 |
|
 |  |
|
|
| |
 | Alimentatie | Asistenta sociala | Frumusete | Medicina | Medicina veterinara | Retete |
TRATAMENTUL DIZARMONIILOR DENTO MAXILARE CU INGHESUIRE, FOLOSIND APARATE FIXE
Dizarmonia dento-maxilara se defineste ca o incongruenta intre volumul maxilarelor si volumul dentar sau o nepotrivire intre spatiul necesar reprezentat de perimetrul si volumul dentar si spatiul disponibil reprezentat de perimetrul arcadei.
Aceasta neconcordanta poate fi determinta de tulburari de crestere si dezvoltare a maxilarelor, de tulburari de evolutie a dintilor sau de ambele.
Se poate manifesta sub doua forme:
DDM cu inghesuire, cand spatiul disponibil nu este suficient pentru cuprinderea tuturor dintilor
DDM cu spatiere, cand spatiul disponibil este excedentar si se traduce prin prezenta de treme si diasteme
Termenul de DDM apartine scolii franceze, scoala bucuresteana
folosesete termenul de DDA (dizarmonie dento-alveolara).
Ca si frecventa forma cu spatiere este foarte rar intalnita in comparatie cu cea cu inghesuire care beneficiaza de o cazuistica mult mai bogata.
In ce priveste aspectul etiopatogenetic factorul principal este reprezentat de independenta celor doua sisteme, dentar si maxilar, din punct d evedere embriologic, filogenetic, genetic, ontogenetic si patologic.
Sub actiunea factorilor generali si locoregionali cresterea maxilarelor poate fi influentata astfel incat sa apara modificari cantitative, directionale sau de ritm.
Tulburarile cantitative si d eritm se datoresc in special factorilor neuroendocrini si metabolici (nanismul hipofizar, hipotiroidism, disfunctii gonadale).
Factorii neuro-muculari influenteaza in special directia de crestere. Dezechilibrul grupelor musculare intra si extraorale, consecutiv disfunctiilor orale (respiratie orala,deglutitie atipica,obiceiuri vicioase de supt) poate influenta directia de crestere si orientare a proceselor alveolare. Factorii dentari cum ar fi volumul dentar marit (macrodontia) poate determina un DDM cu in ghesuire in timp ce microdontia un DDM cu spatiere pe maxilare considerate de volum normal.
Daca sunt implicati ambii factori, maxilar si dentar, apar forme grave, ca de exemplu o macrodontie suprapusa pe un deficit de dezvoltare maxilarului sau o microdontie cu o dezvoltare excesiva a maxilarului.
Dintii supranumerari pot, de asemenea, determina un DDM cu inghesuire sau o falsa diastema.
Inlocuirea zonei de sprijin poate influenta favorabil sau nefavorabil zona frontala. Daca nu este pastrata ordinea de inlocuire favorabila, cu eruptia caninilor inaintea premolarului doi, daca erup precoce si molarii doi, pot apare inghesuiri ale grupului frontal normal aliniat sau agravari ale unor inghesuriri preexistente. In situatia in care zona de sprijin este compromisa situatia se agraveaza prin migrarea molarilor definitivi si scurtarea arcadei.
DDM-ul iatrogen, cu topografie posterioara, poate apare in ditalizarea molarului de sase ani pentru incadrarea caninilor sau premolarilor. Se reduce astfel spatiul de evolutie a molarului doi sau trei. DDM-ul se va manifesta sub forma recidivei unui DDM tratat sau a accidentelor de eruptie a molarului de minte.
Aspecte clinice ale dizarmoniei dento-maxilare:
In dentatia temporara sunt foarte rar intalnite deoarece volumul dentar si ordinea de eruptie sunt concordante cu dezvoltarea maxilarelor, dar se pot intalni mai ales legate de prezenta unor dinti supranumerari.
In prima faza a dentatiei mixte (6-9 ani) incisivii pot erupe inghesuiti, suprapusi, rotati. In a doua faza (9-12 ani) se poate observa alinierea incisivilor cu lipsa spatiului pentru canin, incisivul lateral fiind in contact cu primul premolar, inghesuirea incisivilor, ectopii sau entopii ale caninilor sau premolarilor doi.
