Boala renala diabetica

Boala renala diabetica

În ultimii ani cercetarile privind afectarea rena­la asociata diabetului zaharat au capatat o amploa­re tot mai mare, in urma constatarii ca diabetul zaharat a devenit prima cauza de insuficienta renala cronica atat in America de Nord cat si in Europa. Studiile genetice, epidemiologice si expe­rimentale au demonstrat natura complexa si relativ autonoma a leziunilor renale. De asemenea, cerce­tarile au fost focalizate in special asupra diabetului zaharat tip 2 (T2 DM), acesti pacienti in general varstnici si cu patologie asociata multipla avand in prezent o pondere majora in programele de substi­tutie renala cronica. Datorita acestor evolutii rapide s-a schimbat fundamental viziunea asupra intregii probleme si astfel chiar denumirea de nefropatie diabetica a devenit oarecum inadecvata, ea fiind asociata cu vechea conceptie. In prezent, majorita­tea autorilor utilizeaza notiunea de boala renala diabetica (BDR, boala diabetica -renala);

Principalele dificultati in elaborarea unei defi­nitii cat mai corecte a BDR in T1 DM sunt enume­rate recent de catre unul dintre cei mai importanti autori in domeniu: variabilitatea si complexi­tatea deosebita a leziunilor la pacientii cu aceeasi durata a bolii, aparent acelasi grad de control metabolic si factori de risc asociati. Totusi, in aceste conditii, putem defini BDR ca o boala glomerulara progresiva, de natura predominant inflamatorie, care evolueaza in mediul diabetic.

Caracterul progresiv al BDR este dat de core­latia intre evolutia eliminarii urinare de albumina si cea a leziunilor structurale renale.

Particularitatea esentiala a BDR este insa pre­zenta mediului diabetic, caracterizat prin pertur­batii profunde ale tuturor metabolismelor (dintre care hiperglicemia este cel mai usor de evidentiat dar in mod sigur nu cea mai importanta), asociate cu niveluri ridicate ale factorilor de crestere. S-au elaborat chiar metode de a cuantifica expunerea celulelor la mediul diabetic, utilizandu-se produsul dintre intensitatea facctorului perturbator si durata expunerii.

Pana in urma cu aproximativ 20 ani se conside­ra ca riscul pacientilor cu T2 DM de a ajunge in stadiul terminal al insuficientei renale cronice (IRCT) este relativ mic (de 2 ori mai mare fata de populatia generala; in alte studii, aparute in aceeasi perioada se considera chiar ca rata de declin a functiei renale la acesti pacienti ar putea fi atribuita in totalitate varstei).

Aceasta "inocenta renala a T2 DM s-a pierdut in ultimii ani datorita cresterii dramatice a incidentei si prevalentei acestei boli, care a deve­nit prima cauza a IRCT; cea mai probabila cauza pare cresterea duratei de supravietuire a pacientilor cu T2 DM (de regula varstnici si multitarati), ca urmare a progresului medical; prin analogie, acest proces poate fi asemanat cu situatia pacientilor cu T1 DM dupa descoperirea insulinei.

Criterii de diagnostic in boala renala diabetica.

Eliminarea urinara de proteine

A reprezentat dintotdeauna principalul criteriu pentru definitia si diagnosticul afectarii renale din cursul evolutiei diabetului zaharat.Definitia clasica a nefropatiei diabetice se baza pe o eliminare urinara medie de proteine (din trei colectii/24 h) de peste 0,5 g/24 h (care corespunde unei eliminari de albumina de peste 300 mg/24 h sau 200 μg/minut), la un pacient cu mai mult de 8-10 ani vechime a diabetului si de regula in prezenta retinopatiei.

În urma cu aproximativ 15-20 de ani au aparut primele studii importante care au rele­vat semnificatia diagnostica si mai ales prognostica a eliminarii urinare subclinice (care nu poate fi detectata prin metoda rapida cu testul-stick Albustix) de albumina, care a fost denumita microalbuminurie (MA). MA reprezinta o eliminare uri­nara persistenta (pozitiva la minimum doua din trei determinari efectuate intr-un interval de maximum 6 saptamani) de albumina intre 30-300 mg/24 h (echivalent cu 20-200 μg-min).

Desi MA a fost si este mult dezbatuta, ea reprezinta totusi un punct crucial pentru intelegerea naturii BDR din doua motive; aparitia MA marcheaza de regula ireversibilitatea leziunilor renale, iar pe de alta parte depistarea MA, urmata de o terapie adecvata amana pe o perioada nedeterminata progresiunea BDR intr-o proportie semnificativa de cazuri.

Aparitia proteinuriei clinice (peste 0,5 g/24h) este urmatoarea etapa evolutiva a BDR, puternic predictiva pentru dezvoltarea IRC.

