TEHNICA SPLENECTOMIEI

TEHNICA SPLENECTOMIEI

Tehnica clasica(deschisa):

Obiectivul operatiei este extirparea splinei, uneori si a splinelor accesorii, mentinadu-si indicatiile in traumatisme splenice severe, tumori maligne ale splinei, splenomegalii mari (axul mai mare de 20 cm), abcese splenice si contraindicatiile splenectomiei laparoscopice.

1. PREGATIRE PREOPERATORIE
. In urgenta: asigurarea unui minim volemic si echilibrrea sistemelor vitale
. La rece: cu doua saptamani inainte se realizeaza vaccinare antipneumococica, anti H. influenza si antimeningococica, asigurarea unei rezerve de sange, antibioprofilaxie, uneori se pregateste si concentrat plachetar

2. ANESTEZIE:

Este generala cu intubare oro-traheala

3. INSTRUMENTAR:

Este comun pentru interventiile chirurgicale mari la care se adauga pense vasculare pentru pediculul splenic, pense hemostatice lungi, valve abdominale mari, aspirator.

4. TEHNICA

Bolnavul in decubit dorsal, cu partea stanga ridicata la 10 grade. Chirurgul situat la dreapta bolnavului, cu doua ajutoare de partea opusa. Aspiratie gastrica intraoperatorie.

Splenectomia se realizeaza obisnuit prin laparotomie, dar poate fi executata  si pe cale toracica pura sau toracoabdominala, care, la randul ei, poate fi realizata prin toracolaparotomie, respectiv prin toracofrenolaparotomie; o cale mai putin cunoscuta este cea lombara [22].

Calea toracica pura - cu sau fara rezectia de coasta, este utilizata mai ales in tratamentul chirurgical al plagilor penetrante ale regiunii postroeoinferioare a hemitoracelui stang, cand se impune urmarirea traiectului parcurs de agentul vulnerant. Aceasta cale asigura un acces larg asupra polului superior al splinei.

Calea toracoabdominala - poate fi simpla toracolaparotomie sau toracofrenolaparotomie. Toracolaparotomia nu intereseaza diafragma si respecta fondul de sac pleural; aceasta cale necesita rezectia temporara sau definitiva a rebordului costal stang. Toracofrenolaparotomia - reprezentata prin incizia lui Schwartz sau a lui Quénu. Diferentele sunt minime; toracotomia se practica in cel de-al VIII-lea sau al IX-lea spatiu intercostal stang, cu sau fara rezectie costala; frenotomia este orientata dorsoventral pe hemidiafragmul stang, rebordul costal este sectionat, iar laparotomia este mediana sau paramediana stanga.

Calea lombara - are o utilizare de exceptie. Asigura un acces foarte bun asupra splinei, dar un abord precar asupra pediculului splenic.

Laparotomia - este calea de abord cu utilizarea cea mai larga. Au fost preconizate un numar mare de incizii (verticale, orizontale, oblice, combinate) utilizarea fiecareia fiind independenta de indicatia operatorie, de volumul splinei si de obisnuinta chirurgului. Elemntul comun al tuturor variantelor, care le conditioneaza eficienta, consta in plasarea lor la stanga apendicelui xifoid, manevra care faciliteaza in mare masura accesul asupra splinei. De la acest nivel, de obicei, exista o mica ramura arteriala, care trebuie legata cu un fir subtire neresorbabil.

Calea de abord cea mai frecvent utilizata este laparotomia mediana supraombilical: Explorarea abdomenului: se face in mod complet ferindu-se de mirajul primei leziuni. Se izoleaza peretele abdominal cu batiste si se ridica rebordul costal stang cu ajutorul unei valve.

