Figura5). Pierderile de auz neurosenzoriale sunt cauzate, de obicei, de afectiuni ale cohleei. Hipoacuziile mixte apar cand in aceeasi ureche coexista o pierdere de auz neurosenzoriala si una de transmisie. Acestea sunt consecinta unor afectiuni ale cohleei supraadaugate unor afectiuni ale urechii medii si/sau externe. In figura 6 se observa modificarea pragurilor conductiei auditive si a conductiei aeriene, precum si o diferenta intre cele doua praguri mai mare de 10 dB.

Care sunt limitele si ce categorie de informatii furnizeaza metodele prezentate?

Puneti diagnosticul audiologic, la cel putin doi subiecti, pe baza audiogramelor prelevate prin audiometrie tonala.