Exista totusi cateva motive pentru care acest criteriu diagnostic ramane criticabil. Rata eliminarii albuminei (REA) creste si in cateva alte situatii: dezechilibru metabolic important; infectii urinare si hipertensiunea esentiala (HTAE); insuficienta cardiaca; exercitiul fizic; ingestia unor cantitati mari de lichide. Dupa eliminarea acestor posibile cauze de confuzie, eliminarea urinara de proteine ramane in continuare cel mai bun criteriu pentru diagnosticului BDR.

Rata filtrarii glomerulare (RFG)

Este cel de-al doilea criteriu utilizat curent in diagnosticul BDR; este valoros numai daca este examinat in dinamica si corelat cu REA, deoarece este puternic influentat de gradul controlului metabolic. Totusi hiperfiltrarea (cresterea RFG cu peste 30% fata de normal) aparuta la debutul T1 DM si persistenta dupa echilibrarea metabolica are putere predictiva pentru aparitia MA. Dupa trecerea BDR in stadiul proteinuric RFG urmeaza o curba constant descendenta (in medie 12-16 ml/min/an) ceea ce semnifica distrugerea progresiva a masei renale.

Raportul albumina/creatinina (RAC) urinara

Este un nou criteriu utilizat pentru estimarea REA; necesitatea introducerii sale provine din dificultatea recoltarii cu acuratete a probelor de urina din 24 de ore (ceea ce scade fiabilitatea diagnostica a MA si a RFG).

De asemenea, RAC prezinta cateva avantaje importante: se efectueaza dintr-o singura proba de urina, recoltata oricand, ceea ce elimina sursele posibile de eroare si ofera posibilitatea monito­rizarii usoare a REA in conditii de ambulator. Valorile RAC, masurate in mg/g, intre 30-300 semnifica MA, peste acestea fiind vorba despre proteinurie clinica.

RAC este, de asemenea, deosebit de util pentru efectuarea screening-urilor in populatia generala sau la pacientii hipertensivi. În aceste situatii s-a recomandat sa se considere pozitive valorile mai mari decat 90% dintre valorile inregistrate.Într-un astfel de studiu populational, pe un lot de 11 000 de subiecti nondiabetici si fara boli renale anterioare s-a constatat ca RAC coreleaza foarte bine cu REA, atat ca sensibilitate cat si ca specificitate, reprezentand astfel o alternativa pre­ferabila pentru asemenea studii.

Clasificarea stadiala.

Primul sistem coerent de diagnostic si clasifi­care stadiala a BDR a fost propus in 1983 de catre Mogensen si col., dupa care acelasi grup l-a revi­zuit in 1999 si din nou in 2000; aceasta clasificare se bazeaza pe criteriile de mai sus, in special pe puterea predictiva a eliminarii urinare de albumina, precum si pe demonstrarea in ultimii ani a corelatiei certe dintre prezenta MA, proce­sele fiziopatologice si leziunile structurale.

În prezent, clasificarea Mogensen a BDR cu­prinde 5 stadii, care sunt denumite si caracterizate

. stadiul de hiperfunctie si hipertrofie glomerulara este de regula prezent in momentul diagnosticului; in peste 50% din cazuri, aceste semne sunt reversibile odata cu introducerea insulinoterapiei si reechilibrarea metabolica; pentru restul cazurilor insa hiperfiltrarea glomerulara este pre­dictiva pentru aparitia MA.

. stadiul silentios (normoalbuminuric): in acest stadiu sunt demonstrabile primele leziuni structurale, iar multi pacienti pot ramane in aceas­ta situatie ani de zile sau chiar pentru tot restul vietii; in anumite conditii de stres, cum ar putea fi dezechilibrul metabolic sever, REA poate creste tranzitor; trecerea in stadiul urmator se face in proportie de 3-5% din cazuri anual.

. stadiul de boala renala diabetica incipienta(BDRI): este caracterizata prin prezenta MA, care de regula este progresiva in timp si are o mare putere de predictie pentru aparitia proteinuriei; totusi, aceasta progresie poate fi mult incetinita si se poate obtine chiar stoparea evolutiei leziunilor structurale cu un tratament adecvat.

. stadiul de boala renala diabetica clinica (BDRC): se defineste prin aparitia proteinuriei clinice (REA de peste 300 mg/24 h sau proteinu­rie totala peste 0,5g/24 h), care este de regula asociata cu hipertensiune arteriala si scaderea progresiva a RFG.

. stadiul de insuficienta renala cronica ter­minala (IRCT): este in prezent cea mai frecventa cauza de intrare in programele de substitutie renala in SUA si in Europa vestica, iar prognoza pentru urmatorii ani indica o crestere alarmanta a cazurilor IRCT pe seama pacientilor cu T2DM, in special varstnici si cu patologie asociata (comorbiditate) multipla.