. In situatiile hemodinamic instabile se va realiza o hemostaza temporara prin compresiunea pediculului splenic pe coloana. Se patrunde in loja retrogastrica pentru a pune in evidenta artera splenica la nivelul marginii superioara a pancreasului sau in spatele cozi acestuia prin sectionarea ligamentului gastrocolic. Se tractioneaza median stomacul, se patrunde printr-o zona a vasculara in ligamentul gastro-splenic, unde vasele pot fi pensate. De-a lungul marginii superioare a pancreasului se identifica artera splenica cu traiect sinuos. Se deschide cu grija peritoneul de deasupra arterei si se incarca artera pe o pensa vasculara curba si se pregateste ligatura. Se are grija la vena aflata in spatele arterei. Dupa ligatura arterei splenica se rezeca dupa ligatura in pediculi multipli si ligamentul gastro-splenic pornind de la polul inferior spre polul superior. Se sectioneaza si ligamentul spleno-renal si spleno-colic ce permite mobilizarea completa a splinei. Se separa prin disectie boanta de coada pancreasului . Se clampeaza vena splenica si se ligatureaza. Se sectioneaza si se ligatureaza vasele restante.

. In situatiile hemodinamic stabile se mobilizeaza splina prin introducerea maini stangi intre fata convexa a splinei si diafragm si bascularea in campul operator. Se sectioneaza peritoneul posterior si se pune in evidenta fata anterioara a rinichiului si suprarenala stanga. Se introduc in loje campuri pentru amentine splina superficial. Se incepe izolarea splinei prin sectionarea din aproape in aproape intre ligaturi. Se evidentiaza pediculul splenic care se ligatureaza si se rezeca fiecare ramura in parte, separat artera de vena si in mai multe prize. Este important sa nu prindem coada pancreasului in ligatura.

Dupa scoaterea splinei se va urmari hemostaza cu completarea ei in caz de nevoie. Se monteaza drenajul cavitatii cu tub scos prin contraincizie pentru evitarea formarii abceselor subfrenice stangi.

Ingrijiri postoperatorii: reechilibrare volemica, se urmareste evolutia bolilor asociate.

Tehnica laparoscopica

Splenectomia laparoscopica (SL) reprezinta interventia de extirpare a splinei, cu parenchim normal sau patologic, pe cale laparoscopica. In ultimii ani, laparoscopia a patruns si in teritoriul splenopatiilor chirurgicale. Laparoscopia exploratorie poate exclude leziunile splenice din cadrul traumatismelor abdominale si poate stadializa o serie de malignitati hematologice, cum ar fi boala Hodgkin.

Prima splenectomie laparoscopica a fost efectuata de Delaitre, la Paris, in 1991 [4,5], urmat de Poulin, la Quebec si de Carroll, la Los Angeles, in 1992 [50,9]. In tara noastra, prima splenectomie laparoscopica a fost efectuata de S. Duca, la Cluj, in 1996 [17]. SL necesita o maiestrie in chirurgia laparoscopului cai, poate fi o tehnica dificila in unele cazuri si/sau in cazurile de splenomegalie, cu un risc mare de hemoragie intraoperatorie sau de conversie la laparotomie.

Obiectivele splenectomiei

Obiectivul principal consta in extirparea splinei, pentru indicatii vitale (leziuni traumatice la bolnavi stabili hemodinamic) si absolute (boli hematologice).

In unele afectiuni splenice (sferocitoza ereditara, tumori benigne (hamartom, schwanom), metastaze) este recomandata splenectomia partiala, subtotala sau "near-total"[52]. Indicatia de electie pentru splenectomia partiala este sferocitoza ereditara si mai ales la copii [47,53]. Studiile pe termen lung au demonstrat ca pastrarea unui segment splenic scade rata infectiilor severe postoperatorii si a accidentelor tromboembolice, desi unii pacienti dezvolta litiaze biliare [4]. Nu exista un consens asupra cantitatii de tesut splenic care trebuie rezecat, pentru rezultate optime. In mod obisnuit se rezeca cca 3/4 din splina, fiind prezervat fie polul superior, fie cel inferior [4,54].

Exista posibilitatea teoretica de a practica splenectomii partiale laparoscopice si in traumatisme .