In dentatia permanenta, odata cu eruptia molarilor doi sau a celor de minte se pot intalni urmatoarele situatii:
frontalii initial aliniati incep sa se inghesuie, sa se roteze;
zona frontala ramane nemodificata si molarii erup vestibular (superior), lingual (inferior) sau raman inclusi in special molarii trei, consecintele putandu-se manifesta ulterior.
In cazul DDM-urilor poate apare devierea liniei interincisive,
angrenari inverse (mai ales la incisivii laterali), ocluzii incrucisate la nivel premolar sau molar, rapoarte false de distalizare sau mezializare la nivel molar sau canin.
Exista trei tipuri de DDM cu inghesuire: primar, trazitoriu si secundar.
1. DDM-ul primar poate fi determinat de un maxilar mic si dinti de dimensiuni normale, sau de macrodontie. Forme mai grave pot sa apara prin asocierea celor doi factori.
2. DDM-ul tranzitoriu este considerata forma usoara in care exista posibilitatea autorezolvarii. Se poate datora unei discordante dintre varsta osoasa mai intarziata si varsta dentara mai precoce, rezolvandu-se cu un nou puseu de crestere osoasa sau se datoreste diferentelor dimensionale intre incisivii permanenti si temporari. In aceasta situatie inghesuirea se pate rezolva prin folosirea lee-way-space-ului, daca zona de sprijin este pastrata si ordinea de eruptie favorabila.
3. DDM secundar este froma in care perimetrul disponibil se reduce prin tulburari de crestere directionala, dizarmonii alveolare, endoalveolii, retroalveolodentii.
Diagnosticul se face pe baza datelor culese la examenul clinic si a examinarilor complementare. Elementul esential pentru diagnostic il constituie deficitul de spatiu evidentiat la perimetrie. Marimea acestui deficit arata gravitatea afectiunii.
Tratamentul va urmari alinierea dintilor, corectarea relatiilor de ocluzie. Pentru aceasta se impune crearea de spatiu, deficitul d espatiu fiind elementul de baza al sindromului.
Tratamentul prin tehnica Edgewise cuprinde 4 etape:
In fiecare etapa exista anumite obiective care trebuie realizate
obligatoriu.
In aceasta etapa se vor corecta unele din asanumitele compensatii dentoalveolare care apar in cadrul DDM-ului cu inghesuire (curba Spee, inghesuirile dentare) si se va incepe pregatirea acorajului. Practic se pregateste malocluzia pentru a fi corectata. Faza dureaza 6 luni.
Obiectivele vor fi urmatoarele:
nivelarea curbei Spee
alinierea dintilor prin deplasari individuale si corectarea rotatiilor
distalizarea caninilor superiori si inferirori in spatiile
premolarilor, daca s-au facut extractii pentru crearea de spatiu, cu ramanerea unor spatii distal de incisivii laterali, necesare pentru corectarea pozitiei grupului incisiv
pregatirea ancoarjului prin redresarea corono-ditala a
molarilor.
Pentru a realiza aceasta prima faza de tratament este necesar sa asiguram un bun ancoraj. Prin ancorare intelegem asezarea unui grup de dinti intr-o pozitie de maxima rezistenta care sa evite actiunile parazite. Ancorajul este obligatoriu pentru terapia fixa care foloseste ca sprijin un grup de dinti pentru a putea deplasa alt grup. Tweed foloseste sistemul "ten-two"ceea ce inseamna ca pentru a deplasa doi dinti, foloseste ca sprijin 10 dinti. Cel mai frecvent deplasarile dentare se fac in zona anterioara a arcadei inaintea molarului de 6 ani. Aceasta implica folosirea molarului de sase ani ca zona de sprijin sau ancoraj.Pentru ancorarea moalrului de sase ani exista mai multe posibilitati:
curburile de ancorare
fortele intra-extra orale
Prin curburile de ancorare, numite si tip-back se urmareste redresarea corono-distala a molarului doi spre o situatie terminala de 15 grade la mandibula si 25 de grade la maxilar si de asemenea redresarea corono-ditala a primilor molari.
