Boala vasculara periferica si cerebrala - Recomandari

Boala vasculara periferica si cerebrala

Boala vasculara priferica

^aClasa de recomandari .

^bNivel de dovezi.

Problematica de fond

Subiectii cu diabet au o crester a incidentei bolii vasculare periferice (BVP) de doua pana la patru ori, si 15% prezinta un indice anormal al tensiunii arteriale gamba brat.603-605 Manifestarile simptomatice ale BVP sunt caludicatia intermitenta si ischemie critica a mem­brelor. Inrautatirea circulatiei piciorului ca urmare a bolii diabetice micro-si macrovasculare este cel mai frecvent motiv de amputatie nontraumtica a membrelor. Preva­lenta BVP creste cu varsta, durata diabetului si neuropatia periferica. Ultima afectiune poate masca simptomele ische­miei critice iar astfel progresia bolii se poate agrava inainte ca personalul medical sa realizeze ca boala este przenta.

Diagnosticul precoce al BVP la pacientii cu diabet este important pentru prevenirea progresiei BVP si pentru predictia riscului cardiovascular total. Obstructia vascu­lara la subiectii cu diabet este adesea localizata mai distal decat la subiectii nediabetici. Astfel, BVP tipica la dia­betici este localizata la nivelul arterei poplitee sau la vase­le subjacente ale gambei. 606,607 Calcificarea stra­tului media a vaselor este un alt fenomen tipic al BVP dia­betice. 607,608

Diagnoszic

Simptomele ischemiei piciorului la pacientii diabetici cu BVP sunt adesea atipice si vagi. Mai degraba decat durere la picioare, pacientul poate suferi din cauza obose­lii piciorului sau incapacitate de a merge in ritm normal. Examinarea fizica este de importanta majora penztru diagnostic. Roseata in ortostatism, paloarea la ridicarea piciorului, absenta fanerelor si unghiile distrofice sunt semne de ischemie periferica.

O masura obiectiva a BVP este indicele de tensiune arteriala gamba-brat, definit ca raportul dintre tensiunea arteriala la ivelul gleznei si cel de la nivelul arterei bra­hiale cu cea mai mare valoare. Acest indice ar trebui sa fie in mod normal >0.9. Aceasta misuratoare este vala­bila pentru depistarea precoce a BVP si pentru    o mai buna stratificare a riscului cardiovascular in general. Un indice gamba / brat de <0.5 sau tensiunea gambiera <50 mm Hg arata o circulatie periferica puternic afectata. Un indice gamba-brat peste 1.3 indica vase necompresive ca rezultat al peretilor arteriali durificati care sunt de obicei datorati aterosclerozei stratului media al vaselor la per­soanele cu diabet.

Un pacient cu ischemie periferica critica este definit ca un pacient cu durere ischemica de repaus, ulcere si necroza atribuibila BVP demonstrata..609 Este     important sa stim ca ulcerele pot fi adesea prezente la piciorul diabetic in ciuda macrocirculatiei normale. Aceste ulcere se datoreaza modificarilor macrocirculatiei si cel mai adesea si neuropatiei. Aceste ulcere trebuie tratate riguros deorece exista pericol de necroza si amputatie. 610

O investigatie minutioasa cu scopul de a descrie deta­liat anatomia obstructiei vasculare trebuie realizata numai la pacienti la care se indica proceduri invazive pentru a ameliora circulatia. Metoda de electie este ecografia du­plex. O angiografie arteriala terbuie realizata numai daca este posibila procedura invaziva de restabilire a circu­latiei. Tabelul 16 arata diferitele metode de evaluare a circulatiei periferice.

Tabelul 16. Investigarea circulatiei periferice

Tratament

Masuri generale si inhibtia plachetara

Pentru pacientii cu diabet si BVP, masurile generale de reducere a riscului cardioavscula general terbuie sa fie intensive, asa cum s-a descris in alt capitol. Tratamentul hipertensiunii terbuie sa fie viguros dar la pacientii cu ischemie critica si presiuni de reperfuzie distale foarte scazute, poate fi periculoasa scaderea intempestiva a tensiunii arteriale. Supravietuirea tesuturilor extremi­ta­tilor distale trebuie sa fie prima prioritate pana la rezol­varea situatiei critice. In asemenea cazuri tensiunea arte­riala trebuie mentinuta la nivelul care sa permita un flux adecvat la nivel distal.

Inhibitia plachetara cu doze mici de aspirina 75-250 mg pe zi se indica la toti pacientii cu diabet tip 2 si BCV care nu au contraindicatii si pentru persoanele cu BVP severa, inhibitia mai avansata a agregarii plachetare cu clopidogrel sau dipiridamol poate fi indicata in unele cazuri impreuna cu anticoagulantele cu masa moleculara mica, heparina ca agent de prima intentie.611-614

La pacientii cu ulcere neuropate nonischemice este foarte important sa se indeparteze orice presiune externa de pe aria ulcerului, uneori necesitand imobilizarea in scaun. Aceste ulcere se vor vindeca apoi fara alta inter­ventie directa de ameliorare a macrocirculatiei. Pansarea cu grija si pantofii ortopedici ar trebui sa fie manuite de specialisti cu specializare clinica. 610 Din pacate, multe amputatii au fost realizate in cazuri in care tratamentul conservativ ar fi salvat extremitatea respectiva.

Revascularizarea

O procedura de revascularizare, daca este anatomic po­sibila, trebuie sa fie incercata la toti pacientii cu ische­mie critica a membrelor inferioare.609 Aceasta se reali­zeaza prin angioplastie percutana sau chirurgical, prin metoda bypass-ului cu vena safena. Angioplastia percu­tana transluminala este metoda de electie la stenozele apar pe segmente scurte proximale deasupra genun­chiu­lui. Aceasta procedura poate fi combinata cu bypass distal. Pacientii cu claudicatie intermitenta trebuie revas­cularizati daca au simptome severe si boala a vaselor proximale.609,, La pacientii care au nevoie de bypass la vasele labei piciorului se recomanda o abordare mai con­ser­vativa.

Tratamentul medical al ischemiei critice a mem­bre­lor inferioare

Singurul agent farmacologic cu efect pozitiv convin­gator pana acum a fost prostaciclina sintetica (Ilomedin, Iloprost), care se da intravenos pe o perioada de 2-4 sap­ta­mani. Intr-o metaanaliza, durerea de repaus si dimen­siunea ulcerului s-au ameliorat in comparatie cu placebo. Foarte important, probabilitatea vietuirii cu ambele picioa­re intacte dupa 6 luni a fost de 65% la grupul tratat fata de 45% la grupul placebo.