Experienta chirurgicala, o selectie corecta a pacientilor, dotarea tehnica, disectia anatomica precisa si hemostaza atenta pot preveni accidentele intraoperatorii si complicatiile [50]. Este esentiala expunerea splinei printr-o corecta pozitionare a bolnavului. Se poate modifica pozitia bolnavului in timpul interventiei pentru a oferi cea mai buna expunere a hilului, care sa usureze disectia vaselor.

Unii autori recomanda embolizarea arterei splenice preoperator pentru a diminua pierderea de sange intraoperatorie [34,39].

PREGATIREA PREOPERATORIE

Evaluarea morfologica

Ecografia este un examen simplu pentru evaluarea dimensiunii si caracteristicilor splinei,dar este limitata de morfotipul bolnavului si de prezenta gazelor digestive[10]. Scanerul abdominal de joasa rezolutie este foarte performant pentru detectarea splinelor supranumerare, stadializarea extinderii locoregionale a formelor maligne, descrierea morfologica si a vaselor splinei. Acest examen este necesar inainte de SL.

Corectia liniilor sanguine

Inainte de actul operator daca numarul de trombocite <20000/mm³,administrarea de corticoizi (prednison sau prednisolon,1mg/kg/zi, intre 5-7 zile, inainte de interventia chirurgicala) sau/si Ig (400mg/zi,3/5 zile inainte de interventie) este indispensabila pentru a obtine un numar de trombocite >50000/mm³.

Chiar daca rata complicatiilor poate atinge 33% dupa splenectomie in caz de trombocitopenie severa, aceasta din urma nu constituie o contraindicatie pentru calea de abord [29] laparoscopic. Transfuzia de plachete pre-, sau intraoperator este uneori necesara.

Prezenta unei anemii in unele maladii hematologice trebuie sa fie corectata inainte de actul chirurgical.

Vaccinarea

Inainte de programarea splenectomiei,cu 15 zile inainte [33,13], este recomandata o vaccinare antimeningococ, antipneumococ si anti-Hemophilus Influenzae de tip B. Riscul de infectie este mai important in decursul primilor 2 ani, dar o treime din infectii apar dupa al 5-lea an de la splenectomie, si in special la pacientii cu o speranta de viata ridicata.

Antibioprofilaxia

Antibioprofilaxia trebuie inceputa in timpul anesteziei. Postoperator, este continuata prin administrarea de oracilina timp de 2 ani, pentru a diminua riscul de infectii. La bolnavul splenectomizat este recomandata o antibioterapie in prezenta tuturor infectiilor dovedite sau doar suspectate.

Embolizarea splenica

Embolizarea arterei splenice a fost propusa pentru diminuarea volumului splinelor mari si a riscului de sangerare. Ea este special indicata pentru o splenomegalie mai mare de 20 cm. Un studiu comparativ, a demonstrat un beneficiu al embolizarii, cu pierderi de sange postoperator de 35 ml fata de 350 ml in absenta embolizarii [16]. Procentul de complicatii este in jur de 5% si embolizarea trebuie sa fie foarte selectiva pentru evitarea atingerii organelor perisplenice. Durerile abdominale si pancreatita codala sunt principalele complicatii, dar o necroza partiala de ficat si o embolie pulmonara au fost de asemenea raportate.In afara de marimea splinei ,ceilalti indicatori preferentiali sunt bolnavii obezi sau cu risc de sangerare, prezenta unui anevrism splenic fals .

ANESTEZIA

Splenectomia laparoscopica se efectueaza cu anestezie generala cu ventilatie mecanica controlata. Sunt necesare o sonda de aspiratie nasogastrica si un abord venos central. La bolnavii cu risc tromboembolic se aplica un pansament elastic la nivelul membrelor inferioare.

INSTRUMENTAR

Efectuarea splenectomiei laparoscopice presupune un instrumentar si un echipament adecvat. Un laparoscop de 30° sau 45° sau un laparoscop semiflexibil sunt utile pentru a evidentia spatiul subfrenic stang si spatiul parietocolic, pentru a inspecta loja splenica si a verifica hemostaza [17].