Dintre aparatele orale care suplimenteaza ancorajul molarului de sase ani amintim:
bara lui Goshgarian
quad-helix-ul
Aceste elemente se confectioneaza din sarma de wipla rotunda
cu diametrul de 0,9-1mm. Bara lui Goshgarian se compune din cate un dispozitiv de fixare pentru tubusoarele orizontale situate oral pe inelele cimentate pe molarii de 6 anisi o bucla situata la nivelul boltii palatinesimetric fata de linia mediana. Actiunea este declansata de tensiunea pe care o capata bucla de activare, determinand o usoara rotatie mezio-vestibulara a molarului de 6 ani pe care-l fixeaza in os compact. Intr-un mod asemanator actioneaza si Quad-helix-ul care are o forma trapezoidala, deschisa posterior, avand cate o bucla spiralata la fiecare unghi. In plus, printr-un brat anterior care vine in contact cu coroanele premolarilor si caninului, acest arc are si o usoara actiune de expansiune.
In tehnica Straight-wire alinierea si nivelarea dintilor se obtine folosind arcuri subtiri, elastice, cu o grosime cuprinsa intre 0,12 si 0,16 mm, rotunde pe sectiune si avand incorporate curba lui Spee exagerata. Pentru a obtine nivelarea curbei lui Spee, in arcada inferioara aceste arcuri se fixeaza invers (anti-Spee) pentru a obtine efectul de intrudare frontala.
Ricketts in tehnica "bioprogresiva" foloseste Arcul Utility in acelasi scop.
Este a doua faza de tratament cu o durata de 6-10 luni. In conceptia lui
Tweed aceasta faza are trei timpi:
inchiderea spatiilor
prepararea ancorajului mandibular
corectarea relatiilor ocluzale
Aceste obiective se realizeaza cu arcuri cu profil rectangular avand incorporate bucle de inchidere. In acelasi timp, aceste arcuri vor determina repozitionarea incisivilor inferiroi si superiori prin retruzie si intruzie, conform obiectivelor propuse.
Calitatea finisarii unui tratament depinde de rapiditatea cu care se ajunge
la aceasta faza. In aceasta faza se verifica pozitia braket-urilor, se vor descimenta daca e nevoie si se vor aseza in pozitie corecta. La sfarsitul tratamentului poate fi necesara intoarcerea de la un arc de otel inoxidabil la unul mai felxibil care poate da un bun control apical si va fi capabil sa produca o buna intercuspidare, folosind elastice mici intermaxilare. Se verifica corespondenta liniei median, alinierea marginilor incizale, inclinarea axiala a incisivilor, caninilor, paralelismul suprafetelor proximale.
La sfarsitul tratamentului activ, arcadele se vor gasi intr-o ocluzie
hipercorectata, numita ocluzie terapeutica sau ocluzia lui Tweed. Aceasta ultima faza de "recovery" este o reintoarcere la ocluzia functionala, pornind de la ocluzia teraputica. Aceasta ocluzie dobandita in cursul tratamentului activ cu aparate fixe, intr-un context neuro-muscular si facial armonizat, permite individualizarea unei ocluzii de catre pacient, prin propriile sale caracteristici functionale.
Sedintele de control se stabilesc la interval de 4-6 saptamani. Pacientul este avertizat ca in caz de aparitie a unor dureri aprodontale, leziuni la nivelul mucoaselor, o deteriorare a unui element, sa se prezinte imediat la medic.
La fiecare control se indeparteaza ligaturile si se verifica arcul in pozitia lui de repaus. Se pot introduce noi informatii, se pot face usoare modificari, in functie de evolutia tratamentului. Se repune si se religatureaza.
Fie in cadrul unei etape, fie la trecerea de la o etapa la alta, se aplica seturi noi de arcuri, de dimensiuni crescande, cu curburi de ordinul I,II si III, pasive sau active in functie d enecesitate.
Curburile de ordinul I sunt in planul arcului, transeversale (in-set, off-set, toe-in). Ele realizeaza o compensare morfologica sau terapeutica.
Curburile de ordinul II sunt in plan vertical in raport cu planul arcului. Ele pot fi elemente de ancoraj (tip-back, tip-forward) sau bucle (bucle omega, bucle de inchidere, bulce de nivelare).
Curburile de ordinul I si II pot fi realizate pe arcuri rotunde cat si pe arcuri rectangulare.
Curburile de ordinul III sau torsiunea arcului pe muchie (torque pasiv sau activ) se realizeaza numai pe arcuri rectangulare.