Sunt necesare departatoare endoscopice speciale, pense atraumatice tip Babcock, pense atraumatice pentru stomac, colon si splina, retractor, aplicator de clipuri, dispozitiv de irigatie-aspiratie care are si capacitate de hidrodisectie. Un foarfece rotativ tip Metzenbaum este de un real folos in disectia ligamentelor splenice si a structurilor hilare. Un aspirator gros de 10 mm si destul de lung (32 mm) este necesar pentru a evacua sangele si cheagurile care pot sa apara in cursul disectiei. Se folosesc, de asemenea, staplerele liniare laparoscopice cu cartus pentru vase, utilizate pentru hemostaza rapida si pentru hemostaza si sectiunea structurilor fibro-vasculare din ligamentul gastro-splenic, cum sunt vasele scurte [37].

Interventia a devenit mai simpla prin utilizarea sistemului LigaSure . De asemenea, bisturiul cu ultrasunete poate facilita interventia [24]. Foliile de colagen impregnate cu fibrinogen (TachoComb ) pot fi utile pentru perfectarea hemostazei in loja splenica . Este necesar un sac special de plastic pentru extragerea laparoscopica a splinei, integra sau morcelata; acest sac previne diseminarea celulelor maligne sau a fragmentelor de tesut splenic cu potential de a determina aparitia splenozei [32,48].

DISPOZITIVUL OPERATOR

Pacientul este asezat pe masa de operatie, cu o perna plasata in regiunea toracolombara pentru a etala flancul si hipocondrul stang. Corpul este in semidecubit lateral drept formand cu planul mesei un unghi de 60°. Pacientul este apoi fixat la masa, cu mana stanga pozitionata ca pentru toracotomia postero-laterala. Doua monitoare sunt asezate de o parte si de alta a capului. Se mai poate institui pneumoperitoneul si introduce trocarele de explorare cu pacientul in decubit dorsal, apoi acesta este schimbat in pozitie laterala care ofera un acces mai bun asupra hilului. Chirurgul va sta de partea dreapta a mesei si va privi la monitorul stang; cameramanul si asistentul sunt plasati in fata sa (in stanga mesei). Masa de instrumente este situata la picioarele bolnavului.

Pentru splenectomia laparoscopica se poate folosi si pozitia de litotomie, chirurgul fiind asezat intre membrele inferioare ale pacientului. Dupa plasarea trocarelor, masa de operatie este inclinata in anti-Trendelenburg la 30°.

TEHNICA OPERATORIE

Se realizeaza pneumoperitoneul cu acul Veress introdus in regiunea ombilicala sau prin tehnica deschisa Hasson. De obicei, se folosesc 4-5 trocare, dar, la nevoie, pot fi introduse si trocare aditionale (Fig. 1) [44].

Trocarul supraombilical este folosit pentru optica. Dupa introducerea laparoscopului se exploreaza cu atentie intreaga cavitate peritoneala, pentru a preciza pozitia si marimea splinei, in functie de care se introduc celelalte trocare si, mai ales, pentru a identifica eventualele spline accesorii. Cautarea splinelor accesorii la sfarsitul interventiei poate fi impiedicata de prezenta cheagurilor. Localizarile potentiale ale splinelor accesorii sunt hilul splinei, coada pancreasului, ligamentul spleno-colic, marele epiploon si ligamentul gastrocolic, mezenterul, regiunea presacrata, regiunea utero-anexiala.

Se introduc urmatoarele trocare: unul de 5 mm paramedian drept; unul de 12 mm lateral stang; unul de 12 mm subcostal stang, manipulat de primul asistent; unul de 10 mm

Dispozitivul operator si pozitionarea trocarelor pentru splenectomia laparoscopica

TEHNICA OPERATORIE

Se realizeaza pneumoperitoneul cu acul Veress introdus in regiunea ombilicala sau prin tehnica deschisa Hasson. De obicei, se folosesc 4-5 trocare, dar, la nevoie, pot fi introduse si trocare aditionale (Fig. 1) [51].

Trocarul supraombilical este folosit pentru optica. Dupa introducerea laparoscopului se exploreaza cu atentie intreaga cavitate peritoneala, pentru a preciza pozitia si marimea splinei, in functie de care se introduc celelalte trocare si, mai ales, pentru a identifica eventualele spline accesorii. Cautarea splinelor accesorii la sfarsitul interventiei poate fi impiedicata de prezenta cheagurilor. Localizarile potentiale ale splinelor accesorii sunt hilul splinei, coada pancreasului, ligamentul spleno-colic, marele epiploon si ligamentul gastrocolic, mezenterul, regiunea presacrata, regiunea utero-anexiala.

Se introduc urmatoarele trocare: unul de 5 mm paramedian drept; unul de 12 mm lateral stang; unul de 12 mm subcostal stang, manipulat de primul asistent; unul de 10 mm subxifoidian pentru dispozitivul de irigatie-aspiratie sau pentru pensa manevrata de cameraman. Trocarele operatorii de 12 mm sunt pozitionate in hipocondrul stang in apropierea marginii costale, astfel incat acestea sa ajunga pana la polii superior si inferior ai splinei; sunt necesare pentru introducerea bisturiului cu ultrasunete, staplerelor Endo-GIA sau pensei LigaSure

Inainte de inceperea disectiei, bolnavul este asezat in pozitie Trendelenburg. Pentru a expune splina, se tractioneaza medial marea curbura a stomacului cu pensa atraumatica (introdusa prin trocarul supraombilical median), in timp ce marele epiploon si unghiul splenic al colonului sunt tractionate in jos. Expunerea splinei este dificila la obezi. Pentru a favoriza vizualizarea lojei splenice se recomanda rotatia mesei de operatie spre dreapta, cu partea stanga a bolnavului in sus [17,48].

Interventia are 5 timpi: disectia polului inferior, disectia hilului si ligatura arterei splenice, cliparea vaselor scurte, disectia aderentelor retroperitoneale si extragerea splinei morselate [21].

Disectia incepe, de obicei, la nivelul polului inferior al splinei. Uneori, este necesara sectiunea aderentelor perisplenice cu pensa LigaSure . Dupa eliberarea polului inferior, splina poate fi rotata lateral pentru a expune mai bine hilul. Pentru eliberarea aderentelor splenocolice se prefera folosirea pensei LigaSure ; electrocauterul poate produce escare secundare la nivelul colonului, care este foarte aproape. Instrumentele utilizate pentru disectie se introduc prin cele doua trocare din hipocondrul stang. Disectia este facilitata prin tractiunea laterala a splinei.

Fig. 2 Splenectomie laparoscopica cu LigaSure

Se sectioneaza peritoneul de la nivelul epiploonului gastro-splenic, in care se realizeaza o fereastra. Se recomanda ca disectia sa fie boanta.

Disectia hilului se efectueaza in apropierea splinei pentru a nu leza coada pancreasului. Cand disectia este efectuata prea aproape de splina poate antrena hemoragie prin decapsulare. Daca se produce decapsularea, hemostaza se poate realiza prin presiune cu ajutorul unui surgicel.

Tratamentul vaselor splenice va fi individualizat in functie de anatomia vasculara a hilului. Vasele splenice se trateaza individual. Se utilizeaza un nod neresorbabil extracorporeal plasat proximal de clipuri sau un stapler liniar Endo-GIA cu cartus vascular care se aplica distal de cele doua clipuri situate pe artera si vena splenica (Fig. 3). Folosirea staplerelor este avantajoasa pentru ca este rapida si mai sigura. Uneori, aplicarea staplerelor nu este suficienta pentru controlul hemostazei din artera splenica [37]. Dupa ligatura vaselor splenice se examineaza atent fata posterioara a hilului; unde se pot gasi vase mici care nu au fost prinse in stapler si pot sangera. Aplicarea foliilor de colagen in aceste situatii poate fi utila .