In tehnicile straight-wire informatiile sunt prezente in braketuri, iar arcurile sunt drepte sau primesc unele curburi limitate.
De la arcurile simple vestibulare sau linguale, agregate la nivelul primilor molari permanenti, s-a ajuns la tehnicile poliagregate (multiband, multibague) care cuprind toti dintii de la inceput sau secvential.
Dintre metodele de tratament cunoscute amintim tehnicile Twin-arch, Standard-Edgewise, Begg, Ricketts, Burstone, Tweed-Merrifield, Roth, Andrews, Bergen, Alexander.
Dupa terminarea tratamentului activ este necesara o perioada de contentie. Aceasta se realizeaza cu ajutorul placilor palatinale de tip Hawley la arcada superioara si cu arcuri linguale, fixate la nivelul caninilor prin sisteme de colaj, la arcada inferioara. Aparatele de contentie sunt indicate pe o perioada variabila de la 3 luni la cativa ani.
O alta tehnica de tratament prin aparate fixe este cea linguala. Ortodontia linguala reprezinta un salt urias, prin cresterea motivatiei si adresabilitatii pacientilor, fiind singura tehnica ce permite un tratament fix total estetic.
Spre sfarsitul anilor 70', Dr. Craven Kurz a intiat tratamentul cu aparate 'invizibile' de acest fel si a obtinut rezultate bune in cazuri mai putin dificile. Aceste cazuri au fost tratate cu brackets fixati pe fata interna a dintilor.
Au existat, totusi, cateva probleme: pozitionarea precisa a brackets-ilor este mult mai dificila in aceste cazuri decat pe fata externa a dintilor. Mai mult, activarea sarmei este extrem de dificila datorita diferitelor grosimi ale dintilor (un factor care nu joaca un rol pe fata externa a dintilor).
De atunci, au existat imbunatatiri constante. In mod particular, acest sistem a contribuit la transformarea terapiei linguale intr-o metoda de tratament care seteaza tendinte si care este eficienta din punct de vedere economic.
Acest sistem permite pozitionarea cu precizie maxima a brackets-ilor si ofera maxim de confort pentru pacient.
Pro si contra terapiei linguale:
Un avantaj major al acestei proceduri este evident: aparatul fix situat in spatele dintilor nu este vizibil. Acest avantaj este crucial in special pentru adultii cu o viata activa, devenind hotarator in decizia de tratament.
In plus, terapia linguala ofera avantajul psihologic semnificativ al urmaririi evolutiei tratamentului, pacientul putand observa schimbarile favorabile ce se petrec. In timpul tratamentului conventional, cu aparate aplicate pe exteriorul dintilor, evolutia este ascunsa de catre brackets si arcul de sarma
Din punctul de vedere al medicului ortodont, principalele dezavantaje constau in interventia activa a laboratorului si metoda de tratament mai solicitanta. Pentru acest sistem, este nevoie ca medicul ortodont sa fie extrem de bine pregatit. Altfel, nu vor fi capabili sa exploateze toate avantajele acestui sistem.
Din punctul de vedere al pacientului, adaptarea poate fi mai dificila in cazul tehnicilor linguale, insa in cazul acestui sistem aceasta este mult redusa, datorita design-ului plat si perfect adaptat la suprafata dintilor al aparatului. Este posibil ca in primele aproximativ 2 saptamani sa apara dificultati de adaptare in cazul alimentatiei si vorbirii, dar acestea se vor atenua in scurt timp.
Ca si reusita a tratamentului, tehnica linguala este absolut echivalenta celei prin metoda vestibulara. Tehnica linguala are si avantaje in cazul unor anomalii ca ocluzia adanca acoperita sau angrenaje inverse in cazul adultilor.
In plus, prin acest sistem, fortele pot fi aplicate mult mai aproape de centrul de rezistenta al dintelui si intreaga inaltime a palatului poate fi folosita, ceea ce nu este posibil in cazul tehnicilor vestibulare. De asemenea, aparatele linguale ajuta la inchiderea spatiilor in zonele de extractie, impiedicand patrunderea limbii in aceste spatii in timpul deglutitiei.
MOISIU MIRELA
MD VI, GR. 7
Copyright © 2024 - Toate drepturile rezervate