Dupa sectiunea structurilor hilare se ligatureaza vasele gastrice scurte cu ajutorul clipurilor. Pentru a evidentia vasele este necesara tractiunea laterala a splinei si tractiunea mediala a fundusului gastric. Folosirea staplerului Endo-GIA reduce timpul operator si disectia, deci este mai rapida si mai sigura. Aplicarea staplerului trebuie sa se efectueze cat mai aproape de splina pentru a nu leza marea curbura a stomacului .

Dupa sectiunea structurilor hilare se ligatureaza vasele gastrice scurte cu ajutorul clipurilor. Pentru a evidentia vasele este necesara tractiunea laterala a splinei si tractiunea mediala a fundusului gastric. Folosirea staplerului Endo-GIA reduce timpul operator si disectia, deci este mai rapida si mai sigura. Aplicarea staplerului trebuie sa se efectueze cat mai aproape de splina pentru a nu leza marea curbura a stomacului. Dupa completa detasare a aderentelor peritoneale de la nivelul polului superior si fetei laterale a splinei, aceasta va fi prinsa cu o pensa Babcock si va fi indepartata din loja sa pentru a iriga si inspecta loja splenica, asigurandu-ne astfel ca hemostaza este corecta. Uneori, drenajul lojei splenice nu este necesar. Se va evita tractiunea excesiva si aspirarea brutala in vecinatatea structurilor clipate pentru a preveni dislocarea clipurilor [48].

Laparoscopul este transferat in unul din trocarele laterale si splina este prinsa cu o pensa Babcock cu care este extrasa in intregime sau morselata. Inainte de a fi morselata, splina este introdusa intr-un sac special, cu care va fi apoi extrasa prin trocarul ombilical.

Pentru a fi exteriorizata imediat, se prelungeste incizia ombilicala vertical pe o distanta de 5-7

cm, se sectioneaza fascia si se extrage splina. Splina poate fi extrasa printr-o alta laparotomie de mici dimensiuni.

VARIANTE TEHNICE

Variante de abord

Abordul anterior permite o recunoastere mai rapida a anatomiei, efectuarea unor operatii asociate, dar interventia este mai lunga si cu pierderi de sange mai mari [17,31].

De asemenea, permite abordul initial al arterei splenice si secundar al venei [31].

Abordul lateral, are avantajul unei bune expuneri a ligamentelro si vaselor, este preferat de majoritatea autorilor, asigura o durata mai scurta a interventiei si o hemostaza mai rapida si sigura la nivelul pediculului splenic [24,48].

Abordul mixt, imbina avantajele celor doua tehnici [32,40].

Splenectomia laparoscopica se poate desfasura in alta ordine, dupa urmatorii timpi operatori : ligatura vaselor gastrice scurte si deschiderea cavitatii retrogastrice;

divizarea ligamentului spleno-colic si disectia vaselor polare inferioare;

hemostaza vaselor hilului;

sectiunea ligamentului freno-splenic;

extragerea splinei.

Interventia incepe cu ligatura vaselor gastrice scurte si patrunderea in cavitatea retrogastrica dupa practicarea unei incizii de-a lungul marii curburi gastrice; vasele scurte sunt bine expuse si cu un foarfece se practica o fereastra la nivelul fiecarui vas. Vasele sunt sectionate intre clipuri.

Pentru expunerea polului inferior splenic, asistentul exercita o tractiune usoara a splinei in sus si lateral cu un departator, astfel incat sa evidentieze unghiul splenic al colonului. Operatorul mobilizeaza unghiul splenic expunand ligamentul spleno-colic pe care il sectioneaza intre clipuri. Dupa sectionarea aderentelor dintre colon si splina se exercita o tractiune usoara pentru a expune vasele polare inferioare si ramurile terminale ale vaselor splenice care vor fi, astfel, controlate in cursul mobilizarii polului inferior al splinei.

In timp ce primul asistent retracta polul inferior in sus si lateral, al doilea asistent, prin trocarul subxifoidian, impinge coada pancreasului astfel incat sa fie expuse artera si vena splenica la nivelul hilului. Disectia acestor vase trebuie realizata cu foarte mare prudenta pentru a evita hemoragiile; este preferabil sa se utilizeze un disector bont. Se poate recurge fie la folosirea unui stapler vascular, fie la divizarea separata a celor doua vase intre clipuri si securizarea ulterioara cu endoloop-uri. Pentru mobilizarea totala a splinei se sectioneaza ligamentul freno-splenic. Extragerea splinei se realizeaza in mod similar cu tehnica descrisa mai sus.

Hand Assited Laparoscopic Splenectomy

G.B. Cadiere [21] a propus o noua tehnica de splenectomie laparoscopica, aplicabila splenomegaliilor, pe care a denumit-o "dexterity glove". Actualmente interventia este denumita "Hand Assisted Laparoscopic Splenectomy - HALS" si se realizeaza cu ajutorul unui port special - HandPort System [11]. Splenectomia asistata manual permite o abordare tactile, permite refularea, pozitionarea splinei in functie de timpii operatori, eliminarea aderentelor si controlarea hemoragiei. Pe de alta parte, poate fi traumatica si sa provoace rani viscerale si poate provoca amorteala si oboseala bratului chirurgului in 21% din cazuri [27]. Procedura incepe, cu instituirea pneumoperitoneului; cu un laparoscop trecut printr-un trocar de 10 mm, introdus in 1/3 inferioara a liniei mediane xifo-ombilicale, este vizualizata splina, observand marimea si localizarea acesteia pentru a putea hotari plasarea in siguranta a trocarelor aditionale. Se practica o minilaparotomie transversala de circa 7 cm in cadranul inferior stang.. Se insera trei trocare de lucru cu o dispozitie semicirculara in jurul splinei. Asistentul introduce mana stanga in interiorul cavitatii abdominale prin sistemul HandPort mentinand in tractiune ligamentele suspensoare ale splinei. Splina este retractata in portiunea cea mai inalta a cadranului superior stang, in timp ce epiploonul, stomacul si unghiul splenic al colonului sunt retractate la distanta de splina. Palparea digitala este foarte utila in localizarea arterei splenice si in realizarea compresiunii oricarei sangerari. Se efectueaza aceeasi "pasi" ca in tehnica descrisa anterior: disectia ligamentului spleno-colic, disectia ligamentului gastro-splenic, disectia polului superior al splinei, ligatura vaselor gastrice scurte si sectiunea ligamentului gastro-splenic, disectia hilului splinei si ligatura vaselor splenice la distanta de coada pancreasului. Splina este complet mobilizata, iar splina este exteriorizata prin minilaparotomia practicata anterior (handPort).

Rezultatele HALS

Putine studii nerandomizate compara laparoscopia asistata manual cu laparoscopia simpla.Toate splenectomiile au fost realizate pentru spline mai mari de 500g, cu o greutate medie mai mica de 1,5kg. Durata medie operatorie a fost mai scurta la grupul asistat manual (86-240 min) comparativ cu grupul laparoscopic singur (186-212). Aceasta diferenta a fost semnificativa in doua studii. Doar un singur studiu a aratat pierderi sanguine si durate de spitalizare mai putin importante in grupul laparoscopic asistat [1,55].

Splenectomia partiala

SL este posibila ,dar rareori indicata .In formele benigne sau maligne cu un prognostic bun splenectomia partiala previne complicatiile precoce sau tardive ale splenectomiei(infectii,tromboze). Principalele indicatii sunt chistele neparazitare, tumorile benigne, splenomegaliile de origine necunoscuta si metastazele unice. Utilizarea de noi instrumente de coagulare sau noii bureti hemostatici au favorizat randamentul si succesul acesteia.

Bolnavul este instalat in pozitia de trei sferturi pentru a facilita controlul arterei splenice care poate fi provizoriu clampata. Hilul splenic este apoi disecat pentru sectionarea vaselor din segmentul splinei izolate. Omobilizare splenica, permite inceperea parenchimotomiei la 1cm de la limita de decolare in zona ischemiata dupa decamplarea arterei splenice. Hemostaza de la santul splenectomiei poate fi asigurata de comprese.